Bed Site Teaching

Arsy Synthia Febriana

Kelompok 3

SMF ILMU PENYAKIT DALAM
P3D FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT AL-IHSAN
BANDUNG
2009

Nama : Rian
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Alamat : Pangalengan
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Berhenti sekolah
Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal masuk RS : 10 Maret 2009
Tanggal pemeriksaan : 12 Maret 2009

Keluhan utama:
Lemas badan

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 minggu SMRS os mengeluh lemas badan.
Lemas badan dirasakan os terus menerus. Lemas
seperti ini sering dialami os sejak usianya 4 tahun,
namun rasa lemas badan kali ini dirasakan os lebih
berat dari sebelumnya.
Keluhan lain yang menyertai adalah kepala
pusing, kulit terasa dingin dan pucat pada kedua
tangan dan tungkainya dan terdapat sariawan pada
lidah dan gusinya.

Tujuh bulan yang lalu os dirawat di RS. Al-Ihsan dengan
keluhan lemas badan yang berat setelah 5 tahun os tidak
pernah kontrol ke dokter. Selama perawatan os mendapat
transfusi darah.
Saat usia os 10 tahun os dirawat di RS Al-Ihsan dengan
keluhan muntah berak selama seminggu, lemas badan, kepala
pusing, dada berdebar kencang, mual serta sering BAB
berwarna coklat tua setiap setelah transfusi darah. Kotoran
berbentuk padat dan lengket. Di RS dilakukan pemeriksaan
yang hasilnya menunjukkan terdapat luka di lambung. Selama
perawatan os mendapat transfusi darah.
Saat os duduk di kelas 6 Sekolah Dasar, dengan
meningkatnya kegiatan menjelang ujian nasional os tidak
sanggup mengikutinya sehingga os dan keluarganya
memutuskan os tidak melanjutkan pendidikannya.


Saat usia os 4 tahun, os mengalami muntah berak selama
satu minggu sehingga os dirawat di RS Al-Ihsan. Di RS os menjalani
beberapa pemeriksaan, diantaranya adalah pemeriksaan
laboratorium. Dari hasil laboratorium, dokter yang merawat os
memberitahukan bahwa os mengalami anemia. Dengan alasan
tersebut os harus menjalani transfusi darah untuk pertama kalinya.
Transfusi dilakukan terus menerus apabila kadar
hemoglobin os turun dibawah normal dan jika os merasa kondisi
tubuhnya lebih lemah.
Keluhan os tidak disertai dengan sering demam, mimisan,
tidak mengkonsumsi obat-obatan selain yang diresepkan dokter. Dari
kecil hingga besar os jarang sekali makan sayur dan minum susu
sesekali. Os lebih senang makan mie daripada nasi dan lauk pauk.
Pertumbuhan os lebih lambat dibandingkan anak seusianya. Os
mengaku tidak ada riwayat kuning pada kulit tubuhnya dan air
kencingnya tidak berwarna seperti teh. Os mengaku tidak ada
riwayat operasi sebelumnya. Os lahir spontan dengan BB lahir tidak
rendah. Tidak ada riwayat pengobatan dengan sinar.



Dirawat di RS
Al-Ihsan


Lemas badan
Kepala pusing
Kulit terasa
dingin
Pucat pada
kedua tangan
dan tungkai
Sariawan pada
lidah dan
gusinya

2 minggu SMRS 7 bulan SMRS
Os dirawat di
RS Al-Ihsan
-Lemas badan
yang berat
- Transfusi
darah
Usia os 10 tahun
Os dirawat di RS
Al-Ihsan
-Muntah berak
selama 1 minggu
- Lemas badan


Jarang sekali makan sayur, minum susu kadang-kadang
Pertumbuhan lebih lambat dari
Sekarang
Os berhenti
sekolah karena
tidak sanggup
mengikuti
kegiatan yang
semakin padat

Os berusia 12 thn Os berusia 4 thn


Os dirawat di
RS Al-Ihsan
-Muntah berak
selama 1
minggu
- Pemeriksaan
lab : anemia
- Transfusi
darah pertama
kali

Bayi
- Dilahirkan
spontan
- Tidak BBLR
- Tidak ada
riwayat penyakit
kuning
- Tidak ada
riwayat
perawatan sinar
- Tidak diberi ASI
eksklusif
Jarang sekali makan sayur, minum susu
kadang-kadang
Pertumbuhan lebih lambat dari
Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan
yang sama
1. Anemia defisiensi Fe
2. Anemia gravis
3. Thalassemia Minor
Keaadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Keadaan gizi : cukup

Tanda vital
Tekanan darah : 110/65
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37.0 C
Kepala
Rambut : Hitam, tidak rapuh
Mata
Pupil : Bulat, isokor
Sclera : Tidak ikterik
Conjunctiva : Anemik
Refleks cahaya : +/+

Telinga : DBN
Nasal : Tidak sianosis, tidak ada PCH
Rongga mulut
Bibir : kering
Gusi : glositis
Lidah : stomatitis, tidak ada papil atrofi

Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran KGB
JVP tidak meningkat
Trakea tidak deviasi
Palpasi : KGB tidak teraba
JVP tidak meningkat


Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris
Iktus kortis terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba, hentakan kuat
Tactile fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor
BPH ICS 6, peranjakan 1 ICS
Batas jantung:
Kanan : linea sternalis dextra
Kiri : linea midcalvicularis sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 sinistra

Auskultasi : VBS kiri = kanan, VR kiri=kanan, ronchi -/-,
wheezing -/-
Bunyi jantung : murni reguler, murmur -, gallop -


Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : Tactile fremitus kiri=kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : VBS kiri=kanan, VR kiri=kanan,
ronchi -, wheezing -
Inspeksi : bentuk datar, tidak ada massa, tidak ada
jejas
Palpasi : lembut, nyeri tekan
Hepar : just palpable
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement ginjal (-)

Perkusi : Tymphani
Ruang troube : kosong

Auskultasi : Bising usus + normal

Inspeksi : Pucat, tidak edema
Spoon nail (-)
Clubbing finger (-)

Palpasi : Tidak edema, akral hangat
Capillary refill : < 2 detik

Refleks fisiologis: biceps, triceps, brachioradialis, patella,
achilles (+)

Refleks patologis : babinski (-)
Variabel 10 Maret 2009
Pukul: 09:37
10 Maret 2009
Pukul : 13:37
11 Maret 2009
Pukul 11:58
Nilai normal
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit

Kimia klinik
Protein total
Albumin
TIBC
Serum iron (Fe)

Ureum
Kreatinin
Asam urat

SGOT
SGPT

Coomb test
G-G PHD
Hb elektroforesis
3,4
7100
2,43
14,1
299.000
2,9
5900
2,09
12,4
258.000


5,6
3,91
Menyusul
Menyusul

13
0,49
6,87

30
8

Menyusul
Menyusul
Menyusul
8,1
7400
3,68
27,5
226.000
13.0-18.0 g/dL
3800 10600 sel/uL
4,5 6,5 juta/uL
40-52 %
150000-450000sel/uL


6,6-8,3 g/dL
3,7 5,3 g/dL
300-400 ug/dL
59-158 ug/dL

10-50 mg/dL
0,9 1,15 mg/dL
3,4 7,0 mg /dL

10-34 u/L 37
9 43 u/L 37
Variabel Nilai normal
TIBC
Serum iron (Fe)



Coomb test
Direk
Indirek


G-6 PD
Hb elektroforesis
Hb A
Hb A2
432 (meningkat)
11 (menurun)




-
-


536 (menigkat)

99.2 (meningkat)
0.8
259 388 g/dL
59 158 g/dL




-
-


146 376 u/10 12 eri

96 -99 %
3.5 %
0 30 hari : < 1
Anemia Defisiensi Besi
Prinsip
Menentukan penyebab defisiensi Fe,
eliminasi penyebab defisiensi Fe, terapi Fe

Terapi Fe
a. Oral : dosis 200 mg Fe/hari, penyerapan
lebih baik dalam keadaan lambung kosong.
Efek samping: iritasi gastrointestinal (mual,
diare)
Dosis (mg) Kandungan Fe (mg) Dosis / hari
Fe sulfat 300 60 3 tablet
Fe glukonat 300 37 5 tablet
Fe fumorat 200
300
67
100
3 tablet
2 tablet
Kompleks Fe
polisakarida
150 150 2 tablet
b. Parenteral
Indikasi:
Tidak dapat mentoleransi fe oral
Kehilangan Fe (darah) yang cepat sehingga tidak dapat dikompensasi dengan
Fe oral
Gangguan traktus gastrointestinal yang dapat memburuk dengan pemberian
fe oral
Tidak dapat mengabsorpsi fe melalui traktus gastrointestinal
Tidak dapat mempertahankan keseimbangan Fe pada hemodialisa

Preparat:
Kompleks Fe-dextran, mengandung 50 mg Fe/cc

Dosis:
Fe yang diperlukan untuk mengembalikan defisit dan mengisi cadangan Fe
Fe yang diperlukan : (15 Hb penderita (gr/dL) ) x Berat Badan (kg) x 3 (mg)

Efek samping:
Nyeri, pembesaran KGB, hipotensi, nyeri kepala, malaise, nausea, mialgian,
atralgia, demam

Respon Terapi
Respon hematologis yang paling dini adalah peningkatan
retikulosit yang mencapai maksimal (5-10 %) pada hari ke 5
sampai 10 setelah terapi.
Pada hari ke 18 pengobatan, peningkatan Hb diharapkan
mencapai antara kadar Hb awal dan kadar Hb normal.
Setelah 3 minggu pengobatan, peningkatan kadar Hb mencapai
59%

Lama Terapi
Terapi Fe diteruskan sampai 4-6 bulan setelah Hb normal untuk
mengisi cadangan Fe

Prognosis
Baik apabila sumber perdarahan dapat diatasi dan terapi Fe
adekuat


Transfusi PRC 3 labu
Rantin 2x1 ampul
Magtral F 3 x cth 1
Mactofen 1 x 1
Infus Rl/NaCl : D5= 1:1 20 gtt
Quo ad vitam Dubia ad bonam
Quo ad functionam
Secara fungsional: penurunan jumlah massa
eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat
memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen
dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer
(penurunan oxygen carrying capacity)

Secara praktis anemia ditunjukkan oleh
penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau
hitung eritrosit (red cell count)
Parameter yang paling umum dipakai untuk
menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah
kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit, dan
hitung eritrosit

Harga normal hemoglobin sangat bervariasi
secara fisiologik tergantung pada umur, jenis
kelamin, adanya kehamilan, ketinggian tempat
Kelompok Kriteria Anemia (Hb)
Laki-laki dewasa < 13 gr/dl
Wanita dewasa tidak hamil < 12 gr/dl
Wanita hamil < 11 gr/dl
Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang
disebabkan oleh bermacam penyebab. Pada
dasarnya anemia disebabkan oleh karena:



Gangguan pembentukan eritrosit oleh
sumsum tulang
Kehilangan darah keluar tubuh
(perdarahan)
Proses penghancuran eritrosit dalam
tubuh sebelum waktunya (hemolisis)
A. Akibat gangguan pembentukan eritrosit dlm sumsum tulang
Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit
Anemia defisiensi besi
Anemis defisiensi asam folat
Anemis defisiensi vitamin B12
Gangguan pengguanaan (utilisasi besi)
Anemia akibat penyakit kronik
Anemia sideroblastik
Kerusakan sumsum tulang
Anemia aplastik
Anemia mieloplastik
Anemia pada keganasan hematologi
Anemia diseritropoietik
Anemia pada sindrom mielodisplastik
Anemia akibat kekurangan eritropoietin: anemia pada gagal ginjal kronik
B. Anemia akibat hemoragi
Anemia pasca perdarahan akut
Anemia akibat perdarahan kronik

C. Anemia hemolitik
Anemia hemolotik intrakorpuskular
Gangguan membran eritrosit (membranopati)
Gangguan enzim eritrosit (enzimpati : anemia akibat defisiensi G6PD
Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)
- Thalassemia
- Hemoglobinopati struktural : HbS, HbE, dll
Anemia hemolitik ekstrakorpuskular
Anemia hemolitik autoimun
Anemia hemolitik mikroangiopati
Lain-lain

D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks

Anemia hipokrom mikrositer:
- MCV < 80 fl dan MCH < 27 pg

Anemia normokrom normositer:
- MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg

Anemia makrositer:
- MCV > 95 fl
Anemia hipokrom mikrositer
- Anemia defisiensi besi
- Thalassemia major
- Anemia akibat penyakit kronik
- Anemia sideroblastik

Anemia normikrom normositer
- Anemia pasca perdarahan akut
- Anemia aplastik
- Anemia hemolitik didapat
- Anemia akibat penyakit kronik
- Anemia pada gagal ginjal kronik
- Anemia pada sindrom mielodisplastik
- Anemia pada keganasan hematologik
Anemia makrositer
- Bentuk megaloblastik
Anemia defisiensi asam folat
Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa
- Bentuk non-megaloblastik
Anemia pada penyakit hati kronis
Anemia pada hipotiroidisme
Anemia pada sindrom mielodisplastik
Gejala umum anemia:
- Disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul
karena iskemia organ terget serta akibat
kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar
hemoglobin
- Muncul pada setiap kasus anemia setelah
penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu
(Hb <7 gr/dl)
- Sindrom anemia ini terdiri dari rasa lemah, lesu,
cepat lelah, telinga mendenging, mata
berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak
napas, dan dispepsia

Gejala khas masing-masing anemia:
- Gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis
anemia. Contohnya:
Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil
lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok
(koilonychia)
Anemia megaloblastik: glositis, gangguan
neurologik pada defisiensi vitamin B12
Anemia hemolitik: ikterus, splenomegali, dan
hepatomegali
Anemia aplastik: perdarahan dan tanda-tanda
infeksi
Gejala penyakit dasar:
- Gejala yang timbul gejala yang timbul akibat
penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat
bervariasi tergantung dari penyebab anemia
tersebut
CBC:
- Eritrosit:
a. Hemoglobin (N : 14-18 gr/dl, : 12-14 gr/dl)
b. Hematokrit (N : 42-52%, : 37-47 %)
- Indeks eritrosit:
a. Mean Cell Volume (MCV) (N: 90 8 fl)
b. Mean Cell Hb (MCH) (N: 30 3 pg)
c. Mean Cell Hb Concentration (MCHC) (N: 33 2
%)
- Leukosit (N: 4500-11.000/mm)
- Trombosit (N: 150.000-450.000/mm)
SADT:
- Ukuran sel
- Anisositosis
- Poikolisitosis
- Polikromasia
Hitung retikulosit (N: 1-2 %)
Persediaan zat besi:
- Kadar Fe serum (N: 9-27 mol/liter)
- TIBC (N: 54-64 mol/liter)
- Feritin serum ((N : 100 mol/liter, : 30
mol/liter)

Pemeriksaan sumsum tulang:
- Aspirasi:
a. E/G (eritropoietin/granulositosis) ratio
b. Morfologi sel
c. Pewarnaan Fe
- Biopsi:
a. Selularitas
b. Morfologi
CBC:
- Kriteria apakah seseorang menderita anemia
dapat dilihat dari kadar Hb dan Hct
- Indeks eritrosit dapat digunakan untuk menilai
abnormalitas ukuran eritrosit dan defek sintesa
Hb
Symptoms of
anemia
Hb/Hct
Low
RBC indices
MCV 80-100
MCHC 32-36
MCV < 80
MCHC < 32
MCV > 103
Serum iron
and TIBC of
ferritin
History of acute
blood loss,
autoimmune,
hemolytic anemia,
anemia of chronic
disease,
dyserythropoiesism
anemia of infection,
aplastic anemia,
congenital,
dyserythropoietic
anemia
Low
iron
Norma
l
High
Iron
Iron
deficiency
anemia,
chronic
disease,
renal
disease
Hb
electrophoresi
s for
thalassemias
Bone
marrow
exam for
sideroblastic
anemia
B12 & folate
levels
Low
B12
Low
folate
High or
normal
Perniciou
s
anemia,
severe
malnutriti
on, GI
problems
Folate
malnutriti
on, GI
problems
, liver
disease
B12 &
folate
myelopro
liferative
disease,
liver
disease,
CDA