9 Tratamiento de La Enfermedad Cerebrovascular

Tratamiento de la Enfermedad Cerebrovascular en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
i
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de
Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes
unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas.

Objetivo y Bsqueda Sistemtica
Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud,
propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de
Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica

Este documento se escribi en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.

Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiologa.

ii

Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirs
Dr. Maximiliano Moreira Accame*
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Departamento de Farmacoepidemiologa.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas
Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
*A partir de 07/04 en el Programa de Estudios de Posgrado/Residencia en Emergencias.

Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiologa
Dra. Desire Senz Campos Departamento de Farmacoepidemiologa.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas:
I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se
presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos
2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin:
Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma.
La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.

Declaracin de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de inters.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

iii
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboracin y Revisin permanente de
Guas de Prctica Clnica
Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una
tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica
clnica.
El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b Ensayo clnico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por
la experimentacin. (All or none
)
B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iv
Significado de los grados de recomendacin
Grado de
Recomendacin
Significado
A Extremadamente recomendable.
B Recomendacin favorable.
C Recomendacin favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigacin.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de
Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin.
Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias
cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y
las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la
descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en
da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los
elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica,
flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada
y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia
cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin
exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al
fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo
que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
D
*
5

iii
Contenido

Resumen y Puntos Clave.

1. Definiciones.

1.1. La necesidad de la Gua. 1
1.2. Definicin de Accidente Vascular Cerebral 1
1.3. Definicin de Isquemia Cerebral Transitoria 2

2. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares.

2.1. Factores de riesgo establecidos para enfermedad cerebrovascular 5

3. Evaluacin del Riesgo de recurrencia.

3.1. Ecocardiografa. 5

4. Modificaciones al Estilo de Vida.

4.1. Introduccin. 6
4.2. Fumado 7
4.3. Dieta. 8
4.4. Alcohol. 9
4.5. Ejercicio. 9

5. Factores de Riesgo Psicolgico

5.1. Depresin y Aislamiento Social. 10
5.2. Eventos agudos. 10

6. Manejo de otros factores de riesgo

6.1. Diabetes Mellitus. 11
6.2. Hipertensin. 11
6.3. Hiperlipidemias. 12
6.4. Obesidad. 12

7. Intervenciones Quirrgicas Posteriores al Evento.

7.1. Endarterectoma carotdea. 13

iv
8. Intervenciones Farmacolgicas Posteriores al Evento.

8.1. Aspirina. 14
8.2. -bloqueadores. 14
8.3. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. 15
8.4. Nitratos. 16
8.5. Bloqueadores de los Canales de Calcio. 17
8.6. Warfarina 17
8.7. Medicamentos antiarrtmicos. 18
8.8. Terapia de Reemplazo Hormonal. 19
8.9. Agentes Modificadores de Lpidos. 20

9. Evaluacin y Manejo del Accidente Vascular Cerebral.

9.1. Evaluacin. 23
9.2. Protocolos escritos para problemas comunes. 24
9.3. Admisin Hospitalaria. 25
9.4. Diagnstico del Accidente Vascular Cerebral. 25
9.5. Intervenciones Agudas en el Evento Isqumico. 26
9.6. Complicaciones Neurolgicas. 28
9.7. Complicaciones Mdicas. 28
9.8. Isquemia Cerebral Transitoria. 30

10. Resultados y Anlisis de Desempeo.

10.1. Atencin de primer y segundo nivel. 31

11. Informacin para el uso Racional de los Medicamentos. 32

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. 39
Anexo B: Decisiones Teraputicas y Evaluacin del Riesgo. 45
Anexo C: Detalles Tcnicos sobre los criterios de Auditoria. 47
Anexo D: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica. 48

Sobre los Grados de Recomendacin

Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin
o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin
ver el Anexo B.
Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D
Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Enfermedad Cerebrovascular
en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
A
Introduccin

Es importante identificar aquellos pacientes en riesgo que se podran beneficiar
de un tratamiento farmacolgico y exmenes posteriores debido a que podemos
mejorar sus resultados.

La prevencin secundaria posterior al evento vascular tiene el objetivo de reducir
las probabilidades de otro evento cerebrovascular.

Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para mujeres
como para hombres.

Prevencin Secundaria
Debe recomendarse una
ecocardiografa a todo paciente que
ha presentado un evento vascular,
sin importar si hay o no signos
clnicos de disfuncin ventricular.

Recomiende cesar el fumado a todos
los pacientes que han tenido un
evento vascular.

Refuerce en todo momento el dejar
de fumar a todos los pacientes que
han sufrido un evento vascular.

Recomiende el uso de parches de
nicotina de manera rutinaria a los
fumadores intensos que se inscriban
en una estrategia de cese del
fumado.
Recomiende el consumo de fruta
fresca y vegetales hasta 5 porciones
por da.

Recomiende el consumo de no ms
de 3 unidades de alcohol por da (21
unidades semanales) para los
hombres y hasta 2 unidades de
alcohol por da (14 unidades
semanales) para las mujeres ya que
es aceptable para la salud y puede
ser un protector cerebrovascular
efectivo.

Recomiende el ejercicio diario a los
pacientes que han sufrido un evento
vascular.

Explore en todos sus pacientes con
un evento vascular, la presencia de
depresin.

Prescriba tratamiento antidepresivo
en aquellos pacientes deprimidos
con enfermedad cerebrovascular.

Realice la evaluacin del riesgo
cerebrovascular de sus pacientes,
tomando en cuenta los factores de
riesgo psicolgicos tanto como los
factores de riesgo convencionales.

Utilice trminos adecuados para
referir el factor de riesgo psicolgico
que presenta su paciente, ya que el
trmino estrs ha demostrado ser
ineficiente.

Considere la terapia intensiva con
insulina para todos aquellos
pacientes diabticos que han tenido
un evento vascular.

Prescriba terapia antihipertensiva a
los pacientes hipertensos que han
sufrido un evento vascular excepto
que se encuentren hipotensos.

Realice un perfil lipdico,
preferiblemente durante las primeras
24 horas posteriores al evento agudo
y repita esta medicin (idealmente en
ayunas) despus de 6-12 semanas.

B
El colesterol total y los niveles de
HDL pueden ser medidos sin ayuno,
lo que provee un nivel de
triglicridos no confiable. Una
muestra en ayunas a las 6-12
semanas post-infarto provee un perfil
completo.

Calcule la concentracin de LDL de
acuerdo a la Ecuacin de Friedewald:

LDL
srico
= colesterol
srico
HDL
srico

(0.2 x Triglicridos
sricos
)
Requisitos: Triglicridos < 400mg/dL y 12 horas de ayuno.

Realice un control del ndice de masa
corporal en todos sus pacientes con
enfermedad cerebrovascular.

Recomiende perder peso a todos sus
pacientes obesos con enfermedad
cerebrovascular.

Explore a su paciente por la
presencia de soplos carotdeos que
puedan indicarle la presencia de una
estenosis carotdea.

Refiera a todos sus pacientes con
una estenosis severa y sintomtica
de la arteria cartida interna (70-99%)
para la evaluacin de una
endarterectoma carotdea.

Se recomienda que un cirujano
experimentado con una razn de
complicaciones 7% de muerte o
AVC a 30 das, realice una
endarterectoma carotdea a los
pacientes con estenosis severa y
sintomtica (70-99%).

No se recomienda realizar una
endarterectoma carotdea a los
pacientes con estenosis sintomtica
50%.

No se recomienda realizar
endarterectomas carotdeas
rutinarias a los pacientes sin previa
seleccin y con estenosis
asintomticas.

Endarterectomas carotdeas para los
pacientes con estenosis
asintomticas deben ser realizadas
en todo caso por cirujanos con una
razn de complicaciones 2% de
muerte o AVC a 30 das.

Prescriba, de manera rutinaria y de
por vida, Aspirina a todos sus
pacientes con enfermedad
cerebrovascular.

Una dosis de 75-150 mg por da es la
recomendada en la mayora de los
pacientes.

Prescriba un -bloqueador a todos
los pacientes que han sufrido un
evento vascular y/o disfuncin
ventricular y falla cardiaca
controlada, excepto que este
contraindicado.

Prescriba el -bloqueador a una
dosis baja y aumente la dosis
lentamente de ser necesario.

Prescriba el -bloqueador en horas
sueo ya que puede reducir los
riesgos de hipotensin postural y
aliviar los sntomas de cansancio y
letargo.

Prescriba de manera preferencial
dosis moderadas del -bloqueador y
el IECA, si las dosis plenas no son
toleradas, ya que es preferible a
dosis plena de solo uno de los
medicamentos.

Explique a su paciente los beneficios
y riesgos de la terapia.
Recuerde que ni la Diabetes Mellitus ni
la Insuficiencia cardiaca per se son
contraindicaciones a la terapia con -
bloqueadores.

C
Prescriba un IECA como terapia de
largo plazo para todos sus pacientes
con evento vascular,
independientemente de la fraccin de
eyeccin; a menos que existan
contraindicaciones.

Prescriba el tratamiento con un IECA
durante las siguientes 48 horas de la
aparicin de un evento vascular o
con disfuncin ventricular izquierda.

Prescriba el tratamiento con un IECA
en combinacin con un diurtico
tiazida en los pacientes con un
accidente vascular cerebral o
isquemia cerebral transitoria a
menos que se encuentren hipotensos
sintomticos.

Es recomendable que espere entre
7-14 das posterior al accidente
vascular cerebral o isquemia cerebral
transitoria para iniciar los
medicamentos antihipertensivos.

Proceda con precaucin al utilizar
IECAs en los pacientes hipotensos,
los que tienen falla renal moderada o
quienes son conocidos portadores
de una estenosis de la arteria renal.

Nota: cuando se utilizan IECAs para
tratar la presin arterial, los beneficios
que se presentan son aplicables a todos
los IECAs (efecto de clase). De igual
manera este efecto de clase puede ser
aplicado a los IECAs en la prevencin
secundaria de los eventos vasculares.

Prescriba nitratos solamente para
aliviar el dolor del evento vascular.

Prescriba aspirina como el
tratamiento de eleccin para la
terapia profilctica posterior al
evento vascular, debido a una menor
complejidad y riesgo de sangrado
que la warfarina.

Prescriba warfarina en pacientes que
posterior al infarto asocian:
fibrilacin atrial o paroxismal.
IAM ms trombo en el sitio del
infarto en el ventrculo
izquierdo.
Antecedente de embolismo
sistmico.
Aneurisma ventricular izquierdo.

La anticoagulacin posterior a una
trombosis venosa cerebral parece
ser segura y efectiva, incluso en la
presencia de una hemorragia
intracerebral.

No prescriba antiarrtmicos clase I
posterior al evento vascular.

No prescriba de manera rutinaria el
uso de medicamentos antiarrtmicos
mas que el uso de -bloqueadores
cuando son tolerados.

Considere el uso de amiodarona ante
el consejo del especialista en los
pacientes con arritmias ventriculares
documentadas.

No prescriba de manera rutinaria la
Terapia de Reemplazo Hormonal en
mujeres posmenopusicas, incluso
si han tenido un evento vascular.

Explique a sus pacientes sobre los
daos que produce la Terapia de
Reemplazo Hormonal y la falla en
demostrar beneficios.

Inicie tratamiento para reducir el
colesterol en todos estos pacientes
con niveles de LDL colesterol total
100 mg/dL.

Inicie con medidas dietticas de
manera conjunta al tratamiento
farmacolgico y repita la medicin a
las 6-12 semanas.

D
Refuerce el consejo diettico si el
nivel de LDL colesterol total <100
mg/dL.

Prescriba una estatina como el
medicamento de eleccin para
disminuir los niveles de colesterol
como prevencin secundaria en los
pacientes con enfermedad vascular.

Considere combinar estatinas y
fibratos a dosis moderadas si no
logra disminuir los niveles de LDL
100mg/dL con dosis plenas de
estatinas o con niveles de
triglicridos 200mg/dL.

Los pacientes mayores de 75 aos
deben ser tratados de igual manera
que los pacientes ms jvenes. Sin
embargo valore riesgo-beneficio al
prescribir una terapia combinada de
estatinas y fibratos por el mayor
riesgo de miopatas.

Considere combinar estatinas y
aceite de pescado (1-3g/da) si no
logra disminuir los niveles de LDL
100mg/dL con dosis plenas de
estatinas y con niveles de
triglicridos 200mg/dL si el paciente
no puede utilizar fibratos.

Refiera al especialista aquellos
pacientes que persisten con niveles
de LDL colesterol 100 mg/dL a pesar
de la terapia y que no es secundario
a patologas asociadas como
hipotiroidismo o diabetes mellitus no
controlada.

Realice un perfil lipdico en los
parientes de primer grado de los
pacientes con niveles 310 mg/dL de
colesterol total.

Manejo Agudo del AVC

Evale con prioridad a las personas
que aparentan haber sufrido un AVC
con el mnimo retraso posible.
Evale la capacidad de deglucin en
las personas que han presentado un
Accidente Vascular Cerebral tan
pronto sea posible, usualmente se
realiza con agua.

Refiera al especialista, en caso
necesario, para que su paciente
reciba una valoracin de la
capacidad de deglucin tan pronto
sea posible.

Refiera a cualquier paciente que ha
presentado un Accidente Vascular
Cerebral y que presente una
capacidad deglutoria deteriorada
para ser valorado por un terapista del
lenguaje, quien pueda valorar y
recomendar tcnicas de deglucin y
estrategias dietticas.

Deben existir protocolos escritos y
disponibles para el manejo de
problemas comunes que pueden
llevar a resultados negativos como
una comprometida consistencia de la
atencin de la salud por cambios de
personal.

Refiera para evaluacin por un
equipo especializado en AVC y
admisin hospitalaria a todos sus
pacientes con diagnstico presuntivo
de Accidente Vascular Cerebral.

Todos los pacientes con diagnstico
presuntivo de Accidente Vascular
Cerebral deben ser traslados con
urgencia a un centro hospitalario.

El diagnstico de Accidente Vascular
Cerebral debe ser revisado por un
mdico con experiencia en el manejo
de Accidentes Vasculares
Cerebrales.

E
Es necesario disponer de una imagen
cerebral para guiar las
intervenciones.

Debe obtenerse una imagen cerebral
en las primeras 48 horas de la
aparicin del evento, excepto que
exista una muy buena razn clnica
para no hacerlo.

Obtenga una imagen cerebral antes
de iniciar anticoagulacin o terapia
tromboltica.

Obtenga los siguientes exmenes en
todos sus pacientes con Accidente
Vascular Cerebral:
Hemoleucograma completo
(incluyendo plaquetas)
Velocidad de Eritro-
sedimentacin.
Creatinina plasmtica y ureica,
electrolitos.
Glicemia.
Electrocardiograma.

No indique de manera rutinaria
radiografas de Trax.

Prescriba Aspirina 150-300 mg a los
pacientes que presentan un
Accidente Vascular Cerebral tan
pronto sea posible.

Es ideal excluir la posibilidad de una
hemorragia intracerebral por medio
de una imagen cerebral de
emergencia. Si esto no es posible, la
evidencia muestra que no se produce
un efecto daino en la morbi-
mortalidad al prescribir Aspirina, por
lo que es razonable iniciar el
tratamiento.

No prescriba Aspirina 24 horas antes
de la terapia tromboltica.

El tratamiento tromboltico debe ser
administrado solo en centros
especializados, por medio de un
mdico experimentado en el manejo
de pacientes con accidente vascular
cerebral isqumico y donde existan
protocolos para el uso del
tratamiento.

No se recomienda la utilizacin de
streptocinasa como una alternativa
del tPA.

No se recomienda el uso de heparina
intravenosa, heparina subcutnea,
heparinas de bajo peso molecular y
heparinoides para el tratamiento del
Accidente Vascular Cerebral.

No se recomienda el uso de
corticoesteroides, calcio
antagonistas, glicerol, expansores de
volumen, vasodilatadores e
inductores de hipertensin.

Evite en la medida de lo posible los
medicamentos con efecto sedante.

Refiera a los pacientes que presentan
un Isquemia Cerebral Transitoria
hemisfrica, en especial si es
recurrente y estereotipada, para
realizarse una imagen cerebral (TAC
o Resonancia Magntica).


1
Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
1 Definiciones

Esta gua presenta recomendaciones basadas en la evidencia existente
para el manejo y prevencin secundaria de la enfermedad cerebro-vascular
en adultos, tal como el accidente vascular cerebral o la isquemia cerebral
transitoria.

Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para
mujeres como para hombres.

La prevencin primaria comprende la identificacin y modificacin
de los factores de riesgo por medio de la introduccin de cambios
en el estilo de vida y terapia farmacolgica. Los objetivos son de
facilitar mejores y ms equitativos resultados para los pacientes
que estn en riesgo o presentan un evento, prevenir la muerte, los
eventos cerebro-vasculares y la incapacidad funcional al disminuir
el riesgo absoluto y alcanzar al menos un riesgo absoluto <15 % en
5 aos.

1.1 La necesidad de la Gua.
La necesidad de una gua en la prevencin primaria de los eventos
cerebro-vasculares vascular fue recalcada por los estudios de
utilizacin de medicamentos realizados por el Departamento de
Farmacoterapia de la CCSS en pacientes que han sufrido un
evento v la necesidad creciente de revisar el manejo de los
accidentes cerebro-vasculares y reducir las causas de morbi-
mortalidad en nuestro sistema nacional de salud.

1.2 Definicin de Accidente Vascular Cerebral (AVC).
La definicin oficial de la OMS define el accidente cerebrovascular
(accidente vascular cerebral, AVC, ms utilizado en Costa Rica)
consiste en un sndrome clnico tipificado por signos rpidamente
progresivos de una anormalidad cerebral focal o global, y que dura
ms de 24 horas o produce la muerte, sin otra causa aparente mas
que un origen vascular.

La definicin de la OMS comprende la hemorragia subaracnoidea,
misma que no pretendemos abordar en esta gua, sin embargo
muchos problemas relacionados con incapacidades funcionales
producidos por una hemorragia subaracnoidea son abordados en
esta gua.

B

2
1.3 Definicin de Isquemia Cerebral Transitoria.

Consiste en la misma definicin de accidente cerebrovascular pero
con una duracin menor de 24 horas.

Las recomendaciones de esta gua son aplicables a la
Isquemia Cerebral Transitoria.

2 Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares en Costa Rica.

De acuerdo con los clculos del Programa de Enfermedades no
Transmisibles de la OPS/OMS en Costa Rica, los eventos
cerebrovasculares han sido la primera causa de muerte desde
1970. La enfermedad isqumica coronaria represent en el ao
2000 el 48% de las muertes de este grupo.

La mortalidad desde 1970 hasta el ao 2000 por enfermedad
cerebro-vascular ha mostrado un descenso en los ltimos 30 aos,
en especial en las mujeres. Los hombres por el contrario han
tenido una disminucin menor y en el subgrupo de enfermedad
isqumica coronaria por el contrario muestra un claro aumento.

Figura #1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares**
COSTA RICA. 1970-2000
0
10
20
30
40
50
60
70
1970-
1972
1973-
1975
1976-
1978
1979-
1981
1982-
1984
1985-
1987
1988-
1990
1991-
1993
1994-
1996
1997-
1999
2000
TRIENIO
T
A
S
A
S

X

1
0
0
0
0
0
*
HOMBRES MUJERES

Fuente: (Muertes y Poblacin:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC)
*Tasas Estandarizadas por edad a la Poblacin Mundial OMS.1995
**CIE8:430-438 CIE9:430-438 CIE10:I60-I69
Clculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles. OPS/OMS. Costa Rica
2c

3
Figura #2: Perfil del Paciente con Accidente
Vascular Cerebral
Tomado y Traducido de Life after stroke: New Zealand guideline for
management of stroke. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

Antes del Accidente Vascular
Cerebral (AVC).

Un AVC usualmente sucede en
personas debilitadas, de edad
avanzada y con otras
condiciones mdicas agregadas.
Por ejemplo de 190 nuevos AVC
esperados en una poblacin de
100 mil personas:

35 estarn hospitalizados en
ese momento.
50 ya requeran asistencia en
actividades de la vida diaria.

En 1 mes:

90 de 140 (64%) que
sobrevivieron tendrn un
dficit motor.

En 6 meses:

100 de 125 sobrevivientes
vivirn en sus casas y de
estos:
34 tendrn buenos
resultados (no necesitan
ayuda, etc.)
46 tendrn resultados
intermedios.
20 tendrn resultados
deficientes (necesitan
asistencia)
20 tendrn dificultades
para el habla y el
lenguaje.
A los 12 meses:
58 de 115 personas (50%) que han sobrevivido el primer ao tendrn todava
un dficit motor.

4
2.1 Factores de Riesgo Establecidos para Enfermedad
Cerebrovascular.

Antes de un AVC:

Ninguno de los factores de riesgo debe ser utilizado de manera
aislada. Los individuos con mltiples factores de riesgo poseen un
riesgo absoluto incrementado para la presentacin de un evento
cerebrovascular. Estos factores de riesgo tienden a agruparse y
actuar sinergsticamente. Si se considera realizar una intervencin,
deben calcularse el riesgo absoluto del paciente.

Cuadro #1: Factores de Riesgo Establecidos para un Evento Cerebrovascular.
Edad Presin Arterial
Sexo Fumado
Historia Familiar de Enfermedad
Arterial Coronaria
Historia Personal de Enfermedad
Arterial Coronaria
Diabetes Lpidos sricos
Posicin Socioeconmica Obesidad
Intolerancia a los Carbohidratos Actividad Fsica
Fibrilacin Atrial
Depresin
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and
Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
3 Evaluacin del Riesgo de Recurrencia.

En general todos los pacientes despus de un evento vascular
presentan ms de un 20% de riesgo de recurrencia de cualquier
evento en 5 aos, sin embargo para el caso especfico de una
persona que ha sufrido un accidente vascular cerebral, presenta un
riesgo de un 10% de presentar otro evento durante el primer ao y
de un 5% de presentar otro evento en los aos subsiguientes.

Es importante identificar aquellos pacientes que se podran
beneficiar de un tratamiento farmacolgico y exmenes posteriores
debido a que podemos mejorar sus resultados.

La evaluacin de pacientes posterior al evento vascular comprende
una combinacin de juicio clnico y exmenes complementarios
como una ecocardiografa entre otras.

Los tiempos ideales para realizar todas estas pruebas no han sido
establecidos claramente, pero pueden existir ventajas logsticas y
2a

5
pragmticas tanto para los pacientes como para el personal en
realizar estas pruebas justo antes del egreso en la medida de lo
posible.

3.1 Ecocardiografa.

La ecocardiografa se utiliza en los pacientes post-evento para:
Evaluar la funcin ventricular izquierda.
Detectar trombos.

El estudio de Evaluacin Cardiaca Trandolapril (TRACE) utiliz la
evaluacin ecocardiogrfica para identificar pacientes post-infarto
con disfuncin ventricular sistlica izquierda (DVSI) que luego
fueron aleatorizados a recibir un inhibidor de la ECA o placebo. De
6,676 pacientes consecutivos con evento vascular confirmado por
enzimas cardiacas, 39% presento evidencia ecocardiogrfica de
disfuncin cardiaca izquierda (fraccin de eyeccin 35%). La
terapia con IECAs por largo plazo, significativamente redujo la
mortalidad en general, la mortalidad por causas cerebrovasculares,
la muerte sbita y el desarrollo de falla cardiaca congestiva severa.

La ecocardiografa ofrece la ventaja de ser un mtodo no-invasivo
para evaluar la movilidad regional y total de la pared, fcilmente
repetible y ampliamente distribuido en los hospitales y unidades
coronarias. La tcnica es altamente dependiente del operador con
una considerable variabilidad inter-observador en manos
experimentadas.

Debe recomendarse una ecocardiografa a todo paciente que ha
presentado un evento vascular, sin importar si hay o no signos clnicos de
disfuncin ventricular.

1b
B

6
4 Modificaciones al estilo de vida .
4.1 Introduccin.
Los cambios en el estilo de vida de una persona pueden tener
efectos significativos en la prevencin secundaria de la
enfermedad cerebrovascular que sigue despus del evento. Para
lograr estos cambios, se necesitan aproximaciones
complementarias:
Intervenciones cuya poblacin meta sean las familias e
individuos afectados por el evento vascular.
Estrategias poblacionales para modificar los factores de riesgo.

Los factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular actan de
manera sinergstica y no solamente de manera aditiva (Cuadro #1).
Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden
estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un
solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones
deben referirse a todos los factores de riesgo. Es muy importante
el motivar a la familia y no solamente al individuo ya que esto es
probablemente ms efectivo.

Cuadro #2: Estilos de vida y caractersticas asociadas con un aumento del riesgo
de eventos cerebrovasculares
Estilos de vida (modificables)
Fumado.
Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y caloras.
Dieta baja en vegetales y frutas.
Excesivo consumo de alcohol.
Poca actividad fsica.

Caractersticas bioqumicas o fisiolgicas (modificables)
Colesterol plasmtico total y LDL elevados.
Presin arterial elevada.
Colesterol HDL disminuido.
Triglicridos plasmticos elevados.
Hiperglicemia, Diabetes.
Obesidad.
Factores trombognicos.

Caractersticas personales (no modificables)
Edad.
Sexo masculino.
Historia familiar de Enfermedad Cardio-vascular (ECV) a edad temprana (hombres
<55 aos, mujeres <65 aos).
Historia personal de ECV u otras enfermedades cardio-vasculares.


7
4.2 Fumado.

El fumado es un riesgo mayor para el inicio de un evento vascular
y para las recurrencias fatales y no fatales. Los datos
observaciones han demostrado que las personas con Enfermedad
Arterial Coronaria que han dejado de fumar tienen la mitad de la
mortalidad de los que continan fumando.

Recomiende cesar el fumado a todos los pacientes que han tenido un
evento vascular.

4.2.1 Estrategias para la cesacin del fumado.

Muchas estrategias han sido utilizadas para ayudar a la gente a
dejar de fumar. Un meta-anlisis de estudios controlados mostr
que una combinacin de consejera grupal e individual y refuerzos
en mltiples ocasiones inicialmente durante programas de
rehabilitacin cardiaca y reforzadas por equipos de atencin
primaria- son las que logran los ms altos ndices de xito.

Refuerce en todo momento el dejar de fumar a todos los pacientes que han
sufrido un evento vascular.

4.2.2 Terapia de reemplazo de nicotina.

La terapia de reemplazo de nicotina es frecuentemente utilizada
como parte de los programas de cese del fumado. Los meta-
anlisis de los estudios aleatorizados controlados muestran que
esta terapia es un componente efectivo, particularmente en
fumadores intensos (> 10 cigarrillos/da).

Existe preocupacin acerca del uso de reemplazo de nicotina en
los pacientes con enfermedad arterial coronaria, sin embargo no se
mostrado un aumento en los eventos cerebrovasculares en
estudios cortos con nicotina transdermal en pacientes con EAC.

Recomiende el uso de parches de nicotina de manera rutinaria a los
fumadores intensos que se inscriban en una estrategia de cese del
fumado.

4.2.3 Cesacin del fumado y ganancia de peso.

Ganar peso es comn despus de la cesacin del fumado, de
manera que es importante la consejera diettica para limitar la
ganancia de peso.

2a
B
1a
B
1a
1b
B
3

8
4.3 Dieta.
La dieta es un importante determinante del riesgo cerebrovascular.
La relacin entre la dieta y la enfermedad cerebrovascular es
compleja y muchos factores dietticos pueden jugar un papel
importante.

4.3.1 Grasas y cidos grasos.

En algunos estudios, las modificaciones dietticas de cidos
grasos han demostrado reducir la mortalidad y mejorar la sobrevida
en el paciente post-evento vascular. En el estudio Diettico y Post-
infarto (DART) un consumo diario de pescado o aceite de pescado
result en una disminucin de un 29% la mortalidad por cualquier
causa a los 2 aos, pero no se observ ninguna reduccin
significativa en las concentraciones de colesterol y la incidencia de
re-infarto o muerte. De manera similar, una dieta mediterrnea ha
demostrado un efecto protector tanto de muerte como de re-infarto
en los pacientes con enfermedad cardio-vascular. Estas
intervenciones dietticas parecieran operar por mecanismos
diferentes a la reduccin de lpidos sanguneos, probablemente al
reducir la propensidad a la trombosis.

Sin embargo, meta-anlisis extensos han demostrado el mnimo
impacto de los cambios dietticos en las hiperlipoproteinemias y en
reducir el riesgo cerebrovascular. Aunque las recomendaciones
dietticas constituyen la primera recomendacin para reducir los
niveles de colesterol; estos disminuyen un 5% en promedio.

4.3.2 Frutas, vegetales y antioxidantes.

Una dieta rica en frutas, vegetales, nueces y granos ha
demostrado producir una reduccin en los eventos cardiacos en los
pacientes post-infarto al miocardio.

Recomiende el consumo de fruta fresca y vegetales hasta 5
porciones por da.

Ninguno de los estudios a largo plazo con el uso de antioxidantes o
suplementos ha demostrado una reduccin en la mortalidad
cerebrovascular. Este asunto ser clarificado por el estudio de
proteccin cardiaca UK Heart Protection Study en el cual se
estudian los efectos antioxidantes en la prevencin secundaria.

La evidencia actual que apoya el uso de suplementos vitamnicos,
incluyendo aquellos que disminuyen la homocisteina, en la
prevencin secundaria de eventos cerebrovasculares es dbil.
1b
1a
1b
A

9
4.3.3 Esteres estanoles y esteroles de plantas.

La informacin reciente sobre el uso de margarinas y otras
comidas enriquecidas con esteroles de plantas o esteres estanoles
muestran que pueden aumentar la capacidad de reducir el LDL de
los cambios dietticos. Ambos inhiben la absorcin de colesterol en
el tracto gastrointestinal. Existe evidencia dbil en pacientes post-
infarto, pero una revisin de ensayos clnicos con fitoesteroles en
la poblacin general sugiere que estos nuevos alimentos pueden
reducir la concentracin de colesterol en los individuos con dietas
promedio, pero su eficacia puede variar en individuos con dietas
bajas en colesterol.

4.4 Alcohol.

Un consumo de 3 unidades de alcohol por da se asocia con un
riesgo cerebrovascular menor de enfermedad en los pacientes
post-evento vascular en comparacin con los abstemios y aquellos
que consumen altas cantidades de alcohol; pero la evidencia en la
poblacin en general muestra que segn se incrementa el
consumo aumenta el riesgo de hipertensin, muerte sbita y otras
enfermedades no cardiacas.

Recomiende el consumo de no ms de 3 unidades de alcohol por da (21
unidades semanales) para los hombres y hasta 2 unidades de alcohol por
da (14 unidades semanales) para las mujeres ya que es aceptable para la
salud y puede ser un protector cerebrovascular efectivo.

4.5 Ejercicio.

El ejercicio fsico en el paciente post-evento vascular ha sido
estudiado en muchos ensayos clnicos, usualmente como parte de
los programas de rehabilitacin. Existe evidencia que sugiere que
aunque no se ha observado una disminucin en la mortalidad por
re-infarto, los programas de ejercicios pueden asociarse con
reducciones significativas en la mortalidad.
El ejercicio asociado a intervenciones de cambios de vida,
reduccin del fumado y dieta, parece proveer el mayor de los
beneficios y mejorar la sobrevida. Esto puede lograrse a travs de
programas de ejercicios basados en la comunidad.

Recomiende el ejercicio diario a los pacientes que han sufrido un evento
vascular.
3
B
B
3

10
5 Factores de Riesgo Psicolgico.

5.1 Depresin y Aislamiento Social.

La depresin, el aislamiento social y la carencia de apoyo son
factores de riesgo significativos e independientes para el desarrollo
de la enfermedad cardio-vascular, al igual que el fumado, la
hipercolesterolemia y la hipertensin.

Explore en todos sus pacientes con un evento vascular, la
presencia de depresin.

Prescriba tratamiento antidepresivo en aquellos pacientes
deprimidos con enfermedad cerebrovascular.

5.2 Eventos agudos.

Los eventos de vida, traumticos y agudos, pueden disparar
eventos coronarios.

Las caractersticas de la vida moderna como el tipo de empleo, la
hostilidad y el enojo pueden desencadenar desordenes de
ansiedad e incluso pnico. Todos reconocidos como factores de
riesgo independientes para la enfermedad cardio-vascular, donde
el riesgo absoluto de los eventos depende de la severidad y
variacin de todos sus factores de riesgo.

Los factores de riesgo psicolgico pueden agruparse juntos, de
igual manera que los factores de riesgo convencionales, ya que
ambos usualmente co-existen (por ejemplo los pacientes
deprimidos tienen ms probabilidades de ser fumadores e inactivos
fsicamente).

Realice la evaluacin del riesgo cerebrovascular de sus
pacientes, tomando en cuenta los factores de riesgo
psicolgicos tanto como los factores de riesgo
convencionales.

Utilice trminos adecuados para referir el factor de riesgo
psicolgico que presenta su paciente, ya que el trmino estrs
ha demostrado ser ineficiente.
A
D
1b
1b
A

11
6 Manejo de otros factores de riesgo

6.1 Diabetes Mellitus.

Un estudio aleatorizado prospectivo de tratamiento a largo plazo
con terapia intensiva con insulina en pacientes con evento vascular
mostr una reduccin significativa en la mortalidad a 1 ao. Las
infusiones de insulina-glucosa por al menos 24 horas, seguidas de
dosis mltiples de insulina por al menos 3 meses ha mostrado
mejorar la sobrevida a largo plazo, con una reduccin absoluta de
la mortalidad en un 11%.

No es claro cual elemento del tratamiento llevo a esta mejora en la
sobrevida y estudios posteriores buscan determinar si la reduccin
en la mortalidad es causada por la infusin glucosa-insulina, las
mltiples dosis subcutneas de insulina o ambas.

Considere la terapia intensiva con insulina para todos aquellos pacientes
diabticos que han tenido un evento vascular.

6.2 Hipertensin.

La hipertensin arterial es un riesgo cerebrovascular mayor para
subsecuentes eventos en paciente post-evento vascular. No se
han encontrado ensayos de terapias antihipertensivas en pacientes
que han sufrido un evento vascular o con enfermedad arterial
coronaria establecida, aunque el estudio de tratamiento
antihipertensivo ptimo (HOT) posee subgrupos de anlisis para
esas categoras. Sin embargo, datos epidemiolgicos sugieren un
tratamiento antihipertensivo en los pacientes post-infarto como una
medida para reducir el riesgo de un subsiguiente evento
cerebrovascular.

Prescriba terapia antihipertensiva a los pacientes hipertensos que han
sufrido un evento vascular excepto que se encuentren hipotensos.

Ha surgido la preocupacin sobre una reduccin agresiva de la
presin arterial diastlica, ya que puede ser perjudicial en los
pacientes hipertensos con enfermedades cerebrovasculares. Esta
hiptesis no ha sido respaldad por los ensayos ms recientes en
tratamiento antihipertensivo. El estudio HOT demostr que el
disminuir la presin arterial diastlica a 80 mmHg no fue perjudicial
1b
C
A
1b
1b

12
y que el agregar aspirina a la terapia antihipertensiva reduce el
riesgo de eventos cerebrovasculares.

La mayora de las guas de tratamiento de la presin arterial
recomiendan controlar la presin hasta < 140/85 mmHg, pero la
presin objetivo que se debe lograr posterior al evento vascular no
ha sido establecida con claridad.

6.3 Hiperlipidemias.

El colesterol total y el colesterol LDL son dos factores de riesgo
mayores de recurrencia de eventos cerebrovasculares posterior al
evento vascular. Estos riesgos son multiplicados por otros factores
de riesgo de enfermedad vascular si estn presentes.

En los pacientes con infarto agudo del miocardio, el colesterol total
disminuye. Es por esto importante el realizar un perfil lipdico
dentro de las 24 horas despus del evento para poder tener una
indicacin de los niveles de colesterol total y HDL antes del evento.
Esta disminucin de los niveles lipdicos despus del infarto
perdura por alrededor de 6 semanas, por lo que se debe realizar
un perfil lipdico entre las 6 y las 12 semanas posteriores al infarto.

Realice un perfil lipdico, preferiblemente durante las primeras
24 horas posteriores al evento agudo y repita esta medicin
(idealmente en ayunas) despus de 6-12 semanas.

El colesterol total y los niveles de HDL pueden ser medidos
sin ayuno, lo que provee un nivel de triglicridos no confiable.
Una muestra en ayunas a las 6-12 semanas post-infarto provee
un perfil completo.

Calcule la concentracin de LDL de acuerdo a la Ecuacin de
Friedewald:

LDL
srico
= colesterol
srico
HDL
srico
(0.2 x Triglicridos
sricos
)
Requisitos: Triglicridos < 400mg/dL y 12 horas de ayuno.
6.4 Obesidad.

La obesidad tiene una influencia negativa en los factores de riesgo
cerebrovasculares incluyendo la presin arterial, colesterol,
triglicridos y la intolerancia a la glucosa. No se han realizado
estudios de reduccin de la obesidad en los pacientes con
enfermedad cerebrovascular a pesar del hecho de ser un problema
comn. La reduccin de peso es importante para los pacientes
3
3
4
B
D
3
4
D

13
obesos con enfermedad cerebrovascular y la prevencin de la
obesidad por medio de la dieta y el ejercicio es esencial.

Realice un control del ndice de masa corporal en todos sus
pacientes con enfermedad cerebrovascular.

Recomiende perder peso a todos sus pacientes obesos con
enfermedad cerebrovascular.

7 Intervenciones Quirrgicas
posteriores al evento vascular.

7.1 Endarterectoma Carotdea.

Explore a su paciente por la presencia de soplos carotdeos
que puedan indicarle la presencia de una estenosis carotdea.

Refiera a todos sus pacientes con una estenosis severa y
sintomtica de la arteria cartida interna (70-99%) para la
evaluacin de una endarterectoma carotdea.

Se recomienda que un cirujano experimentado con una razn
de complicaciones 7% de muerte o AVC a 30 das, realice
una endarterectoma carotdea a los pacientes con estenosis
severa y sintomtica (70-99%).

No se recomienda realizar una endarterectoma carotdea a los
pacientes con estenosis sintomtica 50%.

No se recomienda realizar endarterectomas carotdeas
rutinarias a los pacientes sin previa seleccin y con estenosis
asintomticas.

Endarterectomas carotdeas para los pacientes con estenosis
asintomticas deben ser realizadas en todo caso por cirujanos
con una razn de complicaciones 2% de muerte o AVC a 30
das.
B
D
A
A
A
A
A

14
8 Intervenciones Farmacolgicas
posteriores al evento vascular.

8.1 Aspirina.

La evidencia existencia muestra que la terapia con Aspirina en
pacientes con enfermedad cerebrovascular reduce el riesgo de los
eventos cerebrovasculares fatales y no fatales, incluyendo el
evento vascular, el accidente vascular cerebral y la muerte.

Los meta-anlisis de los estudios han demostrado un 31% de
reduccin en el re-infarto no fatal, un 42% de reduccin en el
accidente vascular cerebral no fatal y un 13% de reduccin en la
mortalidad cardio-vascular. Una manera alternativa de explicar
estos datos son como una reduccin absoluta del riesgo de
mortalidad cardiaca por cualquier causa de 1.2% IC
95%
(9.2-10.4%)
o un NNT (nmero necesario a tratar) de 83 pacientes por 2 aos
para evitar una muerte por cualquier causa cardiaca.

Prescriba, de manera rutinaria y de por vida, Aspirina a todos
sus pacientes con enfermedad cerebrovascular.

Una dosis de 75-150 mg por da es la recomendada en la
mayora de los pacientes.

8.2 -bloqueadores.

Los estudios con -bloqueadores consistan en iniciar el
medicamento entre 5 y 28 das posteriores al infarto. El estudio
multicntrico noruego resulto en una reduccin de un 39% en la
mortalidad en general y un 28% de reduccin del re-infarto a los 33
meses, con una reduccin absoluta del riesgo de un 4.6%. Se han
reportado resultados similares con otros estudios como el B-HAT
que report una reduccin absoluta del riesgo del 2.6%.

Un meta-anlisis de 25 estudios aleatorizados con ms de 20 mil
pacientes en tratamiento a largo plazo con -bloqueadores
despus de un infarto al miocardio mostr una reduccin del 23%
en la mortalidad total (NNT= 51) y un 32% de reduccin del riesgo
de muerte sbita.

1b
1a
A
1b
1a

15
Prescriba un -bloqueador a todos los pacientes que han
sufrido un evento vascular y/o disfuncin ventricular y falla
cardiaca controlada, excepto que este contraindicado.

Prescriba el -bloqueador a una dosis baja y aumente la dosis
lentamente de ser necesario.

Prescriba el -bloqueador en horas sueo ya que puede
reducir los riesgos de hipotensin postural y aliviar los
sntomas de cansancio y letargo.

Prescriba de manera preferencial dosis moderadas del -
bloqueador y el IECA, si las dosis plenas no son toleradas, ya
que es preferible a dosis plena de solo uno de los
medicamentos.

Explique a su paciente los beneficios y riesgos de la terapia.
Recuerde que ni la Diabetes Mellitus ni la Insuficiencia cardiaca per
se son contraindicaciones a la terapia con -bloqueadores.

8.3 Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina.

Los estudios realizados durante los aos 1990 evaluaron el papel
de los inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina
(IECAs) en los pacientes que han sufrido un evento vascular. Estos
demostraron que todas las causas de mortalidad se ven reducidas
en un 19% y un 21% de reduccin en el riesgo de eventos
vasculares fatales, no fatales, el desarrollo de falla cardiaca severa
e infarto recurrente.

En el estudio de sobrevivencia y crecimiento ventricular (SAVE),
los pacientes que tenan fracciones de eyeccin menores a un 40%
iniciaron tratamiento 3-16 das despus del infarto y se observ
una reduccin de un 19% de la mortalidad, lo que corresponde a
una reduccin absoluta del riesgo de 4.2% (NNT en 42 meses =
24). Incluso en estudio TRACE demostr que en pacientes con
fracciones de eyeccin menores a 35% se produce una reduccin
de un 22% de la mortalidad a los 24-50 meses (NNT = 13).

Un meta-anlisis reciente de cerca de 100 mil pacientes en
tratamiento con IECAs en 36 horas despus del infarto y
continuado por al menos 4 semanas, confirm una reduccin de la
mortalidad y que la mayora de los beneficios ocurren en los
primeros das, cuando la mortalidad es ms alta. Los pacientes con
mayor riesgo parecen obtener mayores beneficios.
A
1b
1a
D
D
D
DD

16

Prescriba un IECA como terapia de largo plazo para todos sus pacientes
con evento vascular, independientemente de la fraccin de eyeccin; a
menos que existan contraindicaciones.

Prescriba el tratamiento con un IECA durante las siguientes 48 horas de la
aparicin de un evento vascular o con disfuncin ventricular izquierda.

Prescriba el tratamiento con un IECA en combinacin con un diurtico
tiazida en los pacientes con un accidente vascular cerebral o isquemia
cerebral transitoria a menos que se encuentren hipotensos sintomticos.

Es recomendable que espere entre 7-14 das posterior al accidente
vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria para iniciar los
medicamentos antihipertensivos.

Proceda con precaucin al utilizar IECAs en los pacientes hipotensos, los
que tienen falla renal moderada o quienes son conocidos portadores de
una estenosis de la arteria renal.

Nota: cuando se utilizan IECAs para tratar la presin arterial, los
beneficios que se presentan son aplicables a todos los IECAs
(efecto de clase). De igual manera este efecto de clase puede ser
aplicado a los IECAs en la prevencin secundaria de los eventos
vasculares.

8.4 Nitratos.

Los primeros estudios con nitratos intravenosos en cerca de 2 mil
pacientes sugeran un beneficio pero los estudios modernos como
el ISIS-4 con cerca de 60 mil pacientes por 4 semanas no logr
encontrar una reduccin de la mortalidad. Resultados similares se
han obtenido con el GISSI-3 con 20 mil pacientes.

No se ha encontrado evidencia que los nitratos intravenosos
seguidos de nitratos orales reduzcan la mortalidad despus del
evento vascular, a menos que se evidencie la isquemia miocrdica
de manera continua.

Prescriba nitratos solamente para aliviar el dolor del evento vascular.

A
A
D
D
A
D

17
8.5 Bloqueadores de los Canales de Calcio.

Los estudios con los bloqueadores de calcio sobre la mortalidad y
el re-infarto en los pacientes con evento vascular no han logrado
demostrar un beneficio y por el contrario presentan un aumento no
significativo de la mortalidad. Los anlisis de subgrupos indican
que estos medicamentos representan un beneficio marginal para
los pacientes con funcin ventricular izquierda normal.

El uso de verapamilo y diltiazem puede ser considerado en los
pacientes con funciones ventriculares normales y que no pueden
utilizar -bloqueadores por estar contraindicados, como en el
tratamiento de la angina concomitante. No se ha encontrado
evidencia concluyente sobre el efecto en la mortalidad y el re-
infarto de otros bloqueadores de canales de calcio como la
Nifedipina y la Amlodipina.

8.6 Warfarina.

En 1990 el estudio de re-infarto y warfarina (WARIS) analiz el
efecto de la warfarina en los sobrevivientes del evento vascular y
demostr que la mortalidad total se reduce en un 24% y el re-
infarto no fatal en un 34%. Se observ una reduccin del 55% en el
nmero de accidentes cerebrovasculares y los eventos de
sangrado severo se registraron en un 0.6% por ao en los
pacientes tratados con warfarina. El estudio de anticoagulantes en
prevencin secundaria de eventos de trombosis coronaria
(ASPECT), un estudio aleatorizado, controlado con placebo,
multicntrico y de anticoagulantes equivalentes, tambin demostr
un 53% de reduccin de los re-infartos en 37 meses de
seguimiento. Sin embargo, una reduccin menor de la mortalidad
total (10%) y los eventos de sangrado severo fueron similares al
estudio WARIS.

La patognesis de la trombosis es compleja y multifactorial. Las
combinaciones de tratamientos anticoagulantes y antiplaquetarios
se han utilizado para bloquear los sistemas de coagulacin
intrnseca y extrnseca. Estos agregaron aspirina al tratamiento con
warfarina y se observ un aumento de los eventos de sangrado. El
estudio de re-infarto con coumarnicos-aspirina (CARS) a dosis
sub-teraputicas de warfarina y con 80 mg de aspirina, posterior al
evento vascular no logr demostrar un beneficio mayor al ya
adquirido con 160 mg de aspirina como monoterapia.

1b
1b
1b

18
Prescriba aspirina como el tratamiento de eleccin para la terapia
profilctica posterior al evento vascular, debido a una menor complejidad y
riesgo de sangrado que la warfarina.

Prescriba warfarina en pacientes que posterior al infarto asocian:
fibrilacin atrial o paroxismal.
IAM ms trombo en el sitio del infarto en el ventrculo
izquierdo.
Antecedente de embolismo sistmico.
Aneurisma ventricular izquierdo.

La anticoagulacin posterior a una trombosis venosa cerebral parece ser
segura y efectiva, incluso en la presencia de una hemorragia intracerebral.

8.7 Medicamentos antiarrtmicos.

Un 4-8% de los pacientes que sufren un infarto agudo del
miocardio desarrollan una fibrilacin ventricular en riesgo de
muerte en las primeras 24-48%. La muerte sbita durante el primer
ao posterior al infarto es una causa de muerte y en el 75% de las
veces es causada por una taquicardia ventricular o fibrilacin.
Como resultado de estas observaciones, se han realizado varios
estudios con el uso profilctico de medicamentos antiarrtmicos
posterior al infarto.
El primer estudio de supresin de arritmias cardiacas (CAST I)
utilizo flecainide o ecainide como tratamiento en comparacin con
placebo. Despus de 10 meses de seguimiento, el estudio fue
suspendido debido a un aumento significativo de la mortalidad por
arritmias o falla de bomba posterior a infartos recurrentes. CAST II
con el medicamento morizicina en comparacin con placebo, fue
tambin detenido por un aumento en la mortalidad en los primeros
14 das y la poca probabilidad de reducir la mortalidad si se
completaba.

Un meta-analisis con 18 estudios con 6 300 pacientes mostr un
incremento significativo de la mortalidad de un 21% con lo
antiarrtmicos clase I.

No prescriba antiarrtmicos clase I posterior al evento
vascular.

Ms recientemente, dos estudios (CAMIAT y EMIAT) se
investigaron los efectos de la amiodarona posterior al evento
vascular; ninguno de los dos estudios logr demostrar una
reduccin en la mortalidad por cualquier causa. Un meta-anlisis
con 8 estudios y 5101 pacientes investigo los efectos de la
A
A
A
3
1b
1a
1a
1b
B

19
amiodarona despus del evento vascular e identifico una reduccin
de la mortalidad total en un 12.9 9.8%.

No prescriba de manera rutinaria el uso de medicamentos
antiarrtmicos mas que el uso de -bloqueadores cuando son
tolerados.

Considere el uso de amiodarona ante el consejo del
especialista en los pacientes con arritmias ventriculares
documentadas.

8.8 Terapia de Reemplazo Hormonal.

8.8.1 Daos y conclusiones sobre los beneficios.

El estudio HERS sobre reemplazo con estrgenos/progestin y
corazn aleatoriz un total de 2763 mujeres con enfermedad
arterial coronaria con un seguimiento promedio de 4.1 aos. No
logr encontrar diferencias entre el grupo en tratamiento y el
placebo. Sin embargo si se present una aumento de los eventos
tromboemblicos y patologa de la vescula biliar.

Otro factor es el riesgo de cncer de mama. Un meta-analisis con
51 estudios sobre cncer de mama y el tratamiento de reemplazo
hormonal demostr un exceso de riesgo de cncer de mama con el
tiempo. A los 5 aos, por ejemplo, se produce un aumento de 2 por
1000 en comparacin con mujeres que nunca han tomado terapia
de reemplazo hormonal y a los 10 aos se encontr una incidencia
adicional de 6 pacientes por 1000.

Estudios aleatorizados controlados grandes no han encontrado una
diferencia significativa sobre los eventos coronarios al comparar la
terapia de reemplazo hormonal y el placebo en mujeres
posmenopusicas con enfermedad arterial coronaria establecida,
reduccin absoluta del riesgo (ARR +0.3%, IC
95%
2.2% a
+2.7%; RR 0.98, IC
95%
0.80 a 1.19). Tampoco encontraron
diferencias significativas para la prevencin de eventos
secundarios como revascularizacin, angina inestable, falla
cardiaca, accidente vascular cerebral, isquemia transitoria,
enfermedad arterial perifrica o cualquier causa de mortalidad.

Cuando se ha permitido continuar los estudios aleatorizados
controlados de una manera abierta y de acuerdo a la colocacin
original, se han encontrado adherencias a la terapia de reemplazo
hormonal de cerca de un 80% por dos aos de seguimiento, con
A
D
1b
1a
1a

20
una cada de un 45% durante el 3 ao, en comparacin con niveles
de adherencia de un 90% de manera sostenida con el placebo.

Los estudios observacionales y controlados han demostrado que la
terapia de reemplazo hormonal aumenta el riesgo de padecer de
cncer de mama, tromboembolismo venoso (OR 2.65, IC
95%
1.48 a
4.75) y enfermedad de la va biliar (OR 1.38, IC
95%
0.99 a 1.92).

Las estimaciones de los estudios observacionales han encontrado
un incremento en el riesgo de cncer de endometrio (RR>8) y
cncer de mama (RR 1.25 1.46) cuando se han utilizado por ms
de 8 aos. El agregar progestgenos a la terapia previno el cncer
de endometrio, pero no el cncer de mama. El riesgo de
tromboembolismo venoso, incluyendo embolismo pulmonar y
trombosis venosa profunda fue 3 a 4 veces mayor con terapia de
reemplazo hormonal; sin embargo por ser la incidencia de
tromboembolismo venoso baja en mujeres posmenopusicas, el
aumento en total corresponde a 1 o 2 casos adicionales en 5000
aos usuario.

No prescriba de manera rutinaria la Terapia de Reemplazo Hormonal en
mujeres posmenopusicas, incluso si han tenido un evento vascular.

Explique a sus pacientes sobre los daos que produce la Terapia de
Reemplazo Hormonal y la falla en demostrar beneficios.

8.9 Agentes Modificadores de Lpidos.

Los estudios que han utilizando colestiraminas o fibratos han
demostrado que los pacientes con enfermedad cerebrovascular se
benefician al reducir sus niveles de colesterol. Los meta-anlisis de
estos estudios, han demostrado que se puede reducir la
mortalidad de estos pacientes en alrededor de un 10% si reciben
tratamiento para las alteraciones del perfil lipdico segn el caso.

La evidencia actual demuestra que la reduccin del colesterol total
srico reduce la mortalidad y los eventos coronarios, tanto en
prevencin primaria como secundaria aunque no se alcancen las
metas de disminucin propuestas. Los estudios prospectivos
sugieren un gradiente continuo de riesgo, sin umbral de tratamiento
con LDL entre 155-310 mg/dL. Dentro de este rango, el tratamiento
proporciona reducciones del riesgo relativo similares sin importar
los niveles basales de colesterol. No se ha encontrado evidencia
que reducir el LDL 67 mg/dL confiera un mayor beneficio.

1a
A
D
1a
1b
1b

21
El tratamiento con estatinas proporciona adems de su efecto
hipolipemiante otros beneficios como un efecto anti-inflamatorio y
un efecto positivo en la funcin del vaso.

Las modificaciones dietticas disminuyen el colesterol pero los
cambios son relativamente pequeos (5% a los 3 meses) y con
gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes.

Inicie tratamiento para reducir el colesterol en todos estos
pacientes con niveles de LDL colesterol total 100 mg/dL.

Inicie con medidas dietticas de manera conjunta al
tratamiento farmacolgico y repita la medicin a las 6-12
semanas.

Refuerce el consejo diettico si el nivel de LDL colesterol total
<100 mg/dL.

Las estatinas poseen diferentes perfiles de seguridad y potencias.
Los estudios de costo-efectividad han demostrado que de acuerdo
a las condiciones locales se debe utilizar una estatina para reducir
el riesgo de un evento vascular. La mayora de los estudios ms
recientes se han realizado con estatinas de nueva generacin, sin
embargo la recomendacin de una estatina especfica dispondra
de un nivel de evidencia bajo ya que no se han realizado estudios
especficos de comparacin entre diferentes tipos de estatinas y
por el contrario se ha sugerido un efecto de clase.

Prescriba una estatina como el medicamento de eleccin para
disminuir los niveles de colesterol como prevencin
secundaria en los pacientes con enfermedad vascular.

Considere combinar estatinas y fibratos a dosis moderadas si
no logra disminuir los niveles de LDL 100mg/dL con dosis
plenas de estatinas o con niveles de triglicridos 200mg/dL.

Los pacientes mayores de 75 aos deben ser tratados de igual
manera que los pacientes ms jvenes. Sin embargo valore
riesgo-beneficio al prescribir una terapia combinada de
estatinas y fibratos por el mayor riesgo de miopatas.

Considere combinar estatinas y aceite de pescado (1-3g/da) si
no logra disminuir los niveles de LDL 100mg/dL con dosis
plenas de estatinas y con niveles de triglicridos 200mg/dL si
el paciente no puede utilizar fibratos.
C
C
C
A
C
B

22

Estas recomendaciones son acuerdos generales sobre la
prevencin de la enfermedad cerebrovascular en la prctica clnica.
Sin embargo existe la preocupacin de iniciar en estos pacientes la
terapia con estatinas de una manera ms temprana y sobre la
continuacin de las medidas dietticas de una manera paralela.

Refiera al especialista aquellos pacientes que persisten con
niveles de LDL colesterol 100 mg/dL a pesar de la terapia y
que no es secundario a patologas asociadas como
hipotiroidismo o diabetes mellitus no controlada.

Realice un perfil lipdico en los parientes de primer grado de
los pacientes con niveles 310 mg/dL de colesterol total.

C
C

23
9 Evaluacin y Manejo del Accidente
Vascular Cerebral.

9.1 Evaluacin

Evale con prioridad a las personas que aparentan haber
sufrido un AVC con el mnimo retraso posible.

Esta recomendacin necesitar que se establezcan protocolos de
manejo para los pacientes con el diagnstico presuntivo de AVC a
cargo de Mdicos Generales y con entrenamiento del personal de
ambulancias y de los servicios de emergencias.

La necesidad de re-evaluar y los tiempos para ello dependern de
segn se identifique un problema y la relevancia en el plan de
manejo para cada individuo.

9.1.1 Evaluacin Temprana (<48 horas).

La evaluacin inicial debe incluir los siguientes parmetros:

Nivel de conciencia.
Deglucin.
Nutricin.
Continencia.
Factores de riesgo.
Hidratacin.
Cuidado personal.
Comunicacin
Capacidad de cuido de una persona con AVC, de
acuerdo al nivel de discapacidad.
Riesgo de cada.
Riesgo de desarrollar lceras por presin.
Riesgo de trombosis venosa profunda/ embolismo
pulmonar.

D
C
B
B
B
D
D
D
B
C

D
C
A

24
9.1.2 Evaluacin anterior al egreso.

Para facilitar el plan de rehabilitacin y la obtencin de informacin,
las siguientes deben ser reportadas:

Facilidades de vivienda al
egreso.
Facilidades de apoyo al egreso.
Estado de nimo.
Estado cognitivo.
Metas personales ms
importantes para su
rehabilitacin.
Metas a largo plazo.
Situacin laboral o de estudio.
Situacin religiosa o espiritual.
Capacidad de conducir.

9.1.3 Deglucin.

Evale la capacidad de deglucin en las personas que han presentado un
Accidente Vascular Cerebral tan pronto sea posible, usualmente se realiza
con agua.

Refiera al especialista, en caso necesario, para que su paciente reciba una
valoracin de la capacidad de deglucin tan pronto sea posible.

Existe evidencia que apoya y validad la evaluacin clnica de la
deglucin, la tos voluntaria y la sensacin farngea. Sin embargo, el
reflejo nauseoso no es una prueba valida de deglucin.

Refiera a cualquier paciente que ha presentado un Accidente Vascular
Cerebral y que presente una capacidad deglutoria deteriorada para ser
valorado por un terapista del lenguaje, quien pueda valorar y recomendar
tcnicas de deglucin y estrategias dietticas.

9.2 Protocolos escritos para problemas comunes.

Deben existir protocolos escritos y disponibles para el manejo de
problemas comunes que pueden llevar a resultados negativos como una
comprometida consistencia de la atencin de la salud por cambios de
personal.

Algunos ejemplos son:
Presin Arterial Alta.
Presin Arterial Baja.
Glicemia elevada.
Fiebre.
Hemorragia intracerebral.
Cambios en los sntomas del AVC.
Prevencin de la trombosis
venosa profunda y el embolismo
pulmonar.
Continencia y Constipacin.
B
D
B
C

25
9.3 Admisin Hospitalaria.

Refiera para evaluacin por un equipo especializado en AVC y
admisin hospitalaria a todos sus pacientes con diagnstico
presuntivo de Accidente Vascular Cerebral.

Todos los pacientes con diagnstico presuntivo de Accidente
Vascular Cerebral deben ser traslados con urgencia a un
centro hospitalario.

9.4 Diagnstico del Accidente Vascular Cerebral.

El diagnstico de Accidente Vascular Cerebral debe ser
revisado por un mdico con experiencia en el manejo de
Accidentes Vasculares Cerebrales.

El manejo apropiado de las personas con AVC depende de un
correcto diagnstico. Estos pacientes deben ser distinguidos con
rapidez de otras patologas con rpido deterioro neurolgico.

El AVC es primariamente de diagnstico clnico. Se recomienda
precaucin si los sntomas se presentan de manera gradual o en
varios das o semanas, si se tiene una historia clnica deficiente
(nivel de conciencia comprometido o disfagia y no se dispone de
un testigo confianza), ausencia de signos neurolgicos focales,
signos neurolgicos fluctuantes, coma, fiebre de origen oscuro,
cefalea severa o sntomas y signos compatibles con una presin
intracraneal elevada.

Es necesario disponer de una imagen cerebral para guiar las
intervenciones.

Debe obtenerse una imagen cerebral en las primeras 48 horas
de la aparicin del evento, excepto que exista una muy buena
razn clnica para no hacerlo.

Esta imagen cerebral es necesaria para detectar una hemorragia
intracerebral y excluir las causas no vasculares que pueden
simular un Accidente Vascular Cerebral.

Debe realizarse una imagen cerebral de emergencia si:

Existe deterioro del paciente posterior a la presentacin de los
sntomas.
Existe sospecha de una hemorragia subaracnoidea.
D
C
B
A
C

26
Existe sospecha de una hidrocefalia secundaria a una hemorragia
intracerebral.
Existe sospecha de trauma.
El paciente se encuentra anticoagulado o existe tendencia conocida al
sangrado.
Existe duda del diagnstico.
Se esta considerando la terapia tromboltica.

Obtenga una imagen cerebral antes de iniciar anticoagulacin o terapia
tromboltica.

Obtenga los siguientes exmenes en todos sus pacientes con
Accidente Vascular Cerebral:
Hemoleucograma completo (incluyendo plaquetas)
Velocidad de Eritro-sedimentacin.
Creatinina plasmtica y ureica, electrolitos.
Glicemia.
Electrocardiograma.

No indique de manera rutinaria radiografas de Trax.

9.5 Intervenciones Agudas en el Evento Isqumico.

9.5.1 Aspirina

Prescriba Aspirina 150-300 mg a los pacientes que presentan un Accidente
Vascular Cerebral tan pronto sea posible.

Es ideal excluir la posibilidad de una hemorragia intracerebral por medio
de una imagen cerebral de emergencia. Si esto no es posible, la evidencia
muestra que no se produce un efecto daino en la morbi-mortalidad al
prescribir Aspirina, por lo que es razonable iniciar el tratamiento.

No prescriba Aspirina 24 horas antes de la terapia tromboltica.

C
C
B
A
B
A

27
9.5.2 Trombolsis.

El tratamiento tromboltico debe ser administrado solo en
centros especializados, por medio de un mdico
experimentado en el manejo de pacientes con accidente
vascular cerebral isqumico y donde existan protocolos para
el uso del tratamiento.

No se recomienda la utilizacin de streptocinasa como una
alternativa del tPA.

9.5.3 Heparinas

No se recomienda el uso de heparina intravenosa, heparina
subcutnea, heparinas de bajo peso molecular y heparinoides
para el tratamiento del Accidente Vascular Cerebral.

En pacientes cuidadosamente seleccionados (Ej.:
trombosis de la arteria basilar, accidente vascular
cerebral o isquemia cerebral transitoria con diseccin
de la arteria cartida), puede considerarse el
tratamiento con heparina intravenosa, aunque la
evidencia que apoya este tratamiento es limitada.

9.5.4 Otros tratamientos.

No se recomienda el uso de corticoesteroides, calcio
antagonistas, glicerol, expansores de volumen,
vasodilatadores e inductores de hipertensin.

Evite en la medida de lo posible los medicamentos con efecto
sedante.

A
A
A
A
B

28
9.6 Complicaciones Neurolgicas.

9.6.1 Edema Cerebral y Presin Intracraneal aumentada.

Corticoesteroides

No se recomienda el uso de corticoesteroides para el manejo
del edema cerebral y la presin intracraneal aumentada.

Osmoterapia

Prescriba osmoterapia (furosemida intravenosa y manitol intravenoso) e
hiperventilacin para pacientes seleccionados por presentar un deterioro
secundario a una presin intracraneana elevada.

9.6.2 Crisis convulsivas

Prescriba anticonvulsivantes posterior al AVC si el paciente tiene historia
de haber presentado al menos una crisis convulsiva. La prescripcin
profilctica rutinaria no se recomienda.

9.7 Complicaciones Mdicas.

9.7.1 Presin Arterial.

No se ha encontrado evidencia de estudios aleatorizados
controlados que guen en el manejo de la presin arterial en la
primera semana posterior al AVC.

Utilice un manejo muy precavido de la presin arterial de los pacientes con
AVC en la fase aguda.

Evite el tratamiento antihipertensivo a menos que la presin sistlica de su
paciente se encuentre 220 mmHg o la presin diastlica se encuentre
120 mmHg hasta lograr niveles de 185/110 mmHg.

En los casos excepcionales en que es recomendado disminuir la presin
arterial, deben utilizarse agentes de corta duracin de su accin y mnimo
efecto en las arterias cerebrales, por ejemplo labetalol o enalapril.

Los pacientes con medicamento antihipertensivo deben continuar
usndolo, excepto que presenten hipotensin postural sintomtica.

A
B
C
C
C
C

29
Una nueva terapia antihipertensiva para la prevencin secundaria
de la enfermedad cerebrovascular deber ser iniciada en 7 a 14
das del evento.

La hipotensin es un problema comn en los pacientes
hospitalizados por un AVC y puede resultar en extensin de la
lesin. Debe evitarse la hipotensin y corregir la causa de fondo.

9.7.2 Glicemia.

Hasta que no se disponga de ms evidencia que gue el
tratamiento, el manejo de los pacientes de las hiperglicemias
en los pacientes con AVC debe ser igual al de otros pacientes
con hiperglicemias.

9.7.3 Pirexia

Controle la fiebre con el uso de antipirticos como
acetaminofn y trate la cause de fondo.

No se ha encontrado evidencia de estudios controlados
aleatorizados que apoye el uso rutinario de hipotermia inducida.

9.7.4 Tromboembolismo venoso

Aspirina

Prescriba 150-300 mg de Aspirina de manera preventiva del
tromboembolismo venoso en ausencia de alguna
contraindicacin.

Medias Elsticas

Considere las medias elsticas para los pacientes que han
sufrido un AVC y se encuentran dbiles o paralizados, una vez
que se ha evaluado la circulacin perifrica, la sensibilidad y
condicin de la piel.

Se han realizado estudios sobre medias elsticas para toda la
pierna o por debajo de la rodilla en comparacin con no utilizar
medias elsticas.

9.7.5 Movilizacin.

Motive una movilizacin tan temprano como sea posible
despus del AVC.
C
B
A
C
B

30
9.7.6 Anticoagulacin Profilctica

Las recomendaciones sobre el uso de anticoagulacin profilctica
es controversial. La gua del The Royal Collegue of Physicians no
recomienda el uso de anticoagulacin profilctica de manera
rutinaria (recomendacin A). Aunque la anticoagulacin profilctica
previene el tromboembolismo venoso, este beneficio debe
balancearse con el aumento del riesgo de hemorragia
intracraneana.

La American Stroke Association y el Scottish Intercollegiate
Network recomiendan el uso de anticoagulacin profilctica en los
pacientes inmovilizados despus de un AVC (recomendacin A).

Al realizar el balance de la evidencia existen, los posible beneficios y
daos, es el consenso del grupo de desarrollo, en acuerdo con el
consenso del New Zealand Stroke Guideline Development Team que el
uso de anticoagulacin profilctica no debe utilizarse para prevenir la
trombosis venosa profunda en los pacientes que han sufrido un AVC. Debe
considerarse la anticoagulacin profilctica en los pacientes intolerantes a
la Aspirina, inmovilizados y no pueden utilizar medias elsticas o han
presentado una trombosis venosa profunda anteriormente.
9.7.7 Hipoxia

Prescriba Oxgeno suplementario a los pacientes hipxicos con el objetivo
de mantener la saturacin de oxgeno 95%.

Los pacientes que no se encuentran hipxicos no deben recibir Oxgeno.

9.8 Isquemia Cerebral Transitoria.

Evale estos pacientes tan pronto sea posible y a no ms tardar de 7 14
das despus del evento.

Refiera a los pacientes que presentan un Isquemia Cerebral Transitoria
hemisfrica, en especial si es recurrente y estereotipada, para realizarse
una imagen cerebral (TAC o Resonancia Magntica).

Estos pacientes deben tener una evaluacin completa, en especial
un ultrasonido doppler de cartidas.

Las recomendaciones de prevencin secundaria para AVC tambin
aplican para los pacientes con Isquemia Cerebral Transitoria.

C
C
C
C
C

31
10 Resultados y Anlisis de Desempeo.

La evidencia sugiere que las guas por si solas no afectan la
prctica clnica. La retroalimentacin, basada en la auditoria de las
guas es til, tanto para las estrategias de implementacin como
para producir una influencia positiva y duradera en la prctica
clnica.

10.1 Atencin de Primer y Segundo Nivel.

10.1.1 Atencin Estructurada.
El cuidado de la salud estructurado ha demostrado que produce un
beneficio en la atencin de algunas enfermedades crnicas.
Intervenciones dirigidas por enfermeras, enfocadas a grupos
particulares muestran beneficios al igual que al involucrarlas en los
procesos de auditoria.

Utilice sistemas estructurados de registro para los pacientes
con evento vascular, incluyendo informacin sobre el
tratamiento actual.

Identifique factores de riesgo, en especial hipelipidemias,
hipertensin y diabetes mellitus en los pacientes con evento
vascular.

Porcentaje de pacientes con prescripcin de los siguientes
medicamentos:
Aspirina.
Medicamentos hipolipemiantes, incluyendo estatinas.
IECAs.
- bloqueadores (o verapamilo en los intolerantes).
Otros medicamentos antihipertensivos.

Los profesionales de la salud deben estar involucrados en las
auditorias clnicas.

Cursos de educacin mdica continua auto dirigidos sobre el
manejo de los pacientes con evento vascular deben ser
recomendados para los profesionales de la salud.
C
C
A
B
D

32
11 Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 3: Informacin para el uso racional de cido acetil saliclico.

cido Acetil
Saliclico
(Aspirina):
Cdigo LOM: 11-0030
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
100 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Embarazo.
Lactancia Materna.
Ulcera Gastrointestinal crnica.
con hemorragia.
Ulcera Pptica.
Plipos nasales con Asma.
Ditesis hemorrgica.
Trombocitopenia.
Hemofilia.
Anemia Hemoltica con
Trombocitopenia.
Deficiencia de G6PD

Contraindicaciones
significativas:
Gastritis Erosiva.
Asma Bronquial.

Contraindicaciones
posibles:
Enfermedad Renal.
Enfermedad Heptica.
Hipoprotrombinemia.
Anemia.
Gota.
Deficiencia de Vitamina K.
Tirotoxicosis.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Irritacin Gstrica

Dispepsia

Indigestin

Nausea

Epigastralgia

Vmito

Raros o Muy Raros
Dermatitis Alrgica
severo
Reaccin Alrgica
severo
Anafilaxis
severo
Anemia
severo
Angioedema
severo
Broncoespasmo
severo
Dificultad respiratoria
severo
Eritema
severo
lcera Gastrointestinal
severo
Hemorragia
Gastrointestinal
severo

Seguridad en Embarazo
y Lactancia

D / ?
Precauciones y Puntos Clave:
Durante el embarazo se ha encontrado evidencia de riesgo para el feto, sin embargo los
beneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probables
riesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.

33
Cuadro 4: Informacin para el uso racional de betabloqueadores.

Propranolol
clorhidrato
(tabletas recubiertas):
Cdigo LOM: 07-1510
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
10 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Shock Cardiognico.
Broncoespasmo (propanolol).
Fenmeno de Raynaud (propanolol).
Embarazo (atenolol).
Bradicardia Sinusal.
Bloqueo atrioventricular.
Falla Cardiaca descompensada.

Propranolol
clorhidrato
Cdigo LOM: 08-1520
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
40 mg/tableta

Contraindicaciones
significativas:
Anafilaxis.
EPOC severo.
Depresin.
Atenolol
(tabletas ranuradas):
Cdigo LOM: 08-0210
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
50 mg/tableta

Contraindicaciones
posibles:
Enfermedad Renal.
Enfermedad Heptica.
Miastenia Gravis.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Disminucin de la
habilidad sexual.

Mareos
Insomnio
Cansancio
Debilidad
Menos Frecuentes
Ansiedad severo
Broncoespasmo severo
Manos y Pies Fros
Constipacin
Diarrea
Mareo severo
Depresin severo
Raros o Muy Raros
Arritmia
severo
Reaccin Alrgica
severo
Dolor de Espalda
severo
Cambio en el sabor de
las comidas

Dolor de pecho
severo
Confusin
severo
Sequedad de ojos
Alucinaciones
severo
Comezn
severo
Dolor articular
severo

Seguridad en Embarazo y
Lactancia

Propranolol
C / +

Atenolol
D / -
Los riesgos de utilizar -bloqueadores en la insuficiencia cardiaca no han sido confirmados. Por el
contrario se ha encontrado evidencia de alta calidad que el agregar -bloqueadores al tratamiento
convencional en personas con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II o III) mejora los resultados de
admisin hospitalaria y muerte.


34
Cuadro 5: Informacin para el uso racional de inhibidores de enalapril.

Enalapril maleato
(tabletas):
Cdigo LOM: 08-0267
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
20 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Shock Cardiognico.
Broncoespasmo (propanolol).
Fenmeno de Raynaud (propanolol).
Embarazo (atenolol).
Bradicardia Sinusal.
Bloqueo atrioventricular.
Falla Cardiaca descompensada.

Contraindicaciones
significativas:
Anafilaxis.
EPOC severo.
Depresin.

Contraindicaciones
posibles:
Enfermedad Renal.
Enfermedad Heptica.
Miastenia Gravis.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Tos
Cefalea
Menos Frecuentes
Diarrea

Mareo severo
Lipotimia severo
Fatiga

Fiebre severo
Hipotensin severo
Dolor articular severo
Perdida de Apetito
Nausea
Erupcin Cutnea severo
Raros o Muy Raros
Insuficiencia Renal
severo
Agranulocitosis
severo
Angioedema
severo
Dolor de pecho
severo
Hepatotoxicidad
severo
Hipercalemia
severo
Angioedema intestinal
severo
Edema Larngeo
severo
Neutropenia
severo
Pancreatitis
severo
Proteinuria
severo

Lactancia

Primer Trimestre
C / +

Segundo y Tercer
Trimestres
D / +
Los efectos adversos son en su mayora leves y transitorios. La tos se ha reportado en un 1.3% a
3.5% de los pacientes y se ha requerido la sustitucin del tratamiento en menos del 0.5%.

35
Cuadro 6: Informacin para el uso racional de warfarina.

Warfarina Sdica
(tabletas):
Cdigo LOM: 11-1758
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
1 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Embarazo.
Hemorragias.
Ciruga.
Eclampsia.
Amenaza de aborto.
Diverticulitis.
Aneurisma.
Pericarditis.
Hipertensin severa no controlada.
Discrasias sanguneas.
Ditesis hemorrgica.
Ciruga ocular.
Leucemia.
Neurociruga.

Warfarina Sdica
(tabletas):
Cdigo LOM: 11-1760
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
5 mg/tableta

Contraindicaciones
significativas:
Aborto incompleto.
Insuficiencia pancretica.
Enfermedad Heptica.
Hgado Graso.
Vasculitis.
Endocarditis.
Deficiencia de vitamina K.
Deficiencia de vitamina C.
Diabetes mellitus Severa.
Carcinoma Heptico.
Puncin Lumbar.

Contraindicaciones
posibles:
Obstruccin Biliar.
Falla Cardiaca Congestiva.
Hiperlipidemia.
Hipertiroidismo.
Tuberculosis aguda.

Efectos Adversos
Menos Frecuentes
Diarrea severo
Halopecia
Leucopenia severo
Nausea severo
Calambres
abdominales
severo
Vmito severo
Raros o Muy Raros
Insuficiencia suprarenal severo
Agranulocitosis severo
Dermatitis Alrgica severo
Edema severo
Prurito severo
Ictericia severo
Lesiones Orales severo
Proteinuria severo
Dao renal severo
Sangrado inusual severo

Interacciones con
Alimentos
Mltiples.

Lactancia
x / +
Todos los pacientes en tratamiento con Warfarina deben permanecer bajo supervisin mdica
cercana y con adecuados anlisis de las pruebas de coagulacin de acuerdo al INR.


36
Cuadro 7: Informacin para el uso racional de lovastatina.

Lovastatina
(tabletas):
Cdigo LOM: 13-1105
Clave: M
Usuario: 2D

Potencia:
20 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Madre Lactante.
Embarazo.
Trauma.
Rabdomiolisis.
Enfermedad Heptica.
Hipotensin severa.
Epilepsia no controlada.
Infeccin severa.

Contraindicaciones
significativas:

Terapia inmunosupresiva por
transplante de rgano
Miopata con elevacin de CPK.
Enfermedad Renal Severa.

Contraindicaciones
posibles:

Alcoholismo.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Reaccin alrgica
Constipacin
Diarrea
Mareos
Gas
Cefalea
Epigastralgia
Nausea
Salpullido
Raros o Muy Raros
Impotencia
Insomnio
Mialgias severo
Miocitis severo
Rabdomiolisis severo

Lactancia

x / -
Evale la posibilidad de miopatas al combinar el medicamento con un fibrato.


37

Cuadro 8: Informacin para el uso racional de gemfibrozil.

Gemfibrozil
Cdigo LOM: 13-0795
Clave: M
Usuario: 2D

Potencia:
600 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Cirrosis Biliar

Contraindicaciones
significativas:

Enfermedad Renal.
Enfermedad Heptica.

Contraindicaciones
posibles:

Enfermedad de la Vescula Biliar.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Epigastralgia
Gas
Menos Frecuentes
Diarrea
Nausea
Salpullido
Cansancio
Vmito
Raros o Muy Raros
Anemia severo
Enfermedad de la
Vescula Biliar
severo
Leucopenia severo
Miocitis severo

Lactancia

C / ?
Evale la posibilidad de miopatas al combinar el medicamento con una estatina.

38

Anexos

Anexo A

39

S S n nt te es si is s d de e l la a E Ev vi id de en nc ci ia a y y G Ge en ne er ra ac ci i n n d de e l la as s R Re ec co om me en nd da ac ci io on ne es s

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms
pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o
estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas
circunstancias deber compilarse una Cuadro de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.

Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna Cuadro de evidencia.

Anexo A

40

Anexo A: Cuadro 9: Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios,
con homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin).
1b Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de
confianza estrecho).
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos
aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigacin de resultados en salud, estudios
ecolgicos.
3a Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.

Anexo A

41

Anexo A: Cuadro 10: Estudios de historia natural y pronstico.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en una nica poblacin.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por
la experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en
un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma direccin).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clnico
aleatorio, reglas de decisin diagnstica
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en muestras
separadas.
2c Investigacin de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de
pronstico de baja calidad.

Anexo A

42
Anexo A: Cuadro 11: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duracin adecuada para la
posible aparicin de diagnsticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no
por la experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecolgicos.
3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no
consecutivos o con una poblacin muy reducida.
C 4 Series de casos y estndares de referencia no
aplicados.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica
explcita.

Anexo A

43

Anexo A: Cuadro 12: Diagnstico.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin), reglas de
decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes
centros clnicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un
test especfico, con unos buenos estndares de
referencia (independientes del test) o a partir de
algoritmos de categorizacin del diagnstico
(reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un
solo centro.
1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs
de una regresin logstica, determinen qu factores
son significativos con buenos estndares de
referencia (independientes del test), algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estndares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin
un estndar independiente.

Anexo A

44

Anexo A: Cuadro 13: Anlisis econmico y anlisis de decisiones.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados
1b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas de la
evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad.
1c Anlisis en trminos absolutos de riesgos y
beneficios clnicos: claramente tan buenas o
mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o
peores, pero ms caras.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios econmicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
2c Investigacin en Resultados en Salud.
3a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Anlisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un anlisis de sensibilidad que
incorpora variaciones clnicamente sensibles en
las variables importantes
C 4 Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica
explcita.

Anexo B 45
D De ec ci is si io on ne es s T Te er ra ap p u ut ti ic ca as s d de e A Ac cu ue er rd do o a al l R Ri ie es sg go o C Ce er re eb br ro ov va as sc cu ul la ar r e en n 5 5 a a o os s. .
T To om ma ad do o y y T Tr ra ad du uc ci id do o d de e E Ev vi id de en nc ce e- -B Ba as se ed d B Be es st t P Pr ra ac ct ti ic ce e G Gu ui id de el li in ne e: : T Th he e A As ss se es ss sm me en nt t a an nd d M Ma an na ag ge em me en nt t o of f
C Ca ar rd di io ov va as sc cu ul la ar r R Ri is sk k. . 2 20 00 03 3 N Ne ew w Z Ze ea al la an nd d G Gu ui id de el li in ne es s G Gr ro ou up p ( (N NZ ZG GG G) ). .

Anexo B 46
E Ev va al lu ua ac ci i n n d de el l R Ri ie es sg go o C Ce er re eb br ro ov va as sc cu ul la ar r y y B Be en ne ef fi ic ci io o d de el l T Tr ra at ta am mi ie en nt to o. .
T To om ma ad do o y y T Tr ra ad du uc ci id do o d de e E Ev vi id de en nc ce e- -B Ba as se ed d B Be es st t P Pr ra ac ct ti ic ce e G Gu ui id de el li in ne e: : T Th he e A As ss se es ss sm me en nt t a an nd d M Ma an na ag ge em me en nt t o of f
C Ca ar rd di io ov va as sc cu ul la ar r R Ri is sk k. . 2 20 00 03 3 N Ne ew w Z Ze ea al la an nd d G Gu ui id de el li in ne es s G Gr ro ou up p ( (N NZ ZG GG G) ). .

Anexo C 47
D De et ta al ll le es s T T c cn ni ic co os s s so ob br re e l lo os s C Cr ri it te er ri io os s d de e A An n l li is si is s d de e D De es se em mp pe e o o

Punto de Anlisis de Desempeo. Resultados.
Hombres 45 aos
(en los ltimos 12 meses).

% de pacientes que han tenido su clasificacin
de riesgo a 5 aos documentada en el
expediente en los ltimos 5 aos.
Mujeres 55 aos
(en los ltimos 12 meses).
% de pacientes que han tenido su clasificacin
de riesgo a 5 aos documentada en el
expediente en los ltimos 5 aos.
Prevencin primaria
(Reportados por sexo y edad en los ltimos 12
meses).
% de pacientes que han recibido
recomendaciones de estilo de vida.
Prevencin primaria
meses).
% de pacientes que han recibido aspirina.
Prevencin primaria
meses).
% de pacientes que han recibido beta
bloqueador.
Prevencin primaria
meses).
% de pacientes que han recibido IECA.
Prevencin primaria
meses).
% de pacientes que han recibido estatina.
Fumadores activos (en los ltimos 12 meses).
% de pacientes que han recibido
recomendaciones para dejar de fumar y se les
ha ofrecido un programa para dejar de fumar.
Evaluacin a los 3 meses del evento Estado Funcional (actividades de la vida diaria)
Evaluacin a los 3 meses del evento Re-hospitalizaciones
Evaluacin a los 3 meses del evento Mortalidad

Anexo D 48
E Ev vi id de en nc ci ia a e en nc co on nt tr ra ad da a p po or r l la a B B s sq qu ue ed da a S Si is st te em m t ti ic ca a: :

G Gu u a as s C Cl l n ni ic ca as s

1. Department of Veterans Affairs: Department of Defense. VA/DoD CLINICAL
PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF STROKE
REHABILITATION IN THE PRIMARY CARE SETTING. 2003.
2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and initial
treatment of ischemic stroke. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems
Improvement. (ICSI); 2003 Oct. 65 p.
3. ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS. .National Clinical Guidelines for Stroke.
Update 2002. The Intercollegiate Working Party for Stroke. 2002
4. Life after stroke: New Zealand guideline for management of stroke. 2003 New
Zealand Guidelines Group (NZGG).
5. PRACTICE PARAMETER STROKE PREVENTION IN PATIENTS WITH
NONVALVULAR ATRIAL FIBRILLATION. Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology, 1998.
6. Anticoagulants and antiplatelet agents in acute ischemic stroke: report of the
Joint Stroke Guideline Development Committee of the American Academy of
Neurology and the American Stroke Association (a division of the American
Heart Association).
7. National Health and Medical Research Council. STROKE PREVENTION: A
Guide for General Practitioners. NHMRC. 1996
8. National Health and Medical Research Council PREVENTION OF STROKE:
the role of Anticoagulants, Antiplatelet Agents and Carotid Endarterectomy.
NHMRC. 1996.
9. The Thrombosis Interest Group of Canada. Practical Treatment Guidelines:
Prevention of Ischemic Stroke. 2003
10. The Thrombosis Interest Group of Canada. Practical Treatment Guidelines:
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. 2002
11. The Thrombosis Interest Group of Canada. Practical Treatment
Guidelines:Thrombolytic Therapy. 2003
12. WOMENS HEALTH. Postmenopausal hormone replacement therapy for
primary prevention of cardiovascular and cerebrovascular disease.
Recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive
Health Care. CMAJ, APR. 27, 2004; 170 (9).
13. Graeme J Hankey, on behalf of the National Blood Pressure Advisory
Committee of the National Heart Foundation. Position Statement: Non-
valvular atrial fibrillation and stroke prevention. MJA 2001; 174: 234-348.
14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Patients with
Stroke I: Assessment, Investigation, Immediate Management and Secondary
Prevention. A National Clinical Guideline recommended for use in Scotland
by the Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Pilot Edition, May 1997.
AGREE 74 %
AGREE 73 %
AGREE 80 %
AGREE 96 %
AGREE 63 %
AGREE 66 %
AGREE 64 %
AGREE 64 %
AGREE 43 %
AGREE 43 %
AGREE 43 %
AGREE 43 %
AGREE 62 %
AGREE 92 %

Anexo D 49
Stroke II: Management of Carotid Stenosis and Carotid Endarterectomy. A
National Clinical Guideline recommended for use in Scotland by the Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. Pilot Edition, May 1997.
Stroke III: Identification and Management of Dysphagia. A National Clinical
Guideline recommended for use in Scotland by the Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. Pilot Edition, May 1997.
Stroke, Rehabilitation, Prevention and Management of Complications and
Discharged Planning. SIGN 64. 2002.
18. Stroke and transient ischaemic attacks: assessment, investigation, immediate
management and secondary prevention. 2003
19. Hung Joseph. POSITION STATEMENT: Aspirin for cardiovascular disease
prevention Medical Issues Committee of the National Heart Foundation of
Australia. MJA 2003; 179: 14715.
20. Lipid Management Guidelines. National Heart Foundation of Australia and
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. MJA 2001; 175: S55-90.
21. Michael Pignone, Charanjit Rihal, and Bazian Ltd. Secondary prevention of
ischaemic cardiac events. Clin Evid 2003;10:188230.
22. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Practice Clinical
exercise stress testing -- Safety and performance guidelines (Guidelines for
exercise testing. A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures
(Subcommittee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1986; 8: 725-738).
MJA 1996; 164: 282-284.
23. Bunker S, et all. National Heart Foundation of Australia position statement
update. Stress and coronary heart disease: psychosocial risk factors. MJA
2003; 178: 272-6.
24. Greg R Fulcher, Greg W Conner and John V Amerena. Prevention of
cardiovascular disease: an evidence-based clinical aid for the Practical
Implementation Taskforce for the Prevention of Cardiovascular Disease. MJA
Focus. 2003
25. Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management
of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
26. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and
Ischemic Heart Disease. Differences in access to care.2004
Ischemic Heart Disease. Hormone replacement therapy and cardiovascular
disease. 2004.
Ischemic Heart Disease. Women and heart disease in Canada. 2004.
Ischemic Heart Disease. Rehabilitation. 2004.
AGREE 56 %
AGREE 46 %
AGREE 68 %
AGREE 61 %
AGREE 48 %
AGREE 61 %
AGREE 58 %
AGREE 91 %
AGREE 46 %
AGREE 44 %
AGREE 46 %
AGREE 92 %
AGREE 92 %
AGREE 92 %
AGREE 92 %

Anexo D 50
Ischemic Heart Disease. Sex-related differences in the pathophysiology of
cardiovascular disease: Is there a rationale for sex-related treatments? 2004.
Ischemic Heart Disease. Epidemiology of ischemic heart disease in women.
2004.
Ischemic Heart Disease. Clinical evaluation of women with ischemic heart
disease: Diagnosis and noninvasive testing. 2004.
Ischemic Heart Disease. The medical management of acute coronary
syndromes and chronic ischemic heart disease in women. 2004.
Ischemic Heart Disease. Risk factors and primary prevention of ischemic
heart disease in women. 2004.

35. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Lipid
Screening in Children and Adolscents. ICSI: June 2003.

36. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 41. Secondary
Prevention of Coronary Herat Disease. SIGN. April 2000.

37. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 40. Lipids and
The Primary Prevention of Coronary Heart Disease. SIGN. April 2000.

38. Evidence Based Medical Guidelines. Asthma 2004 The Finnish Medical
Society Duodecim:
a. Coronary heart disease (CHD): symptoms, diagnosis and
treatment.
b. Investigations in patients with hyperlipidaemia.
c. Treatment of hyperlipidaemia: aims and selection.
d. Classification of hyperlipidaemias.
e. Lipid measurements and their sources of error: LDL cholesterol.
f. Drug treatment for hyperlipidaemias
g. Strategies and priorities in screening for hyperlipidaemia.
h. Cerebral Infarction.
i. Trasient Isquemia Attack.

39. National Heart, Lung, and Blood Institute. Recommendations Regarding
Public Screening for Measuring Blood Cholesterol. National Institutes of
Health and American Heart Association. 1995.

40. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Ontario Drug Therapy Guidelines
for Stable Ischemic Heart Disease in Primary Care. June, 2000.

41. National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). National Cholesterol Educations Program. 2002.
AGREE 50 %
AGREE 72 %
AGREE 36 %
AGREE 44 %
AGREE 46 %
AGREE 46 %
AGREE 46 %
AGREE 46 %
AGREE 69 %
AGREE 92 %
AGREE 92 %
AGREE 74 %

Anexo D 51
R Re ev vi is si io on ne es s S Si is st te em m t ti ic ca as s d de e a al lt ta a c ca al li id da ad d: :

1. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S Exercise-based
rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
2. Ebrahim S, Davey Smith G Multiple risk factor interventions for primary prevention of
coronary heart disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. M R Law, N J Wald, A R Rudnicka. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein
cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis.
British Medical Journal 2003. 326 (28).
4. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. Antiplatelet therapy for acute ischaemic
stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.
5. Martinsson L, Wahlgren NG, Hrdemark H-G. Amphetamines for improving recovery
after stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
6. Gubitz G, Counsell C, Sandercock P, Signorini D Anticoagulants for acute ischaemic
Wiley & Sons, Ltd.
7. Sandercock P, Mielke O, Liu M, Counsell C Anticoagulants for preventing recurrence
following presumed non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.
8. Saxena R, Koudstaal PJ Anticoagulants for preventing stroke in patients with
nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischaemic attack
Sons, Ltd.
9. Segal JB, McNamara RL, Miller MR, Powe NR, Goodman SN, Robinson KA, Bass EB
Anticoagulants or antiplatelet therapy for non-rheumatic atrial fibrillation and flutter
Sons, Ltd.
10. Berge E, Sandercock P Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic
Wiley & Sons, Ltd.
11. Koudstaal PJ Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients
with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attacks
Sons, Ltd.
12. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C Antiplatelet therapy for acute ischaemic
Wiley & Sons, Ltd.
13. Engelter S, Lyrer P Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events
after carotid endarterectomy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
1a

Anexo D 52
14. Benavente O, Hart R, Koudstaal P, Laupacis A, McBride R Antiplatelet therapy for
preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of
stroke or transient ischemic attacks (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
15. Koudstaal PJ. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial
fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attacks (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
16. Horn J, Limburg M Calcium antagonists for acute ischemic stroke (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
17. Correia M, Silva M, Veloso M Cooling therapy for acute stroke (Cochrane Review). In: The
18. Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM Corticosteroids for acute ischaemic stroke
Sons, Ltd.
19. De Schryver ELLM, Algra A, van Gijn J Dipyridamole for preventing stroke and other
vascular events in patients with vascular disease (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
20. Muir KW, Lees KR Excitatory amino acid antagonists for acute stroke (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
21. Liu M, Counsell C, Zhao XL, Wardlaw J. Fibrinogen depleting agents for acute ischaemic
Wiley & Sons, Ltd.
22. Candelise L, Ciccone A Gangliosides for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
23. Righetti E, Celani MG, Cantisani T, Sterzi R, Boysen G, Ricci S Glycerol for acute stroke
Sons, Ltd.
24. Asplund K Haemodilution for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The
25. Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC) Interventions for deliberately
altering blood pressure in acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
26. Manktelow B, Gillies C, Potter JF Interventions in the management of serum lipids for
preventing stroke recurrence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
27. Counsell C, Sandercock P. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus
standard unfractionated heparin for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The
28. Bath PMW, Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath FJ. Nitric oxide donors (nitrates), L-arginine,
or nitric oxide synthase inhibitors for acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane
29. Benavente O, Hart R, Koudstaal P, Laupacis A, McBride R Oral anticoagulants for
preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of
stroke or transient ischemic attacks (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
1a

Anexo D 53
30. Algra A, De Schryver ELLM, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ Oral anticoagulants
versus antiplatelet therapy for preventing further vascular events after transient ischaemic
attack or minor stroke of presumed arterial origin (Cochrane Review). In: The Cochrane
31. Bath PMW, Bath FJ, Asplund K. Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute
ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
32. Mazzone C, Chiodo Grandi F, Sandercock P, Miccio M, Salvi R Physical methods for
preventing deep vein thrombosis in stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
33. Ricci S, Celani MG, Cantisani AT, Righetti E. Piracetam for acute ischaemic stroke
Sons, Ltd.
34. Bath PMW, Bath FJ. Prostacyclin and analogues for acute ischaemic stroke (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
35. Mohiuddin AA, Bath FJ, Bath PMW. Theophylline, aminophylline, caffeine and analogues
for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
36. Hankey GJ, Sudlow CLM, Dunbabin DW Thienopyridine derivatives (ticlopidine,
clopidogrel) versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high
vascular risk patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
37. Liu M, Wardlaw J Thrombolysis (different doses, routes of administration and agents) for
acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
38. Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E Thrombolysis for acute ischaemic
Wiley & Sons, Ltd.
39. The Tirilazad International Steering Committee Tirilazad for acute ischaemic stroke
Sons, Ltd.
40. The Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC) Vasoactive drugs for acute
Wiley & Sons, Ltd.
41. Bereczki D, Fekete I Vinpocetine for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The

1a

Anexo D 54
R Re ev vi is si io on ne es s d de e a al lt ta a c ca al li id da ad d d de e l lo os s E Ef fe ec ct to os s d de e l la as s I In nt te er rv ve en nc ci io on ne es s e en n S Sa al lu ud d: :

1. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Aspirin for the primary prevention of
cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force (Provisional record). CRD database number: DARE-20028094.
2. NHS Centre for Reviews and Dissemination.University of Newcastle upon Tyne Centre
for Health Services Research, University of York Centre for Health Economics. Aspirin for
the secondary prophylaxis of vascular disease in primary care. 1998. 47. Newcastle upon
Tyne: University of Newcastle upon Tyne, Centre for Health Services Research; York:
University of York, Centre for Health Economics. CRD database number: DARE-988725
3. NHS Centre for Reviews and Dissemination. University of York NHS Centre for Reviews,
Dissemination. Cholesterol and coronary heart disease: screening and treatment. Effective
Health Care. 1998. 4(1). 1-16. CRD database number: DARE-988297
4. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Rubins H B. Cholesterol in patients with
coronary heart disease: how low should we go?. Journal of General Internal
Medicine. 1995. 10(8). 464-471. CRD database number: DARE-952528
5. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Fager G, Wiklund O. Cholesterol reduction
and clinical benefit: are there limits to our expectations?. Arteriosclerosis, Thrombosis, and
Vascular Biology. 1997. 17(12). 3527-3533. CRD database number: DARE-983294
6. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Holme I. Cholesterol reduction and its
impact on coronary artery disease and total mortality. American Journal of
Cardiology. 1995. 76(9). 10C-17C. CRD database number: DARE-963010
7. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Gould A L, Rossouw J E, Santanello N C,
Heyse J F, Furberg C D. Cholesterol reduction yields clinical benefit: a new look at old
data. Circulation. 1995. 91(8). 2274-2282. CRD database number: DARE-950830
8. NHS Centre for Reviews and Dissemination. University of York NHS Centre for Reviews,
Dissemination. Cholesterol screening and treatment. Effective Health
Care. 1(6). 1993. 8. CRD database number: DARE-950034
9. NHS Centre for Reviews and Dissemination. LaRosa J C, He J, Vupputuri S. Effect of
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1b

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Tratamiento de la Enfermedad Cerebrovascular en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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