HISTORIA CLINICA BASADA EN PROBLEMAS

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO

NUMERO DE
HOJA
HIST ORIA CLINICA
PROBLEMAS RESUELTO A:
NUM
EDAD
FECHA DE INICIO FECHA DE
DETECCIN
(DIA/MES/AO
)
ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS,
DIAGNOSTICOS PREVIOS, FACTORES DE RIESGO,
SINTOMAS, SIGNOS
A
C
T
I
V
O
P
A
S
I
V
O
SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES
O DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
FECHA
SNS-MSP / HCU-fo!"#$% / &##' LISTA DE PROBLEMAS (%)
HISTORIA CLINICA ORIENTADA EN PROBLEMAS
DATOS DE FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD: ESTADO CIVIL:
SEXO:
FECHA DE
NACIMIENTO:
RAZA: OCUPACION:
RELIGION
:
INSTRUCCIN:
DIRECCI
ON:
N CEDULA:
N
HCL:
GENOGRAMA FAMILIAR
ABUELO
S
PADRES
HIJOS
NIETOS
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
NUMERO
DE HOJA
HIST ORIA CLINICA
% MOTIVO DE CONSULTA
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL
INFORMANTE
A C
B D
& ANTECEDENT ES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
FUM( FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP( FECHA ULTIMO PARTO FUC( FECHA ULTIMA
CITOLOGIA
%"
VACUNAS
)" ENF"
MENAR*UIA MENOPAUSIA VIDA
SE+UAL
ACTIVA
&" ENF"
PERINATA
L
," ENF"
CARDIAC
%#" ENF"
METABOLIC
A
%-" ENF"
*UIRURGIC
A
%."
RIESGO
SOCIAL
HIJOS
VIVOS
$" ENF"
INFANCI
A
'" ENF"
RESPIRATORI
A
%%" ENF"
HEMO LINF"
%/" ENF"
MENTAL
%)"
RIESGO
LABORAL
-" ENF"
ADOLESCENCI
A
." ENF"
DIGESTIV
A
%&" ENF"
URINARI
A
%," ENF"
TRANSM"
SE+"
&#"
RIESGO
FAMILIAR
&-" OTRO METODO DE P"
FAMILIAR
TERAPIA
HORMONA
L
COLPO
S
COPIA
MAMO-
GRAFI
$ ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL
NUMERO" %"
CARDIOPA
T
&"
DIABETE
S
$" ENF" C"
VASCULA
R
-" HIPER
TENSIO
N
,"TUBERCU
LOSIS
." ENF"
INFECCIOS
A
)"
CRONOLOGIA, LOCALI0ACIN, CARACTER1STICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES *UE AGRAVAN O MEJORAN, S1NTOMAS
ASOCIADOS,
/ REVISION ACTUAL DE ORGANOS 2 SISTEMAS
CP ( CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR 3+3 2 DESCRIBIR ABAJO SP ( SIN EVIDENCIA DE
PATOLOGIA: ANOTANDO EL N4MERO 2 LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR 3+3 2
NO DESCRIBIR
%
ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
- ARDIO
VASCULAR
' GENITAL
%#
MUSCULO
ES*UELETIC
O
%$ EMO
LINFATICO
SNS-MSP / HCU-fo!"##$ / &##'
ANAMNESIS
, SIGNOS VIT ALES 2 MEDICIONES
I" MASA
CORPORAL
PRESIN
ARTERIAL
FRECUENCIA
CARDIACA !56
FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMETRO
CEFALIC 7!
CP ( CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR 3+3 2 DESCRIBIR ABAJO SP ( SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
%R PIEL 2 FANERAS
&R CABE0A
,R BOCA
'R ORO FARINGE
%%R ABDOMEN
%&R
COLUMNA
VERTEBRAL
%$R INGLE-PERINE
%-R
MIEMBROS
%S
ORGANOS DE
LOS SENTIDOS
&S RESPIRATORIO
$S CARDIO
VASCULAR
,S URINARIO
'S
MUSCULO
ES*U8LETICO
.S ENDOCRINO
. DIAGNOSTICOS PRE( PRESUNTIVO DEF( DEFINITIVO
CIE PRE
DEF
) PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS 2
EDUCACIONALES
CODIGO
SNS-MSP / HCU-fo!"##$ / &##'
E+AMEN FISICO
RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO
PROBLEMAS DIAGNOSTICO DEFINIT IVO 2 CONFIRMADO T RAT AMIENT
O
EDAD
FECHA
(DIA/MES/AO)
ANOTAR EL
N9MERO DE LA
ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE
ETIOLOGICO, COMPLICACION
MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS,
VIA, POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES
RESULTADO
LISTA DE DIAGNOSTICOS 2 MANEJO
S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (D:), TERAPEUTICO (T;), EDUCACIONAL (E<)
PROBLEMAS
COMENTARIO INICIAL 2 NOTAS DE EVOLUCION
FECHA
(DIA/MES/
AO)
HORA
ANOTAR EL
N9MERO DE LA
LISTA DE
PROBLEMAS
ANOTAR LOS HALLA0GOS EN FORMA CONCRETA 2 RESUMIDA
CODIGO
MEDICO
NOTAS DE EVOLUCION
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
NUMERO DE
HOJA
HIST ORIA CLINICA
%


H
E
M
A
T
O
L
O
G
I
C
O
FORMULA
LEUCOCITARI
A
&

*
U
I
M
I
C
A

S
A
N
G
U
I
N
E
A
GLUCOSA A2UNAS
/ &
FOSFATASA
ALCALINA
$

C
O
P
R
O
PARASITOS
-

U
R
O
A
N
A
L
I
S
I
S
/

G
A
S
O
M
E
T
R
I
A
,

V
A
R
I
O
S
A.-HOJA DE FLUJO: MEDICAMENTOS
N MEDICACION FECHA
INICIO
DOSIS FECHA DE
SUSPENCI
ON
EFECTOS Y/O REACCIONES ADV.
1
2

!
"
#
HOJA DE FLUJO DE CONTROLES O SEGUIMIENTO
INDICADORES FECHA
VALOR
FECHA
VALOR
FECHA
VALOR
FECHA
VALOR
FECHA
VALOR
FECHA
VALOR
FECHA
VALOR
FECHA
VALOR
FECHA
VALOR
TENSION A.
PESO
FRECUENCIA R
FONDO DE
OJO
OTROS DE
IMPORTANCIA
HOJA DE FLUJO DE EDUCACION
TEMARIO FECH
A
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
DIETA
EJERCICIOS
MEDICACION
AUTOCONTRO
L
COMPLICACIO
NES
OTROS