NURSING CARE PLANNING

Tgl Diagnosa
Tujuan Kode
NIC
Rencana Intervensi TTD
Umum Khusus
Kamis
17/07/2014
Konstipasi Setelah
dilakukan
intervensi
selama 1x24 jam
pola BAB
kembali normal
Bowel elimination
Pengeluaran feses
mudah
Tidak nyeri saat
pengeluaran feses
Konsistensi feses
lunak
Bising usus 5-
12x/menit
0450 Mandiri
Constipation/impaction management
1. Memonitor tanda dan gejala
konstipasi
2. Monitor tanda dan gejala impaksi
3. Monitor pergerakan usus, termasuk
frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, warna sesuai kebutuhan
4. Monitor bising usus
5. Jelaskan penyebab masalah dan
rasional tindakan pada pasien
6. Identifikasi faktor (seperti
pengobatan, tirah baring, dan diet)
yang mungkin menyebabkan
konstipasi
7. Dorong peningkatan masukan
cairan, kecuali terdapat

kontraindikasi
8. Instruksikan pasien untuk mencatat
warna, volume, jumlah, dan
konsistensi feses
9. Ajarkan pasien untuk menjaga
makanan harian
10. Instruksikan pasien untuk
menkonsusmsi diet tinggi serat
11. Jelaskan pada pasien/keluarga
tentang hubungan diet, olahraga dan
masukan cairan terhadap
konstipasi/impaksi
12. Evaluasi catatan intake terhadap
kandungan nutrisi
13. Timbang berat tubuh pasien secara
berkala
14. Ajarkan pasien/keluarga tentang
proses terjadinya konstipasi
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian obat laksatif
sesuai indikasi
Resiko jatuh Setelah
dilakukan
intervensi
selama 3x 24
jam klien tidak
mengalami
cedera
Fall prevention behavior
- Places barriers to
prevent falls
- Uses well-fitting tied
shoes
- Provides assistemce
with mobility
- Eliminates clutter,
spills, glare from
floors
Risk control
- Monitors
environmental risk
factors
- Uses community
resources to reduces
risk
6480










6490
Environmental Management:
1. Ciptakan lingkungan yang aman
untuk klien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
klien sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif serta riwayat penyakit
terdahulu klien
3. Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
4. Temani klien saat beraktivitas di luar
ruangan
Fall Prevention
1. Identifikasi perilaku dan faktor-
faktor yang bisa menyebabkan risiko
jatuh
2. Kaji adanya riwayat jatuh pada klien
3. Identifikasi karakteristik lingkungan
yang bisa menyebabkan jatuh
(missal, lantai licin)
4. Ingatkan klien untuk memanggil
bantuan saat mengalami kesulitan

untuk bangun dari duduk/ berdiri
5. Sarankan untuk menggunakan alas
kaki yang aman
Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan
perubahan
turgor, respon
peradangan

Integritas kulit
kembali normal
Setelah
diberikan asuhan
keperawatan
selama 3 x 7 jam
Hasil yang disarankan:
- Respon alergi: lokal
- Penyembuhan luka
bakar
- Integritas jaringan:
kulit dan membran
mukosa
- Penyembuhan luka:
tujuan utama
- Penyembuhan luka:
tujuan kedua

Tambahan hasil yang
terkait:
- Pemulihan luka bakar
- Status sirkulasi
- Keseimbangan cairan
- Derajat infeksi
- Pengetahuan:
managemen infeksi
- Status nutrisi
- termoregulasi
- Perfusi jaringan:
perifer


3590

















Skin Surveillance
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap adanya
kemerahan, rasa panas yang
ekstrim, edema, atau drainase
- Observasi warna, kehangatan
kulit, edema, denyut, tekstur, dan
ulserasi pada ekstremitas
- Monitoring warna dan temperatur
kulit
- Monitoring kulit dan membran
mukosa terhadap adanya
perubahan warna, memar, dan
kerusakan kulit
- Monitoring kulit dari adanya
ruam dan abrasi
- Monitoring kekeringan dan
kelembaban yang berlebih pada
kulit
- Monitoring terhadap adanya
sumber tekanan atau gesekan
- Monitoring terhadap adanya
infeksi, terutama daerah
pembengkakan
- Dokumentasikan perubahan kulit
atau membran mukosa



3660 Wound Care
- Berikan perawatan kulit dengan
mencuci menggunakan air bersih
atau air hangat jika diperlukan

- Berikan kalium permanganat
untuk luka/lesi, jika diperlukan