LICHIDELE PLEURALE

Pleura parietala: circulatia arteriala si venoasa sistemica

( art. intercostale, a. mamara interna
a. frenice)
nervi intercostali (senzoriali)
Pleura viscerala: art. pulmonare,
gg. mediastin post, gg.hilari

fara inervatie senzoriala
5-15ml lichid pleural

0.01ml/kg/h

1,5 g proteine/dl

4500 celule/ml:
mezoteliale, monocite,
limfocite,
granulocite (rare)

- capilarele pleurei
parietale,
- capilarele pleurei
viscerale
- cavitatea peritoneala
L
P
L
E
U
R
A
L
Transudate
- modificari hemodinamice:
- pres hidrostatica capilara,
- pres osmotica
Exudate
- permeabilitate capilara
- scaderea drenajului limfatic pleural
(20 N)

Diagnostic
Clinic: durere (intercostala, umar)
tuse
dispnee
Frecatura pleurala
Sindrom lichidian (> 500 ml)
vol mic: 3-4 cm post. la baza
hemitorace
800 1200 ml: varf omoplat, sp.
Traube
1700 ml: spina scapulei
2 l: ant. sp II i.c., deplasare mediastin
Ex. radiologic
Radiografia toracica: frontala, laterala, oblic
75 ml :obliterarea sinusului costofrenic post;
175 ml: obliterarea sinusului costofrenic lateral
1000ml: ant coasta a IV-a
masive : hemitorace ,deplaseaza mediastinul
In decubit: > 175 ml lichid
mici: grosime 1,5 cm
moderate: 1,5 4,5 cm
mari > 4,5 cm

Vasele pl sunt vizi-
bile prin opacitatea
lichidiana
Bronhogramele
aeriene sunt absente
P. mari deplaseaza
mediastinul
COLECTIILE INCHISTATE
Interlobara: incidenta de profil: opacitate
fuziforma oblica sus/jos - ext/int

Diafragmatica : >2cm de bula de aer a S

Mediastinala : supra si infrahilar, ant si
post

suprafata opacitatii este
neteda
unghiurile interfetei intre
opac. pleurala si perete
toracic sunt obtuze
continutul este omogen


colectii inchistate
ghidaj toracenteza

ECOGRAFIA TORACICA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA TORACICA
Dg cant mici de lichid pleural
Masoara grosimea pleurei
Distinge empiemul de abcesul pulmonar
Localizeaza si caracterizeaza compozitia lichide pl.
Identifica fistule bronho pleurale periferice
Pneumotorax mic
Procese pulmonare subiacente
RMN
Diagnosticul lichidelor pleurale
Caracterizeaza continutul lichidelor
Diagnosticul tumorilor pleurale
Invazia perete toracic

TORACENTEZA
Diagnostica :lichid >1cm Rx
Evacuatorie (necesitate);
- dispnee
- tendinta la inchistare
- spatiul II i.c. anterior
hematom
pneumotorax
hemotorax,empiem
punctia ficat,splina
embolia gazoasa
EXAMENUL MACROSCOPIC
Ex. biochimic al lichidului
Criteriile Light: prot pl/prot ser>0,5
LDH pl/ LDH ser >0,6
LDH pl>2/3 LDH ser
Prot pleurale : 3g/dl (1016) - pseudoexudat:
- colest pl > 45mg/dl;
- col pl/col ser >0,3
- gradient prot serice - prot pl <3.1g/dl
- Gradient alb serica alb pl <1,2 mg/dl
E
X
U
D
A
T
Glucoza
- 40 mg/dl: infectii, neoplasme
- 20 mg/dl: artrita reumatoida, LED
Amilaze
- pancreatita acuta, cronica
- ruptura de esofag
- pleurezii maligne
- rar: pneumonii, sarcina ect. rupta
pH
- <7,3 drenaj chirurgical al spatiului pleural
Ex. citologic
Hematii: - serosanguinolent 5000-10000/mm
3
- hemoragic: >100000/mm
3
-
accident punctie (col Wright)
- neoplasm, embolie pl, traumatisme
Leucocite - Neutrofile: infectii pleurale (empiem)
Insuf cardiaca: emb. pulmonara
- Limfocite (>50%) TBC, neoplasme
- Eozinofile (>10%): aer sau sange, infectii
fungice sau parazitare, medicamente, EP,
parapneumonice
- Plasmocite: mielom
- Cel mezot : exclude TBC, cel. neoplazice
Ex. bacteriologic
Frotiu : colorat Gram, Ziehl Nielsen
Culturi: aerobe, anaerobe, speciale:Lowenstein-
Jensen, Middlebrook 7H10 (CO
2
).
Teste suplimentare
Celule lupice
Complementul
Lipidele : trigliceride > 110 mg/dl
colesterol
Biopsia pleurala
Citologie: 50-80% TBC, 40-75% neoplasm
Culturi : 90-95% TBC
TRANSUDATE
Insuficienta cardiaca ( pro BNP >1500 pg/ml)
Ciroza (hidrotorax hepatic: 5% din cirotici cu ascita :
Embolia pulmonara (infarct pulmonar);
Sindromul nefrotic
Mixedem : ascita,revarsat pericardic, revarsat pleural
Urinotorax (rar)
Sd. Meigs
Atelectazia pulmonara
Dializa peritoneala
Obstructia venei cave superioare
EXUDATE PLEURALE
Neoplasme
- metastaze
- mezoteliom
Infectii
- bacteriene
- TBC
- fungice
- virale
- parazitare
Embolie pulmonara
Post bypass coronarian
Expunere la azbest
Hiperstimulare ovariana
Sd unghiilor galbene
Uremia,
Sarcoidoza
Post iradiere,
Sd. post lez cardiace
Boli gastrointestinale
- perforatia esofagului
- boli pancreatice
- abcese intraabdominale
- hernia diafragmatica
- post scleroterapie varice esofag
- dupa chir. abd, transpl. hepatic
Boli de colagen
- artrita reumatoida
- LED
- medicamente ce induc LED
- limfadenopatia imunoblastica
- Sd. Sjogren
- Granulomatoza Wegener
- Sd. Churg-Strauss
Medicamente
- nitrofurantoin
- methisergyde
- bromcriptina
- amiodarona, procarbazina.
90%: rezultatul a 5 boli:
- 36% Insuficienta cardiaca;
- 22% Pneumonia;
- 14% Neoplasmele;
- 11% Embolism pulmonar;
- 7% Afectiuni virale.

Pleurezia tuberculoasa
Cea mai frecventa cauza de exudat pl.
Reactie de hipersensibilitate a spatiului pl. la proteinele
tuberculoase (mec. imunoalergic - fenomen Koch)
Inf pulmonara sau gg. traheobronsici
Raspandirea inflmatiei pulmonare sau penetrarea BK in sp. pl.
Clinic: febra, scadere ponderala, dispnee, durere pleuritica
Ex. lichid: exudat uneori hemoragic, prot >50%din cele serice,
glucoza <60mg/dl, pH < 7,2, Leuc: 500-6500/L cu PMN initial
Ex. lichid: adenosin deaminaza>45 UI/l, interferon >140pg/ml,
PCR pt ADN TBC pozitiv, limfocite mici
Pleurezia tuberculoasa
Dg. culturi lichid pleural (44%), ex. citologic si
culturi biopsie pleurala (79-90%), toracoscopie
Empiem pleural : complicatie mai rara, ruptura
cavernelor in spatiul pleural
Fistula bronho-pleurala hidropneumotorax
Lichid pleural purulent cu numar crescut de
limfocite
Frotiu si culturile l. pleural, de obicei +
Drenaj pleural, fibroza pleurala, decorticare

TUBERCULOSTATICE DE PRIMA LINIE
Medicament Zilnic (5-7/7) Intermitent 2/7- 3/7
ISONIAZIDA (HIN)
5 mg/Kg,300mg
15mg/kg, 900mg
RIFAMPICINA
(RIF)
10mg/kg,600mg 10mg/kg, 600mg
RIFABUTINA 5mg/kg, 300mg 5mg/kg,300mg
PYRAZINAMIDA
(PZN)
20-25mg/kg
(max - 2g)
30 40 mg/Kg max-
3g
ETHAMBUTOL
(EMB)
15 -20mg/kg 25 30 mg/kg
FAZA INITIALA : HIN+RIF+PZN+EMB (5/7) - 2 luni sau 5/7 2saptamani si
2-3/7 6 saptamani;
FAZA DE INTRETINERE: HIN +RIF (2-3/7)- 4 luni;
Corticoterapie (discutabila): 40 mg/zi - 7 zile, scade treptat
EXUDATE PARAPNEUNONICE
40% din pneumonii- exudate parapneumonice
3 categorii:
- simple (necomplicate)-exudat liber, steril ,
se rezolva cu tratamentul AB al pneumoniei
- empiem : infectia sp. pleural ( germeni
frotiu sau culturi drenaj pleural
- complicate: cantitativ mai mari cu manifes-
tari evidente de inflamtie: glucoza , pH,
Inchistare coaja fibropurulenta drenaj (?}

Infectii pulmonare: pneumonii, abces pl, bronsi-
ectazii,
Empiem :35% nosocomiale: anaerobi, Gr (- ),
stafilococ
Aerobi: febra, expectoratie, durere pleuritica,
leucocitoza
Anaerobe: subacut, scadere ponderala,
leucocitoza minima, anemie, cond. de
aspiratie
EXUDATE PARAPNEUMONICE

REVARSAT PARAPNEUMONIC

Rx : - l. inchistat (decubit lateral, CT, Ecografie
Toracenteza caracteristici:
- aspect macroscopic (serocitrin, puroi)
- biochimic: glucoza, pH;
- citologie :PMN, eozinofile
- ex. bacteriologic: frotiu, culturi
Prognostic prost:
- lichid inchistat
- pH <7,2, glucoza <3,3mmol/l (<60mg/dl)
- frotiu sau culturi pozitive
- puroi



TORACOSTOMIA IN PLEUREZII PARAPNEUMONICE
Criterii radiologice:
- lichid pleural inchistat;
- lichid pleural >1/2 hemitorace;
- imagine hidro-aerica pleurala.
Criterii microbiologice:
- lichid purulent;
- frotiu pozitiv pt.microorganisme;
- culturi pozitive ale lichidului pleural.
Criterii chimice:
- pH pleural<7,2
- glucoza pleurala<60mg/dl, LDH > 1000 U/ml
DRENAJ PLEURAL
TORACOSTOMIA - tub dren sp 5-6 LAM-
drenaj (sifonaj apa)
- Trombolitice: streptokinaza 250.000U,
urokinaza -100.000 U in 50-100 ml sol
salina.
- Drenaj <100ml/zi se scoate tubul;
Toracoscopia - ruperea aderentelor
Toracotomia - decorticarea pleurala
Pleurezii virale
exudate fara etiologie (20%)
se rezolva spontan, fara sechele

Pleurezia post embolie pulmonara
Conditii favorizante
Clinic: dispnee
Exudat sau transudat : eozinofile, cel mezoteliale
CT spirala, Arteriografia pulmonara
Trat. anticoagulant
PLEUREZII DIN BOLI DE COLAGEN
ARTRITA REUMATOIDA
- revarsat pl cronic (psudochilotorax)
- exudat, glucoza <20mg/dl, colesterol
- localizarea nodulilor reumatoizi in pleura
LES
- pleurezie bilaterala recidivanta, pericardita
- FAN, Ac-AND(ser), cel lupice (l.pleural)
POLIARTERITA NODOASA
- fibroza reticulara, noduli, infarct pulmonar,
infiltrate, revarsat pleural.
- episoade de astm
Pleurezia neoplazica
Cauza frecventa de exudat la persoane >60 ani
75%: carcinom pulmonar, mamar, limfoame
Caracteristici: aspect hemoragic, refacere rapida
(<1 saptamana)
Ex lichid: exudat, glucoza scazuta, ex. citologic :cel
neoplazice
Toracosopie
Biopsie pleurala
Tratament simptomatic: drenaj pleural
Pleurodezie: - Talc: RA - febra, insuf.resp.
(Tub, toracoscopie) - Doxiciclina,
- Bleomicina ;



- Cateter pleural cronic - drenaj in container
vacuum (Denver PleurX)
Sunt pleuroperitoneal;
Pleurectomie sau ablatie pleurala (pleurodezie
ineficienta) - chirurgie toracica.
Chemoterapie si radioterapie: limfom, carcinom
pl.cu cel mici
Mezoteliom
- Tumora primara cu punct de plecare cel mezo-
teliale

MEZOTELOPM
80% -T. pleurale, 20% T. peritoneale
- M. difuze (maligne), M localizate
(benigne)
60-80% M. maligne expunere la asbest
20-40 ani anterior
Debutul simptomelor la varsta de 60 ani
Dispnee , durere toracica, scadere
ponderala
Clinic: matitate, MV diminuat, hipocratism
- L pleural : exudat hemoragic, (hialuronidaza),
toracoscopie, biopsie pleurala; - forma histologica
epiteliala si fibroasa (sarcom)
- Rx : ingrosare pleurala neregulata, revarsat pleural
unilateral,; scolioza spre leziunea pleurala
Evolutie locala: pericard, mediastin, pleura
contralaterala, perete toracic, meta abdominale
- Sd vena cava sup, Sd. Horner, manifest. para
neoplazice:trombocitoza, A. hemolitica, Trb migratorie
- Mezotelina serica - marker tumoral dg si de
monitorizare;
-PET distinge formele benigne de cele maligne;

Neoplasm incurabil;
- Chirurgie, Radioterapie, Chemoterapie (fara succes)
-Paleativ : durere (radioterapie), analgetice opioide, cateter
epidural;
- Drenaj pleural
- Pleurodesie, pleurectomie
- Supravietuire: 4-16 luni.
Chilotorax
Acumularea limfei in spatiul pleural
Etiologie: - leziuni traumatice ale canalului toracic
- tumori mediastinale
- malformatii ale canalului toracic (fistule)
- tromboza venei subclaviculare stg
- anevrismul aortei toracice
Revarsat pleural masiv dispnee
Ex.lichid: lactescent, trigliceride >110mg/dl (1,2 mmol/l)
Limfangiograma, CT toracic
Tratament conservator: aliment. parenterala, nu toracen-
teze repetate (denutritie, imunodepresie); octreotide
Sunt pleuroperitoneal, ligatura chirurgicala canal limfatic
S. UNGHIILOR GALBENE
exudat pleural cronic
limfedem
unghii galbene distrofice
tulburari in drenajul limfatic
HEMOTORAX
Etiologie
- traumatisme
- ruptura vaselor toracice ( ruptura de aorta)
- tumori mediastinale
Lichid pleural: hemoragic Ht > 50% din sg periferic
Tub de dren : hemoragie > 200 ml/h chirurgie
toracica (sutura vasculara)



PNEUMOTORAX
Patrunderea aerului in spatiul pleural
Generalizat, localizat
Deschis, inchis, valvular (in tensiune)-
presiune pozitiva intrapleurala in tot ciclul
respirator
Forme: P. spontan primar (fara lez pl ant,
fara traumatisme); P. spontan secundar (lez
pl ant); P. traumatic (lez toracice penetrante
sau nepanetrante) P. in tensiune
Clinic: durere, dispnee; (sonotitate , VV , miscari
resp.).
Oximetrie (hipoxemie,alcaloza), EKG (P.stg)
Rx pl: transparenta fara desen brohovascular intre
plaman si perete toracic, pleura viscerala vizibila
P. spontan primar:
- ruptura chistelor aeriene apicale
- fumatori
- au recidive
- aspiratia simpla ac - valve Heimlich,
- toracoscopia: capsarea chistelor, pleurodezie

P. spontan secundar:
- BPOC, astm, fibroza pl, pneumonii, abcese,
neoplasm
- insuficienta respiratorie frecventa
- toracostomie si instilarea agent sclerozant

- persistenta aer (> 3 zile toracostomie),
toracoscopie cu rezectia lez. pulmonare si ple-
urodezie
P. traumatic
- traumatisme toracice ne/penetrante
- toracostomie, aspirarea aerului
- hemopneumotorax: 2 tuburi: sup. aer, inf. sange
P. iatrogen
- toracenteza,aspirarea transtoracica,
cateter venos central, ventilatia mecanica
- obsevatia, O
2
, toracostomia.
P. in tensiune
- Clinic: dispnee, anxietate, cianoza, FR
FC, hTA, emf.mediastinal
- Rx: hemitorace largit,
aplatizarea diafragm, coborarea
ficatului
deplasarea mediastinului (cord)

- Urgenta medicala: insuf respiratorie, sincopa
(debit cardiac redus)
- Ac in sp. i.c. II anterior , tub toracostomie
Complicatii:
- aer in pleura ( lez pulmonara, cateter)
- absenta reexpansiunii pl: obstructie bronsica,
incorsetare pl;
- EPA - reexpansiune (colaps pl >2zile);