DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(FORMULIR No. F-02/DSM/I/02 Rev.: 00)

PELATIHAN/UJI SERTIFIKASI BIDANG :
DI : TANGGAL. BULAN 2014
BALAI PELATIHAN KONSTRUKSI DAN PERALATAN JAKARTA
A. INFORMASI / DATA PRIBADI
1 NAMA :
Tgl Bln Thn
2 TGL. PENDAFTARAN :
3 TEMPAT LAHIR :
Tgl Bln Thn
4 TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN*) : LAKI-LAKI WANITA
6 STATUS PERKAWINAN*) : KAWIN BELUM KAWIN
7 NAMA PERUSAHAAN :
8 JABATAN :
9 ALAMAT PERUSAHAAN :
9 KABUPATEN/KODYA :
11 KODEPOS :
Kode Area No. Telephone No. Telephone
12 No. Telephone :
10 ALAMAT RUMAH :
RT/RW : /
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KODYA**) :
PROPINSI :
KODE POS :
Kode Area No. Telephone No. Telephone
No. Telephone :
No. Handphone
STATUS RUMAH*) : Tetap Sementara
NO KTP (HARAP DIISI) :

11 ALAMAT LAIN YANG BISA :
DIHUBUNGI (bila perlu) :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KODYA**) :
PROPINSI :
KODE POS :
Kode Area No. Telephone No. Telephone
No. Telephone :
No. Handphone
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN/KURSUS DAN PENGALAMAN KERJA
12 PENDIDIKAN TERTINGGI :
Tgl Bln Thn
TAHUN LULUS :
13 PELATIHAN/KURSUS YANG PERNAHDIIKUTI***)
NO NAMA PELATIHAN/KURSUS LAMANYA PELATIHAN / KURSUS
14 PENGALAMAN KERJA***)
JENIS PROYEK BIDANG PEKERJAAN JABATAN LAMA JML TENAGA KERJA
DALAM PROYEK (..TH..BL) YANG DIPIMPIN
..,2014
PAS PHOTO
3X4
(..)
CATATAN:
*) BERILAH TANDA SILANG PADA PILIHAN ANDA
**) CORET YANG TIDAK PERLU
***) BILA LEMBAR YANG DISEDIAKAN KURANG, DAPAT DITAMBAH DENGAN LEMBAR BARU /TERSENDIRI