Morning Report

Senin , 12 DESEMBER 2011

DM:
Indra, indah, Heri
Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 67 tahun
Alamat : Bima
Suku : Bima
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Tgl MRS : 12 Desember 2011
Tgl periksa : 12 desember 2011
RM/ Ruang : 017438/Kenanga
Anamnesis
Keluhan Utama: Luka di Kaki kanan
RPS: Pasien datang ke Poli PD dari RSUD Bima
dengan Keluhan Luka pada Kaki Kanan. Luka ini
sudah satu minggu dan tak kunjung sembuh.
Saat ini pasien menderita DM sejak tahun 2000.

RPD : Pasien menderita DM sejak tahun 2000.
Pernah mengalami keluhan yang sama pada
Kaki kiri dan sudah dioperasi satu tahun yang
lalu. Riwayat HT (-)

RPK : Keluarga pasien ada yang menderita
Kencing manis.

RPo: pasien teratur kontrol penyakitnya di
RSUD Bima
Diet ketat DM
Pemeriksaan Fisik
KU : lemah
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 120/ 70mmHg
N : 60x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8 C

K/L:
Normochepali
Mata: An: -/- Ict: -/-
THT: dbn
Pembesaran KGB (-)

Thorax:
I : Bentuk dan permukaan N, otot bantu pernapasan
tidak aktif, sela iga N, tipe pernapasan
thorakoabdominal
Pal: Pergerakan N simetris, nyeri (-), vokal fremitus (+)
simetris
Per: Sonor diseluruh lapang paru, batas paru-hepar N,
batas paru jantung N.
A: Cor: S1S2 tunggal, reg, mur-mur (-), galop (-)
Pulmo: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen:
I : Distensi (-), asites (-).
A : BU (+) N
Per : timpani di seluruh lapang abdomen
Pal : Nyeri tekan (-)

Ekstremitas:
Edema Hangat Nyeri


- -
- -
+ +
+ +
- -
+ +
Hasil Lab
WBC : 7,56
RBC : 4,01
HB : 11,6
HCT : 33,4
PLT : 344
GDS : 155
SGOT :21
SGPT : 16
Kreatinin : 0,9
Ureum : 42
HBsAG : (-)
Ass:
Abses pedis & DM tipe II


Planning Terapi:
Sol Rl 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Planning diagnostik


--- Terima Kasih ---