UNIVERSITAS YARSI

FAKULTAS KEDOKTERAN

Mata Ujian : ILMU KEBIDANAN
Hari/Tanggal :

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan :
NIM :


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

Tanggal Masuk RS :
Tanggal Keluar RS :

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama



2. Keluhan Tambahan




3. Riwayat Kehamilan Sekarang







4. Riwayat Haid
Haid pertama : umur
Siklus : teratur / tidak teratur hari/bulan
Lamanya : hari
Banyaknya : ganti kain
Dismenore :
Hari pertama haid terakhir :
Taksiran persalinan :

5. Riwayat Perkawinan
Kawin sudah kali

6. Riwayat Kehamilan, kelahiran, nifas yang lalu
a. Kehamilan :




b. Kelahiran :




c. Nifas :


7. Riwayat Penyakit
a. Penyakit Dahulu :



b. Penyakit Dalam Keluarga :



8. Riwayat Operasi



9. Riwayat Keluarga Berencana



10. Riwayat Antenatal
Waktu hamil diperiksa di :
Riwaya imunisasi : kali
Keluhan dan kelainan :

III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan Gizi: :
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit, teratur/tidak
Suhu :
o
C
Respirasi : x/menit
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg

b. Status Generalis
Kepala :

Mata :

Leher :

Thoraks :

Abdomen :

Genitalia :

Ekstremitas :


IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Luar
a. Inspeksi



b. Palpasi



c. Auskultasi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
( data sekunder diberikan sebelum pemeriksaan khusus )





VI. DAFTAR MASALAH ( termasuk diagnosis dan diferensial diagnosis )
Diagnosis :








Ibu :



Janin :



VII. RENCANA TERAPI

VIII. PROGNOSIS
1. Kehamilan
Ibu :



Janin :






2. Persalinan
Ibu :



Janin :