KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KOTA PROBOLINGGO

Jl. Mastrip No. 323 Telp./Fax (0335 -421784, Kode !" #7213
$%&ail' &pd(otapro)*+&ail.,o&/&ape-da(otapro)oli-++o%di-da*.&ail.,o&
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd.15.26/2/PP.00/ /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : . !"hammad, #.#o$, !.Pd.%
N%P : 1&56050'1&(&031001
)abatan : Kepala Kantor Kementrian *gama Kota
Probolinggo
!enerangkan bahwa g"r" berik"t ini,
Nama lengkap : ..........................................
N%P : 1&....................................../ Non PN#
+empat/tgl lahir : ................, tanggal/ b"lan/ tah"n
Pangkat /,olongan : %%%/.... ata" Non PN#
!ata Pela-aran /,"r" Kela$ : ,"r" Kela$ / ,"r" !ata Pela-aran ..........
!adra$ah/#ekolah Pangkalan : .* .... / !%....../ !+$......./ !* .......
*lamat !adra$ah/#ekolah : )l. .................................. Kota
Probolinggo
+otal beban ker-a : ........ )+!
/alam melak$anakan t"ga$n0a $ebagai g"r", pada $eme$ter genap tah"n
pela-aran 2012/2013 $e1ara k"m"lati2 telah memen"hi beban ker-a minimal
dan oleh karena it" 0ang ber$angk"tan dapat menerima t"n-angan
pro2e$i/bant"an t"n-angan pro2e$i dari Kementrian *gama $e$"ai dengan
ketent"an dan perat"ran 0ang berlak".
/emikian, $"rat keterangan ini dib"at dengan $ebenarn0a dan "nt"k
melengkapi per$0aratan 0ang diperl"kan "nt"k penerimaan t"n-angan
pro2e$i/bant"an t"n-angan pro2e$i tah"n 2013 0ang dari Kementerian
*gama. )ika tern0ata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan
ker"gian Negara, maka $a0a bertangg"ng-awab "nt"k mengganti ker"gian
Negara ter$eb"t dan ata" menerima $ank$i h"k"m $e$"ai dengan ketent"an
0ang berlak".
Probolinggo, 3 )"ni 2013
K3P*4*
H. Muhammad, S.S!,
M.Pd.I
N%P. 1&56050'1&(&031001

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA PROBOLINGGO
Jl. Mastrip No. 323 Telp./Fax (0335 -421784, Kode !" #7213
$%&ail' &pd(otapro)*+&ail.,o&/&ape-da(otapro)oli-++o%di-da*.&ail.,o&
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd.15.26/2/PP.00/ /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : . !"hammad, #.#o$, !.Pd.%
N%P : 1&56050'1&(&031001
)abatan : Kepala Kantor Kementrian *gama Kota
Probolinggo
!enerangkan bahwa g"r" berik"t ini,
Nama lengkap : ..........................................
N%P : 1&....................................../ Non PN#
+empat/tgl lahir : ................, tanggal/ b"lan/ tah"n
Pangkat /,olongan : %%%/.... ata" Non PN#
!ata Pela-aran /,"r" Kela$ : ,"r" Kela$ / ,"r" !ata Pela-aran ..........
!adra$ah/#ekolah Pangkalan : .* .... / !%....../ !+$......./ !* .......
*lamat !adra$ah/#ekolah : )l. .................................. Kota
Probolinggo
+otal beban ker-a : ........ )+!
/alam melak$anakan t"ga$n0a $ebagai g"r", pada $eme$ter ga!a" tah"n
pela-aran 2013/201' $e1ara k"m"lati2 telah memen"hi beban ker-a minimal
dan oleh karena it" 0ang ber$angk"tan dapat menerima t"n-angan
pro2e$i/bant"an t"n-angan pro2e$i dari Kementrian *gama $e$"ai dengan
ketent"an dan perat"ran 0ang berlak".
/emikian, $"rat keterangan ini dib"at dengan $ebenarn0a dan "nt"k
melengkapi per$0aratan 0ang diperl"kan "nt"k penerimaan t"n-angan
pro2e$i/bant"an t"n-angan pro2e$i tah"n 2013 0ang dari Kementerian
*gama. )ika tern0ata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan
ker"gian Negara, maka $a0a bertangg"ng-awab "nt"k mengganti ker"gian
Negara ter$eb"t dan ata" menerima $ank$i h"k"m $e$"ai dengan ketent"an
0ang berlak".
Probolinggo, 31 /e$ember
2013
K3P*4*

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA PROBOLINGGO
Jl. Mastrip No. 323 Telp./Fax (0335 -421784, Kode !" #7213
$%&ail' &pd(otapro)*+&ail.,o&/&ape-da(otapro)oli-++o%di-da*.&ail.,o&
H. Muhammad, S.S!,
M.Pd.I
N%P. 1&56050'1&(&031001
Pet"n-"k Pengi$ian 5orm #K6K :
1. Nama 4engkap di i$i $e$"ai dengan Nama Penerima +"n-angan #erti7ka$i
be$erta gelar 0ang di miliki.
2. N%P di i$i bagi g"r" 0ang $"dah PN#, bagi 0ang ma$ih bel"m di i$i dengan
Non PNS
3. +empat dan tanggal lahir di i$i $e$"ai dengan tempat dan tanggal lahir
0ang ber$angk"tan
4. Pangkat/ ,olongan di i$i bagi g"r" 0ang PN#, bagi 0ang bel"m di i$i
dengan Non PNS
5. !ata Pela-aran/ ,"r" Kela$ di i$i dengan apabila g"r" ter$eb"t ,"r" mata
pela-aran bi$a di $eb"tkan mata pela-aran 0ang di mak$"d, apabila
menga-ar di kela$ bi$a di i$i dengan /0r0 (elas.
6. !adra$ah/ #ekolah Pangkalan di i$i dengan Nama !adra$ah tempat
menga-ar.
7. *lamat !adra$ah di i$i dengan alamat lengkap !adra$ah tempat
menga-ar.
8. +otal beban ker-a di i$i dengan beban ker-a 0ang men-adi t"ga$ g"r" 0ang
ber$angk"tan.