BAB III

STATUS PASIEN
NAMA : An. D
UMUR : 10 tahun
ALAMAT : Ds, Tlogo 3/2 Kanigoro
PEKERJAAN : Pelajar
BERAT BADAN : 36 kg
VITAL SIGN
Tekana Darah : Tidak di lakukan
Nadi : Tidak di lakukan
Te!eratur : Tidak di lakukan
KESADARAN "o!osentis
GCS #$6
KELUHAN
UTAMA
%re&ek'gre&ek !ada telinga kanan dan kiri
ANAMNESA
Pasien datang dengan keluhan gre&ek'gre&ek !ada
telinga kanan dan kiri sejak $ hari (ang lalu, gre&ek
gre&ek dirasakan terus'enerus, !asien tidak
erasakan n(eri telinga, gatal, !using, atau!un keluar
)airan. Pendengaran terasa agak enurun. *elain itu
!asien juga engeluh &atuk !ilek sejak satu inggu
ini. Pasien engaku jarang engalai &atuk !ilek
se&elun(a.
PENYAKIT
PENYERTA
+ersin'&ersin ,'-, N(eri enelan ,.-, /i0a(at dea
,'-, /i0a(at alergi ,'-, 1T ,'-, D2 ,'-.
RPD Traua ka!itis/K33 ,'-
KELUHAN DARI PASIEN :
TELINGA :
4torea ka./ki: ,'/'-
laan(a ,'-
kadang'kadang ,'-
Pendengaran ka./ki:
,enurun/enurun-
Tinnitus ka./ki. ,'/'-
N(eri ,'/'-
Keluhan lain ,'-
HIDUNG :
Pilek ka./ki. ,./.-, en)er
3aan(a ,5 hari-
+untu ka./ki. ,'/'-
3aan(a,'-
t kadang'kadang ,.-
sekret en)er ,'/'-
&er&au ,'-
)a!ur darah ,'-
+ersin'&ersin ,'-
6!istaksis ka./ki ,'/'-
Anosia ,'-
*akit di hidung ,'-
Keluhan lain ,'-
TENGGOROK :
*akit enelan ,.-
laan(a ,$ hari-
sering'sering ,'-
(ang terakhir ,'-
Trisus ,'-
Ptialisus ,'-
/asa ngganjel ,'-
Keluhan lain ,'-
LARING:
*akit enelan ,.-
Parau / serak laan(a ,'-
terus'terus / kadang'
kadang
/asa ngganjel ,'-
Keluhan lain ,'-
STATUS LOKALIS :
TELINGA :
37AN% T637N%A 38A/ :
+au +usuk : '/'
*ekret : tak ada
%ranulasi / !oli! : tak ada
Dinding &elakang atas : tidak
turun
9istula : '/'
%ejala :istula !re aurikularis : ,'-
D *
%ejala intra)ranial : ,'-
%ejala la&irin : ,'-
*ara: :asialis / N.;77 :
Parese/Paralise : ,'-
8de / a&ses aurikularis : ,'-
9istel retro aurikularis : ,'-
N(eri tekan : ,'-

Kesimpula:
Test +isik dan %ar!u Tala: Tuli konduksi
De<tra/*inistra

HIDUNG :
Keadaan luar : sietris, de=iasi se!tu ,'-, kre!itasi ,'-, de:oritas ,'-
/inosko!ia anterior : d&n
;esti&ulu nasi : sekret ,./.-
Dasar ka=u nasi : sekret ,./.-
2eatus nasi in:erior : d&n
Konka nasi in:erior : 1i!erei
2eatus nasi edia : d&n
Konka nasi edia : d&n
9isura ol:aktoria : d&n
*e!tu nasi : d&n
.8tuh .
' /etraksi '
' +o&ans '
' Per:orasi '
' *ekret '
' 1i!erei '
Patologi
+enda asing : d&n
/inosko!ia !osterior : Tidak dilakukan
Koana : Tidak dilakukan
Kauda konka nasi : Tidak dilakukan
Naso:aring : ' Ata! : Tidak dilakukan
- Dinding !osterior : Tidak dilakukan
- Dinding lateral : Tidak dilakukan
4stiu tu&ae : Tidak dilakukan
Torus tu&arius : Tidak dilakukan
9osa rosenuller : Tidak dilakukan
Transiluinasi : ' *inus 9rontalis : Tidak dilakukan
' *inus 2aksilaris : Tidak dilakukan
TENGGOROKAN :
+i&ir : d&n
2ulut : d&n
%usi : d&n
3idah : d&n
Palatu duru : Torus !alatinus ,'-
Palatu ole : hi!ereia ,'-, ulkus ,'-
8=ula : &entuk : enunjuk =ertikal ke &a0ah
!osisi : di tengah antara tonsil
tuor : ,'-
Arkus anterior : !osisi : d&n
radang : ,'/'-
tuor : ,'-
Arkus !osterior : !osisi : d&n
radang : ,'/'-
tuor : ,'-
Tonsil :
Kanan T
1
Kiri T
1
,'- +esar ,'-
,'- >arna ,'-
1i!ereia
,'- 8de ,'-
,'- Kri!te ,'-
,'- Detritus ,'-
,'- 2e&ran ,'-
,'- 8lkus ,'-
,'- Tuor ,'-
,'- 2o&ilitas ,'-
9aring :
0arna : 1i!erei
ude : ,'-
granula : ,'-
lateral &and : ,'-
se)ret : ,'-
re:le< untah : d&n
lain ? lain : ,'-
Kelenjar getah &ening :
0arna kulit : d&n
soliter / ulti!le : d&n
ukuran : d&n
konsistensi : d&n
n(eri tekan : ,'-
PEMERIKSAAN LAIN!LAIN
3aringosko!i : ,tidak
dilakukan-
Tak langsung
,37@3aringosko!i 7ndirek- :
Tidak dilakukan
e!iglotis
aritenoid
!li)a
=entrikularis
korda =okalis
su&glotik
,3D@3aringosko!i
Direk- : Tidak
dilakukan
6so:agosko!ia : ,tidak dilakukan-
- 8kuran : kriko:aring :
Kardia :
- Kelainan :
+ronkosko!ia : ,tidak dilakukan-
- Kelainan :
9luorosko!i : ,tidak dilakukan-
USULAN '
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DIAGNOSA
UTAMA
- /initis Akut
KOMPLIKASI 4titis 2edia Akut De<tra *tadiu 7 , 4klusi -
DIAGNOSA
SEKUNDER
- 9aringitis Akut
DI""ERENTIAL - 9urunkel 2A6
DIAGNOSA - 4titis eksterna
PLAN
TERAPI
' Anti&iotika : Ao<i)illin s(ru! 3<)th 7
- Kortikosteroid: Prednison 3<1 ta&
' Antihistain: 9lutaol !lus s(ru! 3<)th77
- ;itain: + )o!le< 3<1 ta&
PLAN
KOMUNIKASI
Dengan kounikasi dua arah antara !eeriksa
dan !asien dihara!kan !engo&atan terhada!
!en(akit !asien da!at ter)a!ai se)ara aksial.
IN"ORMASI
2enjelaskan tentang !en(e&a&, !erjalanan
!en(akit dan keungkinan ko!likasi (ang da!at
terjadi &ila tidak segera dilakukan tera!i (ang
adekuat.
EDUKASI
2e&erikan !engetahuan tentang akanan
(ang harus dihindari dan akanan (ang
se&aikn(a dikonsusi oleh !asien, sehingga
dihara!kan da!at e!er)e!at !en(e&uhan.
2e&eri !engetahuan ke!ada !asien untuk
&an(ak istirahat dan enjaga da(a tahan tu&uh
agar kondisin(a )e!at e&aik.
Anti&iotik harus digunakan sa!ai ha&is
0alau!un gejala sudah hilang, agar
!en(e&uhan &erlangsung &aik dan tidak
terjadi ko!likasi.
Tidak engorek telinga.
+ila tidak ditangani dengan adekuat da!at
eni&ulkan ko!likasi, se!erti: astoiditis,
la&irintitis, eningitis, a&ses otak.
EVALUASI
6=aluasi keluhan (aitu : adan(a otore,
!endengaran enurun, , sakit dan gatal, serta
keungkinan ko!likasi (ang da!at ti&ul.
Dokuen 2edik T1T ini di&uat untuk : 3a!oran Kasus /8jian Pasien.
,A"oret (ang tidak !erlu-
Penguji:
, Dr. 6/76 T/7B4N4, *!. T1T -
N7P. 1C610C23 1CDC01 1 002
+litar, Buni 201#
Dokter 2uda:
,2aEru:a 7stiFoah-
N72.20D.121.0015