Laporan Kasus

STATUS PASIEN TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKA

NAMA : An. D
UMUR : 10 tahun
ALAMAT : Ds. Tlogo 3/2 Kanigoro
PEKERJAAN : Pelajar
BERAT
BADAN
: 36 KG, TENSI: Tidak Dilakukan, TEMPERATUR: 36,5

!
KESADARAN : !o"#os"entis
G C S : $ 5 6
KELUHAN : Gre%ek&gre%ek #ada telinga kanan dan kiri
UTAMA
ANAMNESA : Pasien datang dengan keluhan gre%ek&gre%ek #ada
telinga kanan dan kiri sejak 5 hari 'ang lalu. Gre%ek&gre%ek dirasakan
terus "enerus. Pasien tidak "erasakan n'eri telinga, gatal, de"a", #using
serta tidak keluar (airan dari telinga. Pendengaran #asien terasa tidak
"enurun #ada telinga kanan dan kirin'a. Pasien juga "engeluh %atuk #ilek
sejak satu "inggu ini. )atuk dirasakan tidak %erdahak, dan ingus en(er
%er*arna #utih %ening. Pasien "engaku jarang "engala"i %atuk #ilek
se%elu"n'a. +i*a'at alergi disangkal oleh #asien. ,elain itu #asien juga
"engala"i n'eri telan di tengah 'ang dirasakan sejak 5 hari ini. Pasien
"engaku akhir&akhir ini sering "engkonsu"si es dan gorengan.
PENYAKIT : -T .&/, D0 .&/, "aag .&/
PENYERTA
R P D : Trau"a ka#itis / K11 .&/, alergi .&/
KELUHAN DARI PASIEN :
TELINGA 2
torea ka./ki. 2 &/&
1a"an'a 2 &/&
terus&terus / kadang&kadang 2 &/&
Pendengaran ka./ki. 2 3or"al/3or"al
Tinnitus ka./ki. 2 &/&
3'eri 2 &/&
,akit ke#ala 2 &/&
Pusing 2 &/&
HIDUNG 2
Pilek ka./ki. 2 4/4
1a"an'a 2 5 hari
kadang&kadang
)untu ka./ki. 2 &/&
1a"an'a 2 &
terus&terus / kadang&kadang
sekret en(er 2 4/4
%er%au 2 &
1
2
0au jatuh ke ka./ki. 2 &/&
0uka "iring ke ka./ki. 2 &/&
Panas 2 &
Keluhan lain 2 &
(a"#ur darah 2 &
)ersin&%ersin 2 &
6#istaksis ka./ki 2 &/&
Anos"ia 2 &
,akit ke#ala 2 &
,akit di hidung 2 &
Keluhan lain 2 &
TENGGOROK 2
,akit "enelan la"an'a 2 5 hari
sering&sering 2 &
'ang terakhir 2 &
Tris"us 2 &
Ptialis"us 2 &
Panas sering&sering 2 &
'ang terakhir 2 &
,akit ke#ala 2 &
+asa ngganjel 2 &
+asa "ukus 2 &
Keluhan lain 2 &
LARING2
,akit "enelan 2 &
Parau / serak la"an'a 2 &
terus&terus / kadang&kadang 2 &/&
,esak 2 &
+asa ngganjel 2 &
Keluhan lain 2 &
STATUS LOKALIS :
TELINGA :
17A3G T6173GA 18A+ 2
)au )usuk 2 &/&
,ekret 2 tak ada
Granulasi / #oli# 2 tak ada
Dinding %elakang atas 2 tidak turun
9istula 2 &/&
Gejala :istula #re aurikularis 2 .&/
D ,
Gejala intra(ranial 2 &
Gejala la%irin 2 &
,ara: :asialis / 3.;77 2
&Parese/Paralise 2 &
8de" / a%ses aurikularis 2 &
9istel retro aurikularis 2 &
3'eri tekan 2 &


4 8tuh 4
4 +etraksi 4
& )o"%ans &
& Per:orasi &
& ,ekret &
& -i#ere"i &
& Patologi &
3
Kesi"#ulan2
Test %isik dan gar#u tala nor"al D/,
HIDUNG 2
Keadaan luar 2 si"etris, de<iasi se#tu" .&/,de:or"itas .&/, kre#itasi .&/
+inosko#ia anterior 2
;esti%ulu" nasi 2 3or"al
Dasar ka<u" nasi 2 3or"la
0eatus nasi in:erior 2 ,ekret serous, "ukus
Konka nasi in:erior 2 -i#ere"i .4/, ode" .4/
0eatus nasi "edia 2 3or"al
Konka nasi "edia 2 3or"al
9isura ol:aktoria 2 3or"al
,e#tu" nasi 2 3or"al
)enda asing 2 Tidak ada
+inosko#ia #osterior 2 Tidak dilakukan
Koana 2 &
Kauda konka nasi 2 &
3aso:aring 2 & Ata# 2 &
- Dinding #osterior 2 &
- Dinding lateral 2 &
stiu" tu%ae 2 &
Torus tu%arius 2 &
9osa rosen"uller 2 &
Transilu"inasi 2 & ,inus 9rontalis 2 Tidak dilakukan
- ,inus 0aksilaris 2 Tidak dilakukan
Gejala lain 2 &
TENGGOROKAN :
)i%ir 2 3or"al
0ulut 2 3or"al
Gusi 2 3or"al
$
1idah 2 3or"al
Palatu" duru" 2 Torus #alatinus & / &
Palatu" "ole 2 3or"al, di tengah
8<ula 2 %entuk 2 3or"al
#osisi 2 Di tengah
tu"or 2 &
Arkus anterior 2 #osisi 2 3or"al
+adang 2 &
tu"or 2 &
Arkus #osterior 2 #osisi 2 3or"al
radang 2 &
tu"or 2 &
Tonsil 2
Kanan Kiri
T1 %esar T1
0erah "uda *arna 0erah "uda
.&/ ude" .&/
.&/ kri#te .&/
.&/ detritus .&/
.&/ "e"%rane .&/
.&/ ulkus .&/
.&/ tu"or .&/
0o%ile "o%ilitas 0o%ile
9aring 2
*arna 2 -i#ere"i .4/
ude" 2 4
granula 2 &
lateral %and 2 Tidak "e"%esar
sekret 2 &
re:le= "untah 2 .4/ nor"al
lain > lain 2 &
Kelenjar getah %ening 2
*arna kulit 2 ,a*o "atang
5
soliter / "ulti#le 2 &
ukuran 2 &
konsistensi 2 &
n'eri tekan 2 &
"o%ilitas 2 &
PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
1aringosko#i 2 Tidak dilakukan
Tak langsung .17?1aringosko#i
7ndirek/ 2 e#iglotis
aritenoid
#li(a
<entrikularis
korda <okalis
su%glotik
1angsung
.1D?1aringosko#i
Direk/ 2 Tidak dilakukan
6so:agosko#ia 2 Tidak dilakukan
- 8kuran 2 kriko:aring 2 &
Kardia 2 &
- Kelainan 2 &
)ronkosko#ia 2 Tidak dilakukan
- Kelainan 2 &
9luorosko#i 2 Tidak dilakukan
USULAN : -
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DIAGNOSA
UTAMA
: titis 0edia Akut De=tra dan ,inistra ,tadiu" 7
.klusi tu%a/
KOMPLIKASI : -
DIAGNOSA
SEKUNDER
: +hinitis Akut
9aringitis Akut
DIERENTIAL : 9urunkel 0A6
DIAGNOSA titis eksterna
PLAN TERAPI : A"o=i(illin s'ru# 3=(th 7
Prednison 3=1 ta%
9luta"ol #lus s'ru# 3=(th77
;ita"in ) (o"#le= 3=1 ta%
6
PLAN
KOMUNIKASI
Dengan ko"unikasi dua arah antara #e"eriksa dan
#asien dihara#kan #engo%atan terhada# #en'akit
#asien da#at ter(a#ai se(ara "aksi"al.
INORMASI
0enjelaskan tentang #en'e%a%, #erjalanan #en'akit
dan ke"ungkinan ko"#likasi 'ang da#at terjadi %ila
tidak segera dilakukan tera#i 'ang adekuat.
EDUKASI
0e"%erikan #engetahuan tentang "akanan 'ang
harus dihindari dan "akanan 'ang se%aikn'a
dikonsu"si oleh #asien, sehingga dihara#kan da#at
"e"#er(e#at #en'e"%uhan.
0e"%eri #engetahuan ke#ada #asien untuk %an'ak
istirahat dan "enjaga da'a tahan tu%uh agar
kondisin'a (e#at "e"%aik.
Anti%iotik harus digunakan sa"#ai ha%is *alau#un
gejala sudah hilang, agar #en'e"%uhan %erlangsung
%aik dan tidak terjadi ko"#likasi.
Tidak "engorek telinga.
)ila tidak ditangani dengan adekuat da#at
"eni"%ulkan ko"#likasi, se#erti2 "astoiditis,
la%irintitis, "eningitis, a%ses otak
E!ALUASI
6<aluasi keluhan 'aitu 2 adan'a otore, #endengaran
"enurun, , sakit dan gatal, serta ke"ungkinan
ko"#likasi 'ang da#at ti"%ul.
Doku"en 0edik T-T ini di%uat untuk 2 1a#oran Kasus /8jian Pasien.
.@!oret 'ang tidak #erlu/
Penguji2
. Dr. 6+76 T+7A3, ,#. T-T /
37P. 1B610B23 1BCB01 1 002
)litar, 12 Auni 201$
Dokter 0uda2
.0aDru:a 7stiEo"ah/
370. 20C.121.0015