Hipertensin.

2005;22 Supl 2:47-57 47

Introduccin
Existen 5 clases principales de frmacos para el
tratamiento de la HTA: diurticos, betabloquean-
tes, calcioantagonistas, IECA y ARAII. Adems,
se dispone de alfabloqueantes, de frmacos de
accin central y de vasodilatadores arteriales di-
rectos
1,322
. En la tabla 1 se exponen los frmacos
antihipertensivos comercializados en Espaa
para uso por va oral, los rangos de dosis y los
intervalos de administracin.
Desde hace ms de una dcada existe una cla-
sificacin histrica de los agentes antihiperten-
sivos que los divide en frmacos clsicos (fun-
damentalmente diurticos y betabloqueantes) y
frmacos recientes o modernos (calcioantago-
nistas, IECA y ARAII). La informacin disponible
hasta hace 10 aos sobre la eficacia del trata-
miento antihipertensivo para reducir la morbi-
mortalidad asociada al sndrome hipertensivo
procedi de estudios en los que se utilizaron
fundamentalmente frmacos clsicos
70
. Diurti-
cos y betabloqueantes son frmacos bsicos en
el manejo de la HTA y se consideran habitual-
mente como referencia en la evaluacin de los
frmacos modernos. En los ltimos aos se han
publicado numerosos estudios que han compa-
rado la morbimortalidad cardiovascular del pa-
ciente hipertenso segn recibiera un frmaco
moderno o placebo o un frmaco clsico o, in-
cluso, otro frmaco moderno de distinto grupo.
Varios metaanlisis han evaluado estos estudios
y han indicado que los frmacos modernos son
tiles para reducir el riesgo cardiovascular rela-
cionado con la HTA y que, al menos en el cor-
to plazo de tiempo en el que suelen desarrollar-
se los ensayos clnicos, no existen diferencias
fundamentales en el pronstico del paciente hi-
pertenso por el hecho de recibir un tipo u otro
de frmaco antihipertensivo
71,72,238,239
. A pesar de
este hecho, existe un debate acerca de qu gru-
po de frmacos ha de considerarse como pri-
mera eleccin en el tratamiento de la HTA. Desde
1993 a 2003, en tres informes consecutivos del
JNC se ha recomendado que el tratamiento ini-
cial debera ser un frmaco clsico, fundamen-
talmente un diurtico tiazdico
2,40,323,324
. En ese
mismo perodo de tiempo, en las guas conjun-
tas de la OMS y la Sociedad Internacional de
Hipertensin y en la gua de las Sociedades Eu-
ropeas de Hipertensin y Cardiologa (SEH-SEC)
se ha establecido que cualquier frmaco de los
grupos principales puede ser vlido para el ini-
cio del tratamiento antihipertensivo
3,6,41,325
. La re-
ciente Gua Europea para la Prevencin de las
Enfermedades Cardiovasculares en la Prctica
Clnica y su correspondiente adaptacin espa-
ola tambin indican que cualquier frmaco an-
tihipertensivo de uno de los grupos principales
puede ser til para iniciar el tratamiento
4,5
. La
Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espa-
ola para la Lucha contra la Hipertensin Arte-
rial (SEH-LELHA) en su Gua sobre el diagns-
tico y el tratamiento de la hipertensin arterial
en Espaa 2002 ya adopt esta recomenda-
cin
1
.
Principios del tratamiento
El debate sobre qu grupo de frmacos ha de
considerarse como primera eleccin no debe
restar atencin a dos hechos trascendentales en
el tratamiento antihipertensivo. Por un lado, el
beneficio del tratamiento se asocia fundamen-
talmente con el descenso de la PA y, por otro,
que para conseguir una reduccin adecuada de
la PA es necesaria la asociacin de ms de un
frmaco antihipertensivo en la mayora de los
pacientes.
El tratamiento antihipertensivo se entiende en la
actualidad como parte del manejo integral del
riesgo cardiovascular, siendo necesaria con fre-
cuencia la asociacin de otras terapias encami-
nadas a reducir el riesgo cardiovascular aadido
de cada paciente.
El tratamiento de la HTA, sea nicamente no far-
macolgico o farmacolgico, tiene carcter in-
definido, por lo que resulta esencial una buena
comunicacin entre el personal sanitario y el
paciente. Antes de comenzar el tratamiento se
debe informar al enfermo sobre la naturaleza de
su proceso y sobre los objetivos de la teraputi-
ca antihipertensiva.
En pacientes de riesgo cardiovascular aadido
bajo o moderado, el tratamiento se iniciar con
una dosis baja del frmaco elegido y se plantear
una reduccin lenta y gradual de la PA. Estas
CAPTULO VIII
Tratamiento farmacolgico
Cap tulo 8 (pg. 47-57).qxp 26/04/2005 15:48 Pgina 47
medidas, aplicables a todos los casos, se extre-
marn en los pacientes de edad avanzada. Los
pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovas-
cular podran beneficiarse de un control ms
precoz en el tiempo
326
. En la tabla 2 se exponen
detalladamente los principios del tratamiento
farmacolgico antihipertensivo.
El momento indicado para el inicio del trata-
miento farmacolgico se basar en las cifras de
PA y en la estratificacin del riesgo cardiovas-
cular como se ha expuesto en el captulo de los
objetivos generales del tratamiento.
La indicacin de un determinado tipo de frma-
co ser individualizada segn las circunstancias
clnicas de cada paciente. Las decisiones se ba-
sarn en las indicaciones y contraindicaciones
de cada frmaco antihipertensivo segn la pato-
loga concomitante, ya sean trastornos clnicos
o factores de riesgo asociados o enfermedades
coincidentes.
Cuando se evalan series amplias, la capacidad
de la monoterapia para reducir la PA es similar
para cualquier tipo de frmaco antihipertensivo
y se cifra en reducciones absolutas de PAS de 7-
13 mmHg y de PAD de 4-8 mmHg en casos de
HTA estadio 1. Con cifras inicialmente ms altas
de PA suele observarse una mayor reduccin
que oscila alrededor de un 10%. La monotera-
pia controla de un 30% a un 50% de los casos,
por lo que en la mayora de los pacientes ser
necesario el empleo de asociaciones de frmacos
antihipertensivos. Con frecuencia es preferible
aadir una dosis baja de un segundo frmaco
antes de aumentar las dosis del antihipertensivo
inicial. El uso de combinaciones sinrgicas op-
timiza la eficacia antihipertensiva y, al evitar la
utilizacin de dosis altas, reduce la incidencia
de efectos secundarios
327
.
La asociacin de dos frmacos a dosis me-
dias-bajas tambin puede ser til como trata-
miento inicial. Tanto el informe JNC-7 como la
gua 2003 SEH-SEC plantean esta opcin como
alternativa al inicio con monoterapia. En la
gua americana se concreta la recomendacin
para casos con PAS 20 mmHg o PAD 10
mmHg por encima del objetivo. Esta actitud
sera aplicable a pacientes con un objetivo
convencional de control (PA < 140/90 mmHg)
que tuvieran una PA inicial 160/100 mmHg o
a pacientes diabticos, con enfermedad renal
o con ECV establecida, en los que el objetivo
es una PA < 130/80 mmHg, y que tuvieran una
PA inicial 150/90 mmHg
2,3,324
.
El uso de frmacos de accin prolongada resul-
ta esencial para la consecucin de un control
que abarque las 24 horas del da. El tratamiento
se tomar habitualmente a primera hora de la
maana. La toma nica diaria favorece el cum-
plimiento teraputico, pero en ocasiones no ser
suficiente para asegurar un control mantenido.
48 Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
TABLA 1
Frmacos antihipertensivos comercializados
en Espaa para uso va oral*
RANGO DE DOSIS INTERVALO DE DOSIS
(mg/da) (horas)
DIURTICOS
Diurticos tiazdicos
Clortalidona 12,5-25 24-48
Hidroclorotiazida 12,5-50 24
Indapamida 1,25-2,5 24
Xipamida 10-20 24
Diurticos de asa
Furosemida 40-240 8-12
Piretanida 6-12 24
Torasemida 2,5-20 12-24
Diurticos distales
Amiloride 2,5-5 24
Espironolactona 25-100 12-24
Triamterene 25-100 12-24
BETABLOQUEANTES
Betabloqueantes
Atenolol 25-100 12-24
Bisoprolol 2,5-10 24
Carteolol 2,5-10 24
Celiprolol 200-600 24
Metoprolol 50-200 24
Nebivolol 2,5-5 24
Oxprenolol 160-480 12-24
Propranolol 40-320 8-12
Alfa-Betabloqueantes
Carvedilol 12,5-50 12
Labetalol 200-1.200 8-12
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Dihidropiridnicos
Amlodipino 2,5-10 24
Barnidipino 10-20 24
Felodipino 2,5-20 24
Isradipino 2,5-5 12-24
Lacidipino 2-6 24
Lercanidipino 5-20 24
Manidipino 10-20 24
Nicardipino 60-120 8-12
Nifedipino 30-90 12-24
Nisoldipino 10-40 12-24
Nitrendipino 10-40 12-24
No dihidropiridnicos
Diltiazem 120-360 8-24
Verapamil 120-480 12-24
IECA Y ARAII
IECA
Benazepril 10-40 12-24
Captopril 25-150 8-12
Cilazapril 1-5 12-24
Enalapril 5-40 12-24
Espirapril 3-6 24
Fosinopril 10-40 24
Imidapril 2,5-10 24
Lisinopril 5-40 24
Perindopril 2-8 12-24
Quinapril 10-80 24
Ramipril 1,25-20 24
Trandolapril 0,5-4 24
Zofenopril 15-30 24
ARAII
Candesartn 8-32 24
Eprosartn 600-1.200 12-24
Irbesartn 75-300 24
Losartn 25-100 12-24
Olmesartn 20-40 24
Telmisartn 40-80 24
Valsartn 80-320 24
OTROS
Alfabloqueantes
Doxazosina 1-16 24
Prazosina 1-15 12
Terazosina 1-20 12-24
Urapidil

60-180 12
Frmacos de accin central
Alfametildopa 500-2.000 8-12
Clonidina 0,3-1.2 12
Moxonidina 0,2-0,6 24
Vasodilatadores arteriales
Hidralacina 50-300 8-12
Minoxidil 2,5-40 12-24
*Los frmacos se exponen por orden alfabtico dentro de cada grupo.

Urapidil es un antagonista 1, 2 y de receptores de 5-hidroxitripta-

mina.
FRMACO
Cap tulo 8 (pg. 47-57).qxp 26/04/2005 15:48 Pgina 48
En casos de alto y muy alto riesgo cardiovascu-
lar o en casos de difcil control que precisen
ms de dos frmacos antihipertensivos se valo-
rar dividir la toma de medicacin entre la ma-
ana y la noche.
Frmacos antihipertensivos
En la tabla 1 se exponen los frmacos antihiper-
tensivos comercializados en Espaa para uso
por va oral, los rangos de dosis y los intervalos
de administracin. En la tabla 3 se reflejan las
indicaciones, establecidas y posibles, y las con-
traindicaciones de cada uno de los principales
grupos teraputicos antihipertensivos. En la
tabla 4 figuran los efectos secundarios ms fre-
cuentes de los distintos grupos de frmacos y las
precauciones para su uso.
Diurticos
Los diurticos son los frmacos antihipertensi-
vos ms antiguos y siguen siendo uno de los
grupos de mayor utilidad. Son eficaces, econ-
micos y generalmente bien tolerados a dosis
bajas. Adems, los diurticos son los agentes de
eleccin en las asociaciones de frmacos an-
tihipertensivos. Muchos de sus efectos secunda-
rios, como la deplecin de potasio, la intoleran-
cia a la glucosa y la impotencia, se asocian con
el empleo de dosis altas, del orden de 50-100
mg/da de hidroclorotiazida o clortalidona, que
se utilizaron antiguamente. Con las dosis reco-
mendadas en la actualidad (12,5-25 mg/da) la
incidencia de efectos secundarios es pequea
328
.
En los ensayos clnicos clsicos se demostr la
eficacia de los diurticos en la prevencin de
las complicaciones cardiovasculares del pacien-
te hipertenso. Los diurticos tiazdicos estn es-
pecialmente indicados en el tratamiento de la
HTA sistlica aislada del anciano. Los pacientes
mayores con HTA sistlica aislada y diabetes
obtienen un beneficio especial con este tipo de
tratamiento
42,329
.
Los diurticos son frmacos bsicos en el manejo
de la insuficiencia cardaca. La espironolactona
a dosis bajas (25 mg/da) reduce la mortalidad
de los pacientes con insuficiencia cardaca mo-
derada-grave tratada con IECA
330
. Esta asocia-
cin debe conllevar una monitorizacin espe-
cial pues aumenta el riesgo de morbimortalidad
por hiperpotasemia
331
.
El papel de los diurticos como tratamiento an-
tihipertensivo de primera lnea se ha visto ac-
tualizado en los ltimos aos tras la publicacin
del estudio ALLHAT (Antihypertensive and Li-
pid-Lowering treatment to prevent Heart Attack
Trial) en el que se observ una morbimortalidad
Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57 49
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
TABLA 2
Principios del tratamiento farmacolgico
1. El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Con frecuencia
ser necesaria la asociacin de otras terapias encaminadas a reducir el riesgo cardiovascular de cada pa-
ciente
2. Cualquier frmaco de los 5 grupos principales (diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y
ARAII) es vlido para el inicio del tratamiento. Comenzar el tratamiento con una dosis baja del frmaco
elegido. Esta medida minimiza los efectos secundarios. El paciente habr sido informado previamente del
objetivo del tratamiento y de los posibles efectos secundarios
3. Planificar una reduccin gradual de la PA. Los descensos bruscos de la PA pueden ocasionar un compro-
miso del flujo sanguneo cerebral y coronario
4. Comprobar la respuesta en el plazo de 4-6 semanas. Este plazo ser ms corto en casos de HTA estadio
3 y en pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular. Si la respuesta es favorable y la tolerancia es
buena pero no se ha alcanzado el objetivo de PA se podr aumentar la dosis del frmaco
5. En caso de respuesta desfavorable o de efectos adversos se optar por cambiar de grupo de frmacos
6. La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%: la mayora de los pacientes necesitarn
una asociacin de frmacos. En muchas ocasiones una adecuada combinacin de frmacos a dosis bajas
o medias es ms eficaz que la monoterapia a dosis altas
7. Utilizar frmacos de accin prolongada que sean eficaces durante 24 horas y que permitan la dosis ni-
ca diaria. El tratamiento se tomar habitualmente en la primera hora de la maana antes del inicio de las
tareas cotidianas. La toma nica diaria favorece el cumplimiento teraputico. En pacientes que frecuente-
mente se comportan como no dipper (HTA grave, HTA secundaria, HTA en ancianos) puede ser oportuno
administrar frmacos cada 12 horas
8. La eleccin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada para cada paciente. La individuali-
zacin se basar en la existencia de trastornos clnicos asociados, de otros factores de riesgo o de enfer-
medades concomitantes
9. El objetivo teraputico sern unos niveles de PA < 140/90 mmHg. En pacientes con diabetes, enferme-
dad renal crnica o enfermedad cardiovascular establecida el objetivo ser un control ms estricto con
PA < 130/80 mmHg
10. El tratamiento se mantendr de forma indefinida. La buena relacin entre mdico y paciente, la educa-
cin sanitaria y la simplificacin del tratamiento optimizan el cumplimiento teraputico
Cap tulo 8 (pg. 47-57).qxp 26/04/2005 15:48 Pgina 49
por cardiopata isqumica y una mortalidad
total similar en los casos tratados con clortali-
dona que en los casos tratados con lisinopril o
con amlodipino
246
.
En la mayora de los ensayos clnicos publica-
dos en los ltimos aos se ha evaluado la rela-
cin entre el tratamiento antihipertensivo y la
aparicin de nuevos casos de diabetes y se ha
descrito que los pacientes que reciben trata-
mientos clsicos presentan un riesgo aadido de
desarrollar esta complicacin. Las consecuen-
cias a largo plazo de este fenmeno no son bien
conocidas, pero algunos trabajos han demostra-
do que podran ocasionar un efecto delet-
reo
285,332-334
.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes son frmacos seguros, efi-
caces y econmicos. Las indicaciones especiales
de estos frmacos son las distintas formas clni-
cas de la cardiopata isqumica y determinadas
arritmias. La insuficiencia cardaca se ha consi-
derado una contraindicacin clsica del trata-
miento betabloqueante. Sin embargo, en varios
ensayos clnicos realizados en los ltimos aos
se ha demostrado la utilidad de la asociacin de
betabloqueantes al tratamiento bsico con diu-
rticos, IECA y digoxina. El carvedilol, el biso-
prolol, el metoprolol y recientemente el nebivo-
lol han sido eficaces en reducir la mortalidad y
morbilidad asociada a la insuficiencia carda-
ca
335-339
. El carvedilol tambin aumenta la super-
vivencia de pacientes que han sufrido un infarto
de miocardio complicado con una disminucin de
la fraccin de eyeccin
340
. El tratamiento beta-
bloqueante debe comenzarse con dosis mni-
mas que se aumentarn lentamente durante va-
rias semanas con un control clnico estricto para
detectar casos de empeoramiento
341-343
. Un do-
cumento de consenso reciente avalado por la
Sociedad Europea de Cardiologa refrenda el
uso de los betabloqueantes como frmacos de
primera lnea en el tratamiento de la HTA espe-
cialmente en las indicaciones expuestas en la
tabla 3
344
.
50 Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
TABLA 3
Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial. Eleccin de frmacos segn la patologa asociada
INDICACIN INDICACIN CONTRAINDICACIN CONTRAINDICACIN
PREFERENTE POSIBLE EVIDENTE POSIBLE
Diurticos Insuficiencia cardaca Diabetes Gota Dislipidemia
HTA sistlica aislada Osteoporosis Embarazo
Edad avanzada Varn con actividad sexual
Betabloqueantes Cardiopata isqumica Migraa Asma bronquial Arteriopata perifrica
Insuficiencia cardaca* Hipertiroidismo moderada-grave Deportistas
Taquiarritmias Fibrilacin auricular EPOC moderada-grave Actividad fsica importante
Temblor esencial Bloqueo AV grados 2-3 Depresin
Dislipidemia
Calcioantagonistas HTA sistlica aislada

Arteriopata perifrica Bloqueo AV grados 2-3

Insuficiencia cardaca

Edad avanzada

Arteriopata carotdea
Cardiopata isqumica Fibrilacin auricular

HTA por ciclosporina

HTA por tacrolimus

IECA Insuficiencia cardaca Prevencin secundaria Embarazo

Postinfarto de miocardio de enfermedades Estenosis bilateral
Diabetes cardiovasculares de arteria renal
Nefropata esblecida en Proteinuria Hiperpotasemia
diabetes tipo 1 y nefropata Insuficiencia renal
incipiente en diabetes de etiologa no
tipos 1 y 2 diabtica

Prevencin secundaria de
ictus (con tiazidas)
ARAII Nefropata incipiente Insuficiencia cardaca Embarazo Edema angioneurtico
y establecida secundaria Postinfarto de miocardio Estenosis bilateral con IECA
a diabetes tipo 2 Insuficiencia renal

de arteria renal
Hipertrofia VI Proteinuria Hiperpotasemia
Intolerancia a IECA
por tos
Alfabloqueantes Hiperplasia benigna Dislipidemia Hipotensin ortosttica Insuficiencia cardaca
de prstata
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; AV: auriculoventricular; VI: ventrculo izquierdo.
*Carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol: iniciar el tratamiento con dosis mnimas e ir aumentndolas lentamente con estrecha monitoriza-
cin clnica.

Calcioantagonistas dihidropiridnicos.

Verapamil y diltiazem.

Control de creatinina srica y potasio a los 7-14 das de iniciado el

tratamiento para descartar deterioro de funcin renal e hiperpotasemia. Precaucin especial con creatinina srica > 2,5 mg/dl y con la enferme-
dad renovascular.
Cap tulo 8 (pg. 47-57).qxp 26/04/2005 15:48 Pgina 50
Como se ha comentado en el apartado de los
diurticos, se ha descrito un aumento del riesgo
de desarrollo de diabetes asociado con el uso de
betabloqueantes con respecto al observado
cuando el tratamiento antihipertensivo se basa
en frmacos modernos
333,334
.
Calcioantagonistas
Todos los subgrupos de calcioantagonistas son
eficaces y bien tolerados como frmacos antihi-
pertensivos. Es recomendable el uso de sustan-
cias de accin prolongada evitando el empleo
de frmacos de accin rpida y corta. Las dihi-
dropiridinas de accin prolongada son eficaces
en pacientes de edad avanzada con HTA sistli-
ca. Al igual que se ha comentado para los diu-
rticos, los pacientes mayores con HTA sistlica
y diabetes obtienen un beneficio especial al re-
cibir este tipo de tratamiento
43,345
.
El uso de calcioantagonistas dihidropiridnicos
como frmacos de primer escaln fue cuestiona-
do basndose en un posible aumento del riesgo
coronario en comparacin con el de otros frma-
cos antihipertensivos. Esta hiptesis parti de es-
tudios caso-control con calcioantagonistas dihi-
dropiridnicos de accin corta, de ensayos
clnicos con un nmero de pacientes relativa-
mente bajo y de metaanlisis
250,346-348
. Sin embar-
go, numerosos ensayos clnicos han demostrado
que estos frmacos son eficaces para reducir
la morbimortalidad asociada al sndrome hiper-
tensivo
43,240,264,267,345,349,350
. Existen estudios que de-
muestran la seguridad de utilizar amlodipino en
Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57 51
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
TABLA 4
Efectos secundarios especficos de clase de los frmacos antihipertensivos. Precauciones
EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES
Diurticos* Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis Evitar su uso a dosis altas*
metablica, hiponatremia, hipernatremia, Las tiazidas pierden su eficacia con
deshidratacin, dislipidemia, intolerancia insuficiencia renal moderada-
a la glucosa, impotencia avanzada (creatinina plasmtica
Hiperpotasemia (ahorradores de potasio) > 2 mg/dl o aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min)
Evitar ahorradores de potasio en
insuficiencia renal
Betabloqueantes Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, En insuficiencia cardaca deben
broncoconstriccin, dislipidemia, iniciarse con dosis mnimas y
intolerancia a la glucosa monitorizacin clnica estrecha
pues pueden agravar la enfermedad
No deben suspenderse de forma brusca
Calcioantagonistas Edemas en extremidades inferiores, cefalea, Evitar el uso de preparados de accin corta
palpitaciones, sofocos, enrojecimiento Verapamil y diltiazem no deben usarse
facial, nicturia conjuntamente con betabloqueantes
Estreimiento con verapamil
IECA Tos (5%-20%), hiperpotasemia, deterioro Controlar creatinina y potasio sricos a los
agudo de funcin renal, hipotensin de 7-14 das de iniciado el tratamiento en
primera dosis en pacientes con deplecin casos de insuficiencia renal, diabetes,
de volumen, rash, disgeusia, edema edad avanzada y enfermedad
angioneurtico aterosclertica
Precaucin en pacientes con claudicacin
intermitente por la posible coincidencia
con estenosis de arterias renales
En pacientes con deplecin de volumen
corregirla antes
ARAII Similares a IECA salvo la tos. El edema Similares a IECA
angioneurtico es muy poco frecuente
Alfabloqueantes Hipotensin de primera dosis Administrar la primera dosis al acostarse
Hipotensin ortosttica En pacientes de edad avanzada y
diabticos descartar hipotensin
ortosttica
*La mayora de los efectos secundarios de los diurticos se han descrito con el uso de dosis altas; con el uso de las dosis recomendadas en la actuali-
dad, equivalentes a un mximo de 25 mg/da de hidroclorotiazida, la incidencia de efectos secundarios es menor.
Cap tulo 8 (pg. 47-57).qxp 26/04/2005 15:48 Pgina 51
pacientes con insuficiencia cardaca o con en-
fermedad coronaria y nifedipino OROS en casos
con cardiopata isqumica
351-353
. En pacientes hi-
pertensos de alto y muy alto riesgo cardiovascu-
lar el tratamiento basado en un calcioantagonista
dihidropiridnico de accin larga ocasion unos
resultados de prevencin de eventos cardacos si-
milares a los observados con un diurtico, un IE-
CA o un ARAII
19,246
. Varios estudios han demostra-
do que los calcioantagonistas presentan una
especial capacidad antiaterosclertica con res-
pecto al tratamiento con frmacos clsicos
276-279
.
Un estudio reciente ha evidenciado este hecho
en pacientes con cardiopata isqumica y PA nor-
mal y en comparacin con un IECA
21
.
Los calcioantagonistas no dihidropiridnicos,
verapamil y diltiazem, tambin han ofrecido
una eficacia similar a diurticos y betabloquean-
tes en la prevencin de las complicaciones car-
diovasculares del sndrome hipertensivo
266,354
. En
pacientes hipertensos con cardiopata isqumi-
ca establecida una estrategia de tratamiento ba-
sada en la asociacin de verapamil con un IECA
conllev resultados similares a los conferidos
por la asociacin betabloqueante y diurtico
17
.
En cualquier caso, verapamil y diltiazem estn
contraindicados en pacientes con insuficiencia
cardaca o disfuncin ventricular.
Inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina
Los IECA son frmacos seguros y ofrecen una
prevencin cardiovascular primaria similar a los
frmacos clsicos en el paciente hipertenso
y probablemente superior en casos con HTA y
diabetes y en pacientes hipertensos de edad
avanzada
263,264,269,355
.
En pacientes de alto riesgo cardiovascular, ma-
yores de 55 aos con antecedentes de episodios
cardiovasculares o diabticos con algn factor
de riesgo aadido, los IECA disminuyen la mor-
bimortalidad cardiovascular y total incluso en
ausencia de HTA
242,356
. Resultados similares se
han comunicado en pacientes con antecedentes
de enfermedad cerebrovascular o cardiopata is-
qumica
15,241
. Estos estudios no fueron ensayos
comparativos entre dos estrategias antihiperten-
sivas sino de uso de IECA contra placebo. En los
grupos de tratamiento activo la PA fue ligera-
mente inferior, lo que ha hecho que se mantu-
viera el debate acerca del efecto vasculoprotec-
tor de los IECA independiente de su accin
antihipertensiva
357
. En un ensayo reciente con
pacientes con enfermedad coronaria sin disfun-
cin ventricular la administracin de un IECA
no modific el pronstico
358
.
Los IECA ofrecen una nefroproteccin especial
al ser eficaces en la prevencin primaria, se-
cundaria y terciaria de la nefropata diabtica,
ya sea secundaria a diabetes tipo 1 como a dia-
betes tipo 2, y en diferir la progresin de la in-
suficiencia renal de etiologa no diabtica
22,249,359-373
.
Los IECA son el tratamiento bsico de la insufi-
ciencia cardaca y presentan una especial efica-
cia en la prevencin secundaria tras un infarto
de miocardio, sobre todo en casos de disfun-
cin ventricular
242,374-380
. Por ltimo, y asociados
a un diurtico, han confirmado la eficacia del
tratamiento antihipertensivo en la prevencin
secundaria de la enfermedad cerebrovascular
241
.
El efecto secundario ms frecuente de los IECA
es la tos, que en muchas ocasiones obliga a sus-
pender el tratamiento. La hipotensin de prime-
ra dosis se observa con frecuencia en casos de
hipovolemia.
El inicio de un tratamiento con IECA se realiza-
r con dosis bajas que se aumentarn progresi-
vamente. Es recomendable la monitorizacin de
la creatinina y el potasio sricos a los 7-14 das
de iniciado el tratamiento, para descartar dete-
rioro de funcin renal o hiperpotasemia, en pa-
cientes de edad avanzada, diabticos, con insu-
ficiencia renal o cardaca o con enfermedad
aterosclertica difusa.
Antagonistas de los receptores
de la angiotensina II
Los ARAII tienen muchas caractersticas comu-
nes con los IECA, radicando la principal dife-
rencia en una mejor tolerabilidad
381-383
. Durante
los primeros aos de uso de estos frmacos en
la prctica clnica la principal indicacin fue la
sustitucin de un tratamiento con IECA no tole-
rado por tos
40,41
. Sin embargo, se han publicado
numerosos ensayos clnicos en los que se de-
muestra que los ARAII tienen un papel propio
como frmacos antihipertensivos de primera l-
nea.
El tratamiento con ARAII en pacientes con HTA
e hipertrofia ventricular izquierda ha demostra-
do ofrecer una proteccin cardiovascular supe-
rior al tratamiento con betabloqueantes, espe-
cialmente en casos con diabetes
225,384
. Este
beneficio se obtuvo fundamentalmente por una
reduccin del riesgo de ictus. En pacientes con
HTA sistlica aislada y en casos de edad avan-
zada tambin se han observado ventajas con el
uso de ARAII en comparacin con tratamientos
basados en frmacos clsicos
270,385
. En un ensayo
clnico que incluy pacientes hipertensos con
riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto la
morbimortalidad de origen cardaco fue similar
en el grupo que recibi tratamiento basado en
un ARAII y en el grupo con tratamiento basado
en un calcioantagonista dihidropiridnico de ac-
cin prolongada
19
.
En la insuficiencia cardaca se ha demostrado
que los ARAII ofrecen una eficacia similar a los
52 Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
Cap tulo 8 (pg. 47-57).qxp 26/04/2005 15:48 Pgina 52
IECA tanto como alternativa como en casos con
intolerancia previa a stos. La asociacin de un
ARAII al tratamiento con IECA puede ocasionar
un beneficio aadido en el tratamiento de la in-
suficiencia cardaca
14,386-390
. Aunque en un ensa-
yo clnico se describi un efecto deletreo del
triple bloqueo de los mecanismos compensado-
res con IECA-ARAII-betabloqueante
387
, este re-
sultado desfavorable no se confirm en estudios
posteriores
388
. En pacientes con disfuncin ven-
tricular tras un infarto de miocardio se ha de-
mostrado que los ARAII pueden ser una alterna-
tiva al tratamiento con IECA, pero la asociacin
de ambos tipos de frmacos no ha ofrecido un
beneficio aadido
16,391
.
La eficacia nefroprotectora de los ARAII se ha
comprobado en estudios recientes sobre la pre-
vencin secundaria y terciaria de la nefropata
asociada a la diabetes tipo 2
271-274
. Basndose en
dichos estudios, la ADA (American Diabetes
Association) estableci que los ARAII deben ser
agentes de primera eleccin en enfermos hiper-
tensos con diabetes tipo 2 que tengan insufi-
ciencia renal y proteinuria
392
. En nefropatas no
diabticas la administracin de un ARAII pro-
dujo un efecto favorable en la proteinuria en
comparacin con un calcioantagonista dihidro-
piridnico pese a una reduccin idntica de la
PA
393
. Numerosos ensayos clnicos han valora-
do tambin la nefroproteccin del denominado
doble bloqueo del sistema renina-angiotensina
tanto en enfermedad renal de origen diabtico
como en nefropatas no diabticas. Los prime-
ros resultados parecen favorables a la asocia-
cin IECA-ARAII
394
.
Alfabloqueantes
Las indicaciones clsicas del tratamiento antihi-
pertensivo con alfabloqueantes son las asocia-
ciones de HTA con hipertrofia benigna de prs-
tata y de HTA con dislipidemia
3,41,395
. La utilidad
de los alfabloqueantes como tratamiento antihi-
pertensivo de primer escaln ha sido objeto de
debate tras la polmica suspensin precoz del
grupo de pacientes que reciban doxazosina en
el estudio ALLHAT por presentar una incidencia
de insuficiencia cardaca superior a la observa-
da en el grupo control que reciba clortalido-
na
245
. La mayora de las guas actuales establecen
que la indicacin fundamental de los alfablo-
queantes es la terapia de combinacin con otros
frmacos.
El principal efecto secundario es la hipotensin
de primera dosis y la hipotensin postural, por
lo que debe considerarse de forma especial su
administracin a pacientes con hipotensin or-
tosttica y valorar su administracin nocturna.
Las formulaciones retardadas de doxazosina
suelen ser mejor toleradas que las presentacio-
nes previas o que el prazosn.
Otros frmacos antihipertensivos
En la actualidad se dispone de varios frmacos
de accin central. Entre los ms antiguos figuran
la clonidina y la alfametildopa. Esta ltima sus-
tancia sigue siendo el tratamiento de eleccin
para la HTA en el embarazo. En los ltimos aos
se ha incorporado al uso clnico un estimulador
de los receptores imidazolnicos, la moxonidi-
na, que presenta una mejor tolerabilidad.
Los frmacos vasodilatadores arteriales clsicos,
hidralacina y minoxidil, siguen disponibles y son
tiles en asociaciones mltiples. El minoxidil es
una de las sustancias antihipertensivas ms po-
tentes asociado a diurticos y betabloqueantes,
aunque tiene muchos efectos secundarios como
retencin hidrosalina, taquicardia e hipertricosis.
Tratamiento farmacolgico combinado
En los estudios de efectividad antihipertensiva,
habitualmente llevados a cabo en pacientes hi-
pertensos sin o con escasa repercusin orgni-
ca, se comunican unas tasas de control con mo-
noterapia que no se suelen corresponder con las
conseguidas en la prctica clnica o con las ob-
servadas en los ensayos clnicos de morbimorta-
lidad con pacientes de mayor riesgo. La mono-
terapia controla tan slo a un 30%-50% de los
pacientes con HTA, por lo que en la mayora de
los casos ser preciso utilizar asociaciones. En
pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovas-
cular derivado de presentar diabetes de larga
evolucin, enfermedad renal u otra enfermedad
vascular establecida puede llegar a ser necesa-
rio utilizar ms de dos frmacos en aproxima-
damente un 25% de los casos. El tratamiento
farmacolgico combinado produce reducciones
de la PA superiores a las obtenidas con cual-
quiera de los grupos de frmacos utilizados de
forma aislada. Cuando la asociacin tiene un
efecto plenamente aditivo, la reduccin de la
PA puede ser el doble de la ocasionada por un
solo frmaco. Adems, las asociaciones alargan
la duracin del efecto antihipertensivo, permi-
ten la utilizacin de dosis ms reducidas que en
monoterapia, lo que minimiza la incidencia de
efectos secundarios, y mejora el cumplimiento
teraputico
2,3,324,325,396,397
. Tanto en el informe JNC-7
como en la Gua 2003 de las Sociedades Euro-
peas de Hipertensin y Cardiologa se indica in-
cluso sobre la posibilidad de iniciar un trata-
miento con una asociacin de dos frmacos a
dosis bajas
2,3,324,325
. Esta aproximacin puede ser
til cuando se prevea un control improbable
con monoterapia como en los casos con una
PAS 20 mmHg o con una PAD 10 mmHg
por encima del objetivo o en pacientes con dia-
betes de larga evolucin, enfermedad renal u otra
enfermedad vascular establecida. En la tabla 5 se
Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57 53
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
Cap tulo 8 (pg. 47-57).qxp 26/04/2005 15:48 Pgina 53
54 Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
exponen las combinaciones con efecto sinrgi-
cos de dos y tres frmacos antihipertensivos. En
la figura 1 se reproducen otras procedentes de la
Gua 2003 de las SEH-SEC sobre las posibles
combinaciones
3
.
Hipertensin arterial resistente
La HTA resistente o refractaria se define como
la persistencia de una PA 140/90 mmHg pe-
se a la utilizacin de una asociacin, a dosis
mximas, de tres frmacos antihipertensivos
que incluya un diurtico. En pacientes ancia-
nos con HTA sistlica aislada la resistencia se
define como la incapacidad de conseguir una
PAS < 160 mmHg pese a la triple terapia cita-
da. En la tabla 6 se exponen las causas de una
respuesta inadecuada al tratamiento. El diag-
nstico diferencial dirigido detectar en mu-
chas ocasiones una pseudorresistencia por re-
accin de alerta, medida inadecuada de la PA,
tratamiento no farmacolgico o farmacolgico
incorrectos u otras situaciones. El repaso de las
condiciones de la medida de la PA, la MAPA o
la AMPA son los primeros pasos diagnsticos a
realizar ante una HTA resistente, pues las me-
didas previas con tcnica incorrecta o la reac-
cin de alerta pueden ser las responsables de
una falsa resistencia en ms del 25% de los ca-
sos. La HTA resistente constituye uno de los
principales criterios de derivacin a una uni-
dad especializada
2,3,324,398,399
.
Otros tratamientos farmacolgicos
tiles en la reduccin del riesgo
cardiovascular
El objetivo principal del tratamiento del pacien-
te hipertenso es la reduccin del riesgo cardio-
vascular total. La parte principal de este trata-
miento ser la reduccin de las cifras de PA,
TABLA 5
Combinaciones farmacolgicas
antihipertensivas eficaces
Combinaciones de dos frmacos
Diurtico e IECA
Diurtico y ARAII
Diurtico y betabloqueante
Betabloqueante y calcioantagonista dihidropi-
ridnico
IECA y calcioantagonista
Betabloqueante y alfabloqueante
Combinaciones de tres frmacos
Diurtico, IECA o ARAII y calcioantagonista
Diurtico, IECA o ARAII y betabloqueante o
alfabloqueante
Diurtico, betabloqueante y calcioantagonista
dihidropiridnico
Diurtico, calcioantagonista y alfabloqueante
Diurtico, betabloqueante e hidralacina
Diurtico de asa, betabloqueante y minoxidil
Calcioantagonistas
ARAII
Diurticos
IECA
Alfabloqueantes
Betabloqueantes
Fig. 1. Combinaciones
posibles de frmacos an-
tihipertensivos. Las com-
binaciones ms raciona-
les estn representadas
por lneas continuas. Los
frmacos representados
en recuadros son los 5
grupos principales para
el inicio del tratamiento.
Modificada de European
Society of Hipertension-
European Society of Car-
diology Guideliness Com-
mitte
3
.
Cap tulo 8 (pg. 47-57).qxp 26/04/2005 15:48 Pgina 54
Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57 55
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
pero en muchas ocasiones habr que controlar
otros factores de riesgo. El mdico debe instau-
rar una pauta de tratamiento integral que inclu-
ya, segn sea preciso, modificaciones del estilo
de vida, tratamiento hipoglucemiante, hipolipe-
miante o antiagregante plaquetario.
Antiagregantes plaquetarios
La utilizacin de cido acetilsaliclico u otros
frmacos antiagregantes es fundamental en la
prevencin secundaria de la enfermedad coro-
naria y de la enfermedad cerebrovascular. El uso
de estos frmacos, especialmente el cido ace-
tilsaliclico, para la prevencin cardiovascular
primaria, sobre todo si se presenta una acumu-
lacin de factores de riesgo cardiovascular, se
preconiza con frecuencia creciente y tiene el
apoyo de numerosos ensayos clnicos y metaa-
nlisis. El uso de dosis bajas de cido acetilsali-
clico ocasiona un mnimo aumento del riesgo
relativo de padecer un proceso hemorrgico es-
pecialmente gastrointestinal, por lo que el pa-
ciente debe ser informado de la relacin entre
riesgo y beneficio. La utilizacin segura de un
tratamiento antiagregante plaquetario requiere
de un buen control de la PA. En la tabla 7 se ex-
ponen las recomendaciones bsicas sobre el
uso del tratamiento antiagregante en el pacien-
te hipertenso
3,240,400-406
.
Tratamiento hipolipemiante
Varios ensayos clnicos han demostrado que el
tratamiento hipolipemiante, especialmente
con estatinas, es eficaz en la prevencin pri-
maria y secundaria de la enfermedad coronaria
y cerebrovascular
407-410
. Dichos ensayos han
evidenciado los beneficios de utilizar estatinas
en casos de alto y muy alto riesgo cardiovas-
cular independientemente de los niveles de
TABLA 6
Causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo
Pseudorresistencia
HTA o fenmeno de bata blanca
Seudohipertensin en pacientes ancianos
Defectos en la medida de la PA (falta de reposo, manguito de tamao inadecuado, etc.; ver tabla 2
del captulo IV)
Incumplimiento del tratamiento
Sobrecarga de volumen
Exceso de ingesta de sal
Enfermedad renal
Tratamiento diurtico inadecuado
Causas relacionadas con los frmacos
Dosis demasiado bajas
Tratamiento diurtico inadecuado
Asociaciones no sinrgicas
Acciones e interacciones farmacolgicas
Frmacos simpaticomimticos (descongestionantes nasales, inhibidores del apetito, cocana u otras
drogas relacionadas, cafena), antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales, esteroides,
regaliz, ciclosporina, tacrolimus, eritropoyetina, antidepresivos
Condiciones asociadas
Obesidad
Sndrome de la apnea obstructiva del sueo
Consumo excesivo de alcohol
Ansiedad, crisis de angustia
Dolor crnico
Vasoconstriccin excesiva (Raynaud, vasculitis)
HTA secundaria
Ver tabla 2 del captulo V
TABLA 7
Indicacin del tratamiento antiagregante
plaquetario en el paciente hipertenso
Prevencin secundaria
Siempre que no exista contraindicacin
absoluta
Prevencin primaria
Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o
muy alto
HTA y diabetes
HTA y creatinina srica > 1,3 mg/dl
La seguridad de este tratamiento exige un control
adecuado de la PA
El tratamiento antiagregante plaquetario de refe-
rencia es el cido acetilsaliclico a dosis bajas (a
partir de 100 mg/da)
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56 Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
colesterol srico
211,411-413
. Las indicaciones ac-
tuales del tratamiento hipolipidemiante farma-
colgico se basan en el riesgo cardiovascular
individual del paciente y no slo en los valo-
res bioqumicos
3-5,83,414,415
. En la tabla 8 se expo-
nen las recomendaciones actuales sobre el
tratamiento hipolipemiante en el paciente hi-
pertenso.
Control evolutivo
Durante el perodo de evaluacin bsica y du-
rante el inicio del tratamiento el paciente ser
revisado con frecuencia para el control de la PA
y para observar los efectos del tratamiento. El
nmero de visitas iniciales ser el suficiente para
cumplir estos objetivos y para que el paciente
reciba toda la informacin precisa.
El mdico y el paciente deberan tener un regis-
tro de todos los medicamentos utilizados y de
sus resultados, pues es probable que la pauta te-
raputica sufra mltiples modificaciones a lo lar-
go de la vida.
La frecuencia de las visitas peridicas depende-
r del grado de control de la PA y del riesgo car-
diovascular global del paciente.
En la figura 2 se expone un algoritmo para el ini-
cio del manejo y seguimiento del paciente hi-
pertenso.
Cumplimiento teraputico
El cumplimiento teraputico se define como la
adherencia del paciente a las normas o conse-
jos dados por el personal sanitario. El incum-
plimiento teraputico, tanto de las recomenda-
TABLA 8
Indicaciones del tratamiento hipolipemiante en el paciente hipertenso*
En casos con riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto

Aplicabilidad
Prevencin cardiovascular secundaria
Diabetes, sobre todo de ms de 10 aos de evolucin
Casos con lesin de rgano diana
Casos con tres factores de riesgo asociados
Objetivo
Colesterol total < 175 mg/dl
Colesterol LDL < 100 mg/dl

Tratamiento
Farmacolgico, fundamentalmente una estatina

En casos con riesgo cardiovascular aadido bajo y medio

Aplicabilidad
Prevencin cardiovascular primaria en casos sin diabetes, sin lesin de rgano diana y con menos de tres
factores de riesgo asociados
Objetivo
Colesterol total < 200 mg/dl
Colesterol LDL < 130 mg/dl
Tratamiento
Fundamentalmente modificacin del estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular
Un nivel muy alto de colesterol total (> 320 mg/dl) o de colesterol LDL (> 240 mg/dl) es indicacin de
tratamiento farmacolgico independientemente del riesgo cardiovascular aadido
Monitorizacin
El riesgo cardiovascular se calcular peridicamente para detectar un aumento del mismo. El mantenimien-
to de cifras de colesterol total o de colesterol LDL por encima del objetivo puede propiciar per se un
cambio en la estratificacin hacia un mayor riesgo y, por tanto, un cambio en la estrategia de tratamiento
*Aplicables hasta los 80 aos de edad.

Riesgo de mortalidad cardiovascular 5% segn el modelo SCORE o riesgo de morbimortalidad cardiovascular 20% segn la tabla de la estratifi-
cacin del riesgo basada en la clasificacin de la PA (tabla 4, captulo III).

Probablemente, cifras < de 75-80 mg/dl sean tiles en pacientes con cardiopata isqumica
415
.

La eficacia y seguridad del uso de estatinas a dosis altas para la consecucin de estos objetivos est probada en casos de prevencin cardiovascular
secundaria. En casos de acumulacin de factores de riesgo existe evidencia del beneficio del uso de dosis medio-bajas administradas a pacientes con
valores de colesterol cercanos a los objetivos.

Riesgo de mortalidad cardiovascular < 5% segn el modelo SCORE o riesgo de morbimortalidad cardiovascular < 20% segn la tabla de la estratifi-
cacin del riesgo basada en la clasificacin de la presin arterial (tabla 4, captulo III).
Basada en la adaptacin espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular
4,5
.
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Hipertensin. 2005;22 Supl 2:47-57 57
GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005
ciones de modificacin del estilo de vida como
del tratamiento farmacolgico, es una causa
frecuente de mal control de la HTA hasta el
punto de que su diagnstico debe valorarse en
los primeros pasos del estudio de una falta de
respuesta al tratamiento. La prevalencia de in-
cumplimiento en el tratamiento antihipertensi-
vo oscila entre el 7,1% y el 66,2% en nuestro
pas
416-418
. La buena relacin entre el mdico y el
paciente, la oportuna educacin sanitaria y la
simplificacin del tratamiento son estrategias
bsicas para optimizar el cumplimiento
418,419
.
Inicio del tratamiento farmacolgico
Seguimiento
Control inicial a las 4-6 semanas
(antes si HTA estadio 3 o si riesgo
cardiovascular alto o muy alto)
PA
normal
PA
elevada
Efectos
secundarios
Riesgo alto
o
muy alto
Riesgo bajo
o
medio
VALORAR
Aumentar dosis
Asociar otro frmaco
Cambiar de frmaco
VALORAR
Cambiar de frmaco
Reducir la dosis y
asociar otro frmaco
HTA de difcil control
Remitir a unidad especializada
Visitas cada
6 meses
Control PA
y otros factores
de riesgo
Visitas cada
3 meses
Control PA
y otros factores
de riesgo
Fig. 2. Control evolutivo de la hipertensin arterial. En cada escaln del seguimiento habr que repasar y reforzar el segui-
miento del tratamiento no farmacolgico.
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