DAFTAR ISI

1. Pendahuluan . 1
2. Pembahasan
a. Anamnesis ........................................................................................ 5
b. Pemeriksaan 6
c. Diagnosis ....................................................................................... 11
d. Epidemiologi 13
e. Etiologi 13
f. Patogenisis ... 14
g. Manifestasi Klinis . 1
!. Penatalaksanaan 1"
i. Komplikasi . #4
$. Prognosis . #5
k. Pencega!an #5
3. Kesimpulan #6
4. Daftar Pustaka .. #
%
P!DA"#$#A!
Anat%mi kelen&ar tir%id
1'2
Kelen$ar tiroid berada di regio colli
anterior dengan batas &
' M. (ternocleidomastoidio)s
' M. Digastrik)s
' Man)bri)m sterni
Kelen$ar t*roid terdiri dari # lob)s kanan
dan kiri *ang di!)b)ngkan ole! ist!m)s.
Dengan adan*a ligament)m
s)spensori)m gland)llae t!*roidea dan ligament)m laterale gland)la t!*roidea +lig of
,err*- . kelen$ar t!*roid akan mengik)ti gerak lar*n/. Kartilago tiroid melekat pada
trac!ea se!ingga saat menelan tiroid ik)t brgerak. ,asis kelen$ar mencapai cincin trac!ea
ke 0 ata) 01. 2k)ran kelen$ar kira'kira #5 gram.
Aliran darah berasal dari (
' a. 3!*roidea s)perior adala! cabang a. 4arotis e/terna ata) a.comm)nis
' a. 3!*roidea 1nferior adala! asal tr)nc)s t!*reocer5icalis
' a. 3!*roidea 1ma adala! cabang a.Anon*ma ata) arc)s aorta
Aliran )ena terdiri (
' 5. 3!*roidea s)perior berm)ara pada 5. facialis 6 5. $)g)laris interna
1
' 5. 3!*roidea media berm)ara pada 5. $)g)laris interna
' 5. 3!*roidea inferior berm)ara pada 5. anon*ma
FISI*$*+I
1'2
.
3
Kelen$ar tiroid meng!asilkan !ormon tiroid )tama *ait) tiroksin +34- *ang
kem)dian ber)ba! men$adi bent)k aktifn*a *ait) tri*odotironin +33-. 1odi)m nonorganik
*ang diserap dari sal)ran cerna mer)pakan ba!an bak) !ormon tiroid. 7at ini dipekatkan
kadarn*a men$adi 3%'4% kali se!ingga memp)n*ai afinitas *ang sangat tinggi di dalam
$aringan tiroid. 33 dan 34 *ang di!asilkan ini kem)dian akan disimpan dalam bent)k
koloid di dalam tiroid. (ebagian besar 34 kem)dian akan dilepaskan ke sirk)lasi
sedangkan sisan*a tetap di dalam kelen$ar *ang kem)dian mengalami da)r )lang. Di
sirk)lasi. !ormon tiroid akan terikat ole! protein *ait) glob)lin pengikat tiroid +t!*roid
binding glob)lin. 3,8- ata) prealb)min pengikat alb)min +t!*ro/ine binding
prealb)mine. 3,PA-. 9ormon stim)lator tiroid +t!*roid stim)lating !ormone. 3(9-
memegang peranan terpenting )nt)k mengat)r sekresi dari kelen$ar tiroid. 3(9
di!asilkan ole! lob)s anterior kelen$ar !ipofisis. Proses *ang dikenal sebagai negati5e
feedback sangat penting dalam proses pengel)aran !ormon tiroid ke sirk)lasi. Pada
pemeriksaan akan terli!at adan*a sel parafolik)ler *ang meng!asilkan kalsitonin *ang
berf)ngsi )nt)k mengat)r metabolisme kalsi)m. *ait) men)r)nkan kadar kalsi)m ser)m
ter!adap t)lang.
#
Pen,aturan faal tir%id (
Ada 4 macam kontrol ter!adap faal kelen$ar tiroid&
1.#

1. 3:9 +3!*rotrop!in releasing !ormone-
3ripeptida *ang disentesis ole! !ipot!alam)s. Merangsang !ipofisis mensekresi
3(9 +t!*roid stim)lating !ormone- *ang selan$)tn*a kelen$ar tiroid teransang
men$adi !iperplasi dan !iperf)ngsi
#. 3(9 +t!*roid stim)lating !ormone-
8likoprotein *ang terbent)k ole! d)a s)b )nit +alfa dan beta-. Dalam sirk)lasi
akan meningkatkan reseptor di perm)kaan sel tiroid +3(9'reseptor'3(9':- dan
ter$adi efek !ormonal *ait) prod)ksi !ormon meningkat
3. 2mpan ,alik sekresi !ormon +negati5e feedback-.
Ked)a !ormon +33 dan 34- ini menp)n*ai )mpan balik di tingkat !ipofisis.
K!)s)sn*a !ormon bebas. 33 disamping berefek pada !ipofisis $)ga pada tingkat
!ipotalam)s. (edangkan 34 akan meng)rangi kepekaan !ipofisis ter!adap
rangsangan 3(9.
4. Pengat)ran di tingkat kelen$ar tiroid sendiri.
Prod)ksi !ormon $)ga diat)r ole! kadar iodi)m intra tiroid
Efek metabolisme 9ormon 3*roid &
#.3.4
1. Kalorigenik
#. 3ermoreg)lasi
3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis ker$an*a bersifat anabolik. tetapi
dalam dosis besar bersifat katabolik
3
4. Metabolisme karbo!idrat. ,ersifat diabetogenik. karena resorbsi intestinal
meningkat. cadangan glikogen !ati menipis. demikian p)la glikogen otot menipis
pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi ins)lin meningkat.
5. Metabolisme lipid. 34 mempercepat sintesis kolesterol. tetapi proses degradasi
kolesterol dan ekspresin*a le;at emped) tern*ata $a)! lebi! cepat. se!ingga pada
!iperf)ngsi tiroid kadar kolesterol renda!. (ebalikn*a pada !ipotiroidisme
kolesterol total. kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.
6. 0itamin A. Kon5ersi pro5itamin A men$adi 5itamin A di !ati memerl)kan !ormon
tiroid. (e!ingga pada !ipotiroidisme dapat di$)mpai karotenemia.
. <ain'lain & gangg)an metabolisme kreatin fosfat men*ebabkan miopati. ton)s
trakt)s gastrointestinal meninggi. !iperperistaltik se!ingga ter$adi diare. gangg)an
faal !ati. anemia defesiensi besi dan !ipotiroidisme.
Klasifikasi Struma
3.4.5
Dari faaln*a str)ma dibedakan men$adi &
1. E)tiroid
#. 9ipotiroid
3. 9ipertiroid
,erdasarkan istila! klinis dibedakan men$adi &
1. =ontoksik & E)tiroid6!ipotiroid
#. 3oksik & 9ipertiroid
Men)r)t American societ* for (t)d* of 8oiter membagi &
1. (tr)ma =on 3o/ic Diff)sa
#. (tr)ma =on 3o/ic =od)sa
4
3. (t)ma 3o/ic Diff)sa
4. (tr)ma 3o/ic =od)sa
1stila! 3oksik dan =on 3oksik dipakai karena adan*a per)ba!an dari segi f)ngsi
fisiologis kelen$ar tiroid seperti !ipertiroid dan !ipot*roid. sedangkan istila! nod)sa dan
diff)sa lebi! kepada per)ba!an bent)k anatomi.
P-.A"ASA!
1.A=AM=E(1(
5
:i;a*at kese!atan pasien sangat penting sebel)m melak)kan pemeriksaan lebi! lan$)t.
Perkara *ang sangat penting ditan*akan kepada pasien adala!&
Adan*a ri;a*at kel)arga *ang mengalami masala! tiroid ata) ri;a*at
!ipotiroidisme
3erapi !ormon toroid ata) pengobatan antitiroid
Di!entikan ter!adap pengobatan antitiroid
Dilak)kan pembeda!an tiroidektomi sebagian
:i;a*at pemberian ins)lin *ang men*ebabkan !ipoglikemia
8angg)an $ant)ng ata) pembeda!an $ant)ng
Pen*akit *ang bar) ter$adi +pne)monia-
3ra)ma
Pemeriksaan rontgen foto dengan kontras.
(elain it) perl) $)ga ditan*akan kepada pasien ge$ala'ge$ala !ipertiroid seperti &
,erdebar'debar
,erkeadaan panas ata) berkeringat ;ala)p)n berada di dalam keadaan
persekitaran *ang se$)k.
5
3angan akan menggeletar secara perla!an'la!an.
:asa leti! dan lema! serta g)g)p ;ala)p)n se;akt) tidak melak)kan sebarang
akti5iti berat.
,erat badan berk)rangan ;ala)p)n selera makan bertamba!.
()kar )nt)k tid)r.
(ering memb)ang air besar dan kadang'kadang akan disertai dengan cirit'birit.
3er$adi per)ba!an pada mata> bengkak di sekitar mata. bertamba!n*a
pembent)kan air mata. radang dan peka ter!adap ca!a*a.
,agi pesakit ;anita. kitaran !aid mereka akan tergangg) dan men*ebabkan
pengel)aran dara! !aid *ang berlebi!an.
#.PEME:1K(AA= ?1(1K
1.
Keadaan )m)m penderita. kesadaran. dan stat)s psikologisn*a
11.
(tat)s 8eneralis& ?rek)ensi napas. frek)ensi nadi. tekanan dara!. s)!) badan.
111.
1nspeksi
5.6.
a. ,en$olan
b. @arna
c. Perm)kaan
d. ,ergerak ;akt) menelan
e. 3anda'tanda pada mata &
i. Tanda /%fr%0 & k)lit tidak dapat mengker)t pada ;akt) kepala
sedikit men)nd)k dan mata meli!at ob$ek *ang digerakkan ke atas
ii. Tanda R%senba1h & tremor pada kelopak mata pada ;akt) mata
men)t)p.
iii. Tanda )%n Stel2a, & mata $arang berkedip.
i3. Tanda Dalr0mple & retraksi kelopak mata bagian atas se!ingga
memberi kesan mata membelalak.
3. Tanda )an +raefe & kelopak mata terlambat t)r)n dibandingkan
bola mata.
3i. Tanda -%lbius & kelema!an dalam akomodasi 6 kon5ergensi
mata 6 gagal kon5ergensi.
6
10.
Palpasi
6.
(emasa pasien dis)r)! menelan. setiap lob)s !ar)s
dipalpasi. Pastikan pembesaran kelen$ar tiroid
secara kesel)r)!an.simetri ata) tidak. tekst)rn*a.
ada tidakn*a nod)l. konsistensin*a. lokalisasi
be$olan+ mengenai lob)s kiri. kanan ata) ked)an*a-.
mobilitas. apaka! batas ba;a! ben$olan dapat
diraba+bila tak teraba m)ngkin ada bagian *ang mas)k pada retrosternal-.
3an*akan $)ga ke pasien $ika terdapat sebarang rasa sakit semasa dipalpasi.
3ekst)r pada pen*akit 8ra5es dikatakan l)nak+seperti b)a! peac!-
dibandingkan pada pen*akit 9as!imoto dimana tekst)rn*a lebi! stabil+firm-
tetapi Ar)bber*B. (emakin keras kelen$ar tiroid. !ar)s dic)rigai adan*a
keganasan. Palpasi bisa dilak)kan dari posterior approac! ata) anterior
approac!.
0.
Perk)si
Carang dilak)kan. Perk)si dilak)kan pada pasien s)spek kelen$ar tiroid
retrosternal. Perk)si dilak)kan pada sela iga sepan$ang stern)m dan b)kan
pada le!er secara anterior approac!.
01.
A)sk)ltasi
Pada pen*akit gra5es. kadang'kadang terdapat bising br)it akibat aliran dara!
*ang meningkat pada kelen$ar tiroid dan $)ga didapati pasien takikardi.
3.PEME:1K(AA= PE=2=CA=8
:adiologi
D

Posterior approach Anterior approach

Pemeriksaan #ltras%n%,rafi 4#S+5

Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat. cair. dan beberapa bent)k
kelainan. tetapi bel)m dapat membedakan dengan pasti ganas ata) $inak.
Kelainan'kelainan *ang dapat didiagnosis dengan 2(8 &
o kista
o adenoma
o kem)ngkinan karsinoma
o tiroiditis

!uklear S1an6 Radi%a1ti3e I%dine #ptake4RAI7#5

D
:A1'2 test membant) menegakkan
diagnosis karena dapat membedakan
antara pasien dengan pen*akit 8a5es.
(tr)ma m)ltinod)lar toksik ata)
tiroiditis. Dalam tes ini. 1'1#3 lebi!
ban*ak dig)nakan secara oral akan
di)k)r kadarn*a dalam dara! setela!
beberapa $am. kem)dian diik)ti
dengan pemeriksaan /'ra*6foto polos
)nt)k mene5al)asi konsentrasi iodine dalam kelen$ar tiroid. Pasien disarankan
p)asa terlebi! da!)l) sebe)m mem)lakan tes dan ri;a*at pengg)naan obat'
obatan dan s)pplement *ang m)ngkin bisa menggang) !asil tes !ar)s
didapatkan daripada pasien. Kelen$ar tiroid *ang o5eracti5e biasan*a
menangkap lebi! ban*ak kadar iodine dari kelen$ar tiroid *ang normal
se!ingga keli!atan $elas pada foto polos.
o nod)l dingin ata) Acold nod)leB bila penangkapan *odi)m sedikit ata)
k)rang dibandingkan sekitarn*a. 4onto!n*a pada 9as!imotoBs t!*roiditis
dimana :A1'2 renda! disertai dengan Apatc!* !ot spotB pada kelen$ar.
D
o =od)l panas ata) A!ot nod)leB bila penangkapan *odi)m lebi! ban*ak dari
pada sekitarn*a. Keadaan ini memperli!atkan akti5itas *ang berlebi!.
4onto!n*a pada pen*akit 8ra5es.
o =od)l !angat bila penangkapan *odi)m sama dengan sekitarn*a. 1ni
berarti f)ngsi nod)l sama dengan bagian tiroid *ang lain.
o Cika pasien meng!idap !ipertiroid b)kan disebabkan ole! pen*akit 8ra5es
tetapi disebabkan adan*a nod)l pada tiroid. maka akan terli!at nod)l tiroid
sebagai A!ot nod)lB dan kelen$ar tiroid *ang lainn*a AcoldB.

8T S1an
6.

Modalitas *ang ban*ak dig)nakan

,iasa memakai kontras media ter)tama e5al)asi ekstensi t)mor

ekstra gland)lar. K8, metastasis dan e5al)asi mediastin)m atas.

E5al)asi pembesaran dif)se6nod)ler. massa dan membedakan

massa dari t!*roid ata) dari organ sekitar t!*roid.

Menge5al)asi lar*ng. trac!ea +pen*empitan. de5iasi dan in5asi-

termas)k 5ask)lar in5asi dan displacement.

Penderita dengan !*pert!*roid dapat menimb)lkan keadaan

!*pert!*roid *ang lama pasca pemberian kontras.

-RI
6.
Menge5al)asi t)mor t!*roid dengan ekstensi ke mediastin)m
Mengg)nakan kontras 8adolini)m )nt)k optimalisasi image
dengan fat s)ppression.
<aboratori)m
1.
Pemeriksaan kadar 3(9
".1%
"
Kadar 3(9 akan $)ga menggambarkan stat)s tiroid secara kesel)r)!an. (elan$)tn*a
bila ter$adi kenaikan ata) pen)r)nan kadar !ormon tiroid +ter)tama 34 bebas- sedikit
sa$a. akan ter$adi penglepasan 3(9 *ang berbanding terbalik sekitar 1% kali. ?akta ini
memperk)at pendapat ba!;a 3(9 tidak selal) tepat menggambarkan stat)s tiroid
sesaat. Misaln*a setela! pengobatan !ipertiroidisme ata) !ipotiroidisme dan ter$adi
per)ba!an mendadak kadar !ormon tiroid. maka diperl)kan ;akt) bermingg)'
mingg) agar keseimbangan 34 bebas dan 3(9 p)li! kembali.
11.
Pemeriksaan 33 dan 34
".1%
3!*ro/ine+34- dan triodot!*ronin+33- adala! !ormon *ang di!asilkan tiroid dan
berf)ngsi )nt)k metabolisme.Peninggian ked)a $enis !ormon ini ata)p)n sala!
sat)n*a dapat menandakan adan*a peningkatan pada f)ngsi tiroid dan sebalikn*a.
111.
Pemeriksaan antibodi )nt)k pen*akit'pen*akit a)toim)n.
".1%
A)toantibodi tiroid. 3gAb dan 3PE Ab dapat di$)mpai baik pada pen*akit 8ra5es
ma)p)n tiroiditis 9as!imoto . nam)n 3(9': Ab +stim- lebi! spesifik pada pen*akit
8ra5es. Pemeriksaan ini berg)na pada pasien dalam keadaan apat!etic !*pert!*roid
ata) pada eksoftalmos )nilateral tanpa tanda'tanda klinis dan laboratori)m *ang $elas.
2nt)k dapat mema!ami !asil'!asil laboratori)m pada pen*akit 8ra5es dan
!ipertiroidisme )m)mn*a. perl) mengeta!)i mekanisme )mpan balik pada !)b)ngan
+a/is- antara kelen$ar !ipofisis dan kelen$ar tiroid. Dalam keadaan normal. kadar !ormon
tiroid perifer. seperti <'tiroksin +3'4- dan tri'iodo'tironin +3'3- berada dalam
keseimbangan dengan t!*rotropin stim)lating !ormone +3(9-. Artin*a. bila 3'3 dan 3'4
renda!. maka prod)ksi 3(9 akan meningkat dan sebalikn*a ketika kadar !ormon tiroid
tinggi. maka prod)ksi 3(9 akan men)r)n.
11.1#.13
1%
Pada pen*akit 8ra5es. adan*a antibodi ter!adap reseptor 3(9 di membran sel
folikel tiroid. men*ebabkan perangsangan prod)ksi !ormon tiroid secara ter)s mener)s.
se!ingga kadar !ormon tiroid men$adi tinggi. Kadar !ormon tiroid *ang tinggi ini
menekan prod)ksi 3(9 di kelen$ar !ipofisis. se!ingga kadar 3(9 men$adi renda! dan
ba!kan kadang'kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan 3(9 generasi ked)a mer)pakan
pemeriksaan pen*aring paling sensitif ter!adap !ipertiroidisme. ole! karena it) diseb)t
3(9 sensiti5e +3(9s-. karena dapat mendeteksi kadar 3(9 sampai angka mendekati
%.%5m126<. 2nt)k konfirmasi diagnostik. dapat diperiksa kadar 3'4 bebas +free 3'46?3'4-
11.1#.13
Kelainan laboratori)m pada keadaan !ipertiroidisme dapat dili!at pada skema
diba;a! ini
11.1#.13
&
DIA+!*SIS
11
DIA+!*SIS KR/A( +RA)S DISAS6 STR#-A DIF#SA T*KSIK
9ipertiroidisme adala! s)at) keadaan dimana kelenjar tiroid beker$a secara berlebi!an.
se!ingga meng!asilkan se$)mla! besar hormon tiroid. 9ipertiroidisme bisa ditem)kan
dalam bent)k pen*akit Graves. gondok noduler toksik ata) !ipertiroidisme sek)nder.
<ebi! dari "5F kas)s !ipertiroid disebabkan ole! pen*akit gra5es.s)at) pen*akit tiroid
a)toim)n *ang antibodin*a merangsang sel'sel )nt)k meng!asilkan !ormone *ang
berlebi!an.Pen*akit 8ra5es +str)ma dif)sa toksika- mer)pakan pen*ebab tersering
!ipertiroidisme adala! s)at) pen*akit a)toim)n *ang biasan*a ditandai ole! prod)ksi
a)toantibodi *ang memiliki ker$a mirip 3(9 pada kelen$ar tiroid. Penderita pen*akit
8ra5es memiliki ge$ala'ge$ala k!as dari !ipertiroidisme dan ge$ala tamba!an k!)s)s
*ait) pembesaran kelen$ar tiroid6str)ma dif)s. oftamopati +eksoftalm)s6 mata menon$ol-
dan kadang'kadang dengan dermopati.
1#.13.14
DIA+!*SIS .A!DI!+
Pen*akit 8ra5es pertama'tama !ar)s dibedakan dari kondisi'kondisi lain di mana
terdapat tirotoksikosis. ,iasan*a. !al ini karena penggantian !ormon *ang berlebi!an
ole! pasien. kadang !ormon dig)nakan diam'diam ole! pasien )nt)k men)r)nkan berat
badan ata) alasan psikologis. 3em)an *ang k!as adala! kelen$ar tiroid *ang normal ata)
kecil. )ptake 1
131
nol. 38 ser)m *ang renda!. dan. tent) sa$a. k)rangn*a respons ter!adap
terapi obat antitiroid *ang mencolok.
15
Keadaan 8e$ala 6 3anda Diferensiasi 3es Diferensiasi
(tr)ma =odosa
3oksik
GPada pen*akit nod)lar.
!ipertiroidisme memiliki onset
grad)al dan ringan. (tr)ma
m)ltinod)lar toksi biasan*a ter$adi
pada kelompok )sia *ang lebi! t)a.
G(tr)ma nod)ler ditem)kan pada
GKadar !ormon tiroid perifer
biasan*a tidak setinggi seperti
pada pen*akit 8ra5es.
GAntibodi reseptor tiroid absen.
G3!*roid isotipic scan dan 2(8
tiroid men)n$)kkan gondok
1#
pemeriksaan fisik.
GManifestasi ekstratiroidal. seperti
op!t!almopat!* dan dermopat!*.
tidak ditem)kan.
nod)lar.
G2ptake *odi)m radioaktif
biasan*a normal.
3iroiditis ()bak)t G3iroiditis s)bak)t +gran)lomatosa
ata) de H)er5ain- dim)lai dengan
rasa sakit dan ge$ala demam
sistemik. Iang k!as. fase !ipertiroid
diik)ti ole! fase !ipotiroid transien
dan resol)si dalam beberapa b)lan.
disertai rasa sakit pada tiroid dan
ge$ala demam sistemik.
G2ptake *odi)m radioaktif *ang
sangat renda! dan E(: *ang
tinggi.
1odine'ind)ced
9*pert!*roidism
GMemp)n*ai ri;a*at paparan
*odi)m. 3ermas)k kontras radiografi
ata) amiodarone.
GPeningkatan *odi)m )rin dan
)ptake *ang renda! ter!adap
*odi)m radioaktif.
3(9'prod)cing
Pit)itar*
Adenoma
G3idak terdapat ge$ala a)toim)n G?34 dan ?33 akan meningkat.
tetapi 3(9 normal. M:1
kelen$ar !ipofisis men)n$)kkan
adan*a t)mor. 3idak ada
akti5itas antibodi reseptor 3(9.
:esistensi
9ormon 3iroid
GPasien secara klinis e)tiroid.
:i;a*at kel)arga positif ter!adap
sindrom ini.
GKadar !ormon tiroid meningkat
dengan 3(9 normal. Molec)lar
genetic test )nt)k tes
diagnostik.
1
PID-I*$*+I
Pre5alensi !ipertiroidisme pada praktek )m)m adala! #5 J 3% kas)s dalam 1%.%%%
adala! ;anita . sedangkan di r)ma! sakit didapatkan 3 kas)s dalam 1%.%%% pasien.
13
Pre5elensi !ipertiroidisme 1% kali lebi! sering pada ;anita berbanding pria. Pen*akit
8ra5es mer)pakan bent)k )m)m dari !ipertiroidisme !ampir sel)r)! d)nia. Pada area
dimana selal) ter$adin*a defisiensi *odi)m dan goiter endemic. ter)tama pada golongan
lansia. str)ma m)ltinod)lar tiksik lebi! sering di$)mpai. (t)di di @ick!am. England
men*atakan ba!;a dari %.561%%% kas)s seta!)n. golongan *ang ber)m)r 15'4% ta!)n
mecapai insidens tertinggi. Di 2(. pen*ait 8ra5es mer)pakan pen*akit a)toim)n *ang
memp)n*ai pre5alensi tertinggi selepas 9as!imotoBs t!*roiditis. Pre5alensi ini $)ga sama
dengan Asia berk)lit cera! dan sedikit pada k)lit !itam.
16
TI*$*+I
Pen*akit 8ra5es mer)pakan sala! sat) pen*akit otoim)n. dimana pen*ebabn*a
sampai sekarang bel)m diketa!)i dengan pasti. Pen*akit ini memp)n*ai predisposisi
genetik *ang k)at. dimana 15F penderita memp)n*ai !)b)ngan kel)arga *ang erat
dengan penderita pen*akit *ang sama. (ekitar 5%F dari kel)arga penderita pen*akit
8ra5es. ditem)kan a)toantibodi tiroid didalam dara!n*a. =am)n karena perbandingan
pen*akit gra5es pada monoK*gotic t;ins lebi! besar dibandingkan pada diK*gotic t;ins.
s)da! dipastikan ba!;a faktor lingk)nganla! *ang berperan dalam !al ini
1
. ,)kti tak
langs)ng men)n$)kkan ba!;a stress. merokok. infeksi serta pengar)! iodin tern*ata
berpengar)! ter!adap sistem im)n
D.1
. (eder!anan*a pen*akit gra5es mer)pakan m)ltiple
dari a)toim)n. *ait) tirotoksikosis. e*e disease. dan pretibial m*/oedema *ang
berpengar)! ter!adap bagian optik +opt!almopat!*-. k)lit +dermatopat!*-. serta $ari
+acropat!*-.
#
Keadaan
ini biasan*a ter$adi
karena adan*a
im)noglob)lin *ang
menstim)lasi tiroid
dalam ser)m.
1D
?aktor
resiko ter$adin*a
pen*akit 8ra5es adala!
sebagai berik)t &
14
PAT*+!SIS
11.1".#%
Pada pen*akit 8ra5es. limfosit 3 mengalami perangsangan ter!adap antigen
*ang berada didalam kelen$ar tiroid *ang selan$)tn*a akan merangsang limfosit ,
)nt)k mensintesis antibodi ter!adap antigen terseb)t. Antibodi *ang disintesis akan
bereaksi dengan reseptor 3(9 di dalam membran sel tiroid se!ingga akan
merangsang pert)mb)!an dan f)ngsi sel tiroid. dikenal dengan 3(9': antibod*.
Adan*a antibodi didalam sirk)lasi dara! memp)n*ai korelasi *ang erat dengan
akti5itas dan kekamb)!an pen*akit.
Mekanisme a)toim)nitas mer)pakan faktor penting dalam patogenesis
ter$adin*a !ipertiroidisme. oftalmopati. dan dermopati pada pen*akit 8ra5es.
(ampai saat ini dikenal ada 3 a)toantigen )tama ter!adap kelen$ar tiroid *ait)
tiroglob)lin +3g-. t!*roidal pero/idase +3PE-. dan reseptor 3(9 +3(9':-. Disamping
it) terdapat p)la s)at) protein dengan ,M 64 kiloDalton pada perm)kaan membran
sel tiroid dan sel'sel orbita *ang did)ga berperan dalam proses ter$adin*a per)ba!an
kand)ngan orbita dan kelen$ar tiroid penderita pen*akit 8ra5es.
(el'sel tiroid memp)n*ai kemamp)an bereaksi dengan antigen diatas dan bila
terangsang ole! pengar)! sitokin +seperti interferon gamma- akan mengekspresikan
molek)l'molek)l perm)kaan sel kelas 11 +M94 kelas 11. seperti D:4- )nt)k
mempresentasikan antigen pada limfosit 3. ?aktor genetik *ang berperan penting
15
CMAJ. 2003 March 4 !"#$%&' %(%)%#%.
dalam proses a)toim)n. antara lain 9<A',D dan 9<A'D:3 pada ras Ka)kas)s.
9<A',;46 dan 9<A',5 pada ras 4ina dan 9<A',1 pada orang k)lit !itam.
?aktor lingk)ngan $)ga ik)t berperan dalam patogenesis pen*akit tiroid
a)toim)n seperti pen*akit 8ra5es. 0ir)s *ang menginfeksi sel'sel tiroid man)sia akan
merangsang ekspresi D:4 pada perm)kaan sel'sel folikel tiroid. did)ga sebagai
akibat pengar)! sitokin +ter)tama interferon alfa-. 1nfeksi basil gram negatif *ersinia
enterocolitica. *ang men*ebabkan enterocolitis kronis. did)ga memp)n*ai reaksi
silang dengan a)toantigen kelen$ar tiroid. Antibodi ter!adap *ersinia enterocolitica
terb)kti dapat bereaksi silang dengan 3(9': antibod* pada membran sel tiroid *ang
dapat mencet)skan episode ak)t pen*akit 8ra5es.
As)pan *odi)m *ang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated
immunoglo+ulin *ang bersifat lebi! im)nogenik se!ingga meningkatkan
kecender)ngan )nt)k ter$adin*a pen*akit tiroid a)toim)n.
Dosis terape)tik dari lithium *ang sering dig)nakan dalam pengobatan
psikosa manik depresif. dapat p)la mempengar)!i f)ngsi sel limfosit 3 s)ppressor
se!ingga dapat menimb)lkan pen*akit tiroid a)toim)n.
?aktor stres $)ga did)ga dapat mencet)skan episode ak)t pen*akit 8ra5es.
nam)n sampai saat ini bel)m ada !ipotesis *ang memperk)at d)gaan terseb)t.
16
CMAJ. 2003 March 4 !"#$%&' %(%)%#%.
3er$adin*a oftalmopati 8ra5es melibatkan limfosit sitotoksik +killer cells- dan
antibodi sitotoksik lain *ang terangsang akibat adan*a antigen *ang ber!)b)ngan
dengan tiroglob)lin ata) 3(9': pada fibroblast. otot'otot bola mata dan $aringan
tiroid. (itokin *ang terbent)k dari limfosit akan men*ebabkan inflamasi fibroblast
dan miositis orbita. se!ingga men*ebabkan pembengkakan otot'otot bola mata.
proptosis dan diplopia.
1".#%
Dermopati 8ra5es +miksedema pretibial- $)ga ter$adi akibat stim)lasi sitokin
didalam $aringan fibroblast didaera! pretibial *ang akan men*ebabkan ter$adin*a
ak)m)lasi glikosaminoglikans.
1".#%
,erbagai ge$ala tirotoksikosis ber!)b)ngan dengan perangsangan
katekolamin. seperti takikardi. tremor. dan keringat ban*ak. Adan*a !ipereakti5itas
katekolamin. ter)tama epinefrin did)ga disebabkan karena ter$adin*a peningkatan
reseptor katekolamin didalam otot $ant)ng.
1
+/A$A DA! -A!IFSTASI K$I!IS
D.1
1.
Pada indi5id) *ang lebi! m)da.
manifestasi *ang )m)mn*a terli!at
adala! palpitasi.gelisa!. m)da! lela!.
!iperkinesia. diare. keringat *ang
berlebi!an. tidak ta!an panas. s)ka
dengan dingin. dan sering ter$adi
pen)r)nan berat badan tapi tanpa
disertai dengan pen)r)nan nafs)
makan. Pembesaran tiroid. tanda'
tanda tirotoksikosis pada mata dan
takikardia ringan $)ga sering ter$adi
#.3
.
#.
Pada anak'anak ter$adi pert)mb)!an dengan pematangan t)lang *ang lebi! cepat.
#
3.
Pada pasien'pasien di atas 6% ta!)n manifestasi *ang mendominasi adala! manifestasi
kardio5ask)lar dan miopati dengan kel)!an palpitasi. dise)pnea saat lati!an. tremor.
gelisa!. dan pen)r)nan berat badan
#
.
4.
Pada dermopati ter$adi penebalan k)lit !ingga tidak dapat dic)bit. Kadang'kadang
mengenai sel)r)! t)ngkai ba;a! dan dapat mel)as sampai ke kaki.
5.
Pada pen*akit gra5es *ang sering ter$adi adala! pemisa!an k)k) dari bantalann*a
+onkolisis-.
8e$ala dan tanda apaka! seseorang menderita !ipertiroid ata) tidak $)ga dapat dili!at ata)
ditent)kan dengan indeks ;a*ne ata) indeks ne;castle *ait) sebagai berik)t &
1D
8e$ala klinis pen*akit 8ra5es dapat disingkat sebagai berik)t
11.#%
4MAC. #%%3 Marc! 4> 16D+5-& 55J5D5.
P!ATA$AKSA!AA!
1.
MED1KA ME=3E(A
5. #1.##
a. *bat Antitir%id ( +%l%n,an Ti%namid
1"
1ndikasi &
1. terapi )nt)k memperpan$ang remisi ata) mendapatkan remisi *ang
menetap. pada pasien m)da dengan str)ma ringan sampai sedang dan
tirotoksikosis.
#. Ebat )nt)k mengontrol tirotoksikosis pada fase sebel)m pengobatan. ata)
ses)da! pengobatan pada pasien *ang mendapat *odi)m aktif.
3. Persiapan tiroidektomi
4. Pengobatan pasien !amil dan orang lan$)t )sia
5. Pasien dengan krisis tiroid
Ebat antitiroid *ang sering dig)nakan &
Ebat Dosis a;al +mg6!ari- Pemeli!araan +mg6!ari-
KarbimaKol 3%'6% 5'#%
MetimaKol 3%'6% 5'#%
Propilto)rasil 3%%'6%%
b . *bat +%l%n,an Pen0ekat .eta
Ebat golongan pen*ekat beta. seperti propranolol !idroklorida. sangat
bermanfaat )nt)k mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis
+!*peradrenergic state- seperti palpitasi. tremor. cemas. dan intoleransi panas
melal)i blokaden*a pada reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik.
obat pen*ekat beta ini $)ga dapat 'meskip)n sedikit' men)r)nkan kadar 3'3
melal)i peng!ambatann*a ter!adap kon5ersi 3'4 ke 3'3. Dosis a;al
propranolol )m)mn*a berkisar D% mg6!ari. Di samping propranolol. terdapat
obat bar) golongan pen*ekat beta dengan d)rasi ker$a lebi! pan$ang. *ait)
#%
atenolol. metoprolol dan nadolol. Dosis a;al atenolol dan metoprolol 5%
mg6!ari dan nadolol 4% mg6!ari memp)n*ai efek ser)pa dengan propranolol.
Pada )m)mn*a obat pen*ekat beta ditoleransi dengan baik. ,eberapa efek
samping *ang dapat ter$adi antara lain na)sea. sakit kepala. insomnia. fatig)e.
dan depresi. dan *ang lebi! $arang ter$adi iala! kemera!an. demam.
agran)lositosis. dan trombositopenia. Ebat golongan pen*ekat beta ini
dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal $ant)ng. kec)ali gagal
$ant)ng *ang $elas disebabkan ole! fibrilasi atri)m. Ebat ini $)ga
dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia. fenomena :a*na)d dan pada
pasien *ang sedang dalam terapi peng!ambat monoamin oksidase.

1. *bat7%batan $ain
Ebat'obat seperti iodida inorganik. preparat iodinated radiograp!ic contrast.
potassi)m perklorat dan liti)m karbonat. meskip)n memp)n*ai efek
men)r)nkan kadar !ormon tiroid. tetapi $arang dig)nakan sebagai regimen
standar pengelolaan pen*akit 8ra5es. Ebat'obat terseb)t sebagian dig)nakan
pada keadaan krisis tiroid. )nt)k persiapan operasi tiroidektomi ata) setela!
terapi iodi)m radioaktif. 2m)mn*a obat anti tiroid lebi! bermanfaat pada
penderita )sia m)da dengan )k)ran kelen$ar *ang kecil dan tirotoksikosis
*ang ringan. Pengobatan dengan Ebat Anti 3iroid +EA3- m)da! dilak)kan.
aman dan relatif m)ra!. nam)n $angka ;akt) pengobatan lama *ait) 6 b)lan
sampai # ta!)n ba!kan bisa lebi! lama lagi. Kelema!an )tama pengobatan
dengan EA3 adala! angka kekamb)!an *ang tinggi setela! pengobatan
di!entikan. *ait) berkisar antara #5F sampai "%F. Kekamb)!an dipengar)!i
ole! berbagai faktor antara lain dosis. lama pengobatan. kepat)!an pasien dan
as)pan *odi)m dalam makanan. Kadar *odi)m *ang tinggi didalam makanan
men*ebabkan kelen$ar tiroid k)rang sensitif ter!adap EA3.
Pemeriksaan laboratori)m perl) di)lang setiap 3 ' 6 b)lan )nt)k memanta)
respons terapi. dimana *ang paling bermakna adala! pemeriksaan kadar ?34
dan 3(9.
#1
d. Pen,%batan den,an 1ara k%mbinasi *AT7tir%ksin
Iang ban*ak diperdebatkan adala! pengobatan pen*akit 8ra5es dengan cara
kombinasi EA3 dan tiroksin eksogen. 9as!iK)me dkk pada ta!)n 1""1
melaporkan ba!;a angka kekamb)!an renda! *ait) !an*a 1. F pada
kelompok penderita *ang mendapat terapi kombinasi met!imaKole dan
tiroksin.. dibandingkan dengan 34.F pada kelompok kontrol *ang !an*a
mendapatkan terapi met!imaKole. Pertimbangan lain )nt)k memberikan
kombinasi EA3 dan tiroksin adala! agar pen*es)aian dosis EA3 )nt)k
meng!indari !ipotiroidisme tidak perl)
dilak)kan terlal) sering. ter)tama bila dig)nakan EA3 dosis tinggi..
11. =E= MED1KA ME=3E(A
*peratif
5.11. 1#. #1
Indikasi (
1. Pembesaran kelen$ar t!*roid dengan ge$ala penekanan ber)pa &
8angg)an menelan
8angg)an pernafasan
()ara para)
#. Keganasan kelen$ar t!*roid
3. (tr)ma nod)s dan diff)sa to/ica
4. Kosmetik
-a1am Teknik *perasi (
1st!m)lobectom* . mengangkat ist!m)s
<obectom*. mengangkat sat) lob)s. bila s)btotal sisa 3 gram
3iroidectomi 3otal. sem)a kelen$ar tiroid diangkat
##
3iroidectom* s)btotal bilateral
3iroidektomi s)btotal mer)pakan terapi pili!an pada penderita dengan str)ma *ang besar.
(ebel)m operasi. penderita dipersiapkan dalam keadaan e)tiroid dengan pemberian EA3
+biasan*a selama 6 mingg)-. Disamping it) . selama # mingg) pre operatif. diberikan
lar)tan <)gol ata) potassi)m iodida. 5 tetes # kali se!ari. *ang dimaks)dkan )nt)k
meng)rangi 5ask)larisasi kelen$ar dan memperm)da! operasi. (ampai saat ini masi!
terdapat silang pendapat mengenai seberapa ban*ak $aringan tiroid *angn !ar)s diangkat.
3iroidektomi total biasan*a tidak dian$)rkan. kec)ali pada pasein dengan oftalmopati
8ra5es *ang progresif dan berat. =am)n bila terlal) ban*ak $aringan tiroid *ang
ditinggalkan . dik!a;atirkan akan ter$adi relaps. Keban*akan a!li beda! men*isakan #'3
gram $aringan tiroid. @ala)p)n demikan keban*akan penderita masi! memerl)kan
s)plemen tiroid setela! mengalami tiroidektomi pada pen*akit 8ra5es.
9ipoparatiroidisme dan ker)sakan ner5)s lar*nge)s rec)rrens mer)pakan komplikasi
pembeda!an *ang dapat ter$adi pada sekitar 1F kas)s.
Komplikasi Eperasi &
a. /an,ka pendek
Perdara!an dari a. tiroidea s)perior
Dispne)
1. 8angg)an n. rec)rrens
#. 9emorragi
3. 3rac!eomalacia ata) trac!ea kolaps
Krisis tiroid .ter$adi D J #4 $am pasca operasi
3anda'tanda &
#3
' 8elisa!
' 8angg)an sal)ran gastrointestinal
' K)lit !angat L basa!
' ()!) M 3D 4
' =adi M 16% /6menit
' 3ekanan dara! naik
Pengobatan krisis tiroid melip)ti pengobatan ter!adap !ipertiroidisme +meng!ambat
prod)ksi !ormon. meng!ambat pelepasan !ormon dan meng!ambat kon5ersi 34 men$adi
33. pemberian kortikosteroid. pen*ekat beta dan plasmafaresis-. normalisasi
dekompensasi !omeostatic +koreksi cairan. elektrolit dan kalori- dan mengatasi factor
pemic).
b. /an,ka pan&an,
()ara kasar karena ker)sakan n. recc)rent lar*nge)s
Kelen$ar paratiroid terangkat men*ebabkan !ipokalsemia se!ingga ter$adi tetani
+sindrom carpo'pedal & ke$ang fokal pada tangan dan kaki-
9*pot*roid ter$adi setela! # ta!)n
Pen,%batan %ftalm%pati +ra3es
5.#1
Diperl)kan ker$asama *ang erat antara endokrinologis dan oftalmologis dalam
menangani oftalmopati 8ra5es. Kel)!an fotofobia. iritasi dan rasa kesat pada mata dapat
diatasi dengan lar)tan tetes mata ata) l)bricating ointments. )nt)k mencega! dan
mengobati keratitis. 9al lain *ang dapat dilak)kan adala! dengan meng!entikan
merokok. meng!indari ca!a*a *ang sangat terang dan deb). pengg)naan kacamata gelap
dan tid)r dengan posisi kepala ditinggikan )nt)k meng)rangi edema periorbital.
9ipertiroidisme sendiri !ar)s diobati dengan adek)at. Ebat'obat *ang memp)n*ai k!asiat
im)nos)presi dapat dig)nakan seperti kortikosteroid dan siklosporin. disamping EA3
#4
sendiri dan !ormon tiroid. 3indakan lainn*a adala! radioterapi dan pembeda!an
re!abilitatif seperti dekompresi orbita. operasi otot ekstraok)ler dan operasi kelopak
mata. Iang men$adi masala! di klinik adala! bila oftalmopati ditem)kan pada pasien
*ang e)tiroid> pada keadaan ini pemeriksaan antibod* anti'3PE ata) antibod*
antireseptor 3(9 dalam ser)m dapat membant) memastikan diagnosis. Pemeriksaan 43
scan ata) M:1 dig)nakan )nt)k men*ingkirkan kem)ngkinan pen*ebab kelainan orbita
lainn*a.
Pen0akit +ra3es Den,an Kehamilan
##
@anita pasien pen*akit 8ra5es sebaikn*a tidak !amil da!)l) sampai keadaan
!ipertiroidisme'n*a diobati dengan adek)at. karena angka kematian $anin pada
!ipertiroidisme *ang tidak diobati tinggi. ,ila tern*ata !amil $)ga dengan stat)s
e)tiroidisme *ang bel)m tercapai. perl) diberikan obat antitiroid dengan dosis terenda!
*ang dapat mencapai kadar ?3'4 pada kisaran angka normal tinggi ata) tepat di atas
normal tinggi. P32 lebi! dipili! dibanding metimaKol pada ;anita !amil dengan
!ipertiroidisme. karena alirann*a ke $anin melal)i plasenta lebi! sedikit. dan tidak ada
efek teratogenik. Kombinasi terapi dengan tiroksin tidak dian$)rkan. karena akan
memerl)kan dosis obat antitiroid lebi! tinggi. di samping karena sebagian tiroksin akan
mas)k ke $anin. *ang dapat men*ebabkan !ipotiroidisme.
E5al)asi klinis dan biokimia perl) dilak)kan lebi! ketat. ter)tama pada trimester ketiga.
Pada periode terseb)t. kadang'kadang ' dengan mekanisme *ang bel)m diketa!)i'
terdapat pen)r)nan kadar 3(9:'Ab dan peningkatan kadar t!*rotropin receptor
antibod*. se!ingga meng!asilkan keadaan remisi spontan. dan dengan demikian obat
antirioid dapat di!entikan. @anita mela!irkan *ang masi! memerl)kan obat antiroid.
tetap dapat men*)s)i ba*in*a dengan aman.
K*-P$IKASI
9
' Pen0akit /antun, Tir%id 4P/T5.
#5
Diagnosis ditegakkan bila terdapat tanda'tanda dekompensasi $ant)ng +sesak.
edem dll-. !ipertiroid dan pada pemeriksaan EK8 ma)p)n fisik didapatkan
adan*a atri)m fibrilasi.
' Krisis Tir%id 4Th0r%id St%rm5.
Mer)pakan s)at) keadaan ak)t berat *ang dialami ole! penderita
tiritoksikosis +life't!reatening se5erit*-. ,iasan*a dipic) ole! faktor stress +infeksi
berat. operasi dll-. 8e$ala klinik *ang k!as adala! !iperpireksia. mengam)k dan
tanda tanda'tanda !ipertiroid berat *ang ter$adi secara tiba'tiba.
' Peri%di1 Paral0sis Th0r%t%1si1%sis 4 PPT5.
3er$adin*a kel)mp)!an secara tiba'tiba pada penderita !ipertiroid dan
biasan*a !an*a bersifat sementara. Dasar ter$adin*a komplikasi ini adala! adan*a
!ipokalemi akibat kali)m terlal) ban*ak mas)k kedalam sel otot. 1t)la! sebabn*a
kel)!an PP3 )m)mn*a ter$adi setela! penderita makan +karbo!idrat-. ole! karena
gl)kosa akan dimas)kkan kedalam sel! ole! ins)lin bersama'sama dengan kali)m
+K c!annel A3P'ase-.
' K%mplikasi akibat pen,%batan.
Komplikasi ini biasan*a akibat o5ertreatment +!ipotiroidisme- dan akibat efek
samping obat +agran)lositosi. !epatotoksik-.
' 9ipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi mencapai %.#F dari sel)r)!
ke!amilan dan $ika tidak terkontrol dengan baik dapat memic) ter$adin*a krisis
tirotoksikosis. kela!iran premat)r ata) kematian intra)terin. (elain it)
!ipertiroidisme dapat $)ga menimb)lkan preeklampsi pada ke!amilan. gagal
t)mb)! $anin. kegagalan $ant)ng kongestif. tirotoksikosis pada neonat)s dan
ba*i dengan berat badan la!ir renda! serta peningkatan angka kematian
perinatal.
PR*+!*SIS
Dubia ad b%nam
#6
Pen*akit 8ra5es sering memberikan respon *ang baik ter!adap pengobatan.
=am)n. operasi tiroid ata) iodine radioaktif biasan*a dapat men*ebabkan
!ipotiroid.
1#
Cika tidak diobati. pen*akit 8ra5es dapat berakibat fatal. Dalam
keban*akan kas)s. kese!atan *ang normal dapat dikembalikan.
##.#3
Pen1e,ahan

#4
Pen*akit 8ra5es mer)pakan pen*akit a)toim)n *ang bel)m diketa!)i pen*ebabn*a .
ole! it) langka! pencega!ann*a bel)m dapat diketa!)i pasti. Mengeta!)i adan*a
risiko berdasarkan ri;a*at pen*akit kel)arga. peng)naan obat. factor lingk)ngan dan
factor'faktor resiko disertai dengan medical'c!eck)p secara r)tin dapat mendeteksi
pen*akit ini lebi! a;al lagi agar dapat men$alankan ra;atan lebi! dini )nt)k
mencega! ge$ala *ang lebi! seri)s. Pasien *ang meng!idap 8ra5es !ar)s men$alani
diet *ang se!at dan ter)s mengik)ti pand)an pengobatan *ang tela! disediakn ole!
dokter.

KSI-P#$A!
Pen*akit 8ra5es mer)pakan bent)k tiroktoksikosis +!ipertiroid- sering ditem)kan
pada ;anita dari pada pria. 3anda dan ge$ala pen*akit 8ra5es *ang paling m)da! dikenali
iala! adan*a str)ma +!ipertrofi dan !iperplasia dif)s-. tirotoksikosis +!ipersekresi
kelen$ar tiroid6 !ipertiroidisme- dan sering disertai oftalmopati. serta disertai dermopati.
meskip)n $arang. Patogenesis pen*akit 8ra5es sampai se$a)! ini bel)m diketa!)i secara
pasti. =am)n demikian. did)ga faktor genetik dan lingk)ngan ik)t berperan dalam
mekanisme *ang bel)m diketa!)i secara pasti meningkatn*a risiko menderita pen*akit
8ra5es. ,erdasarkan ciri'ciri pen*akitn*a. pen*akit 8ra5es dikelompokkan ke dalam
pen*akit a)toim)n. antara lain dengan ditem)kann*a antibodi ter!adap reseptor 3(9
+3!*rotropin (tim)lating 9ormone ' :eceptor Antibod* 63(9:'Ab- dengan kadar
ber5ariasi. Deteksi dini pada pen*akit ini dapat memberikan prognosis *ang baik karena
pasien bisa mendapatkan terapi lebi! a;al.
DAFTAR P#STAKA
#
1. ($ams)!ida$at :. de Cong @. (istem Endokrin. 1n& ,)k) A$ar 1lm) ,eda!. #nd
edition. Penerbit ,)k) Kedokteran E84. Cakarta. #%%5. p& 6D3'6"5
#. Mans$oer A. ()pro!aita. @ard!ani @1. (etio;)lan @. Karsinoma 3iroid. 1n&
Kapita (elekta Kedokteran. 0ol)me #. 3rd edition. Media Aesc)lapi)s. Cakarta.
#%%%. p& #D'#"#
3. 4obin :9. 8!arib 9. et all. Endocrine Practice. 1n& AA4E6AAE( Medical6
()rgical 8)idelins ?or 4linical Practice& Management of 3!*roid 4arcinoma.
0ol)me . =)mber 3. American 4ollege Ef Endocrinolog*. 2nited (tates. #%%1.
A5ailable at& !ttp&66;;;.aace.com6p)b6pdf6g)idelines6t!*roidNcarcinoma.pdf.
Access on& ?ebr)ar* 1". #%%
4. <)kitto P. et all. Protokol Penatalaksanaan Kanker 3iroid. 1n& Protokol PE:A,E1
#%%3. ,and)ng. #%%4. p& 1D'3#
5. 3$indarb)mi. Karsinoma 3iroid. 1n& K)mp)lan K)lia! 1lm) ,eda!. ,inar)pa
Aksara. Cakarta. 1""5. p& 366'36
6. Anon*m)s. :adiation t!erap*. 8=2 ?ree Doc)mentation <icense. @ikimedia
?o)ndation. 1nc. 2nited (tates. #%%. A5ailable at&
!ttp&66en.;ikipedia.org6;iki6:adiationNt!erap*. Access on& ?ebr)ar* #5. #%%
. E5ers M. 2nderstanding :adiot!erap*. A g)ide for people ;it! cancer. t!eir
families and friends. 3!e 4ancer 4o)ncil =e; (o)t! @ales. (o)t! @ales. #%%5.
A5ailable at& ;;;.cancerco)ncil.com.a). Access on& ?ebr)ar* #5. #%%
D. American 3!*roid Association. :adioacti5e 1odine 2se for 3!*roid Diseases.
American 3!*roid Association. 2nited (tates. #%%5. A5ailable at&
;;;.t!*roid.org. Access on& ?ebr)ar* 1". #%%
#D
". Anon*m)s. :adioacti5e 1odine +1'131- 3!erap*. :adiologi1nfo. :adiological
(ociet* of =ort! America. 1nc. =ort! America. #%%6. A5ailable
at&!ttp&66;;;.radiolog*info.org6en6pdf6pdf'men)1.cfmOP8Pradioiodine. Access
on& ?ebr)ar* 1". #%%
1%. American Association of 4linical Endocrinologists. :adioiodine 3!erap*. AA4E.
2nited (tates. #%%6. A5ailable at& ;;;.t!*roida;areness.com. Access on&
?ebr)ar* 1". #%%
11. @elsb*. P.D.. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Dalam& Dan*.?rans.. Ca*a.
Da5id P)tra.. ed. Hlintang (. ali! ba!asa. Cakarta& E84>#%%".p11#'113
1#. (c!teingart DE. 8angg)an kelen$artiroid. Dalam& Price (A. @ilson <M.
Patofisiologi. 0ol)me 11. Edisi 01. Cakarta& E84. #%%5. 9. 1##D'1#3%. 1#3#'4.
13. Mcp!ee (C. Papadakis. MA. 4)rrent medical diagnosis L treatment. 1n& 3ierne*.
<a;rence M.ed. ed.4D. =e; Iork& Mc8ra;9ill> #%%D.p"66''
14. :obbin. (<..4otran.:(.. K)mar.0. ,)k) sak) dasar patologi pen*akit. Ed.5.
Cakarta& E84> 1""". !.66'"
15. Kertad$a$a @.(antoso.M. 39. Petriana. 8ambaran PA pen*akit (tr)ma dif)sa dan
nod)sa *ang dioperasi di :(2D Ko$a dalam lima ta!)n terak!ir periode $)ni
#%%#'mei #%%6. <aporan penelitian. Cakarta& ?K 2K:1DA>#%%6.!.5.
16. D$okomoel$anto. Kelen$ar tiroid. !ipotiroidisme. dan !ipertiroidisme. Dalam&
()do*o. Ar)..ed. ,)k) A$ar 1lm) Pen*akit Dalam. Cilid 111. Ed. 4. Cakarta& ?K21>
#%%6. !.1"63
#"
1. 8reenspan ?(. ,a/ter CD. editor. Endokrionologi Dasar dan Klinik. Edisi 4.
Cakarta& E84> #%%#. !.#56'65.
1D. Mans$oer A. ()pro!aita. @ard!ani @1. (etio;)lan @. Kapita (elekta Kedokteran.
Cilid 1. Edisi ke'3. Cakarta& Media Aesc)lapi)s ?K21> #%%1. !.5"6'D
1". (tr)ma. #%%". Di)nd)! dari http ',,---.+edahugm.net,struma,. #D =o5ember
#%1%.
#%. (antoso Mardi. =a! IK. :)ma;as C(P. ()madikar*a 1K. 9ida*at Dan. ()tandar
@idodo. dkk. ,)k) Pand)an Ketrampilan Medik. Pemeriksaan 3iroid. Cakarta&
?ak)ltas Kedokteran 2ni5esitas Kristen Krida @acana> #%1%.p.34'D
#1. ()do*o A@. (etio!adi ,. Al;i 1. (imadibrata M. (etiati (. 1lm) Pen*akit Dalam.
Dalam& D$okomoel$anto :. Kelen$ar 3iroid. 9iportiroidisme. dan 9ipertiroidisme.
Cakarta & ?K21 > #%%".p.#%%3'.
##. (antoso Mardi. ,a!an K)lia! ,lok #1 Metabolik Endokrin #. Kelen$ar 3iroid.
Cakarta& ?ak)ltas Kedokteran 2ni5esitas Kristen Krida @acana> #%1%.p.1'4
#3. Pengertian pen*akit 9ipotiroidisme. #%1%. Di)nd)! dari
http',,dokter.uda+edah.com,tentang/pen.akit/hipertiroidisme,. 3% Ektober #%1%.
#4. Pen*akit 8ra5es. #%1%. Di)nd)! dari http',,medlinu0.+logspot.com,200# ,
0(,pen.akit/graves.html. 3% Ektober #%1%
3%