Adaptao da apostila do 70 Curso do Tratamento Neuroevolutivo conceito Bobath 2008 !arel e Berta Bobath criadores" #$nia %usman coordenadora e &nstrutora #enior' reali(ada por Ana Beatri( Bia)ioli *anoel #u(an + 20,0 INTRODUO AO TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO BOBATH - um dos m.todos de tratamento da /aralisia Cerebral0 tem como ob1etivo tratar os problemas decorrentes da leso0 alterao do mecanismo de re2le3o postural normal controla de 2orma coordenada e per2eita as constantes varia4es da postura corporal' decorrente da leso cerebral5 Como ele conse)ue atin)ir seu ob1etivo6 Atrav.s de7 ,' 8ea4es de endireitamento7 9ue )arantem o controle de cabea0 alinhamento da cabea com o tronco e alinhamento do tronco com membros5 2' 8ea4es de e9uil:brio7 9ue dependem da reti2icao0 so rea4es 9ue se mani2estam atrav.s de movimentos autom;ticos compensat<rios 9ue )arantem ou recuperam o e9uil:brio5 A criana com /C tem desarran1o desse mecanismo0 portanto no conse)ue manter postura normal0 no conse)ue reali(ar marcha0 no tem rea4es de endireitamento e de e9uil:brio0 tem tamb.m alterao de t$nus5 /ara desenvolver essas rea4es . necess;rio se)uir uma se9=>ncia de apoio7 + o paciente tem 9ue conse)uir manter postura contra a )ravidade? + o m;3imo necess;rio de apoio para o paciente? + trabalhar com a criana o mais pr<3imo poss:vel do cho? + o trabalho deve ser 2eito com o m;3imo do contato corporal do paciente com a super2:cie de apoio? + aos poucos vai diminuindo a super2:cie de apoio prono @ sentado @ )ato @ a1oelhado @ semi+a1oelhado @ em p.'? + veri2icar se a criana tem reao de proteo0 caso no tenha deve ser estimulada5 ABBCT&DA# EA *-TAEA BABATF + estabili(ar t$nus? + inibir re2le3os posturais anormais? + 2acilitao de posturas normais5 *ATC8&A&# GT&H&IAEA# + bolas /0 * e %'? + rolos? + triJn)ulo de espuma? + tatJmis? + brin9uedos coloridos? + ban9uinhos? + colchonete5 TCNICAS DE ESTIMULAO TTIL E PROPRIOCEPTIVA #o t.cnicas 9ue estimulam movimentos espontJneos incluindo as rea4es de e9uil:brio e reti2icao e so utili(adas para normali(ar o t$nus e 2acilitar a adaptao postural5 Cssas t.cnicas so 2eitas atrav.s7 + padr4es in2luenciando o t$nus /5&5T5'? + ponto chave de controle? + tappin)? + placin)? + tomada de peso5 1) PADRES INFLUENCIANDO O TNUS (P.I.T.) Kuais9uer padr4es 9ue no se1am a9uelas posturas de padro anormal0 so aplicados utili(ando as mos ou pela alterao da direo das atividades 2uncionais0 normalmente utili(a+se a e3tenso0 abduo0 rotao e3terna 9ue so padr4es 9ue esto entre os dois padr4es e3tremos de 2le3o e e3tenso e0 tamb.m 2ormam a base para o movimento e postura normal como observada na criana em desenvolvimento5 2) PONTOS CHAVES DE CONTROLE #o pontos no corpo )eralmente pro3imais 9ue servem para o alinhamento biomecJnico e in2luenciam a intensidade e a distribuio do t$nus postural0 2acilitam o sur)imento das rea4es e inibem a atividade t$nica anormal5 2.1) P!" C#$%& '& C$(&)$ + Cabea em e3tenso7 inibe a espasticidade 2le3ora e 2acilita a e3tenso do resto do corpo0 usa+se esse ponto chave para adaptar a criana 9uando em prono0 sentada e em p.0 associado a isso pode trabalhar com a e3tenso da cintura escapular no . indicado para crianas com 8TC#0 aumenta a lordose'5 + Cabea em 2le3o7 inibe a espasticidade e3tensora e espasmos e3tensores e 2acilita a 2le3o do resto do corpo0 associado a isso pode trabalhar com a 2le3o da cintura escapular no . indicado para crianas com 8TC#0 aumenta a ci2ose'5 2.2) P!" C#$%& B*$) & C+!",*$ E-.$/,0$* + 8otao &nterna de ombro@ usa+se para diminuir o t$nus e3tensor0 nunca como 2acilitador do movimento0 2a( a protuso dos ombros e 2acilita 2le3ionar o tronco0 inibindo a espasticidade e3tensora5 + Abduo hori(ontal dos braos com rotao e3terna @ usa+se com o brao elevado ou abduo hori(ontal0 supinao e e3tenso de cotovelo5 /ela mo voc> 2a( a rotao e3terna0 t$nus 2le3or inibido e 2acilitado o e3tensor5 Associado L elevao dos braos em rotao e3terna inibe o padro 2le3or e 2acilita e3tenso da cabea0 tronco e 9uadril0 conse)uindo estender o resto do corpo da criana5 A abduo hori(ontal com cotovelo estendido e rotao e3terna0 2acilita a e3tenso do punho e abertura espontJnea da mo0 2acilita a e3tenso do tronco ao n:vel e mMsculo peitoral5 + C3tenso dos Braos em Eia)onal para Tr;s @ com rotao e3terna0 posiciona+se o paciente com os braos estendidos em dia)onal para tr;s com rotao e3terna inibe a espasticidade 2le3ora0 2acilita a e3tenso de punho e a abertura espontJnea das mos5 + Abduo do /ole)ar com punho em e3tenso e em supinao@ 2acilita a abertura dos outros dedos0 se)urando+os pela ponta0 inibindo o t$nus 2le3or da mo0 recurso usado para a abertura das mos5 2.1) P!" C#$%& P&*!$ & P&0%& + Nle3o de perna @ 2le3ionar a articulao co3o+2emural e o 1oelho0 2acilita a abduo com a rotao e3terna do membro in2erior e a dorsi2le3o5 + 8otao e3terna com e3tenso @ 2acilita a abduo e a dorsi2le3o 1oelho estendido'5 2.2) P*! + Cabea levantada0 braos estendidos acima da cabea0 tronco em e3tenso @ 2acilita a e3tenso de **&&? + Cabea levantada com braos estendidos em abduo hori(ontal @ 2acilita a e3tenso do tronco0 abertura dos dedos e abduo de **&&? + Cabea para o lado en9uanto nos levantamos @ 2acilita a 2le3o+abduo da perna da9uele lado e o movimento do brao para 2rente como no arrastar+se5 Nas hemiple)ias0 a cabea em direo do lado a2etado0 2acilita a atividade do *# e *& da9uele lado5 2.3) S,/+! + utili(ado em crianas pe9uenas com )rau leve de espasticidade0 por.m apresenta retrao de pescoo e ombro @ reali(a+se a 2le3o das pernas com abduo contra o abd$men0 com al)uma presso para bai3o0 isso 2acilita o movimento dos **## da criana para 2rente e mos 1untas na linha m.dia5 2.4) S&!"$'$ + Nle3o dos 9uadris0 tronco bem para 2rente0 pernas abdu(idas e estendidas lon)+sittin)' @ 2acilita a e3tenso de tronco e a elevao da cabea? + Aduo dos braos estendidos @ se)urando os braos para 2rente estabili(a a cintura escapular e 2acilita o controle de cabea 9uando pu3ado para sentar e levado para supino novamente? + /ressionando o esterno e conse9uentemente 2le3ionando a espinha dorsal @ com a mo 2echada o terapeuta pressiona o esterno do paciente0 inibindo a retrao de pescoo e ombro0 tra(endo a cabea e braos para 2rente0 estimula o controle de cabea e o alcance para 2rente com os braos5 2.5) A6&0#$'7 &8 /9 & ',*$!"& $ 8$*.#$ + Nle3o dos braos com pronao e rotao interna e 2le3o de tronco inibe os espasmos e3tensores e a hipere3tenso dos 9uadris e 1oelhos nos atet<ides0 mas produ( 2le3o de 1oelhos e 9uadris nos esp;sticos? + C3tenso de braos em rotao e3terna @ braos mantidos li)eiramente em dia)onal para tr;s0 inibe a espasticidade dos 2le3ores do tronco0 9uadris e pernas nos esp;sticos e 2acilita a e3tenso do tronco0 9uadris e pernas com rotao e3terna e abduo5 2.:) P-+); '& <$" + suporte de peso com braos estendidos e mos abertas @ levanta+se a cintura escapular da criana e pu3a os ombros para tr;s5 Cssa manobra previne a protrao e3cessiva dos ombros0 inibe a espasticidade 2le3or e aduo dos braos e 2acilita a e3tenso0 abduo e a abertura de mos e dedos5 2.=) S&8+>$6&0#$' + a pelve da criana . rodada para tr;s no lado 9ue tem a perna 9ue est; sem o suporte de peso0isto .0 a perna da 2rente5 &sso estabili(a a pelve e previne a aduo e 2le3o da perna 9ue est; na 2rente0 assim como a 2le3o da perna 9ue ap<ia o peso5 1) TAPPIN? - uma t.cnica de estimulao proprioceptiva e t;til 9ue . usada para aumentar o t$nus postural de tronco e membros5 Na(+se atrav.s de uma s.rie de est:mulos alternados em espaos re)ulares 9ue possibilitam por induo sucessiva uma contrao persistente 9ue )arantem a manuteno de uma postura contra a )ravidade0 so est:mulos r;pidos e intensos 9ue vo indu(ir a contrao persistente5 - usado somente 9uando h; 2ra9ue(a aparente ou real de um )rupo muscular espec:2ico0 ou em hipotonia )lobal0 isto .0 2alta de sustentao do controle postural contra a )ravidade5 No deve ser usado na presena da espasticidade ou de espasmos0 ou 9uando0 durante o processo de aplicao de tappin)0 tais sinais de hipertonia apaream5 Caso isso acontea no in:cio da aplicao da t.cnica em um indiv:duo com t$nus muito bai3o0 deve+se interromper imediatamente at. 9ue a atividade anormal se1a inibida0 ou se1a at. 9ue no apresente mais sinais de hipertonia0 ento o tappin) poder; ser reiniciado5 - aconselh;vel utili(ar o tappin) 1unto com /&T para prevenir os padr4es de atividade anormal e para locali(ar e direcionar o e2eito da estimulao para onde 2or dese1ada5 Tappin) . mais usado para aumentar o t$nus nas crianas com atetose e com ata3ia do 9ue nas crianas com espasticidade0 cu1o t$nus muscular . )eralmente su2iciente para a manuteno de posturas contra a )ravidade0 9uando a inter2er>ncia da atividade anormal 2or eliminada pelas t.cnicas de inibio5 Cntretanto0 tappin) para melhorar rea4es de balano balance'0 isto .0 a ativao dos movimentos de a1uste Ls mudanas de posturas0 . bastante usado em pacientes esp;sticos5 Ab1etivamente 2alando0 o tappin) . iniciado de 2orma bastante r;pida e 9uando obtemos a primeira resposta0 isto .0 9uando as primeiras contra4es musculares so percebidas e o paciente comea a manter um membro ou o tronco ativamente0 diminu:mos a velocidade de aplicao do tappin) e os intervalos entre cada um so mais prolon)ados0 de tal 2orma 9ue o terapeuta possa 1ul)ar 9uanto tempo o e2eito do tappin) anterior dura5 Ao primeiro sinal de rela3amento do paciente0 o tappin) . reiniciado5 A ritmo do tappin) deve ser modi2icado 2re9uentemente uma ve( 9ue a resposta tenha sido eliciada0 por9ue0 se o paciente se acostuma a um certo ritmo ele se torna inativo e se entre)a ao apoio do terapeuta5 C 9uando o ritmo . modi2icado com 2re9=>ncia0 o paciente continua a controlar o seu tronco ou membros automaticamente como uma proteo contra a 9ueda5 A tappin) serve para7 a' Ativar )rupos musculares 2racos 9ue no conse)uem contrair+se como resultado da inibio rec:proca pelos mMsculos anta)onistas5 tappin) de inibio'? b' Aumentar t$nus postural para a manuteno da postura contra a )ravidade tappin) de presso'? c' Abter )raduao apropriada da inervao rec:proca e para estimular as rea4es de balano tappin) alternado'? d) Ativar padr4es sin.r)icos da 2uno muscular pela estimulao de )rupos musculares espec:2icos respons;veis por a9uela ao0 com um 2irme desli(amento na direo do movimento dese1ado5 tappin) desli(amento' 1.1) T$//+!< '& I!+(+); @ . 2eito para aumentar a 2uno de mMsculos 9ue no conse)uem contrair+se por causa da hiperatividade de seus anta)onistas hipert$nicos5 /ortanto0 a hipertonia tem de ser primeiro redu(ida com os /&T0 com alon)amento dos )rupos musculares hipert$nicos e com o encurtamento dos mMsculos 2racos e inativos5 Kuando no h; hipertonia0 mas tamb.m o paciente no tem habilidade para manter uma postura dese1ada0 tappin) . 2eito pela liberao momentJnea da parte do corpo a ser mantida pelo paciente0 mas . se)urado imediatamente antes 9ue ele caia o m:nimo 9ue se1a5 A cada ve( isso produ( um pe9ueno alon)amento dos )rupos musculares encurtados e inativos em sua amplitude interna5 Atrav.s da repetio desenvolve mais t$nus nesses )rupos musculares e capacita o paciente a manter a posio contrao isom.trica'5 As mMsculos em si no so tocados0 pois o tappin) . 2eito em direo do padro 2uncional dese1ado5 - chamado de tappin) inibit<rio por9ue o principal prop<sito . obter 2uno atrav.s da inibio0 mas en9uanto inibe a hipertonia ele 2acilita a atividade nos )rupos musculares opostos5 1.2) T$//+!< '& '&-0+@$8&!" @ aplicado em um mMsculo espec:2ico0 . 2eito sobre o mMsculo com um movimento desli(ante 2irme 9ue ativa no somente o mMsculo em si0 mas um padro inteiro de ao muscular0 . na verdade0 a estimulao de um padro de 2uno atrav.s da ativao do impulso motor da9uele padro5 A tappin) . 2eito com um desli(amento preciso e 2irme0 com os dedos do terapeuta estendidos0 pelo comprimento do mMsculo ou em um nMmero de mMsculos 9ue trabalham na mesma direo e 9ue t>m uma 2uno sin.r)ica5 Cm )eral0 as posi4es 9ue o paciente . estimulado a manter0 isto .0 a9uelas nas 9uais o paciente deve ser estimulado atrav.s do tappin) so7 + posi4es 9ue so essenciais para a estabilidade e 2i3ao do tronco0 cintura escapular e p.lvica0 9uando sentado0 a1oelhado e em p.0 de tal 2orma 9ue os movimentos independentes de sua cabea0 braos e pernas se tornem poss:veis? + etapas intermedi;rias desses movimentos 9ue os pacientes no conse)uem reali(ar0 ou os 9ue devido L 2alta de t$nus muscular ou ao dese9uil:brio dos anta)onistas0 ele reali(a de uma maneira desa1eitada e incontrolada5 1.1) T$//+!< A0"&*!$' @ . usado 9uando o paciente . capa( de manter uma posio m.dia de maneira 2irme0 . mais Mtil nas crianas com atetose e com ata3ia e em todos os pacientes 9ue apresentem dese9uil:brio da 2uno dos anta)onistas5 Cle melhora a )raduao da contrao e descontrao dos a)onistas e anta)onistas5 - tamb.m Mtil nos pacientes com espasticidade para estimular e re)ular as rea4es de balano e se usado para esse prop<sito0 2a( parte das t.cnicas de 2acilitao dos movimentos autom;ticos5 - 2eito por um tappin) suave com os dedos do terapeuta estendidos5 1.1) T$//+!< '& P*&--; @ tem como base a co+contrao para manuteno da 2i3ao postural0 2a(+se uma presso 9ue ativa a contrao simultJnea dos a)onistas e anta)onistas0 . iniciado em uma posio m.dia na 9ual tanto os a)onistas como os anta)onistas t>m apro3imadamente o mesmo comprimento5 - utili(ado somente em pacientes hipot$nicos0 com atetose e ata3ia0 para estabili(ar o t$nus5 Cnto 2a(+se uma apro3imao das articula4es e conse)ue+se a presso sobre todos os tecidos da articulao0 nessa articulao temos os corpMsculos de /accini 9ue . estimulado levando ao #NC a in2ormao de presso e o #NC manda o est:mulo para o mMsculo alon)ar0 o #N promove uma resposta e3tensora da articulao0 como isso . um arco re2le3o tem 9ue ser 2eito v;rias ve(es5 > MS @ abduo O0P articulao escapulo+umeral0 cotovelo estendido e punho tamb.m0 membro superior em rotao e3terna0 o e3aminador estabili(a o cotovelo para ele no 2le3ionar5 Ap<ia a mo do paciente e apro3ima levemente at. o ponto certo e aplica a presso e solta5 > MI @ decMbito dorsal com *& estendido0 pe9uena abduo para 2acilitar o encai3e da cabea do 2>mur no acet;bulo0 estabili(a o 1oelho0 o terapeuta ap<ia na re)io do calcJneo e 2a( a apro3imao5 > T*!. @ paciente sentado com os **&& em e3tenso0 estabili(a+se o tronco na co3a do terapeuta0 ap<ia nas esc;pulas para endireitar o tronco e 2a( a presso no ombro5 > ?$" @ pode estimular *# e tronco5 *# @ ap<ia sobre a esc;pula e pressiona a esc;pula0 estabili(ando o cotovelo0 se o paciente no 2ica nessa posio 2a( um brao de cada ve(5 Tronco @ a tend>ncia . manter o tronco arcado ou com hiperlordose0 alinha o tronco0 alar)a a base de apoio0 o terapeuta semi+a1oelhado ap<ia na crista il:aca os )lMteos do paciente0 ap<ia as duas mos sobre o trap.(io do paciente e 2a( presso no sentido de apro3imar uma v.rtebra da outra0 isso aumenta o t$nus e3tensor5 + A6&0#$' @ base de apoio mais lar)a para manter o e9uil:brio0 terapeuta estabili(a alinhando o tronco0 1o)a seu peso sobre o paciente0 depois 2a( presso ao n:vel do trap.(io do paciente5 > E8 /9 @ paciente tem 9ue conse)uir se manter em p.0 terapeuta ap<ia as mos no trap.(io do paciente e 2a( presso0 cuidado para no aumentar a lordose5 2) PLACIN? (.0.$);) & HOLDIN? (8$!,"&!);) - de2inido como uma adaptao autom;tica dos mMsculos Ls mudanas de postura e isso . uma parte necess;ria e insepar;vel do mecanismo de controle postural normal5 - uma t.cnica de estimulao proprioceptiva 9ue . 2eita atrav.s de to9ues intermitentes0 com o m:nimo de apoio do terapeuta0 )arantindo ao paciente parar o movimento se1a ele autom;tico ou volunt;rio em 9ual9uer )rau de amplitude articular5 - 2eito 9uando a pessoa tem di2iculdade em manter determinada posio contra a )ravidade5 /ode ser 2eito na cabea0 **## e **&&5 3) SUPORTE , TOMADA '& PESO .8 , -&8 /*&--; & *&-+-"A!.+$ /osturas est;ticas no devem ser usadas0 especialmente na criana esp;stica5 A9ui os movimentos autom;ticos intr:nsecos de a1uste do tronco e membros devem ser obtidos atrav.s de trans2er>ncia de peso constante em )randes amplitudes0 para os lados0 para 2rente0 para tr;s e dia)onalmente0 en9uanto damos presso e resist>ncia5 &sso pode ser 2eito em v;rias posi4es e atividades em supino0 prono0 sentada0 em p. e andando5 No paciente at;3ico e atet<ide0 as mesmas t.cnicas so usadas0 mas de uma 2orma mais est;tica0 os movimentos de trans2er>ncia de peso devem ser 2eitos va)arosamente e em pe9uenas amplitudes5 Gma combinao de suporte de peso0 presso e resist>ncia pode ser usada em todos os casos para conse)uir um t$nus postural cont:nuo0 para a manuteno da postura contra a )ravidade e para o controle dos movimentos involunt;rios5