HEMODINAMICA N TERAPIA

INTENSIV
Curs ATI 1
Comportamentul mecanic al fibrei
musculare

Curs ATI 2
Comportamentul mecanic al fibrei
musculare
5 fore distincte guverneaz
mecanica cordului:
1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Contractilitatea
4. Compliana
5. Sincronismul

Curs ATI 3
Cele 5 fore ale miocardului
1. Presarcina sarcina care tensioneaz (ntinde)
miocardul n repaus la o nou dimensiune
2. Postsarcina sarcina care trebuie ndeprtat
(deplasat) n timpul contraciei musculare
3. Contractilitatea velocitatea scurtrii fibrei
musculare la o presarcin i postsarcin constante
Curs ATI 4
Cele 5 fore ale miocardului
4. Compliana lungimea la care muchiul este ntins
de presarcin
5. Sincronismul sinergismul contraciei atrio-
ventriculare
Repaus compliana
presarcina
Contracie contractilitate
inotropism
postsarcin
Curs ATI 5
Hemodinamica



Debitul cardiac = volumul de ejecie x frecvena
cardiac
Curs ATI 6
presarcina
postsarcina
inotropismul
compliana
sincronismul
Curbele de presiune-volum
AB umplerea ventricular
BC contracia izovolumetric (AO i
VM nchise)
B = volumul telediastolic =
presarcina
C = deschiderea AO
CD ejecia
D = nchiderea AO
DA relaxarea izovolumetric
A= DM (deschiderea mitralei)

Curs ATI 7
Travaliul cardiac
Aria poligonului ABCD (dintre curba de presiune i cea
de volum)= lucrul mecanic al inimii
Lucru mecanic= fora necesar pentru a deplasa un
obiect pe o distan dat
Orice determin creterea acestei suprafee
(|presarcinii,| postsarcinii, |contractilitii)
|travaliului de ejecie.
Travaliul de ejecie determin cheltuielile energetice
(consumul de oxigen) ale inimii.
Curs ATI 8
Presarcina
EDV volumul de umplere a inimii= vol telediastolic
ventricular
La patul bolnavului, EDV nu poate fi msurat, dar
presiunea DA

EDV ~ EDP, unde EDP este msura clinic uzual a
presarcinii.
Pentru c EDP variaz cu compliana, ea poate
supraestima presarcina n condiiile unei compliane
reduse.
Cauze de +a complianei: ventilaia cu presiune pozitiv
limiteaz valoarea EDP ca indicator al presarcinii.
Curs ATI 9
Postsarcina = fora care se opune contracei
ventriculare- echivaleaz cu tensiunea dezvoltat
transmural (n peretele ventricular) n timpul sistolei
Curs ATI 10
Postsarcina
Tensiunea transmural
Presiunea sistolic
Impedana aortei
Compliana
arterial
Rezistena
arterial
Raza ventricular
Volumul
telediastolic
Legea Laplace
T = P x r
P presiunea sistolic este determinata de impedana
aortei
R- dimensiunile camerei ventriculare depind de EDV


Presarcina este o component a postsarcinii, adic a
sarcinii totale cu care se confrunt ventricolul
Curs ATI 11
Forele transmurale
Adevrata presarcin este o for transmural, are o
component care nu face parte din sistemul vascular:
presiunea pleural nconjurtoare.
O presiune pleural pozitiv va crete postsarcina
pentru c la o presiune intracavitar dat provoac o
cretere a presiunii transmurale (i invers)explic
de ce TA sistolic (vol de ejecie depinde i de ea)
scade n timpul unei inspiraii cu presiune negativ
(spontan)
Curs ATI 12
Rezistena vascular

RVS = (TAm PAD)/ DC
RVP = (TAP PAS)/ DC
TAm tensiunea arterial sistemic medie
TAP presiunea medie n artera pulmonar
PAS presiunea de AS
Curs ATI 13
Insuficiena cardiac
Starea fiziopatologic n care inima este incapabil s pompeze sngele cu o
vitez concordant cu necesarul tisular, sau satisface acest necesar
plecnd de la presiuni de umplere ridicate.
n general se datoreaz uneui defect de contracie ventricular.
Insuficiena cardiac # insuficiena circulatorie.
n insuficiena circulatorie, DC neadecvat se datoreaz anomaliei uneia din
componentele circulaiei:
inima
volumul sanguin,
Concentraia Hb n sngele arterial
Patul vascular
Insuficiena cardiac insuficien circulatorie
Curs ATI 14
Mecanismele de adaptare ale inimii
Redistribuirea debitului cardiac al VS- activare
generalizat simpatic:
Tahicardia
Retenie de Na
Eliberarea reninei- sistemul renin-angiotensin-
aldosteron (SRAA)
Vasoconstricie sistemic generalizat=mec primitiv,
redistribuie debitul periferic
Curs ATI 15
Mecanismele de adaptare ale inimii
Disfuncia endotelial- afecteaz capacitatea vaselor
de a se dilata n timpul insuficienei cardiace, prin:
Alterarea funciei celulelor receptoare endoteliale
Deficiena substratului L-arginin
Sinteza anormal de NO (NO sintetaz)
Afectarea eliberrii sau degradarea rapid a EDRF
Creterea eliberrii de endotelin (vasoconstrictoare)

Curs ATI 16
Mecanismele de adaptare ale inimii
Modificrile peretelui vascular
Coninutului de Na a pereilor vasculari rigizi
|RVS + vasodilataia normal n timpul efortului
Activarea sistemului adrenergic i vasoconstricia
(norepinefrina, angiotensina II circulante)
deplasarea sngelui spre inim i plmni
Curs ATI 17
Mecanismele de adaptare ale inimii
| 2,3 DPG +afinitatea Hb pt O2, deplasarea la
dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei =
mec compensator care faciliteaz transportul
oxigenului.
Creterea DPG
Acidoza tisular
ncetinirea circulaiei periferice
Meninerea ofertei de oxigen la nivel tisular
Curs ATI 18
Presiunile normale din sistemul cardio-
vascular (mmHg)
Localizare Abreviere Valoare medie Limite
Ven central PVC/CVP 6 1-10
Atriu drept AD/RAP 4 -1,+8
Ventricul
drept sist
PVD/RVSP 24 15-28
Ventricul dr
telediastolic
PDVD/RVEDP 4 0-8
A pulm sist PAsP 24 15-28
A pulm diast PAdP 10 5-16
A pulm medie PAP 16 10-22
Curs ATI 19
Presiunile normale din sistemul cardio-
vascular (mmHg)
Localizare Prescurtare Valoare medie Limite
Capilar
pulmonar
PCWP 9 5-16
Atriu stng PAS/LAP 7 4-12
Vstg sist PSVS 130 90-140
VS diast LVEDP 7 4-12
A brahial sist TAs 130 90-140
A brah diast TAd/dBP 70 60-90
A brah medie TAm 85 70-105
Curs ATI 20
Relaiile dintre presiunile intracavitare

n lipsa insuficienei cardiace i a valvulopatiilor, urmtoarele
sunt adevrate:
PAS~PCWP ~PAdP ~PVC
LAP (PAS) ~ LVEDP
LVEDP LVEDV
Performana VS (LV) performana LVEDV
DCVS = DCVD



(~ aproximativ; proporional cu; = egal


Curs ATI 21
Relaiile dintre presiunile intracavitare
PVC reflect starea de repleie a miocardului
Rezistenele din circulaia pulmonar sunt de
6 x mai mici dect cele din circulaia sistemic
1mmHg = 1,36cmH
2
O
1 cm H
2
O = 0,74mmHg
1kPa = 7,5mmHg = 10,2cmH
2
O
Curs ATI 22
Parametri hemodinamici
Parametrul Abrevierea Formula Unitatea Limitele
DC, brb 70kg,
BSA 1,7mp
DC, CO msurare l/min 5-6
Indexul cardiac IC, CI DC/BSA l/min/mp 2,8-4,2
Frecvena
cardiac
FC, HR msurare bpm 60-90
Vol de ejecie SV COx100/HR ml/btaie 60-90
Indexul vol de
ejecie
SI SV/BSA ml/btaie/mp 45-60
Rezistena sist RSV, SVR (TAm-PVC)x
80/DC
dynexsec/cm
-5
900-1500
Rezist pulm RVP/PVR dynexsec/cm
-5
150-250
Curs ATI 23
Cateterismul cardiac
RVS = 6 x RVP
RVP = 16,44% din RVS

FE = (EDV-ESV)/EDV
Valori normale > 0,6
Se determin separat pt VD i VS
Curs ATI 24
Monitorizarea cardiac
Neinvaziv
ECG
Pulsoximetrie
Echocardiografie
Holter
DC impedan electric transtoracic Biozed
NICO (noninvasive cardiac output)
Invaziv
presarcina: PVC (coloan de lichid, transducer), PAS
DC cateterism cardiac Principiul Fick
DC sond SwanGanz-PCWP, SvO2

Curs ATI 25
Investigarea inimii la patul bolnavului
Echocardiografie transesofagian
Monitorizarea presiunilor intracavitare
Curs ATI 26
Sonda Swan-Ganz

Curs ATI 27
Curbele de presiune intracavitar

Curs ATI 28
Curbele de presiune intracavitar

Curs ATI 29
Cererea i oferta de oxigen
Determinanii-cheie ai cererii de oxigen:
Creterea frecvenei cardiace
Creterea postsarcinii (RVS, uneori asimilat cu TAm)
Creterea tensiunii peretelui ventricular (prin
ncrcarea VS i/sau creterii postsarcinii)
Creterea contractilitii (inotropismul)
Curs ATI 30
Cererea i oferta de oxigen
Determinanii-cheie ai ofertei de oxigen:
Debitul sanguin coronarian (efecte locale metabolice,
autoreglarea, tonusul vascular coronarian)
Scderea frecvenei cardiace (pt a prelungi perfuzia
coronarian diastolic)
Creterea TA diastolice (pt asigurarea unei presiuni
de perfuzie coronarian ct mai nalt)
Capacitatea de transport a oxigenului
Curs ATI 31
Sindromul de debit cardiac sczut
Definiie: o perioad de persisten a unui debit cardiac
sczut
Manifestrile clinice:
Reducerea debitului urinar
TA limitrof
PVC crescut
Extremiti reci, cianotice
Obnubilare, tulburri ale contienei
DOM: icter, uremie, pneumonie, epuizare suprarenal
Curs ATI 32
Etiologia insuficienei cardiace acute i subacute
IMA:
IVS fr defecte mecanice
IVS cu defecte mecanice: anevrism VS, infarct
muchi papilar, ruptur sept ventricular
Infarct VD
Ruptura peretelui ventricular tamponada
cardiac
Curs ATI 33
Etiologia insuficienei cardiace acute i subacute
Miocardita i cardiomiopatiile
miocardita acut viral- miocardita septic
Insuf card din ocul septic
Cardiomiopatia perinatal
Cardiomiopatia alcoolic
Curs ATI 34
Etiologia insuficienei cardiace acute i subacute
Bolile valvulare
insuf mitral acut
insuf AO ac
IT ac
deteriorarea subit a unei boli cronice valvulare
Curs ATI 35
Etiologia insuficienei cardiace acute i
subacute
Boli pericardice tamponada
Insuf card postoperatorie
Cardiomiopatia cu tahicardie
Curs ATI 36
Diagnosticul unei insuficiene cardiace
a. Recunoaterea semnelor precoce de insuf
card
b. Identificarea insuficienei (drepte, stngi)
c. Precizarea fazei ciclului implicat (sistola,
diastola)
Curs ATI 37
Cauzele cele mai frecvente de insuficien
cardiac acut
Aritmiile supraventriculare
Embolia pulmonar
BAV total
IMA aritmii ventriculare
Tamponada
Insuf mitral acut
Disecia Ao
Curs ATI 38
Recunoatere precoce
Semnul cel mai precoce: | PCWP, SV se meine,
ventricolul rspunde la presarcin
+ SV, | FC meninerea DC; Indicator fidel n IC
precoce: +FE
Cnd tahic nu mai poate compensa +SV, DC +|
RSV progresiv, vasoconstricia ar putea compromite
fluxul sanguin periferic cu +DC n continuare.
Curs ATI 39
Identificarea tipului de insuficien
DR
STG
Pe baza semnelor clinice.
Curs ATI 40
Faza ciclului implicat
Insuf cardiac # insuficiena contractil din timpul
sistolei
30-40% din pacienii cu instalarea recent a unei
insuf card au funcia sistolic normal.
Cauza:
Hipertrofie ventricular
Ischemia miocardic
Efuziuni pericardice
Ventilaia cu presiune pozitiv
Curs ATI 41
Algoritm terapeutic global
Cl I fr trat
Cl II reducerea
presarcinii:
diuretice, nitrai, O2
Cl III PEV cu lichide,
DB, DBA
CL IV: diuretice,
vasodil, inotropice
Curs ATI 42
Sindromul de DC sczut
Evaluare i tratament

Curs ATI 43
+TA, + PVC, + DC
Proba de ncrcare cu fluide
TA, DC N
PCWP>15, DC +, IVS
Inotropice
TA, DC, PCWP, RVS N RVS > 1500, DC +
Vasodilatatoare
Sindromul de DC sczut
Evaluare i tratament

Curs ATI 44
Vasodilatatoare
TA, DC, RVS N PCWP < 15, DC+
Hipovolemie
Repet proba de
ncrcare cu fluide
TA, DC, RVS N
PCWP >15, RVS <1000, DC +
Insuf card intractabil
Cardiac assist device
Transplant cardiac
Substane vasoactive i inotropice
Locuri receptoare
Receptori de membran celular
Canale ionice
Complexe receptoare dependente de liganzi
Sisteme enzimatice care activeaz/inhib dezmembrarea
mesagerilor secundari, activitatea enzimatic, a
proteinelor citoplasmatice i nucleare
Curs ATI 45
Receptorii adrenergici
Subtipuri
o-1 membrana postsinaptic a vaselor
sanguine, mm netezi, miocard, uter, iris,
sfinctere G-int, genito-urin
Stimularea: contracia mm netezi, efect minor
inotropic, glicogenoliz, bradicardie
Curs ATI 46
Receptorii adrenergici
Subtipuri
o -2 presinaptici : SNC unde inhib efluxul simpatic.
Stimularea intens: bradicardie, hipotensiune
o-2 postsinaptici: mm neted vascular, adipos, tract
G-int, celulele | pancreatice, SNC
Stimularea: vasoconstricie, inhibarea eliberrii
insulinei, lipoliz.
Curs ATI 47
Receptorii adrenergici
Subtipuri
|-1: miocard, nodul SA, sistemul de conducere
ventricular, adipos, rinichi.
Stimularea: inotrop+, cronotrop+, | velocitatea
conducerii, +refractoritatea nodului AV,
stimuleaz i lipoliza i eliberarea reninei.
Curs ATI 48
Receptorii adrenergici
Subtipuri
| -2: mm netezi vasculari, bronici, miometru
Stimularea: vasodilatare, bronhodilatare, relaxarea
vezicii urinare i a uterului, eliberare de insulin,
gluconeogeneza, intrarea K n celul.
|-3: mai puin caracterizai- lipoliz, reglarea ratei
metabolice.
Curs ATI 49
Receptorii adrenergici
Subtipuri
Dopaminergici
D1- mediaz dilataia vaselor mezenterice,
renale, coronariene, cerebrale
D2 presinaptici, inhib eliberarea de NE
D3, 4: rol neclar
Curs ATI 50
Receptorii adrenergici
Subtipuri
Nr receptorilor # fix, ci variabil
| = upregulation (reactiv, cnd stimularea lor
scade): | blocare cronic.
+ = down regulation (n cond de stimulare
prelungit): | stimulante cronic.
Curs ATI 51
Receptorii simpatici
Mod de aciune:
direct : activarea receptorilor, | conc
intracelulare de AMPc
indirect: eliberare de catecolamine endogene
ambele
Curs ATI 52
Receptorii simpatici n funcie de modul de
aciune
Direct
efecte mai previzibile
Mai uor titrabile pentru rspuns

Indirect
Ineficiente asupra organelor denervate (inima transplantat)
Ineficiente cnd depozitele de catecolamine au fost depleionate
(oc, hipotensiune prelungit)
Pot determina un rspuns hipertensiv exagerat la creterea
depozitelor de catecolamine (tratament cronic cu IMAO)
Curs ATI 53
Simpaticomimetice
Catecolamine
Naturale:
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Sintetice
Dobutamina
Dopexamina
Fenoldopamul
Izoprenalina
Necatecolaminice de sintez
Efedrina
fenilefrina

Curs ATI 54
Inotropice care nu sunt simpatomimetice
Inhibitori de fosfodiesteraz:
Amrinona
Milrinona
Digitalice
Ca
glucagon
Curs ATI 55
Vasodilatatoare
Antagoniti o1, o2 adrenergici
Nitrai:
NPS (nitroprusiatul de Na)
NG (nitroglicerina)
NO
Hidralazina
Prostaglandine

Curs ATI 56
Reguli generale de administrare a
substanelor vasoactive i inotropice
Numai pe cateter venos central
n diluie standard (prestabilit, consens
internaional, adaptat la necesarul de lichide)
PEV cu infuzomatul
Nediluate, n paralel, cu injectomatul
Monitorizare obligatorie HD
Curs ATI 57
Extravazarea accidental a unor substane
Sunt toxice pt esuturi necroz tisular
Durerea la locul PEV suprimarea PEV, reinstalare
n alt loc
Extravazarea adrenergicelor: ischemie tisular,
necroza cutisului, mm, tendoanelor debridare
larg, invalidant
Dilueaz fentolamin 10mg n 10ml SF, injecteaz n
jur, n bolusuri de 1ml.
Monitorizeaz TA! Fentolamina + TA
Curs ATI 58
Extravazarea accidental a unor substane
Bicarbonat, KCl, Ca, unele antibiotice:
Acul rmne pe loc
Injecteaz n jur SF pt a dilua
Aplic comprese calde (400C) pt a dilata vasele din
zon
Blocheaz nervii cu anestezice locale pt analgezie
i ameliorarea perfuziei tisulare
Curs ATI 59
Adrenalina
Produs de medulosuprarenal
Efecte puternic agoniste o1, o2, |1, |2
Indicaii:
OCC
Hipotensiunea sever, refractar
Status asthmaticus (bronhospasm)
ocul anafilactic

Curs ATI 60
Adrenalina
Efecte fiziologice:
Dozele mici : 1-2g/min stimuleaz preferenial
|receptoriibronhodilataia i vasodilataia din
mm scheletici
Activarea |1: |FC, |contractilitatea, |DC, TA poate
s nu |iniial, din cauza vasodilataiei mediat |
Curs ATI 61
Adrenalina
Efecte fiziologice
Dozele mari: >10g/min:
vasoconstricie
HTA
Tahicardie
inhib eliberarea mediatorilor inflamatori din cel mastocitare i
bazofile
Hipokaliemie, |secreia reninei
Efecte metabolice: hiperglicemie (inhib eliberarea insulinei),
acidoz lactic, acumulare de corpi cetonici
Curs ATI 62
o stimulare
Adrenalina
Efecte adverse:
Tahiaritmii atriale sau ventriculare (|1 stimulare)- dispar
rapid la reducerea dozei sau ntreruperea temporar a
dozei
Vasoconstricie excesiv cu reducerea perfuziei
miocardice, renale, cutanate, IMA - o1
Rspuns hipertesiv exagerat la pacienii sub tratament
cronic cu |blocante: nimic nu se opune stimulrii alfa

Curs ATI 63
Adrenalina
Administrare
1. PEV pe cateter venos central-
Dozele mici:0,5-1g/min eficiente n bronhospasmul
sever, tahicardie
Dozele mari: efecte predominant |1 i o
2. Anafilaxie, hTA sever: bolus iniial de 100-500 g
urmat de PEV intit la efect
3. Resuscitare


Curs ATI 64
Adrenalina
4. Sc n lipsa accesului iv n doze echivalente cu de 2-
3x doza de bolus iniial I.M.
5. Nu se va administra intracardiac!- risc de leziuni
ireparabile, eficien aleatorie!
6. Inactivat de soluiile alcaline
7. Condiionare: f brune, 1%0, 1ml=1mg
8. Diluia standard: 1mg/250ml
Curs ATI 65