El nmero de consultas peditricas por fallos de creci-
miento es cada da ms frecuente, lo que viene determina- do, en gran parte, por el concepto social de que la talla alta se relaciona, de manera injustificada, con salud ptima y xito social y econmico. Dada la diversidad etiolgica de los fallos de crecimiento, el pediatra tiene la responsabilidad de seleccionar slo los exmenes complementarios que aconseje el historial de cada paciente. De esta forma, los estudios complementarios ni- camente tienen su justificacin para confirmar una sospe- cha diagnstica y no deben sustituir nunca a los datos de una historia clnica completa, una minuciosa exploracin fsica y una cuidadosa evaluacin seriada del crecimiento. Con este protocolo, se intenta resumir la orientacin que, desde la Atencin Primaria, se debe dar al nio con talla baja. DEFINICIN DE TALLABAJA Se habla de talla baja en un nio cuando sta se sita por debajo de -2 desviaciones estndar (DE) para la edad y sexo del nio. El concepto de hipocrecimiento engloba tambin a aquellos nios con una velocidad de crecimiento baja de forma mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento infe- rior al percentil 25 durante ms de 2-3 aos consecutivos. El concepto de talla baja incluye tanto a aquellos nios con talla baja patolgica como a aqullos que presentan una talla baja considerada como variante de la normalidad. Las tallas bajas variantes de la normalidad son responsables del 80% de los casos de hipocrecimiento y son debidas a un menor potencial gentico de crecimiento (talla baja fami- liar), a un retraso en la maduracin (retraso constitucional del crecimiento y la pubertad) o a una combinacin de ambos procesos y sern comentadas al final de este captulo. CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA A) VARIANTE DE LANORMALIDAD (80%) - Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (tar- danos). - Talla baja familiar. - Hipocrecimiento tnico o racial. B) TALLABAJAPATOLGICA(20%) - Hipocrecimientos no armnicos . Displasias esquelticas. . Radioterapia espinal. - Hipocrecimientos armnicos . De inicio prenatal - Pequeos para edad gestacional (patologas maternas, placentarias). - Formando parte de algn sndrome. . De inicio postnatal - Desnutricin. - Enfermedad crnica no endocrinolgica: . Digestiva (celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc). . Respiratoria (asma, fibrosis qustica, etc). . Cardiopatas congnitas. BOLETN DE LASOCIEDAD DE PEDIATRADE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLAY LEN 261 BOL PEDIATR 2006; 46: 261-264 Protocolos de Endocrinologa Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria B. AGUIRREZABALAGAGONZLEZ*, C. PREZ MNDEZ** *Centro de Salud Natahoyo. **Servicio de Pediatra Hospital de Cabuees. Correo electrnico: beln.aguirrezabalaga@sespa.princast.es 2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribucin y reproduccin por cualquier medio para fines no comerciales, siempre que se cite el trabajo original. Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 261 . Renal (insuficiencia renal crnica, tubulopatas, etc). . Inmunodeficiencias (congnitas, SIDA, etc). . Hematolgica/oncolgica (anemias, leucosis, tumores, etc). . Yatrogenia. - Enfermedad endocrinolgica: . Dficit de GH . Hipotiroidismo . Sndrome de Cushing . Pubertad precoz . Pseudohipoparatiroidismo - Causa psicosocial METODOLOGADIAGNSTICA Nuestro objetivo fundamental ser distinguir aquellos nios que realmente tienen un retraso patolgico de la talla de aquellos considerados variante de la normalidad. La his- toria clnica, la exploracin fsica y los datos antropomtri- cos nos orientarn hacia un tipo de patologa u otra. Des- pus de esta evaluacin clnica inicial, slo un grupo redu- cido de enfermos necesitarn un estudio ms completo para aclarar la etiologa del proceso. Historia clnica Personal: - Datos de somatometra al nacimiento. - Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el momento. - Acontecimientos de inters. - Encuesta diettica detallada. - Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algn padecimiento crnico subyacente (sntomas digestivos, respiratorios, cardacos, neurolgicos, infecciones recu- rrentes). - Anamnesis del entorno social, prctica de deportes de competicin. Familiar: - Existencia de patologa crnica familiar. - Edad de la pubertad en padre y madre (estos datos orien- tarn hacia un patrn de retraso constitucional de cre- cimiento). - Talla del padre y madre (es aconsejable hacerlo en nues- tra consulta, siempre que sea posible). Con estas tallas, podemos calcular la talla diana familiar de nuestro paciente con la siguiente frmula: (talla padre + talla madre) + (13) Talla diana nios = 2 (talla padre + talla madre) (13) Talla diana nias= 2 Exploracin fsica - Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que la talla. Las causas endocrinolgicas de talla baja suelen pre- sentar un peso adecuado o incluso elevado para la talla; por lo tanto, ante un paciente con peso bajo para la talla debemos incidir ms en la investigacin de posibles cau- sas no endocrinolgicas. - Talla (se harn 3 medidas seguidas, y se dar por vlida la media de stas). - El peso y la talla debern ser evaluados en una grfica de crecimiento, segn los estndares de la Fundacin Orbegozo. - Comprobar si el hipocrecimiento es armnico o no arm- nico. - Examen fsico por aparatos. - Valorar el desarrollo sexual, si procede, por edad. - Valorar existencia de anomalas fenotpicas asociadas. Valoracin del patrn de crecimiento Se medir al paciente cada 6 meses para determinar su velo- cidad de crecimiento: en un nio con talla inferior a -2 DE, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es patolgica y motivara iniciar estudios complementarios. Asimismo, en un nio con talla normal, una velocidad de crecimiento infe- rior al percentil 25 de forma mantenida durante ms de 2-3 aos debe ser tambin motivo de preocupacin. Por contra, un nio con una talla entre -2 y -3 DE con una velocidad de cre- cimiento normal se trata con casi toda seguridad de una varian- te de la normalidad (familiar o retraso constitucional) y slo precisa tranquilizar a la familia y seguimiento peridico. Pruebas complementarias Aunque se propone un protocolo de actuaciones seria- das desde Atencin Primaria, es lgico pensar que todo ello depender en cada caso de los datos obtenidos en la anam- nesis y la exploracin fsica. 262 VOL. 46 SUPL. 2, 2006 Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 262 1) Analtica general: hemograma, VSG y bioqumica com- pleta (incluir chequeo de funcin renal y heptica). 2) Heces: parsitos, cultivo. 3) Orina: cultivo, sistemtico y sedimento. 4) Tiroides: TSH, T4 libre. 5) Digestivo: anticuerpos antitransglutaminasa (es impor- tante incluirlos en el estudio de todo nio con talla baja, ya que puede ser la nica manifestacin de una enfer- medad celaca), vitamina B12 y cido flico. 6) Estudio radiolgico de edad sea. Todas las pruebas mencionadas son fcilmente realiza- bles desde Atencin Primaria y nos permiten hacer un abor- daje inicial completo a la hora de descartar enfermedades sistmicas que causen retraso de crecimiento. SEGUIMIENTO DE LATALLABAJADESDE ATENCIN PRIMARIA El pediatra de Atencin Primaria es el primer nivel donde van a consultar los padres preocupados por la posible talla baja de su hijo. Por ello, nuestra labor ser definir si es realmente una talla baja, y en ese caso descartar procesos patolgicos poco aparentes o considerar una variante de la normalidad. Siguiendo la metodologa diagnstica que hemos comen- tado, podemos encontrarnos ante diferentes tipos de situa- ciones (Fig. 1): - Aquellos casos en que la talla est realmente en percen- tiles normales, adecuada a su talla diana, nada nos har sospechar que estemos ante un hipocrecimiento. En exploraciones sucesivas (cada 12 meses, por ejemplo) solo habr que confirmar que la velocidad de crecimiento es la adecuada y tranquilizar a la familia. - Cuando la talla est entre -2 DE y -3 DE respecto a la media es necesario valorar la talla parental, as como la velocidad de crecimiento: . Si la velocidad de crecimiento es ptima (mayor del percentil 25), se reevaluar al nio de forma anual. . Si la velocidad de crecimiento est disminuida, ser el momento de hacer estudio de edad sea y prue- BOLETN DE LASOCIEDAD DE PEDIATRADE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLAY LEN 263 B. AGUIRREZABALAGAGONZLEZ*, C. PREZ MNDEZ** >P3 o >-2 DE <-3 DE Centro de referencia -2 DE/-3 DE Control al ao Estudio completo Laboratorio Rx mano izquierda TSH, T4 libre Control en 6 meses VC <4 cm/ao Control anual VC >4 cm/ao VC <4 cm/ao VC >4 cm/ao Talla Historia clnica Exploracin fsica Estudio antropomtrico Figura 1. Valoracin y seguimiento del hipocrecimiento desde Atencin Primaria. Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 263 bas de laboratorio. Es importante recordar que si el peso se encuentra ms afectado que la talla es menos probable que se trate de una patologa endocrinol- gica y debemos incidir ms en la anamnesis, explora- cin fsica y pruebas bsicas de laboratorio en busca de patologa crnica. Segn sean los resultados, toma- remos la decisin de derivacin hospitalaria. - Cuando la talla est por debajo de -3 DE respecto a la media y la velocidad de crecimiento inferior al percen- til 25 es recomendable la derivacin al hospital desde el inicio, para un estudio ms completo. Hay que tener en cuenta que en este caso, las probabilidades de encon- trarnos con patologa endocrinolgica susceptible de tra- tamiento son mayores. - Aquellos nios que presentaron una longitud y/o peso al nacimiento inferiores a -2 DE para su edad gestacio- nal (segn los patrones de referencia de P. Delgado) y que no han recuperado una talla normal a los cuatro aos, mantenindose con una estatura inferior a -2,5 DE segn los estndares de la Fundacin, podran beneficiarse del tratamiento con hormona de crecimiento. Por ello, es con- veniente que sean derivados al hospital de referencia para su valoracin lo antes posible ya que el tratamiento no est aprobado una vez iniciada la pubertad. Llegado a este punto, es obligado hacer un breve perfil de aquellas situaciones que hemos considerado como varian- tes de la normalidad, ya que por su prevalencia van a ser motivo de consulta de Atencin Primaria y, en algunos casos, objeto tambin de seguimiento. Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo Se caracteriza por una evolucin retrasada en la esta- tura y el desarrollo puberal, generalmente con anteceden- tes de otros miembros de la familia con un patrn de desa- rrollo similar y que, en principio, conlleva un pronstico de talla adulta normal. Se trata de nios con un peso y talla nor- males al nacimiento que, a partir del ao de edad, presen- tan una desaceleracin en la curva de crecimiento que cae prxima al percentil 3 (-2 DE) en torno a los 2-3 aos de edad; a partir de este momento, su velocidad de crecimiento es normal y se mantiene paralela al percentil 3; presentan el desarrollo puberal ms tarde que sus compaeros de clase, pero cuando stos ya han alcanzado su talla adulta ellos siguen creciendo hasta alcanzar una talla final normal. Su edad sea est atrasada uno o dos aos y su talla se corre- laciona ms con su edad sea que con su edad cronolgica. Talla baja familiar Tambin conocida como talla baja gentica. Se trata de nios con antecedentes de talla baja en su familia, con una somatometra normal al nacimiento y que de manera precoz, ya en los dos primeros aos de vida, presentan una desace- leracin de su velocidad de crecimiento; su talla cae un poco por debajo del percentil 3 (entre -2 y -3 DE) y posteriormen- te crecen a un ritmo normal-bajo a lo largo de este carril. Su pubertad ocurre a una edad normal y su estirn puberal es similar o incluso algo inferior a la media, con lo que su talla final es baja, pero dentro de los lmites familiares. Aunque en otros pases como Estados Unidos est aprobado el trata- miento de prueba con hormona de crecimiento en estos nios, en Europa no es una indicacin aceptada para su uso. BIBLIOGRAFA - Argem J. Talla baja: metodologa diagnstica y clasificacin. En: Pombo M, Argem J (eds). Tratado de Endocrinologa Peditrica. Madrid: Daz de Santos; 1997, pp. 275-286. - Bueno-Lozano G, Sarri A, Bueno M.Aproximacin al diagnsti- co de talla baja. En: Bueno M (ed). Crecimiento y desarrollo huma- no y sus trastornos. Madrid: Ergn; 1996, pp. 123-133. - William M. Problemas del crecimiento. En: William M, Charney EB (eds). Manual de atencin primaria en pediatra. Madrid: Mosby; 1994, pp. 229-237. - Halac I, Zimmerman D. Evaluating short stature in children. Pediatr Ann 2004; 33:170-176. - Gonzlez JP, Castro JR. Talla baja: concepto, clasificacin y enfo- que diagnstico. En: Caete R, Fernndez JM (eds). Manual de Endocrinologa Peditrica para Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica; 2000, pp. 9-16. - Caro E. Metodologa diagnstica de la talla baja. En: Protocolos de diagnstico teraputico en Endocrinologa Peditrica. Grupo de trabajo Pediatras Endocrinlogos de Andaluca. Laboratorios Lilly. - Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comit Asesor para la Hormona de Crecimiento. Criterios para la utili- zacin racional de la hormona de crecimiento en nios. Disponi- ble en: http://www.msc.es/profesional/farmacia/pdf/crite- riosHCNios200904.pdf. - Garagorri JM, Moreno LA. Talla baja familiar y retraso del creci- miento y desarrollo. En: Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodr- guez F (eds). Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la Ado- lescencia. Barcelona: Doyma, 2000; pp. 247-264. - Pozo J, Martos-Moreno GA, Argente J. Talla baja armnica. An Pediatr Contin 2005; 3:205-213. 264 VOL. 46 SUPL. 2, 2006 Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 264