ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR

A. Pengkajian
a. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk : ................................. (jam ............)
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa medik :
10. Rencana terapi :

b. Identitas Orang tua
1. Ayah
N a m a :
U s i a :
Pendidikan :
Pekerjaan/sumber penghasilan :
A g a m a :
Alamat :
2. Ibu
N a m a :
U s i a :
Pendidikan :
Pekerjaan/Sumber penghasilan:
Agama :
Alamat :

B. Riwayat kesehatan masa sekarang
Bayi dengan berat badan < 2.500 gram

C. Riwayat kesehatan keluarg
Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti
kelainan kardiovaskular
a. Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis
b. Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan
sebelumnya
c. Apakah ibu seorang perokok
d. Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat

D. Apgar skore
System penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal dan
persarafan bayi. Penilaian dilakukan 1 menit setelah lahir dengan
penilaian 7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang), dan 0-3
(asfiksia berat) dan diulang setiap 5 meint hingga bayi dalam keadaan
stabil.
Tanda 0 1 2
Frekwensi
jantung
Tidak ada < 100 > 100
Usaha bernapas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi
sedikit
Gerakan katif
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna kulit Seluruh tubuh biru
atau pucat
Tubuh kemeraha,
ekstremitas biru
Seluruh tubuh
kemerahan


E. Pemeriksaan cairan amnion
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan
pada cairan amnion tentang jumlah volumenya, apabila volumenya
> 2000 ml bayi mengalami polihidramnion atau disebut hidramnion
sedangkan apabila jumlahnya < 500 ml maka bayi mengalami
oligohidramnion
F. Pemeriksaan plasenta
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta
seperti adanya pengapuran, nekrosis, beratnya dan jumlah korion.
Pemeriksaan ini penting dalam menentukan kembar identik atau
tidak.
G. Pemeriksaan tali pusat
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan
dalam tali pusat seperti adanya vena dan arteri, adanya tali simpul
atau tidak.
H. Pengkajian fisik
a. Aktifitas/istirahat
Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam, meringis
atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat
(REM), tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas normal
(120 160 detik per menit). Murmur jantung yang dapat didengar
dapat menandakan duktus arterious (PDA)
c. Pernapasan
Mungkin dangkal, tidak teratur, dan pernapasan diafragmatik
intermiten atau periodik (40 60 kali/menit), Pernapsan cuping
hidung, retraksi suprasternal atau substernal, juga derajat sianosis
yang mungkin ada. Adanya bunyi ampela pada auskultasi,
menandakan sindrom distres pernapasan (RDS)

d. Neurosensori
Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan karena
ketidakadekuatan pertumbuhan mungkin terlihat Kepala kecil
dengan dahi menonjol, batang hidung cekung, hidung pendek
mencuat, bibir atas tipis, dan dagu maju, tonus otot dapat tampak
kencang dengan fleksi ekstremitas bawah dan atas serta
keterbatasan gerak, Pelebaran tampilan mata.
e. Makanan/cairan
Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan lingkar
kepala
Kulit kering pecah-pecah dan terkelupas dan tidak adanya jaringan
subkutan
Penurunan massa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha
Ketidakstabilan metabolik dan hipoglikemia / hipokalsemia
f. Genitounaria
Jelaskan setiap abnormalitas genitalia. Jelaskan jumlah
(dibandingkan engnaberta badan), warna, pH, temuan lab-stick, dan
berat jenis kemih (untuk menyaring kecukupan hidrasi) Periksa
berat badan (pengukuran yang paling akurat dalam mengkaji
hidrasi).
g. Keamanan
Suhu berfluktuasi dengan mudah
Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan
Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar pada
tali pusat dengan warna kehijauan
Menangis mungkin lemah
h. Seksualitas
Labia monira wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan
klitoris menonjol
Testis pria mungkin tidak turun, ruge mungkin banyak atau tidak
pada skrotum.
i. Suhu tubuh
Tentukan suhu kulit dan aksila.
Tentukan dengan suhu lingkungan.
j. Pengkajian kulit
Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah, tanda
irirtasi, lepuh, abrasi, atau daerah terkelupas, terutama dimana
peralatan pemantau, infuse atau alat lain bersentuhan dengan kulit;
periks, dan tempat juga dan catat setiap preparat kulit yang dipakai
(misal: plester povidone iodine)
Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, lembut, bersisik,
terkelupas, dll.
Terngkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir
Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum terpasang dengan
benar, dan periksa adanya tanda infiltrasi. jelaskan pipa infus
parenteral: lokasi, tipe (arterial, vena, perifer, umbilicus, sentral,
vena perifer sentral); tipe infuse (obat, salin, dekstrosa, elektrolit,
lipid, nutrisi parenteral total); tipe pompa infuse dan kecepatan
aliran; tipe kateter atau jarum; dan tempat insersinya.
I. Pengkajian psikologis
Orang tua klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi bayinya,
dan orang tua klien berharap bayinya cepat sembuh.
J. Pemeriksaan reflex
Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit
dorsofleksi
Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan
kaki, namun belum sempurna
Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat disentuhkan
ke permukaan
Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel lidah
Gallants: punggung sedikti bergerak kearah samping saat diberikan
goresan pada punggungnya
Morros: dijumpai namun belum sempurna
Neck righting : belum ditemukan
Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun
belum sempurna
Rooting: byi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang
diberikan sedikit goresan
Kaget (stratle) : bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi lengan
yang belum sempurna
Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum
sempurna
Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat pada
bayi yang berusia > 2 bulan

K. Pemeriksaan diagnostic
Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb/Ht mungkin dihubungkan
dengan anemia atau kehilangan darah
Dektrosik: menyatakan hipoglikemia
AGD: menentukan derajat keparahan distres bila ada
Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia
Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia
Urinalis : mengkaji homeostasis
Jumlah trombosit: trombositopenia mungkin meyertai sepsis
EKG, EEG, USG, angiografik: defek kongenital atau komplikasi






B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi dengan BBLR
yaitu:
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan
ketidakseimbangan metabolik
2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat
regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan
lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan
metabolik buruk)
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah,
dan refleks lemah.
4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak
efektif
5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat
ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal
imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang
berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress fisiologis imatur.
7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan
orang tua.
9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai
dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan
berharap agar bayinya cepat sembuh.
C. Intervensi
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan
ketidakseimbangan metabolik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif
Kriteria hasil:
Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
Membran mukosa merah muda
Intervensi Rasional
Mandiri:
Kaji frekwensi dan pola
pernapasan, perhatikan adanya apnea
dan perubahan frekwensi jantung
Isap jalan napas sesuai kebutuhan
Posisikanm bayi pada abdomen
atau posisi telentang dengan gulungan
popok dibawah bahu untuk
menghasilkan hiperekstensi
Tinjau ulang riwayat ibu terhadap
obat-obatan yang akan memperberat
depresi pernapasan pada bayi
Kolaborasi :
Pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi
Berikan oksigen sesuai indikasi
Berikan obat-obatan yang sesuai
indikasi
Membantu dalam membedakan
periode perputaran pernapasan normal
dari serangan apnetik sejati, terutama
sering terjadi pad gestasi minggu ke-30
Menghilangkan mukus yang
neyumbat jalan napas
Posisi ini memudahkan pernapasan
dan menurunkan episode apnea,
khususnya bila ditemukan adanya
hipoksia, asidosis metabolik atau
hiperkapnea
Magnesium sulfat dan narkotik
menekan pusat pernapasan dan
aktifitas SSP
Hipoksia, asidosis netabolik,
hiperkapnea, hipoglikemia,
hipokalsemia dan sepsis memperberat
serangan apnetik
Perbaikan kadar oksigen dan
karbondioksida dapat meningkatkan
funsi pernapasan

2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat
regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan
lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan
metabolik buruk).

Tujuan : termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan
Kriteria hasil :
Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 37,50C)
Intervensi Rasional
Mandiri :
Kaji suhu dengan memeriksa
suhu rektal pada awalnya,
selanjutnya periksa suhu aksila atau
gunakan alat termostat dengan dasar
terbuka dan penyebar hangat.
tempatkan bayi pada inkubator
atau dalam keadaan hangat
pantau sistem pengatur suhu ,
penyebar hangat (pertahankan batas
atas pada 98,6F, bergantung pada
ukuran dan usia bayi)
kaji haluaran dan berat jenis urine
pantau penambahan berat badan
berturut-turut. Bila penambahan
berat badan tidak adekuat,
tingkatkan suhu lingkungan sesuai
indikasi.
Perhatikan perkembangan
takikardia, warna kemerahan,
diaforesis, letargi, apnea atau
Hipotermia membuat bayi cenderung
merasa stres karena dingin, penggunaan
simpanan lemak tidak dapat diperbaruai
bila ada dan penurunan sensivitas untuk
meningkatkan kadar CO2 atau
penurunan kadar O2.
Mempertahankan lingkungan
termonetral, membantu mencegah stres
karena dingin
Hipertermi dengan peningkatan laju
metabolisme kebutuhan oksigen dan
glukosa serta kehilangan air dapat terjadi
bila suhu lingkungan terlalu tinggi.
Penurunan keluaran dan peningkatan
berat jenis urine dihubungkan dengan
penurunan perfusi ginjal selama periode
stres karena rasa dingin
Ketidakadekuatan penambahan berat
badan meskipun masukan kalori adekuat
dapat menandakan bahwa kalori
digunakan untuk mempertahankan suhu
aktifitas kejang.










Kolaborasi :
pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi (GDA, glukosa
serum, elektrolit dan kadar
bilirubin)
berikan obat-obat sesuai dengan
indikasi
fenobarbital
lingkungan tubuh, sehingga memerlukan
peningkatan suhu lingkungan.
Tanda-tanda hip[ertermi ini dapat
berlanjut pada kerusakan otak bila tidak
teratasi.
Stres dingin meningkatkan kebutuhan
terhadap glukosa dan oksigen serta dapat
mengakibatkan masalah asam basa bila
bayi mengalami metabolisme anaerobik
bila kadar oksigen yang cukup tidak
tersedia. Peningkjatan kadar bilirubin
indirek dapat terjadi karena pelepasan
asam lemak dari meta bolisme lemak
coklat dengan asam lemak bersaing
dengan bilirubin pada pada bagian ikatan
di albumin.
Membantu mencegah kejang
berkenaan dengan perubahan fungsi SSP
yang disebabkan hipertermi
Memperbaiki asidosis yang dapat
terjadi pada hiportemia dan hipertermia

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah,
dan refleks lemah.
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil :
Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat
Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam kurva
normal dengan penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30 gram/hari.
Intervensi Rasional
Mandiri :
Kaji maturitas refleks berkenaan
dengan pemberian makan (misalnya :
mengisap, menelan, dan batuk)
Auskultasi adanya bising usus, kaji
status fisik dan statuys pernapasan
Kaji berat badan dengan
menimbang berat badan setiap hari,
kemudian dokumentasikan pada
grafik pertumbuhan bayi
Pantau masuka dan dan
pengeluaran. Hitung konsumsi kalori
dan elektrolit setiap hari
Kaji tingkat hidrasi, perhatikan
fontanel, turgor kulit, berat jenis
urine, kondisi membran mukosa,
fruktuasi berat badan.
Kaji tanda-tanda hipoglikemia;
takipnea dan pernapasan tidak teratur,
apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan
diaphoresis. Pemberian makan buruk,
gugup, menangis, nada tinggi,
gemetar, mata terbalik, dan aktifitas
kejang.

Kolaborasi :
Pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi
Glukas serum
Menentukan metode pemberian
makan yang tepat untuk bayi
Pemberian makan pertama bayi
stabil memiliki peristaltik dapat
dimulai 6-12 jam setelah kelahiran.
Bila distres pernapasan ada cairan
parenteral di indikasikan dan cairan
peroral harus ditunda
Mengidentifikasikan adanya resiko
derajat dan resiko terhadap pola
pertumbuhan. Bayi SGA dengan
kelebihan cairan ekstrasel
kemungkinan kehilangan 15% BB
lahir. Bayi SGA mungkin telah
mengalami penurunan berat badan
dealam uterus atau mengalami
penurunan simpanan lemak/glikogen.
Memberikan informasi tentang
masukan aktual dalam hubungannya
dengan perkiraan kebutuhan untuk
digunakan dalam penyesuaian diet.
Peningkatan kebutuhan metabolik
dari bayi SGA dapat meningkatkan
kebutuhan cairan. Keadaan bayi
hiperglikemia dapat mengakibatkan
diuresi pada bayi. Pemberian cairan
intravena mungkin diperlukan untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan,
tetapi harus dengan hati-hati ditangani
Nitrogen urea darah, kreatin,
osmolalitas serum/urine, elektrolit
urine
Berikan suplemen elektrolit sesuai
indikasi misalnya kalsium glukonat
10%
untuk menghindari kelebihan cairan
Karena glukosa adalah sumber
utama dari bahan bakar untuk otak,
kekurangan dapat menyebabkan
kerusakan SSP permanen.hipoglikemia
secara bermakna meningkatkan
mobilitas mortalitas serta efek berat
yang lama bergantung pada durasi
masing-masing episode.
Kolaborasi :
Hipoglikemia dapat terjadi pada
awal 3 jam lahir bayi SGA saat
cadangan glikogen dengan cepat
berkurang dan glukoneogenesis tidak
adekuat karena penurunan simpanan
protein obat dan lemak.
Mendeteksi perubahan fungsi ginjal
berhubungan dengan penurunan
simpanan nutrien dan kadar cairan
akibat malnutrisi.
Ketidakstabilan metabolik pada bayi
SGA/LGA dapat memerlukan
suplemen untuk mempertashankan
homeostasis.

4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak
efektif
Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi
Kriteri hasil :
Suhu 350C
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Leukosit 5.000 10.000
Intervensi Rasional
Mandiri :
Kaji adanya tanda tanda infeksi
Lakukan isolasi bayi lain yang
menderita infeksi sesuai kebijakan
insitusi
Sebelum dan setelah menangani
bayi, lakukan pencucian tangan
Yakinkan semua peralatan yang
kontak dengan bayi bersih dan steril
Cegah personal yang mengalami
infeksi menular untuk tidak kontak
langsung dengan bayi.
Untuk mengetahui lebih dini
adanya tanda-tanda terjadinya infeksi
Tindakan yang dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya infeksi yang
lebih luas
Untuk mencegah terjadinya infeksi
Untuk mencegah terjadinya infeksi
Untuk mencegah terjadinya infeksi
yang berlanjut pada bayi

5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat
ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal
imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
Tujuan : cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
bebas dari tanda dehidrasi.
Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi Rasional
Mandiri :
Bandingkan masukan dan
pengeluaran urine setiap shift dan
keseimbangan kumulatif setiap
periodik 24 jam
Pantau berat jenis urine setiap
selesai berkemih atau setiap 2-4 jam
Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam,
sementara kebutuhan terapi cairan
kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari
pertama, meningkat sampai 120-140
ml/kg/hari pada hari ketiga
postpartum. Pengambilan darah untuk
tes menyebabkan penurunan kadar
dengan menginspirasi urine dari
popok bayi bila bayi tidak tahan
dengan kantong penampung urine.
Evaluasi turgor kulit, membran
mukosa, dan keadaan fontanel
anterior.
Pantau tekanan darah, nadi, dan
tekanan arterial rata-rata (TAR)
Kolaborasi :
Pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan indikasi Ht
Berikan infus parenteral dalam
jumlah lebih besar dari 180 ml/kg,
khususnya pada PDA, displasia
bronkopulmonal (BPD), atau entero
coltis nekrotisan (NEC)
Berikan tranfusi darah.
Hb/Ht.
Meskipun imaturitas ginjal dan
ketidaknyamanan untuk
mengonsentrasikan urine biasanya
mengakibatkan berat jenis yang rendah
pada bayi preterm ( rentang
normal1,006-1,013). Kadar yang
rendah menandakan volume cairan
berlebihan dan kadar lebih besar dari
1,013 menandakan ketidakmampuan
masukan cairan dan dehidrasi.
Kehialangan atau perpindahan
cairan yang minimal dapat dengan
cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat
oleh turgor kulit yang buruk, membran
mukosa kering, dan fontanel cekung.
Kehilangan 25% volume darah
mengakibatakan syok dengan TAR <
25 mmHg menandakan hipotensi.
Dehidrasi meningkatkan kadar Ht
diatas normal 45-53% kalium serum
Hipoglikemia dapat terjadi karena
kehilangan melalui selang nasogastrik
diare atau muntah.
Penggantian cairan darah
menambah volume darah, membantu
mengenbalikan vasokonstriksi akibat
dengan hipoksia, asidosis, dan pirau
kanan ke kiri melalui PDA dan telah
membantu dalam penurunan
komplikasi enterokolitis nekrotisan
dan displasia bronkopulmonal.
Mungkin perlu untuk
mempertahankan kadar Ht/Hb optimal
dan menggantikan kehilangan darah.

6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang
berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress fisiologis imatur.
Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan
memeprtahankan aliran darah sistemik dan otak memadai, glukosa dan oksigen
otak adekuat; tidak memperlihatkan adanya perdarahan intaventrikular.
Kriteria hasil:
Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial atau
perdarahan intraventrikel.
Intervensi Rasional
Kurangi rangsangan lingkungan
Organisasikan asuhan selama
jamsibuk normal sebanyak mungkin
Tutup dan buka kelambu dan
lampu tidur
Tutup inkubator dengan kain dan
pasang tanda jangan diganggu
Kaji dan tangani nyeri
menggunakan metode farmakologis
dan non-farmakologis
Kenali tanda stres fisik dan
stimulasi berlebih
Hindari obat dan larutan hipertonis
Pertahankan oksigenasi yang
Respons stres, terutama
peningkatan tekanan darah, dapat
miningkatkan resiko peningkatan TIK
Untuk meminimalkan gangguan
tidur dan kebisingan intermiten yang
sering
Untuk memungkinkan jadwal siang
dan malam
Untuk mengurangi cahaya dan
tidak membangunkan periode istirahat
bayi
Nyeri meningkatkan tekanan darah
Untuk segera memberi intervensi
yang memadai
adekuat
Hindari memutar kepala ke
samping tiba-tiba
Akan meningkatkan tekanan darah
otak
Hipoksia akan meningkatkan aliran
darah otak tekanan intrakranial
Akan mengurangi aliran arteri
karotis dan oksigenasi ke otak

7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan
Kriteria hasil :
Pasien tidak merintih/menagngis kesakitan
Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang minimal

Intervensi Rasional
Kaji keefektifan upaya kontrol
nyeri non farmakologis
Dorong orang tua untuk
memberikan upaya kenyamanan bila
mungkin
Tunjukkan sikap sensitif dan kasih
sayang pada bayi
Beberapa upaya (misalnya
menggosok) dapat meningkatkan
distres bayi prematur
Sebagai orang tua bayi,
kenyamanan lebih efektif diberikan
langsung oleh orang tua kepada
bayinya
Seorang bayi sangat membutuhkan
kasih sayang, khususnya dari orang
tua

8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan
orang tua.
Intervensi Rasional
Berikan nutrisi yang maksimal Untuk menjamin penambahan berat
Berikan periode istrahat yang
teratur tanpa gangguan
Kenali tanda stimulus yang
berlebihan (terkejut, menguap, aversi
aktif, menangis)
Tingkatkan interaksi orang tua-
bayi
badan dan pertunbuhan otak yang
tetap
Untuk mengurangi panggunaan
O2 dan kalori yang tidak perlu
Untuk membiarkan istirahat bayi
denagn tenang
Sangat penting untuk pertumbuhan
dan perkembangan normal

9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit
Kriteria hasil:
Kulit tetap bersih dan utuh
Tidan terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi
Intervensi Rasional
Observasi tekstur dan warna kulit.
Jaga kebersihan kulit bayi.
Ganti pakaian setiap basah.
Jaga kebersihan tempat tidur.
Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.
Untuk mengetahui adanya kelainan
pada kulit secara dini
Meminimalkan kontak kulit bayi
dengan zat-zat yang dapat merusak
kulit pada bayi
Untuk meminimalisir terjadinya
iritasi pada kulit bayi
Untuk mencegah kerusakan kulit
pada bayi

10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai
dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan
berharap agar bayinya cepat sembuh.
Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya
Kriteria hasil:
Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan mengenai bayi
dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan kjeterlibatan dalan asuhan
Intervensi Rasional
Kaji tingkat pemahaman klien
berikan instruksi /informasi pada
klien maupun keluarga tentang
penyakitnya, baik tertulis atau lisan.
Jelaskan proses penyakit
individu. Dorong orang terdekat
menanyakan pertanyaan
Jelaskan tentang dosis obat,
frekwensi, tujuan pengobatan dan
alasan tentang pemberian obat
kepeda keluarga
Kaji potensial efek samping
pengobatan
Belajar tergantung pada emosi dan
kesiapan fisik dan diingatkan pada
tahapan individu
Menurunkan ansietas dan dapat
menimbulkan perbaikan partisipasi pada
rencana pengobatan.
Meningkatkan kerjasama dalam
program pengobatan dan mencegah
penghentian obatsesuai perbaikan
kondisi pasien.
Mencegah/menurunkan
ketidaknyaman sehubungan dengan
terapi dan meningkatkan kerjasam dalam
program

D. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai denga yang telah
direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan
kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarakan oleh
hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.

E. Evaluasi
Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan
tujuan yang hendak dicapai.