Global status of TB

Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular

Penyebab :
kuman Mycobacterium tuberculosis

Menyerang : paru-paru
organ-organ lain
Robert Koch
penemu kuman
Mycobacterium
tuberculosis
sebagai penyebab
penyakit
tuberkulosis (1882)
Sekarang.?
Temuannya dalam
diagnosis TB sering
dilupakan oleh
sebagian besar
dokter
Bentuk : batang
Tahan terhadap asam pada pewarnaan
( BTA = Batang Tahan Asam )
Mati bila terkena sinar matahari
Dapat bersifat dormant
Kuman Mycobacterium tuberculosis
Pasien dengan BTA (+)
Batuk/ bersin-bersin
Droplet nuclei
Masuk saluran nafas
Sistem Saluran Limfe
Sistem Sirkulasi Darah
Menyebar langsung
Bagian tubuh lain
Makin banyak jumlah kuman dalam droplet
(= derajat positif hasil dahak)
Makin banyak konsentrasi droplet
Makin lama terhirup udara yang
mengandung droplet
MAKIN MENULAR
Resiko Penularan
ARTI (Annual Risk of Tuberculosis Infection)
Indonesia : 1 3 %

Bukti adanya infeksi : konversi tes tuberkulin ( neg mjd pos )

10 % pasien yang terinfeksi == menderita TB

Riwayat alamiah pasien TB yang tidak diobati :
Setelah 5 thn akan : 50 % meninggal
25 % sembuh sendiri
25 % menjadi kasus kronis


FAKTOR RISIKO KEJADIAN TB
TERPAJAN INFEKSI
TB
MATI
Konsentrasi kuman
Lama kontak
Malnutrisi
DM
Imunosupr
Keterlambatan dx & tx
Tatalaksana tdk adekuat
Kondisi kesehatan
Juml kasus BTA (+)
Fc lingkungan
Fc perilaku
HIV (+)
SEMBUH
Risiko mjd TB bila HIV (+)
5-10 % setiap thn
> 30 % life time
transmisi
===
10%
GHON FOCUS
KOMPLEK
PRIMER
RANKE
Terjadi beberapa bulan tahun setelah infeksi
primer
Dapat terjadi karena reaktivasi/ reinfeksi
Reaktivasi : kuman Dormant
Reinfeksi : infeksi ulang pada orang yang
pernah mengalami infeksi primer
Terutama menyerang paru
Ciri khas : kerusakan paru luas
Bentuk Tuberkulosis Pasca Primer dapat
sebagai : TB paru & TB Ekstra Paru
TUBERKULOSIS PASCA PRIMER
I. INFEKSI PRIMER
Kuman TB
Saluran Nafas
Alveolus
Saluran Limfe
Kelenjar Limfe
GHON FOCUS
KOMPLEK
PRIMER
RANKE
Sembuh
Sembuh
Dengan Bekas
Menyebar
Kelanjutan infeksi primer tergantung banyaknya kuman & daya tahan
tubuh
Beberapa kuman akan menetap PERSISTER/ DORMANT
PATOGENESIS
TB PARU TB EKSTRA PARU
Sering Jarang

-Cavitas
- Upper lobe infiltrate
- Fibrosis
- Progresive Pneumonia
- Endobronchial

- Effusi Pleura
- Limfadenopati
cervical
- Pericarditis
- Gastrointestinal
- Spondilitis

- Empyema
- Traktus Urogenital
- Ginjal
- Kelenjar Adrenal
- Kulit

Lymphadenitis TB
Pleuritis TB & empyema
Spondilitis Tuberculosis
Genital Tuberculosis
Hemoptisis Berat

Atelektasis
Bronkiektasis
Fibrosis
Pneumothorax spontan
Penyebaran infeksi ke organ lain
Insufisiensi kardiopulmoner
Syok hipovolemik
Sumbatan Jalan Nafas
Komplikasi
INFEKSI HIV PENURUNAN CELLULAR IMMUNITY
MUDAH TERJADI INFEKSI
OPORTUNISTIK
TERMASUK TB
Pasien Infeksi HIV Meningkat Pasien TB Meningkat
Pengaruh Infeksi HIV
GEJALA
RESPIRATORIK

- Batuk berdahak > 3 minggu
- Batuk darah
- Nyeri dada
- Sesak nafas
SISTEMIK

- Demam
- Keringat malam
- Malaise
- BB turun
- Nafsu makan turun
DIAGNOSIS TUBERKULOSIS
Pemeriksaan Fisik
Tanda fisik penderita TB tidak khas
Tergantung lokasi kelainan & luas kelainan
struktur paru
Dapat berupa : penarikan struktur sekitar, ronkhi
basah
Pada effusi pleura : gerak nafas , keredupan,
suara nafas menurun
Pada TB : kelenjar Limfe > (sering di leher) ;
Scrofuloderma
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan bakteri :
* Spesimen : dahak, cairan pleura, CSF, Cairan
lambung
* Dapat dilakukan secara mikroskopis & biakan
Pemeriksaan histopatol : biopsi
Pemeriksaan penunjang
- Kurang spesifik
- LED evaluasi ?
- Serologi : ELIZA, Mycodot, PAP
Diagnosis & pengobatan TB
gampang-gampang susah
Diagnosis TB
Pada
Orang
Dewasa
Pemeriksaan Foto Toraks
Bila pemeriksaan sp BTA (+) tidak perlu foto toraks
Tdk boleh mendx TB hanya dgn foto toraks saja, krn
tdk khas shg sering overdiagnosis
Indikasi Foto Toraks

BTA (+) BTA (-)
- Curiga komplikasi
- Hemoptoe berulang/
- Hanya 1 spesimen BTA (+)
Sdh diberi tx AB
tdk ada perubahan


Jangan cuma lihat foto dada,
anamnesis yang baik langsung
pada penderitanya
Inter observer agreement
70% 98%
1. Bayangan berawan/ nodular
di segmen superior lobus bawah &
segmen apical & posterior lobus atas
2. Kavitas
3. Bercak milier
4. Effusi Pleura
Gambaran Radiologis yang
dicurigai Lesi TB aktif
1. Fibrotik
2. Kalsifikasi
3. Penebalan Plera
Gambaran Radiologis yang
dicurigai TB Inaktif
Gambaran radiologis
yang menunjukkan
kerusakan jaringan paru
yang berat

Sulit untuk menilai
aktivitas penyakit
perlu pemeriksaan
bakteriologi
Destroyed Lung
1. Lesi Minimal / Ringan
- Mengenai sebagian dari 1 atau 2 paru dengan luas lesi < volume paru
di atas chondrosternal junction dari iga ke 2 dan prosesus spinosus V.Th
IV, atau korpus V. Th V
- Tdk boleh ada kavitas

2. Lesi Luas / Berat
Bila lebih dari lesi minimal
Luas Proses Pada Foto Toraks
Di Indonesia : uji tuberkulin tidak berarti dalam
menentukan diagnosis TB pada orang dewasa karena
sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dg M.tbc

Uji tuberkulin positif = pernah terpapar dengan M.tbc

Uji tuberkulin false negatif : pasien HIV/ AIDS,
malnutrisi berat, penyakit berat, pemberian
imunosupresan
Uji Tuberkulin Pada Orang Dewasa
UJI TUBERKULIN
( MANTOUX TEST )
Harus ditentukan definisi kasus
Definisi kasus ditentukan oleh 4 determinan :
1. Lokasi penyakit
2. Hasil hapusan dahak
3. Riwayat pengobatan sebelumnya
4. Beratnya penyakit
Klasifikasi Penyakit dan tipe penderita
TB paru : yaitu bila penyakit melibatkan parenkim paru
TB ekstra paru : yaitu TB pada organ selain paru
DEFINISI KASUS BERDASARKAN LOKASI PENYAKIT
TB paru BTA (+) :
- Bila 2 dari 3 hasil hapusan dahak (SPS) didapatkan BTA (+)
atau
- Satu hasil hapusan dahak BTA (+) plus kelainan radiologis = TB
paru aktif
atau
- Satu hasil hapusan dahak BTA (+) plus kultur M.tbc positif


TB paru BTA (-) :
- Di luar definisi BTA (+) di atas
- 3 spesimen dahak hasilnya BTA (-)
- Foto toraks abnormal = gambaran tuberkulosis
- Tdk ada perbaikan setelah pemberian AB non OAT
DEFINISI KASUS BERDASARKAN HASIL HAPUSAN DAHAK
TB paru : tergantung luas kelainan, bacillary load

TB extra paru :
Berat : TB milier, efusi perikardial, efusi pleura masif,
meningitis TB, spondilitis TB, gastrointestinal TB,
peritonitis TB, urogenital TB
Ringan : selain di atas
DEFINISI KASUS BERDASARKAN BERATNYA PENYAKIT
KASUS BARU
Penderita yang belum pernah diobati dgn OAT, atau
Penderita yang sudah pernah menelan OAT < 1 bulan
KASUS KAMBUH / RELAPS
Penderita yg sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan
telah dinyatakan sembuh , kemudian kembali lagi berobat dgn hasil
pemeriksaan dahak BTA (+) baik hapusan ataupun kultur
KASUS GAGAL PENGOBATAN (TREATMENT FAILURE)
Penderita TB dg BTA (+) yg masih tetap (+) , atau
kembali menjadi (+) pd akhir bulan ke 5 atau lebih
Penderita Tb dg BTA (-)& foto toraks (+) menjadi BTA(+) pada akhir
bulan ke 2 pengobatan
DEFINISI KASUS BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
(i)
KASUS KRONIS
Penderita dg hasil pemeriksaan BTA masih tetap (+) setelah
selesai pengobatan ulang dengan kategori 2
KASUS PINDAHAN (TRANSFER IN)
Penderita yg sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten
kemudian pindah ke kabupaten lain.
Penderita ini harus membawa surat rujukan / pindah (Form TB 09)
DEFINISI KASUS BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN
SEBELUMNYA (ii)
KASUS BEROBAT SETELAH LALAI
(PENGOBATAN SETELAH DEFAULT / DROP-OUT)
Penderita yang sudah berobat minimal 1 bulan dan berhenti
minum obat minimal 2 bulan , kemudian datang kembali berobat
Dalam program penanggulangan TB , dx ditegakkan melalui
pemeriksaan dahak secara miskroskopis langsung
Dx pasti TB : kultur atau biakan dahak (mahal dan lama)
Pemeriksaan dahak scr mirkoskopis langsung : efisien , mudah,
murah
Pemeriksaan 3 spesimen dahak (SPS) identik dg kultur / biakan
Kuman Mycobacterium tuberculosis :
Bentuk batang
Tahan terhadap asam dan alkohol = Batang Tahan Asam (BTA)
Spy dpt dilihat di bawah mikroskop paling sedikit hrs ada
5000 kuman / ml dahak
PEMERIKSAAN DAHAK SECARA MISKROSKOPIS LANGSUNG
TUJUAN PEMERIKSAAN DAHAK
1. Menegakkan diagnosis dan menentukan klasifikasi / tipe
2. Menilai kemajuan pengobatan
3. Menentukan tingkat penularan
PELAKSANAAN PENGUMPULAN DAHAK SPS
S (Sewaktu) : dahak diambil pd saat suspek dtg pertama kali dan
pada saat pulang suspek membawa 1 pot dahak
P (Pagi) : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari ke2
segera stl bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan
sendiri kepada petugas di UPK
S (Sewaktu) : dahak dikumpulkan di UPK pada hari ke2, saat
menyerahkan dahak pagi hari
Capek Zus !!!
Periksa dahak
saja kok harus
3 kali . !!!
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
Penderita perlu diberi penjelasan mengenai pentingnya pemeriksaan
dahak & cara batuk yang benar
Dahak yang baiak untuk pemeriksaan : warna kuning kehijauan,
kental, volume 3-5 ml.
Jika tdk ada dahak yg keluar, pot dahak dianggapsdh terpakai &
dimusnahkan utk menghindari kontaminasi kuman Tb
BILA DAHAK SULIT DIKELUARKAN
Di rumah : malam hari sebelum tidur minum satu gelas teh
manis atau menelan tablet gliseril guaiakolat
Di UPK : melakukan olah raga ringan (lari-lari) kecil kmdn
menarik nafas dalam bbrp kali. Bila terasa akan batuk, nafas
ditahan selama mungkin lalu disuruh batuk.
Menggunakan skala IUATLD
Tdk ditemukan BTA dlm 100 lap pandang (lp), disebut negatif
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lp, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lp , disebut + atau (1+)
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lp, disebut ++ atau (2+)
Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lp, disebut +++ atau (3+)
Penulisan gradasi hasil bacaan penting :
Untuk menunjukkan:
keparahan penyakit
&
tingkat penularan
!
PEMBACAAN HASIL
TUJUAN :
Menyembuhkan penderita
Mencegah kematian
Mencegah kekambuhan
Menurunkan tingkat penularan
Mencegah terjadinya resistensi terhadap OAT
PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Terdapat 4 populasi kuman TB
1. Metabolically active, yaitu kuman yang terus tumbuh dalam kavitas
2. Bacilli inside cell, misalnya dalam makrofag
3. Semi-dorman bacilli (persisters)
4. Dorman bacilli
Terdapat 3 aktifitas OAT :
1. OAT dgn kemampuan bakterisidal : INH, Rifampisin, Pirazinamid
2. OAT dgn kemampuan sterilisasi : Rifampisin, PZA
3. OAT dgn kemampuan mencegah resistensi : Rifampisin dan INH
Jenis, Sifat dan Dosis OAT
Prinsip Pengobatan
OAT harus berbentuk kombinasi beberapa jenis
obat, tidak boleh monoterapi,
OAT-kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan
obat dibutuhkan PMO (Pengawas Menelan
Obat)
Pengobatan TB terdiri atas 2 fase :
1. Fase INTENSIF / INITIAL selama 2 bulan
Pada fase ini kuman dibunuh secara cepat
Dalam 2 minggu px yg infeksius => tdk infeksius
Sebagian besar pasien dg BTA (+) menjadi BTS (-) dlm 2 bln
Penderita minum obat tiap hari
Penting : pengawasan minum obat oleh PMO (Pengawas Minum
Obat ) utk mencegah tjdnya resistensi obat !

2. Fase LANJUTAN
Jenis obat yg diminum lebih sedikit , namun dlm jangka waktu lama
Penting utk membunuh kuman persister (dorman) sehingga
mencegah kekambuhan
Obat dapat diminum setiap hari atau 3x / minggu
~ Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
~ Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
Obat sisipan (HRZE)

~ Kategori anak : 2HRZ/4HR
Panduan OAT di Indonesia
OAT-KDT
Kombipak
KDT = KOMBINASI DOSIS TETAP
Atau
FDC = FIXED DOSE COMBINATION

1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan
2. Mencegah penggunaan obat tunggal
Menurunkan resiko reistensi obat, mengurangi
kesalahan penulisan resep
3. Mengurangi jumlah tablet dan meningkatkan
kepatuhan pasien
Keuntungan KDT
Fase intensif
Fase lanjutan
Panduan OAT ini diberikan untuk pasien baru :
Pasien baru TB paru BTA positif
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru
PANDUAN OAT
Kategori-1 ( 2HRZE / 4H3R3 )
Panduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang
telah diobati sebelumnya :
Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Kategori-2 ( 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3 )
Sama dengan kategori 1
Diberikan selama 28 hari
OAT Sisipan (HRZE)
Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering
terjadi overdiagnosis dan underdiagnosis
Pada anak dg TB: batuk bukan gejala utama
Pengambilan dahak pada anak sulit, maka
diagnosis TB anak = sistem skor yg dibuat
oleh IDAI ( Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak)


TATALAKSANA TB ANAK
Diagnosis TB bila
skor 6
Pasien balita dengan
skor 5 dirujuk ke RS
Batuk dimasukkan
dalam skor setelah
disingkirkan penyebab
lainnya
Jika dijumpai
skrofuloderma
langsung didiagnosis
TB
Foto toraks BUKAN
alat diagnostik utama
TB anak
TX TB anak selama 6 bulan cukup adekuat
Evaluasi klinis adalah parameter terbaik
Kategori Anak ( 2RHZ / 4RH )
Anak terutama balita yang tinggal serumah atau
kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif
diperiksa dengan sistem skoring

Anak dengan skor < 5 tx profilaksis dg INH 5-10
mg/kg BB/hari selama 6 bulan

Bila belum dapat BCG dilakukan profilaksis dulu,
kemudian di imunisasi BCG setelah selesai
Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk Anak
SIAPA YANG BISA JADI PMO ??
Petugas kesehatan
Kader kesehatan
Tokoh masyarakat
Anggota keluarga

TUGAS PMO
Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur
Memberi dorongan/ motivasi
Mengingatkan pasien untuk kontrol
Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien
PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO)
Pemantauan Kemajuan
Pengobatan TB
menggunakan
pemeriksaan
dahak
sebanyak 2x
(sewaktu &
pagi)

LED tidak
digunakan
karena tidak
spesifik
PEMANTAUAN DAN HASIL PENGOBATAN TB
TATALAKSANA PASIEN YANG BEROBAT TIDAK TERATUR
HASIL PENGOBATAN
SEMBUH
Pasien telah berobat secara lengkap
Pemeriksaan ulang dahak negatif pada akhir pengobatan & satu follow
up sebelumnya
PENGOBATAN LENGKAP
Pasien telah berobat lengkap tapi tidak memenuhi syarat sembuh atau
gagal
MENINGGAL
Pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun
PINDAH
Pasien pindah berobat ke unit lain & hasil pengobatan tidak
diketahui
DEFAULT (Putus Obat)
Pasien tidak berobat 2 bulan berturut-turut sebelum masa
pengobatan selesai
GAGAL
Pasien yang hasil pemeriksaan dahak tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih
FORMULIR TB 01
FORMULIR TB 02
FORMULIR TB 05
FORMULIR TB 09
PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS
a) Kehamilan
Hampir semua OAT aman, kecuali streptomisin
karena permanent ototoxic & dapat menembus barier placenta
TB pada wanita hamil = TB pada umumnya

b) Ibu menyusui dan bayinya
Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui
Ibu & bayi tidak perlu dipisah
Bayi dapat terus disusui
Profilaksis INH kepada bayi

c) Pasien TB pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal sehingga
efektifitas kontrasepsi tersebut menurun
Disarankan : kontrasepsi non-hormonal atau kontrasepsi dengan
estrogen dosis tinggi (50 mcg)
d) Pasien TB dengan infeksi HIV/ AIDS
Pengobatan TB didahulukan
ARV dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai standar WHO
Pasien TB yang beresiko tinggi terhadap infeksi HIV rujuk ke
pelayanan VCT

e) Pasien TB dengan hepatitis akut
OAT ditunda dulu sampai hepatitis akut sembuh
Bila tx TB sangat diperlukan : beri Streptomisin & Etambutol
maks. 3 bulan kemudian dilanjutkan dengan Rifampisin & INH
selama 6 bulan ( 3SE/ 6RH )

f) Pasien dengan kelainan hati kronik
Bila dicurigai kelainan hati periksa faal hati sebelum OAT
SGOT/ SGPT meningkat lebih dari 3x OAT tidak diberikan/
distop
SGOT/ SGPT meningkat kurang dari 3x OAT diteruskan
dengan pengawasan ketat
Pirasinamid tidak digunakan
Paduan OAT : 2RHES/ 6RH atau 2HES/ 10HE
g) Pasien TB dengan gagal ginjal
H, R, Z dapat diteruskan dengan dosis standar karena di ekskresi
melalui empedu
S, E ekskresi melalui ginjal tidak digunakan/ digunakan
dengan dosis yang disesuaikan faal ginjal
Paduan OAT : 2HRZ / 4HR

h) Pasien TB dengan Diabetes Mellitus
Rifampisin mengurangi efektifitas sulfonil urea sehingga dosis
obat anti diabetes harus di tingkatkan
Dapat digunakan insulin
Hati-hati penggunaan E karena adanya retinopathy diabetika

i) Pasien TB yang perlu dapat tambahan kortikosteroid
Kortikosteroid diberikan pada keadaan khusus
- meningitis TB
- TB milier
- TB dengan pleuritis eksudativa
- TB dengan perikarditis konstriktiva
Prednison : 30-40 mg/hari kemudian diturunkan secara bertahap
EFEK SAMPING OAT & PENATALAKSANAANNYA
1. Pasien dengan efek samping gatal-gatal & kemerahan kulit
Singkirkan dulu penyebab lain
Coba beri antihistamin sambil OAT diteruskan
bila gatal tetap & kemerahan meningkat : stop OAT
dulu; bila perlu dirujuk

2. Bila jenis obat penyebab efek samping belum diketahui drug
challenging dengan obat lepas

3. Efek samping hepatotoksisitas dapat terjadi karena reaksi
hipersensitivitas atau karena overdosis
Penanganan : OAT stop dulu kemudian lakukan
rechallenging, dimulai dengan dosis rendah
Bila dengan dosis rendah sudah ada reaksi = reaksi
hipersensitivitas
PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN EFEK SAMPING OAT
4. Bila jenis obat penyebab efek samping sudah diketahui
jangan memakai lagi obat tersebut; ganti dengan obat lain


5. Obat R & H merupakan obat utama OAT sehingga bila
ada reaksi hipersensitivitas terhadap kedua obat ini dapat
dilakukan desensitisasi
Cat: jangan lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan
HIV (+) karena resiko keracunan berat