ANAK LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Naa L!n"#a$
2 NIP
% Pan"#a& 'an "()(n"an *uan"
+ T!$a& La,i*-T"). La,i*
/ J!ni0 K!)ain P*ia-Wani&a 12
3 A"aa
7 S&a&u0 P!*#a4inan B!)u #a4in-Ka4in-Jan'a-Du'a 12
5
a. Ja)an
6. K!)u*a,an-D!0a
A)aa& c. K!caa&an
Rua, '. Ka6u$a&!n-K(&a
!. P*($in0i
7
a. Tin""i 8c2
6. B!*a& 6a'an 8#"2
c. Ra6u&
K!&!*an"an '. B!n&u# u#a
Ba'an !. Wa*na #u)i&
9. :i*i-ci*i #,a0
". :aca& &u6u,
10 K!"!a*an 8H(66;2
12 :(*!& ;an" &i'a# $!*)u
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO
.
TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN
STTB-TANDA
LULUS-IJA<AH
TAHUN
TEMPAT
NAMA
KEPALA
SEKOLAH-
DIREKTUR-
DEKAN
PROMOTOR
1 ! " # $ %
1 SD
2 SLTP
% SLTA
+ DI
/ DII
3 DIII-AKADEMI
7 DI=
5 S1
7 S2
10 S%
11 S$!0ia)i0 I
12 S$!0ia)i0 II
1% P*(9!0i
. Kur&u&'La(i)an di Dalam dan Luar Negeri
NO. NAMA
KURSUS-LATIHAN
LAMAN>A-TGL
BLN-THN-S-D
TGL-BLN-THN
IJA<AH-TANDA
LULUS-SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 ! " # $
III. RIWAYAT PEKER*AAN
1. Ri4a;a& #!$an"#a&an "()(n"an *uan" $!n""a?ian
NO. PANGKAT
GOL BERLAKU
SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN
PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL.
>ANG
DIJADIKAN
TANGGAL DASAR
1 2 % + / 3 7 5 7















2. P!n"a)aan ?a6a&an-P!#!*?aan
NO JABATAN
MULAI
SURAT KEPUTUSAN DAN GOL. RUANG GAJI
SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 % + / 3 7 5

















I+. TANDA *A,A'PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG -SAT>A LEN:ANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA-INSTANSI
>ANG MEMBERIKAN
1 2 % +
+. PENGALA-AN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMAN>A >ANG MEMBIA>AI
1 2 % + /
I. KETERANGAN KELUARGA
1. I0&*i-Suai
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN KET.
1 2 % + / 3 7
2. Ana#
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 % + / 3 7
%. Ba$a# 'an I6u #an'un"
NO NAMA TGL. LAHIR-UMUR PKERJAAN KETERANGAN
1 2 % + /
+. Ba$a# 'an I6u !*&ua
NO NAMA TGL. LAHIR-UMUR PKERJAAN KETERANGAN
1 2 % + /
/. Sau'a*a Kan'un"
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR-UMUR
PKERJAAN KETERANGAN
1 2 % + / 3
II. KETERANGAN ORGANISASI
1. S!ua !n"i#u&i $!n'i'i#an $a'a SLTA #! 6a4a,
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S-D TH
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 % + /
2. S!ua !n"i#u&i $!n'i'i#an $a'a $!*"u*uan &in""i
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S-D TH
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 % + /
%. S!0u'a, 0!)!0ai $!n'i'i#an 'an a&au 0!)aa !n?a'i $!"a4ai
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S-D TH
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 % + /
III. KETERANGAN LAIN.LAIN
NO NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 % + /
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
% KETERANGAN LAIN >ANG DIANGGAP PERLU






D!i#ian 'a9&a* *i4a;a& ,i'u$ ini 0a;a 6ua& '!n"an 0!0un""u,n;a 'an a$a6i)a
'i#!u'ian ,a*i &!*'a$a& #!&!*an"an ;an" &i'a# 6!na* 0a;a 6!*0!'ia 'i&un&u& 'iu#a
$!n"a'i)an 0!*&a 6!*0!'ia !n!*ia 0!"a)a &in'a#an ;an" 'ia6i) ()!, $!!*in&a,.
@@@@@@@@@@@@@@@@@
8@@@@@@@@@@@@@@@@2
PERHATIAN
1. Ha*u0 'i&u)i0 '!n"an &an"an 0!n'i*i A !n""una#an ca$i&a)-6a)(# 'an &in&a ,i&a.
2. Ji#a a'a ;an" 0a)a, 'ic(*!&A ;an" 'ic(*!& &!*0!6u& &!&a$ &!*6aca #!u'ian ;an"
6!na*'i&u)i0#an 'i a&a0 a&au 'i6a4a,n;a 'an 'i$a*a9.
%. #()( ;an" #(0(n" 'i6!*i &an'a.
ANAK LA-PIRAN I.d KEPUTU,AN KEPALA /ADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NO-OR 0 11 TAHUN
TANGGAL 0 1% *uni 11
,URAT PERNYATAAN
>an" 6!*&an'a &an"an 'i 6a4a, ini :
Naa :
T!$a& 'an &an""a) )a,i* :
A"aa :
A)aa& :
D!n"an ini !n;a&a#an '!n"an 0!0un""u,n;aA 6a,4a 0a;a
1. Ti'a# $!*na, 'i,u#u $!n?a*a a&au #u*un"an 6!*'a0a*#an #!$u&u0an $!n"a'i)an ;an"
0u'a, !$un;ai #!#ua&an ,u#u ;an" &!&a$A #a*!na !)a#u#an 0!0ua&u &in'a# $i'ana
#!?a,a&an :
2. Ti'a# $!*na, 'i6!*,!n&i#an '!n"an ,(*a& &i'a# a&a0 $!*in&aan 0!n'i*i a&au &i'a# '!n"an
,(*a& 0!6a"ai P!"a4ai N!"!*iA a&au 'i6!*,!n&i#an &i'a# '!n"an ,(*a& 0!6a"ai $!"a4ai
04a0&a.
%. Ti'a# 6!*#!'u'u#an 0!6a"ai :a)(n P!"a4ai N!"!*i-P!"a4ai N!"!*i.
+. B!*0!'ia 'i&!$a&#an 'i 0!)u*u, 4i)a;a, n!"a*a R!$u6)i# In'(n!0ia a&au n!"a*a )ain ;an"
'i&!n&u#an ()!, $!!*in&a,B
/. Ti'a# !n?a'i $!n"u*u0 'an-a&au an""(&a $a*&ai $()i&i#.
D!i#ian $!*n;a&aan ini 0a;a 6ua& '!n"an 0!0un""u,n;aA 'an 0a;a 6!*0!'ia 'i&un&u& 'i u#a
$!n"a'i)an 0!*&a 6!*0!'ia !n!*ia 0!"a)a &in'a#an ;an" 'ia6i) ()!, $!!*in&a,A a$a6i)a
'i#!u'ian ,a*i &!*6u#&i $!*n;a&aan 0a;a ini &i'a# 6!na*.
@@@@A@@@@@@@@@@@
>an" !6ua& $!*n;a&aan
@@@@@@@@@.