PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

Solicitado por:
No
.
Nombres y Apellidos
Nmero de
!"d#la
!ar$o Proceso
%
&
'
(ora de solicit#d: ))))) AM
PM
*alido de ))))AM PM a ))) AM
PM
E+te,si-, .oraria: )))))))))
(oras
Ubicaci-, del traba/o: 0escripci-, del traba/o: Alt#ra:))))) metros
))))))))))))))))))
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1irma del solicita,te y !! 1irma del solicita,te y !! 1irma del
solicita,te y !!

)))))) )))) ))) ) ))) )))))))
Nombre completo del Emisor 1irma
!"d#la
)))) )))
Nombre completo del Je2e de 3rea 1irma
!"d#la
04a Mes A5o
ELEMENTOS SI NO
6Ar,"s de c#erpo completo (Certifcado Bajo
Norma ANSI Z 359-1/92).

Esli,$a co, absorbedor de impacto
Esli,$a co, absorbedor de impacto diel"ctrica
Esi!"a de #osicio!amie!to
$a%! &etr'cti
67it l4,ea de 8ida 8ertical port3til ((!ea) esi!"a
co! a*sor*edor de im+acto de 9, cm
a*sor*edor/desce!dedor) +-rti"a . caja rece+tora)
a!caje #ort'ti).

69it l4,ea de 8ida .ori:o,tal ((!ea de /ida 0 2
*a!das de a!caje).

6A,damios (co"a!tes) t1*1ar)
Casco ti+o I o ti+o II co! *ar*121ejo.
Ca3ado de se"1ridad !orma o die-ctrico
41a!tes (die-ctrico 1 otros).
#rotecci%! a1diti/a
#rotecci%! /is1a
#rotecci%! res+iratoria
5Escaera de e6te!si%! (2 o 3 c1er+os)
5Escaera ti+o tijera
5Escaera ti+o +ata7orma
5Ee/ador
ANE;AR LISTA 0E *ERI1I!A!I<N = !(E>UEO