SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN

DATA TENAGA HONORER KATEGORI II

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Formasi Jabatan :
Instansi :
Menatakan dengan sesungguhna bahwa data Tenaga !onorer "ategori II saa
adalah benar#benar asli, tidak ada rekaasa, dan saa beker$a pada %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% mulai
tanggal%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% sampai dengan sekarang%
&emikian surat pernataan ini saa buat tanpa ada paksaan, dan apabila
dikemudian hari ternata ditemukan data ang tidak benar, maka saa bertanggung $awab
sepenuhna dan bersedia menerima sanksi administrasi dan dituntut di muka pengadilan
serta tidak akan melibatkan orang lain%

'rebes, () *pril +,(-
Yang membuat Pernataan

.................................................
Materai
Rp. 6000,-