1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS : 16 03 2010
Tanggal Pengkajian : 16 03 2010
No Register : 08 81 10
Ruangan : Asoka ( kls II )
Diagnosa Medis : Fraktur Humerus
Dextra 1/3 Distal.
I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. N a m a : An T
2. U m u r : 7 tahun
3. Jenis kelamin : Laki -Laki
4. A g a m a : I s l a m
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : -
7. Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
5. A l a m a t : Allacalimpo Kab. Pinrang
B. Identitas Penanggung
1. N a m a : Tn H
2. U m u r : 66 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. A g a m a : I s l a m
6. A l a m a t : Allacalimpo Kab. Pinrang
7. Hub. Dengan Klien : Ayah Kandung
II. KELUHAN UTAMA
Fraktur humerus dextra 1/3 distal.

III. RIWAYAT KESEHATAN ( sekarang )
Pada malam tanggal 16 Maret 2010 sepulang dari shalat isya klien mengalami
kecelekaan . Motor yang dikendarainya bertabrakan dengan motor dari arah kanan
2
65 63 60 58
40 37 35 35 30
15 13 7
jalan. Klien yang posisinya dibelakang ( dibonceng ) terpelanting jatuh dijalan dengan
posisi tangan kanan tertindih. Setelah itu klien sempat dibawah ke Rumah Sakit
Pinrang dengan kondisinya yang cukup parah dengan fraktur humerus 1/3 distal yang
sama sekali tidak dapat digerakkan dan memerlukan pertolongan yang cepat dan
intensive maka klien dirujuk ke Rumah Sakit Umum Parepare.
Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama.
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. tidak ada riwayat alergi makanan,
minuman dan debu.
Riwayat kesehatan keluarga :
Genogram :







Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Hubungan pernikahan
3

G I : Kedua nenek dan kakek klien masih hidup.
G II : masih hidup
G III : masih hidup
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola Konsep Diri Klien
Klien berharap penyakitnya dapat sembuh dan klien cemas dengan keadaan yang di
alaminya.
2. Pola Kognitif.
Klien dapat mendengar dengan baik dan dapat mengetahui kejadian perkara dan
mengetahui bahwa ia berada di RS dan berespon terhadap sentuhan.
3. Pola Koping.
Bila merasa nyeri kadang menarik nafas panjang dan berbaring terlentang untuk
mengatasi nyerinya.Klien berharap keluarganya memberikan bantuan dalam
perawatan lukanya,klien bertanya kepada orang terdekatnya dan para medik tentang
keadaannya.
4. Pola Interaksi.
Klien berbicara dengan baik, menggunakan bahasa indonesia,hubungan dengan
orang dan teman-temannya baik keluarga sering menanyakan keadaannya.

V. RIWAYAT SPRITUAL
1. Ketaatan Klien Beribadah.
a. Sebelum Sakit.
Klien rajin melaksanakan ibadah ( shalat ),klien sering mengikuti pengajian.
b. Setelah Sakit.
Klien tidak dapat melaksanakan karena sakit ( fraktur pada humerus )
2. Dukungan Keluarga Klien.
4
Kluarga selalu berdoa agar klien cepat sembuh dan siap membantu dalam
perawatan klien.

VI. PEMERIKSAAN FISIK.
A. Keadaan umum / status generalis :
1. KU lemah dan nyeri pada lengan yang mengalami fraktur.
2. TB : 110 cm BB : 20 kg
B. Kesadaran : Composmentis
1. TTV :
T D : 110/80 mmHg Suhu : 37C
Nadi : 72 x/mnt Pernafasan : 20 x/mnt.
2. Keadaan Kulit Dan Kuku.
a. Inspeksi.
1. Kuku berwarna transparan.
2. Tidak ada sianosis pada kuku.
b. Palpasi.
1. Tekstur kulit teraba kasar.
2. Turgor kulit sedang.
3. .Kuku teraba kokoh.
3. Kepala.
a. Inspeksi.
1. Penyebaran rambut merata.
2. Tidak nampak adanya alopesia.
3. Tidak tampak adanya massa.
4. Kulit kepala nampak ketombe.
b. Palpasi.
1. Tidak teraba adanya massa.
2. Tidak ada nyeri tekan.



5
4. Wajah/Muka.
a. Inspeksi.
1. Ekspresi wajah meringis.
2. Ekspresi wajah tegang.
3. Tidak tampak adanya massa atau benjolan di wajah.

b. Palpasi.
1. Tidak teraba adanya massa/benjolan.
2. Tidak ada nyeri tekan pada wajah.

5. Mata.
a. Inspeksi
1. Konjungtiva berwarna merah muda.
2. Scela berwarna putih.
b. Palpasi.
1. Tidak ada nyeri tekan.
2. Tidak teraba adanya massa/benjolan.
6. Telinga
a.Inspeksi.
1. Tidak nampak adanya serumen.
2. Tidak tampak menggunakan alat bantu pendengaran.
3. Tidak tampak adanya peradangan.
b. Palpasi.
1. Tidak teraba adanya massa/benjolan.
2. Tidak ada nyeri tekan pada mastoid.
7. Hidung.
a. Inspeksi.
1. Tidak tampak adanya polip.
2. Tidak tampak adanya secret.
3. Tidak tampak adanya peradangan.

6
b . Palpasi.
1. Tidak ada nyeri tekan.
2. Tidak teraba adanya massa/benjolan.
8. Rongga Mulut
a. Inspeksi
1. Bibir berwarna merah muda.
2. Klien tidak menggunakan gigi palsu.
3. Tidak tampak adanya caries pada gigi.
b. Palpasi.
1. Tidak ada nyeri teka.
2. Tidak teraba adanya massa /benjolan
9. Leher.
a. Inspeksi.
1. Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid.
2. Tidak nampak adanya pembesaran vena jugularis.
3. Tidak nampak adanya pembesaran limfe.
b. Palpasi.
1. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
2. Tidak teraba adanya pembesaran vena jugularis.
10. Thoraks.
a. Inspeksi.
1. Bentuk dada simetris kiri dan kanan.
2. Irama pernafasan teratur.
3. Frekuensi pernafasan 20 kali/menit.
b. Palpasi.
1. Tidak ada nyeri tekan.
2. Tidak teraba adanya massa/benjolan.
c. Perkusi.
1. Sonor di seluruh lapang dada.
2. Tidak ada nyeri tekan.

7
d. Askultasi.
1. Tidak terdengar bunyi weezhing.
2. Tidak terdengar bunyi adanya bunyi tambahan.
11. Jantung.
a. Inspeksi.
1.Tidak tampak pembesaran ictus cordis
b. Palpasi.
1. Ictus cordis teraba pada ics 5 pada garis mid clavicula.
2. Tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi.
1. Batas-batas jantung kiri ics 2-5 linea media clavicularis.
2. Batas jantung kanan ics 2-4 sternalis kanan.
d. Auskultasi.
1. Bunyi jantung ( BJ ) 1 Lub murni teratur dengan kekuatan sedang
Pada daerah apeks.
2. Bunyi jantung ( BJ ) 2 dub murni teratur dengan kekuatan sedang
Pada daerah aorta.
12. Abdomen.
a. Inspeksi.
1. Tidak tampak adanya pembesaran abdomen.
2. Tidak tampak adanya bekas luka operasi.
b. Palpasi.
1. Tidak teraba adanya massa/benjolan.
2. Tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi.
1. Suara terdengar tympani.
d. Auskultasi.
1. Peristaltik usus 15 kali/menit
2. Tidak terdengar adanya bising aorta.
13. Genetalia dan anus.
Tidak di kaji karena tidak ada keluhan.
8
14. Ekstremitas Atas.
a.Inspeksi.
1. Bentuk ekstremitas tidak simetris kiri dan kanan.
2. Kekuatan otot kiri dan kanan tidak sama.
3. Pergerakan terbatas dan humerus dextra tidak dapat digerakan.
4. Terpasang infus RL 20 tts / menit pada tangan kiri.
5. Terpasang gips pada lengan kanan.
b. Palpasi.
1. Nyeri tekan pada daerah fraktur.
c. Perkusi.
1.Refleks bisep kanan ( + ) kiri ( - ).
2.Refleks trisep kanan ( + ) kiri ( - ).
15. Ekstremitas Bawah.
a. Inspeksi.
1. Pergerakan kanan dan kiri seimbang.
2. Tonus dan kekuatan otot seimbang.
b. Palpasi.
1. Tidak ada nyeri tekan.
2. Tidak teraba adanya massa.
c. Perkusi.
Refleks patella ( + ) kiri ( + ).










9
VI.AKTIVITAS SEHARI HARI.
JENIS KEGIATAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
a).Nutrisi.
1.Nafsu makan
2.Menu makan
3.Frekuensi makan.
4.Makanan yang disukai.
5.Perubahan pola makan.
6.Cara makan.

Baik.
Nasi,lauk pauk,buah.
1 3 kali / hari.
Semua makanan.
Tidak dibatasi.
Bersama dengan keluarga.

-Nafsu makan berkurang.
-Bubur,lauk pauk,buah.
-1 2 kali / hari.
-Semua makanan.
-Tidak dibatasi.
-Sendiri.
b).Cairan.
1.Jenis minuman yg diminum.
2.Frekwensi minum.
3.Kebutuhan cairan dlm 24 jam.


Air putih,susu,teh.
Tidak teratur.
Kurang lebih 2 liter

-Air putih,susu.
-Tidak teratur.
-Tidak teratur.
c).Eliminasi BAB.
1.Tempat pembuangan.
2.Frekuensi.
3.Konsistensi.

WC.
1 2 kali / hari.
Lembek.

-WC
-1 kali / hari
-Lembek.
d).Eliminasi BAK.
1.Tempat pembuangan.
2.Frekuensi.
3.Warna
4.Bau.

Kamar mandi/WC.
2 3 kali sehari.
Kuning muda.
Amis.


-Tempat tidur.
-Tidak teratur.
-Kuning muda.
-Amis.
e).Istirahat Tidur.
1.Jam tidur siang.

2.Jam tidur malam.


Pukul 13.00 15.00.

Pukul 21.00 05.00.

-Tidur tidak teratur, mudah
terbangun.
-Tidak teratur.
10
f).Personal Hygiene.
1.Mandi.
2.Cuci rambut.
3.Sikat gigi.
4.Gunting kuku.

2 kali sehari.
4 kali dalam seminggu.
2 kali sehari.
Tiap 2 minggu.

-3 kali dalam seminggu.
- Belum pernah cuci rambut.
-Tidak pernah.
-Tidak pernah.
g).Rokok Dan Alkohol.
1.Rokok.
2.Alkohol.

Klien tidak pernah merokok.
Klien tidak minum alkohol.

-Klien tidak pernah merokok.
-Klien tidak minum alkohol
h).Olahraga Klien jarang olahraga. -Tidak pernah.





















11
VII.KLASIFIKASI DATA.
C.P I A
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1) Klien mengatakan nyeri pada daerah
fraktur.
2) Klien mengatakan nyeri pada waktu
melakukan pergerakan.
3) Klien mengatakan belum pernah
mandi dan cuci rambut.
4) Klien mengatakan badannya gatal-
gatal.
5) Klien selalu menanyakan
keadaannya.
6) Klien mengatakan lemas dengan
keadaannya.
1.KU lemah.
2.Tampak adanya fraktur tertutup 1/3
distal pada humerus dextra.
3.Ekspresi wajah meringis.
4.Nyeri tekan pada humerus.
5.Skala nyeri 4 (sedang).
6.Tampak terpasang gips pada tangan.
7.Kulit terasa lembab.
8.Kulit kepala berketombe.
9.Ekspresi wajah klien tegang.
10. Keluarga klien tampak gelisah.
11. Observasi TTV :
TD : 110/70 mmhg. P : 20 kali/mnt.
N : 80 kali/mnt. S : 36 C.













12
ANALISA DATA
( CP.I B )
No.DX. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif:
- Keadaan umum
lemah.
- Klien mengatakan
nyeri bila melakukan
pergerakan pd lengan
kanan.

Data Objektif:
- Tampak adanya fraktur
tertutup 1/3 distal pd
humerus dextra.
- Ekspresi wajah
meringis.
- Nyeri tekan pd humerus
- Skala nyeri 3 (sedang).
- Observasi TTV:
TD:110/70 mmhg.
P :20 kali/mnt.
N :80 kali/ mnt.
S :36 C.

Trauma

Kerusakan jaringan tulang.

Fraktur.

Merangsang syaraf perifer
(syaraf nyeri).

Pegeluaran zat Proteolitk
(bradikinin,histamin dan
prostaglandin).

Menstimulasi syaraf
simpatis melalui syaraf
eferen.

Hypotalamus.

Imfuls dikirim ke korteks.

Nyeri.
Nyeri






13
No.DX. DATA ETIOLOGI MASALAH
2.



















Dta Subjektif:
- Klien mengatakan
belum pernah mandi
dan cuci rambut selama
sakit.
- Klien mengatakan
badannya terasa gatal-
gatal.
Data Objektif:
- Kulit teraba lembab.
- Kulit kepala
berketombe.
- Ekspresi wajah klien
tampak kusam.






Fraktur.

Terputusnya kontuinitas
tulang.

Prosedur pemasangan
gips.

Nyeri.

Takut bergerak.

Immobilisasi aktifitas.

Tidak mampu
memenuhi kebutuhan
secara mandiri.

Defisit perawatan diri.

Defisit Perawatan
Diri.










14
No.DX. DATA ETIOLOGI MASALAH
3.













Data Subjektif:
- Klien selalu
menanyakan
keadaannya.
- Klien menanyakan
cemas dgn badannya
Data Objektif.
- Ekspresi wajah tampak
cemas dan tegang.
-Klien tampak gelisah.






Perubahan status
kesehatan.

Kurang informasi
tentang penyakit dan
perawatan

Koping klien tidak
efektif

Respon psikologis

Stress

anxietas / cemas

Anxietas














15
No. Masalah / diagnosa Tgl ditemukan Tanggal teratasi
1.


2.



3.



Nyeri berhubungan dengan
kerusakan jaringan (fraktur)

Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
immobilisasi aktivitas

Anxietas / kecemasan
berhubungan dengan
perubahan status kesehatan





16 03 2010


16 03 2010



16 03 2010

Belum teratasi


17 03 2010



17 03 2010









16
INTERVENSI KEPERAWATAN
CP III
NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1. Nyeri berhubungan
dengankerusakan jaringan tulang
(fraktur)
Ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah fraktur
- Klien mengatakan nyeri pada
waktu melakukan pergerakan
pada daerah fraktur
- Klien mengatakan nyeri pada
paha , lutut kanan dan lengan
kanan
DO :
-

Gangguan rasa
nyaman nyeri
teratasi dengan
kriteria :
- Klien tidak lagi
merasa nyeri saat
melakukan
pergerakan
tangan kanan
- Klien mampu
melakukan
aktivitas
- Ekspresi wajah
ceria
1. Beri posisi yang nyaman
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Alihkan perhatian klien
bila nyeri timbul
4. Observasi tanda tanda
vital
5. Observasi tingkat nyeri
6. HE tentang pentingnya
menghindari pencetus
yang menyebabkan
nyeri
7. Kolaborasi medis
dengan pemberian obat
analgetik
1. Posisi yang nyaman dapat merelaksasi
otot
2. Teknik relaksasi menururnkan kerja otot
hingga nyeri berkurang
3. Agar perhatian klien tidak berfokus pada
rasa nyerinya
4. Peningkatan vital sign menunjukkan berat
atau ringannya nyeri yang dirasakan
5. Untuk mengetahui persepsi nyeri dan
reaksi klien terhadap nyeri
6. Klien dapat menghindari pencetus
timbulnya dan bertambahnya rasa nyeri
7. Analgetik mendorong nyeri pada korteks
serebri sehingga nyeri tidak dipersepsikan
2. Defisit Perawatan Diri b/d
immobilisasi aktivitas ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan belum pernah
mandi dan cuci rambut selama
sakit.
- Klien mengatakan badannya
terasa gatal-gatal.

Perawatan diri
dapat terpenuhi
dengan kriteria :
- Badan nampak
bersih
- Rambut tak
berketombe
- Klien bisa
beraktivitas
- Ekspresi wajah
tampak cerah
1. Identifikasi/rencana
untuk modifikasi
lingkungan
2. Pertahankan mobilitas
kontrol terhadap nyeri
dan program latihan

3. Bantu klien dalam
melakukan perawatan
diri

1. Rencana untuk memodifikasi lingkungan
dapat meningkatkan harga diri

2. Dapat melanjutkan aktivitas umum dengan
melakukan adaptasi yang diperlukan pada
keterbatasan saat ini dan dapat mendukung
kemandirian fisik/emosional
3. Dapat mendukung keinginan klien dalam
perwatan diri maksilaris


17
DO :
- Kulit teraba lembab.
- Kulit kepala berketombe
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 4 (sedang)
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
P : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36,5
o
C
- Nyeri tekan pada fraktur
- Luka lecet pada lengan kanan
- Klien mampu
melksananakan
aktivitas
perawatan diri
dengan
kemampuan
idividual

4. Observasi hambatan
terhadap partisipasi
dalam perawatan diri
5. HE pada klien tentang
pentingnya perawatan
diri
6. Kolaborasi
Lakukan pemecahan
masalah bersama sama
dengan pasien, gunakan
masukan dari anggota
tim lain sesuai indikasi
4. Untuk meningkatkan kemandirian


5. Dapat memberikan motivasi klien untuk
lebih meningkatkan perawatan diri secara
individual
6. Pendekatan multidisiplin dengan
keikutsertaan orang lain yang melkukan
perawatan pada pasien, bersama dengan
pasien, meningkatkan kemungkinan untuk
mencapai keberhasilan / efektivitas
rencanan.








18
CATATAN TINDAKAN/ IMPLEMENTASI
( CP. 4 )

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI
16/03/10




















1.



















13.00


13.10



13.30

13.45





14.15


14.20

14.40

1. Memberikan posisi yang nyaman dan beraktivitas ringan
Hasil : klien baring dengan posisi terlentang dan gips
terpasang pada humerus kanan.
2. mengajarkan teknik relaksasi (tarik nafas panjang dengan
menggunakan hidung dan dikeluarkan perlahan melalui
mulut
Hasil : klien mengerti tentang penjelasan yang diberikan
3. mengalihkan perhatian klien bila nyeri timbul.
Hasil : Klien diajak bicara dengan orang tuanya.
4. mengogservasi tanda tand vital.
Hasil
TD : 110/70 mmHg
P : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36,5
o
C

5. Megobsevasi lokasi intensitas dan penyebaran nyeri
Hasil : nyeri pada daerah fraktur dirasakan klien hilang
timbul dengan skala nyeri 5 (sedang).
6. HE tentang pentingnya menghindari pencetus yang
menyebabkan nyeri
hasil : klien membatasi pergerakan daerah fraktur
7. penatalaksanaan pemberian obat analgetik
Hasil : inj. Antrain 1 amp/8 jam





19
2 14.50

15.00

15.10

15.20
15.30



1. Mengidentifikasi rencana untuk memodifikasi lingkungan
Hasil : orang tua membantu anaknya dalam perawatan
kebersihan dan memberikan bedak pada badan klien
2. Mempertahankan mobilitas kontrol terhadap nyeri dan
program latihan
Hasil : klien takut untuk bergerak karena nyeri
3. Mengobservasi hambatan terhadap partisipasi dalam
perawatan diri
Hasil : klien mandi dibantu keluarga, klien tampak segar,
klien tidak menggarut lagi
4. HE pada klien tentang pentingnya perawatan diri
Hasil : klien mengganti pakaian setiap kotor
5. Kolaborasi, Lakukan pemecahan masalah bersama sama
dengan pasien, gunakan masukan dari anggota tim lain
sesuai indikasi
Hasil : mempermudah dalam pengambilan keputusan
3 15.40



15.50


16.00

1. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaanya
Hasil : orang tua klien berterimakasih kepada perawat dan
puas atas perawatan yang diberikan
2. Memberikan support dan mental pada klien
Hasil : klien tampak tegar menghadapi nyeri yang
dialaminya
3. Mengobservasi tingkat kecemasan yang dirasakan klien
dengan mengontrol tingkah lakunya
Hasil : ekspresi wajah tenang







20
CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. 5 )

TGL NDX JAM EVALUASI / SOAP

16/03/10

























1.



















2.





20.00



















20.00





Subjektif ( S )
Klien mengatakan masih nyeri pada humerus kanan
dan skala nyeri sedang.
Objektif ( O )
Ekspresi wajah klien nampak meringis.
Assesment ( A )
Masalah nyeri belum teratasi.
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi
1. Beri posisi yang nyaman dan ajarkan aktivitas
yang ringan
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Alihkan perhatian klien bila nyeri timbul
4. Observasi tanda tanda vital
5. Observasi tingkat nyeri
6. HE tentang pentingnya menghindari pencetus
yang menyebabkan nyeri
7. Kolaborasi medis dengan pemberian obat
analgetik

Subjektif ( S )
Klien sudah merasa segar.
Objektif ( O )
Klien dilap basah dan pemberian bedak pada klien.

21






































3.
























20.00








Assesment ( A )
Masalah defisit perawatan diri mulai teratasi.
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi
1. identifikasi rencana untuk memodifikasi
lingkungan
2. pertahankan mobilitas kontrol terhadap nyeri dan
program latihan
3. bantu klien dalam melakukan perawatan diri
4. observasi hambatan terhadap partisipasi dalam
perawatan diri
5. HE pada klien tentang pentingnya perawatan diri
6. Kolaborasi, Lakukan pemecahan masalah
bersama sama dengan pasien, gunakan
masukan dari anggota tim lain sesuai indikasi

Subjektif ( S )
Keluarga masih sering menanyakan keadaan klien.
Objektif ( O )
Ekspresi wajah keluarga masih nampak cemas.
Assesment ( A )
Masalah anxietas belum teratasi.
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi.
1. berikan kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaanya
2. berikan support dan mental pada klien
3. berikan informasi yang benar tentang proses
penyakitnya
4. dorong spiritual klien tentang penyakitnya
22
5. observasi tingkat kecemasan
6. He kepada klien tentang pentingnya perawatan
dan pengobatan
7. Kolaborasi, berikan obat sedatif bila dibutuhkan
17/03/10

1.





















2.



20.00





















20.00



Subjektif ( S )
Klien mengatakan masih nyeri pada daerah praktur
bila bergerak.
Objektif ( O )
Ekspresi wajah klien nampak meringis.
Klien bedrest
Skala nyeri 3
Assesment ( A )
Masalah sudah mulai teratasi.
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi
1. Beri posisi yang nyaman dan ajarkan aktivitas
yang ringan
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Alihkan perhatian klien bila nyeri timbul
4. Observasi tanda tanda vital
5. Observasi tingkat nyeri
6. HE tentang pentingnya menghindari pencetus
yang menyebabkan timbul dan bertambahnya
nyeri.
7. Kolaborasi medis dengan pemberian obat
analgetik
Subjektif ( S )
Klien sudah merasa segar dan tidak gatal lagi.
Objektif ( O )
Klien dilap basah dan pemberian bedak pada badan.
23




3.




20.00
Assesment ( A )
Masalah defisit perawatan diri telah teratasi.
Planning ( P )
pertahankan intervensi
Subjektif ( S )
Klien sudah mengerti dan menerima keadaannya.
Objektif ( O )
Ekspresi wajah klien tampak tenang.
Assesment ( A )
Masalah teratasi.
Planning ( P )
Pertahankan intervensi
















24
TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

18/03/10















1.









2.




13.00









16.00








1. Memberikan posisi yang nyaman dan
beraktivitas yang ringan
Hasil :klien baring dengan posisi miring dan
gips terpasang pada humerus kanan

2. Mengobservasi tanda tanda vital
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
P : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36,5
o
C

3. Mengobservasi lokasi intensitas dan penyebab
nyeri
Hasil : nyeri pada daerah fraktur dengan skala
nyeri 4 (sedang)
4. Pelaksanaan pemberian obat analgetik
Hasil : Antrain 1 Amp/8 jam

Subjektif ( S )
Klien mengatakan masih nyeri pada
humerus kanan bila klien bergerak
terutama bila melakukan pergerakan.
Objektif ( O )
Ekspresi wajah klien nampak meringis
Klien bedrest
Skala nyeri 3 (sedang).
Assesment ( A )
Masalah mulai teratasi.
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi
1. Beri posisi yang nyaman dan ajarkan
aktivitas yang ringan
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Alihkan perhatian klien bila nyeri
timbul
4. observasi tanda tanda vital
5. Observasi tingkat nyeri
25
6. HE tentang pentingnya menghindari
pencetus yang menyebabkan nyeri
7. Kolaborasi medis dengan pemberian
obat analgetik