nazwa i adres patnika skadek

lub piecztka patnika skadek, jeeli posiada

NIP patnika skadek
1)
REGON patnika skadek
1)
X
Seria i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu
PESEL patnika skadek potwierdzajcego tosamo
X
ZAWIADCZENIE PATNIKA SKADEK
Przed wypenieniem naley zapozna si z pouczeniem
wypenia patnik skadek
Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imi i nazwisko ubezpieczonego
zamieszkay(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres zamieszkania, numer telefonu
PESEL
2)
Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzajcego tosamo
1. Jest objty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i macierzystwa (ubezpieczenie chorobowe): tak/nie
3)
,
ubezpieczeniem z tytuu wypadkw przy pracy i chorb zawodowych (ubezpieczenie wypadkowe): tak/nie
3)
,
jako:
11) osoba wykonujca pozarolnicz dziaalno,
12) osoba wsppracujca z osob prowadzc pozarolnicz dziaalno,
13) duchowny.
2. Niezdolno do pracy powstaa z powodu choroby zawodowej/wypadku przy pracy/wypadku w drodze do pracy lub z pracy
3)
.
Decyzja/karta wypadku
3)
nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numer rachunku bankowego ubezpieczonego
4)
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowo i data podpis i piecztka osoby upowanionej
1)
Naley wpisa numery NIP i REGON, a jeeli patnikowi skadek nie nadano tych numerw albo jednego z nich, naley wpisa numer PESEL lub seri
i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajcego tosamo.
2)
W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL naley wpisa seri i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajcego to-
samo.
3)
Niepotrzebne skreli.
4)
Poda w przypadku gdy ubezpieczony wyrazi wol otrzymywania zasiku na rachunek bankowy.
ZUS Z-3b
POUCZENIE
Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o wiadczeniach pieninych z ubezpieczenia spoecz-
nego w razie choroby i macierzystwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 z pn. zm.) oraz ustawa z dnia
30 padziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spoecznym z tytuu wypadkw przy pracy i chorb zawodowych
(Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z pn. zm.).
Osoby podlegajce ubezpieczeniu chorobowemu z tytuu:
1) wykonywania pozarolniczej dziaalnoci,
2) wsppracy z osobami prowadzcymi pozarolnicz dziaalno,
3) bycia duchownym
nabywaj prawo do zasiku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upywie 90 dni nieprzerwanego ubez-
pieczenia chorobowego.
Do 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza si poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego,
jeeli przerwa midzy nimi nie przekroczya 30 dni lub bya spowodowana urlopem bezpatnym, urlopem wycho-
wawczym albo odbywaniem czynnej suby wojskowej przez onierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia
chorobowego wlicza si rwnie okresy ubezpieczenia spoecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posia-
dania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowizuje:
absolwentw szk oraz szk wyszych, ktrzy zostali objci ubezpieczeniem chorobowym w cigu 90 dni
od dnia ukoczenia szkoy lub uzyskania dyplomu ukoczenia studiw wyszych,
osb, ktrych niezdolno do pracy zostaa spowodowana chorob zawodow, wypadkiem przy pracy,
wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
posw i senatorw, ktrzy przystpili do ubezpieczenia chorobowego w cigu 90 dni od ukoczenia
kadencji.
Okolicznoci wyczajce obowizek posiadania 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego naley udo-
kumentowa.
Wypaty wiadcze z tytuu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS doko-
nuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego te naley doczy niezbdne dokumenty.
W przypadku choroby zawodowej naley doczy decyzj o stwierdzeniu choroby zawodowej i zawiadczenie
lekarza stwierdzajce, e niezdolno do pracy jest spowodowana chorob zawodow.
W przypadku nieprzerwanej niezdolnoci do pracy kolejne zawiadczenia lekarskie przesya si do terenowej
jednostki organizacyjnej ZUS bez koniecznoci ponownego skadania zawiadczenia patnika skadek.
Patnik skadek jest zobowizany poinformowa terenow jednostk organizacyjn ZUS o okolicznociach
majcych wpyw na prawo i wysoko zasiku, ktre ulegy zmianie w stosunku do podanych w zawiadczeniu
patnika skadek.
ZUS Z-3b