1

Jl. Dr Loekmonohadi No 19
Telp. (0291) 444001 Fax. (0291)
438195
Kudus - 59342

I.

II.

KEPERAWATAN
KESEHATAN
JIWA

No CM : .............................................
Umur

: .............................................

Alamat : ..............................................

ALASAN MASUK
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
............................................................................................................................
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia
Korban/Usia
Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

ya
Tidak
Bila ya hubungan dengan pasien :
ayah
Ibu
saudara kandung
Kakek / Nenek
Paman / Bibi
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

III.

FISIK
1. Kesadaran
Compesmentis
Apatis Soporocoma
Delerium
Somnolen Coma
2. Tanda vital
TD :
mmHg
Nadi : x/mnt , reguler irreguler kecil
0
Suhu :
C Axilla
Pernafasan : x/mnt, Teratur Ada retraksi dada
3. Riwayat Penyakit fisik (bila ada, jelaskan sejak kapan diderita dan riwayat
pengobatannya)
TBC paru, ...................................................................................................................
Diabetis mellitus, ........................................................................................................
Jantung (sebutkan bila ada)..........................................................................................
Operasi (OP apa dan kapan)........................................................................................
Alergi (sebutkan bila ada) ...........................................................................................
Trauma kepala (kapan dan kondisi pasien saat / setelah trauma kepala)
..............
........................................................................................................................................
Lain-lain : ..................................................................................................................

IV.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram (Gambar Genogram keluarga pasien)

2. Konsep diri
Senang dengan kondisi tubuhnya
Menutupi bagian tubuh yang tidak disukai

Malu dengan kondisi tubuhnya

 Mau bekerja/sekolah lagi

Tidak ada keinginan
Senang dengan kondisi sebagai laki laki / perempuan
Berperilaku tidak sesuai dengan jenis kelaminnya
Malu,minder dengan kondisi sekarang Dapat menerima kondisi sekarang
Mengkritik diri sendiri
Pasif dan hipoaktif
Tidak kooperatif
Selalu bicara kesulitan yang dihadapi
Kooperatif
Berbicara tentang kemampuannya
3. Hubungan sosial
a. Orang dekat :
Bapak Ibu Anak Saudara Tidak ada Kawan
b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Malas / malu Merasa Tidak mampu Tidak dilibatkan Dikucilkan
Mampu berhubungan sosial dengan baik

V.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Badan kotor

Penggunaan pakaian
tidak sesuai
Kuku tangan/ kaki
panjang dan kotor

Cara berpakaian sesuai

Mandi/ ganti pakaian mandiri

Rambut acakacakan
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Mutisme
Kontak verbal wajar
Tidak mampu memulai pembicaraan
3. Aktivitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah Agitasi motorik verbal
Mondar-mandir Grimasen Tremor Kompulsif
Tidak ada tanda tanda kegelisahan
Hipoaktif
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Isyarat bunuh diri
Khawatir Gembira berlebihan Ancaman/Percobaan bunuh diri
Perasaan senang dengan kondisi sekarang
5. Afek
Respon tidak sesuai stimulus Respon tampak apatis
Labil
Respon sesuai stimulus
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Kooperatif
Duduk Berhadapan
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Tidak ada Gangguan Persepsi
8. Proses Pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan Asosiasi
Flight of ideas
Blocking
pengulanag pembicaraan / persevarasi
Tidak ada gangguan proses pikir
9. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham
: Agama
Somatik
Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir
Kontrol pikir
Tidak ada gangguan isi pikir
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi : Waktu
Tempat Orang
Orientasi baik
11. Memori

 Gangguan daya ingat jangka

panjang (Kejadian 1 bulan yang
lalu)
Gangguan daya ingat saat ini
(kejadian yang baru saja dialami)
Memori baik

Gangguan daya ingat jangka

Pendek (kejadian 1 minggu yang
lalu)
Konfabulasi (tidak mampu
mengingat kejadian)

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mampu diajak
Tidak mampu
Tidak mampu
interaksi dengan baik
berkonsentrasi
berhitung sederhana
Mudah beralih
Mampu berhitung
sederhana
13. Kemampuan penilaian (2 masalah yang dihadapi pasien )
Gangguan ringan (pasien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri)
Gangguan bermakna (pasien tidak mampu mengambil keputusan yang baik secara
mandiri )
14. Daya tilik diri
Menyadari penyakit yang
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
diderita
kenapa dibawa ke RS
Mengingkari penyakit yang
diderita

VI.

MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relokasi
Aktivitas konstruktif
Olahraga
Lainnya
VII.
DIAGNOSE KEPERAWATAN
a. Diagnose Keperawatan Jiwa
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________

Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

b. Diagnose Keperawatan Fisik

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Kudus,______________________
Nama & Tanda Tangan Perawat
1. ...............................................
2. ...............................