KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

REPUBLIK INDONESIA
Jl. Merdeka Barat No.8 - Jakarta 10110 Telp : 021-3811308 ext. 1152
FORMULIR PENERIMAAN CPNS
FORMASI TAHUN 2014
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Samsul Pahmi
Nomor identitas (NIK) : 5203010304880003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 3 April 1988
Alamat
Alamat tetap :
Kompleks SMK Hassina Jl. Raya Cimuncang No 25 Desa Pasirhalang Kecamatan Sukaraja Kabupaten Sukabumi
Kota/Propinsi : Sukabumi/Jawa Barat
Email : belajarpintar10@gmail.com
Pendidikan
Jenjang Pendidikan : S-1
Kualifikasi Pendidikan : S.1 PENDIDIKAN MATEMATIKA
Nama Sekolah / Universitas : STKIP Hamzanwadi Selong Lombok Timur
No. Ijazah : 057.08313.84202.IV.13
Nilai / IPK : 2.91
Ujian Seleksi
Lokasi ujian : BKN Regional III Bandung

Jl. Surapati No. 10 Bandung 40124 JAWA BARAT Telp. (022) 727 2021
Pilihan Formasi Jabatan
Formasi 1 : Pemroses Data Angkutan
(Otoritas Pelabuhan Penyeberangan)
Formasi 2 : Analis Perencanaan
(Politeknik Ilmu Pelayaran Makassar)
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.
Apabila saya diterima sebagai CPNS dan pada waktu pemberkasan tidak sesuai dengan data yang saya lampirkan
maka formulir pendaftaran ini dijadikan sebagai Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai CPNS
Kementerian Perhubungan.
____________________________, 21 September 2014
materai 6000
Samsul Pahmi
21-09-2014 00:34 | 36.72.78.190 | Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda.