JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013 Pengkajian Dasar Keperawatan Anak
Nama mahasiswa : Prima Yusifa Mega A. P. Tempat praktik : NIM : 105070207111014 Tanggal praktik : 3 Desember 2013 A. Identitas Klien Nama : An. Nurul No. Register : Usia : 4 th Tanggal masuk : Jenis kelamin : Perempuan Tanggal pengkajian : 3 Des 13 Alamat : Kesamben Sumber informasi : Ibu klien Nama Orang tua : Ny. Yutin (25 th) Pekerjaan : Ibu rumah tangga B. Status Kesehatan Sekarang 1. Keluhan Utama Saat MRS : Mencret >15 kali sehari, muntah, rewel, tidak mau makan Saat pengkajian : Mencret 5 kali sehari, muntah, rewel, tidak mau makan 2. Lama Keluhan : 3 hari 3. Kualitas Keluhan : Berat 4. Faktor Pencetus : Makan mie instant dan makanan ringan 5. Upaya yg telah dilakukan : Dibawa ke balai pengobatan dan dirawat selama 1 hari namun tidak membaik 6. Diagnosa Medis : Diare C. Riwayat Kesehatan Saat Ini An. Nurul (4 th) mengalami diare sebanyak 5 kali sehari, muntah, rewel dan tidak mau makan. Konsistensi fesesnya cair, dengan sedikit ampas dan berlendir. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan perut kembung, BU 20 kali/menit, TTV: TD 100/60mmHg, N 100 kali/menit, S 37,7 0 C, RR 24 kali/menit, TB 101 cm, BB 13 Kg. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah didapatkan Hb 11, SDP 12.000, Na 136, K 2,9, Cl 111, dan pemeriksaan feses SDP (+). Klien diberikan terapi Kaen 3B, Amoxixilin 3 x sehari, Elbio 2 x sehari, Zinc kid dan Pamol sirup 3 x sehari. D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yang Pernah Dialami : Batuk, pilek E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1. Prenatal : Baik, ibu mengalami mual muntah pada trimester 1 2. Natal : Lahir normal di bidan 3. Imunisasi : Lengkap F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Normal G. Riwayat Keluarga Genogram
H. Lingkungan Rumah : Bersih I. Pola aktifitas : Dibantu J. Pola Nutrisi Jenis Rumah Rumah Sakit Jenis Makanan Nasi, lauk Frekuensi Makan 3 x sehari Porsi yang DIhabiskan 1 porsi porsi
K. Pola Eliminasi 1. BAB Jenis Rumah Rumah Sakit Frekuensi > 15 kali sehari 5 kali sehari Konsistensi Cair, sedikit ampas, berlendir Cair, sedikit ampas, berlendir Warna/Bau Khas Khas 2. BAK Jenis Rumah Rumah Sakit Frekuensi 3-5 kali sehari 5 kali sehari Konsistensi Cair Cair Warna/Bau Khas Khas
L. Pola Istirahat Tidur 1. Tidur Siang Jenis Rumah Rumah Sakit Lama tidur 2 jam 1 jam, 2 kali Kenyamanan Setelah Tidur Rewel 2. Tidur Malam Jenis Rumah Rumah Sakit Lama tidur 9 jam 9 jam Kenyamanan Setelah Tidur Rewel Kesulitan Rewel Upaya Menangani Dielus-elus kakinya
M. Pola Kebersihan DIri Jenis Rumah Rumah Sakit Mandi Diseka Frekuensi 2 kali sehari
N. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Anak tampak rewel Kesadaran : Compos mentis TTV TD : 100/60 mmHg Nadi : 100 kali/menit Suhu : 37,7 0 C RR : 24 kali/menit TB : 101 cm BB sebelum sakit : 16 Kg BB saat sakit : 13 Kg 2. Kepala dan Leher a. Mata : Anemis (-), Cowong (-) 3. Abdomen Inspeksi : Kembung sejak 3 hari yang lalu Auskultasi : BU 20 kali/menit O. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Darah Hb : 11 SDP : 12.000 2. Pemeriksaan Elektrolit Na : 136 mEq/L K : 2,9 mEq/L Cl : 111 mEq/L 3. Pemeriksaan Feses Bakteri (-) SDP (+) SDM (-) P. Terapi 1. Kaen 3B 2. Amoxixilin 3 x 1 3. Elbio 2 x1 4. Zinc kid 5. Pamol sirup 3 x 1 ANALISA DATA No. Data Etiologi Masalah keperawatan 1. DS: - Ny. Yutin mengatakan anaknya BAB 5 x/hari kerika di RS - Ny. Yutin mengatakan anaknya makan mie instant dan makanan ringan - Konsistensi: cair, dengan sedikit ampas dan berlendir DO: - BU 20 x/menit - Suhu 37,7 0 C - SDP 12.000 - Pemeriksaan feses, SDP (+) Hipersensitivitas
Inflamasi usus
Peningkatan produk sekretorik (mukus), peningkatan leukosit dan suhu, peningkatan motilitas
Penyerapan air dan elektrolit berkurang
Diare
Diare 2. DS: - Ny. Yutin mengatakan anaknya BAB dan 5 x/hari kerika di RS - Konsistensi: cair, dengan sedikit ampas dan berlendir - Ny. Yutin mengatakan anaknya muntah dan tidak mau makan sejak 3 hari yang lalu DO; - Na 136 mEq/L - K 2,9 mEq/L - Cl 111 mEq/L Daire, muntah
Kehilangan cairan dan elektrolit
Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Risiko ketidakseimbangan elektrolit 3. DO: - Ny. Yutin mengatakan anaknya BAB dan 5 x/hari kerika di RS - Ny. Yutin mengatakan anaknya muntah dan tidak mau makan sejak 3 hari yang lalu DS: - BU 20 x/menit - BB 13 Kg, sebelumnya 16 Kg - Porsi yang dihabiskan 1/4
Diare, muntah
Kehilangan nutrisi & cairan, intake nutrisi kurang
Pemecahan lemak dan protein sebagai pengganti karbohidrat untuk metabolisme
BB berkurang
Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS) Ruang : Nama Pasien : An. Nurul Diagnosa : Diare No. Dx Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi Tanda Tangan 1 2 3 3 Des 13 3 Des 13 3 Des 13 Diare Risiko ketidakseimbangan elektrolit Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 1: Diare Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, semua indicator NOC pada angka 4 Kriteria Hasil : - Frekuensi BAB 3-4 kali sehari - Konsistensi: Lunak, berampas dan tidak berlendir - BU - WBC 10.001-11.000
NOC: Bowel elimination, GI function No. Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 Frekuensi Konsistensi BU WBC
Intervensi NIC : Diarrhea management 1. Ajarkan keluarga untuk menggunakan antidiare elbio secara tepat 2 x sehari, Amoxocilin 3 x sehari, Zinc kid (1,2,3) 2. Instruksikan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses (1,2,4) 3. Monitor tanda dan gejala diare (1,2,3) 4. Ukur output diare (2) 5. Beritahu dokter jika terjadi kenaikan BU (3) 6. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala diare menetap (1,2,3) 7. Instruksikan diet rendah serat, tinggi kalori dan protein (1,2,3)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 2: Risiko ketidakseimbangan elektrolit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, semua indicator NOC pada angka 5 Kriteria Hasil : - Na : 135-144 mEq/L - K : 3,6-5,2 mEq/L - Cl : 107-116 mEq/L
NOC: Electrolyte & Acid/Base Balance No. Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 Na K Cl
Intervensi NIC : 1. Monitor ketidaknormalan serum elektrolit (2,3) 2. Pertahankan kepatenan akses IV (1,2,3) 3. Berikan cairan Kaen 3B (2) 4. Ambil specimen untuk analisis laboratorium untuk pemeriksaan elektrolit (ABG, urin, serum level) (1,2,3) 5. Monitor kehilangan cairang yang mengandung elektrolit (diare) (1,2,3) 6. Kontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan (berikan antipiretik pamol sirup 3 x sehari) (1,2,3) 7. Sediakan diet yang sesuai dengan ketidakseimbangan elektrolit yang dialami oleh klien (tinggi kalium, rendah sodium dan rendah karbohidrat) (1,2,3) 8. Konsultasika dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap atau bertambah buruk (1,2,3)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 3: Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, Kriteria Hasil : - Porsi yang dihabiskan meningkat menjadi porsi - BB meningkat menjadi 13,4 Kg - Klien tidak muntah lagi
NOC: Nutritional status No. Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 Intake makanan BB Muntah o
Intervensi NIC : 1. Perhatikan jika pasien memiliki alergi makanan (1) 2. Pastikan makanan kesukaan pasien (1) 3. Kolaborasikan dengan alhi gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan pasien (1,2) 4. Monitor intake nutrisi dan kalori (1,2) 5. Timbang BB secara teratur (2) 6. Anjurkan intake makanan dan minuman yang tinggi potassium/kalium (1) 7. Tentukan kebutuhan penggunaan NGT (3)
IMPLEMENTASI Nama Klien : An. Nurul Tanggal Pengkajian : 3 Des 13 Diagnosa Medis : Diare
Tgl No. Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang 3/12/13 1 08.00 1. Mengajarkan keluarga untuk menggunakan antidiare elbio secara tepat 2 x sehari, Amoxocilin 3 x sehari dan Zinc kid 2. Menginstruksikan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses 3. Memonitor tanda dan gejala diare 4. Mengukur output diare 5. Menginstruksikan diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein Klien tampak tidak tenang dan rewel.
3/12/13 2 07.00 1. Mempertahankan kepatenan akses IV 2. Memberikan cairan Kaen 3B 3. Memonitor kehilangan cairang yang mengandung elektrolit (diare) 4. Mengontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan (berikan antipiretik pamol sirup 3 x sehari) 5. Menyediakan diet yang sesuai dengan ketidakseimbangan elektrolit yang dialami oleh klien (tinggi kalium, rendah sodium dan rendah karbohidrat) 6. Memonitor ketidaknormalan serum elektrolit Klien tampak tidak tenang dan rewel.
3/12/13 3 07.00 1. Kolaborasi dengan alhi gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan pasien 2. Memonitor intake nutrisi dan kalori 3. Menimbang BB secara teratur 4. Memasang NGT Klien tampak tidak tenang dan rewel.
EVALUASI Hari/ Tanggal/ Jam No Dx Kep Evaluasi Tanda Tangan Selasa, 13 Des 13 13.00 WIB 1 S: Klien tampak tidak tenang dan rewel
O: - Porsi yang dihabiskan - BB 13 Kg
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas sore: 1. NIC : - Mengajarkan keluarga untuk menggunakan antidiare elbio secara tepat 2 x sehari, Amoxocilin 3 x sehari dan Zinc kid - Menginstruksikan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses - Memonitor tanda dan gejala diare - Mengukur output diare - Menginstruksikan diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein 2. NOC: - Frekuensi BAB 3-4 kali sehari - Konsistensi: Lunak, berampas dan tidak berlendir - BU - WBC 10.001-11.000
Selasa, 13 Des 13 13.00 WIB 2 S: Klien tampak tidak tenang dan rewel
O: - Akses IV paten - BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, sedikit berampas dan berlendir - Na : 136 mEq/L - K : 2,9 mEq/L - Cl : 111 mEq/L
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas sore: 1. NIC : - Memonitor ketidaknormalan serum elektrolit - Mempertahankan kepatenan akses IV
- Memberikan cairan Kaen 3B - Memonitor kehilangan cairang yang mengandung elektrolit (diare) - Mengontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan (berikan antipiretik pamol sirup 3 x sehari) - Menyediakan diet yang sesuai dengan ketidakseimbangan elektrolit yang dialami oleh klien (tinggi kalium, rendah sodium dan rendah karbohidrat) 2. NOC: - Na : 135-144 mEq/L - K : 3,6-5,2 mEq/L - Cl : 107-116 mEq/L Selasa, 13 Des 13 13.00 WIB 3 S: Klien tampak tidak tenang dan rewel
O: - BAB 3 kali sehari - Konsistensi cair, sedikit berampas dan berlendir - Klien mengalami muntah 1 kali
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas sore: 1. NIC : - Kolaborasi dengan alhi gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan pasien - Memonitor intake nutrisi dan kalori - Menimbang BB secara teratur - Memasang NGT 2. NOC: - Porsi yang dihabiskan meningkat menjadi porsi - BB meningkat menjadi 13,4 Kg - Klien tidak muntah lagi
REFERENSI
Bulecheck, Gloria dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth Edition. United State of America: Mosby.
Johnson, M., et al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. United State of America: Mosby.