Laporan Kasus

KEHAMILAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG

Oleh :
Dewi Elfina
Maulia Nurul Annisa
Muhamma Heri!"s
Pan##ih Se$ar Palu%i
&e'$i Purnama Sari
&iwan (aiha)i
Pem*im*in#:
r+ N",iari- S%+OG.K/
KEPANITE&AAN KLINIK SENIO&
(AGIAN O(STET&I DAN GINEKOLOGI
0AKULTAS KEDOKTE&AN UNI1E&SITAS &IAU
&SUD A&I0IN A2HMAD P&O1INSI &IAU
PEKAN(A&U
3456
(A( 5
PENDAHULUAN
Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari
sistem kardiovaskuler yang akan ditolerir dengan baik oleh wanita yang sehat,
namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang mempunyai
kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan penanganan yang
baik, maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat menjadi penyebab yang
signifikan akan mortalitas dan morbiditas ibu.
1,2
Penyakit jantung merupakan penyebab kematian terbanyak di merika
!erikat dan merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia 2"#
$$ tahun. Penyakit jantung berpengaruh pada sekitar 1% dari kehamilan, dengan
angka kematian maternal menurut !&' sebanyak (,) dari 1((.((( di
massachusett. *amun menurut Tillery angka kematian maternal mencapai 1(#2"%
walaupun adanya perkembangan diagnosis dan penangan penyakit kardiovaskuler
maternal pada +aman sekarang.
2,)
,eskipun insiden penyakit jantung dalam kehamilan sekitar 1%, gejala
seperti sesak nafas atau tanda seperti bising ejeksi sistolik yang merupakan gejala
dari penyakit jantung, dapat muncul pada sekitar -(% dari populasi kehamilan
sebagai konsekuensi perubahan fisiologis pada tubuh yang diinduksi oleh
kehamilan itu sendiri.
$
.iantara beberapa penyakit kardiovaskuler, hipertensi merupakan penyakit
kardiovaskuler yang sering muncul pada kehamilan, sebanyak /#0% dari seluruh
kehamilan. .i *egara barat, penyakit jantung bawaan merupakan penyakit
jantung yang paling banyak ditemukan selama kehamilan 12"#02%3. .i luar 4ropa
dan merika bagian utara hanya berkisar -#1-%. Penyakit jantung reumatik
mendominasi di *egara selain *egara barat, berkisar "/#0-% dari seluruh
penyakit jantung dalam kehamilan. Kardiomiopati jarang ditemukan, tetapi
merupakan penyebab berat dari komplikasi penyakit jantung dalam kehamilan.
"
.i 5!. 'asan !adikin angka kematian ibu karena kelainan jantung pada
tahun 1--$#1--0 sebesar ",$ % 12 dari )2 kasus3, sedangkan di 5!&, pada tahun
2((1 penyakit jantung menyebabkan 1(,)% kematian ibu dan merupakan
penyebab kematian terbanyak setelah preeklamsi6eklamsi dan perdarahan post
partum.
/,2
(A( II
ILUST&ASI KASUS
IDENTITAS PENDE&ITA
*ama pasien 7 *y. , *ama suami 7 Tn. 8
9mur 7 )( tahun 9mur 7 )1 tahun
Pendidikan 7 !. Pendidikan 7 !,
Pekerjaan 7 :5T Pekerjaan 7 ;iraswasta
gama 7 :slam gama 7 :slam
!uku 7 ,inang !uku 7 ,inang
lamat 7 8l. <intan .umai lamat 7 8l.<intan
.umai
*o. ,5 7 22//-/
ANAMNESIS
!eorang pasien masuk dari poli ke kamar bersalin &amar :: 5!9. Pekanbaru
pada tanggal 2( ,ei 2(1$ 8am 12.(( ;:< dengan =)P2('2 gravid ))#)$
minggu belum inpartu > <!& 1 kali atas indikasi penyakit jantung > KP. 1$ jam
> janin tunggal hidup intrauterine > letak memanjang presentasi kepala
Keluhan U7ama:
Keluar air#air sejak 1$ jam sebelum masuk 5!.
&iwa8a7 %en8a$i7 Se$aran#:
Pasien mengaku hamil - bulan. Tanggal 'P'T pasien lupa. !udah pernah 9!= 2
kali saat hamil 2 bulan dan - bulan, dikatakan janin dalam keadaan baik. *&
rutin di Puskesmas oleh bidan. Pasien mengaku baru mengetahui dirinya sakit
jantung setelah melahirkan anak pertama, pernah dirawat di 5!. .umai sebanyak
$ kali dan 5!. ?arsi sebanyak ) kali karena jantungnya. !etelah itu berobat jalan
dan minum obat jantung selama 2 tahun. 1$ jam sebelum masuk 5!, pasien
mengaku keluar air#air yang tak tertahankan dari kemaluan,berwarna jernih, tidak
berbau, banyaknya @ 1 pembalut. Tidak ada keluar lendir bercampur darah. Tidak
ada nyeri pinggang menjalar ke ari#ari yang tak tertahankan. Pasien memiliki
riwayat keputihan, berwarna putih, tidak banyak, sedikit berbau, gatal dan tidak
pernah berobat. =erakan janin dirasakan saat hamil $ bulan sampai dengan
sekarang.
&iwa8a7 Hamil Mua :
Pada saat hamil muda, pasien ada keluhan mual, muntah, tidak ada perdarahan
dari kemaluan.
&iwa8a7 Hamil Tua
Pada saat hamil tua, ada keluhan mual, tidak ada muntah dan perdarahan dari
kemaluan.
Prena7al 2are :
*& setiap bulan selama hamil ke bidan tetapi tidak pernah 9!=.
&iwa8a7 Minum O*a7 7
Aitamin
&iwa8a7 Pen8a$i7 Dahulu:
!etelah melahirkan anak pertama pasien memiliki riwayat penyakit jantung, tidak
pernah menderita sakit diabetes mellitus dan asma.
&iwa8a7 Pen8a$i7 Keluar#a :
Keluarga memiliki riwayat hipertensi, tidak ada yang memilki riwayat penyakit
diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung dalam keluarga.
&iwa8a7 Hai :
,enarche usia 12 tahun, selama 2 hari, teratur, setiap bulan dan tidak ada nyeri
haid, ganti pembalut 1#2 kali6hari
&iwa8a7 Per$awinan :
!atu kali perkawinan, pada usia 2$ tahun
&iwa8a7 Kehamilan9 Persalinan9 A*"r7us: :939493
=1 7 2(((6 laki#laki6 normal6 << )1(( gram di bidan
=27 2(126 perempuan6 operasi atas indikasi jantung6 << )"(( gram6 di 5!
=)7 kehamilan ini
&iwa8a7 K( :
Tidak ada memakai K<
PEME&IKSAAN 0ISIK
Keadaan 9mum 7 tampak sakit sedang
Kesadaran 7 Komposmentis
Aital !ign7
Tekanan .arah 7 1)( 6 -( mm'g
Brek. *adi 7 11) C 6 menit
Brek. *afas 7 2$ C 6 menit
!uhu 7 )/,-
o
&
=i+i 7 <aik
T< 7 1/(
<< 7 "" kg 1sebelum hamil3 /-kg 1hamil3
Kepala7
,ata7 Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Deher7 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, K=<, tidak ada
peningkatan 8AP
Thoraks7
Paru7 vesikuler 1>6>3, 5honki 1#6#3, whee+ing 1#6#3
8antung
o :nspeksi 7 :ctus cordis tidak terlihat
o Palpasi 7 :ctus cordis teraba pada linea midaCilaris sinistra !:K A
o Perkusi
batas jantung kanan 5:& A#A: 1 jari lateral linea sternal
dekstra
o pinggang jantung tidak ditemukan pada !:K ::: sinistra
o batas jantung kiri 5:& A linea midklavikula sinistra
uskultasi 7 bunyi jantung 1 murmur 1>3, bunyi jantung 2 normal,
gallop 1#3
bdomen 7 !tatus Ebstetrikus
=enitalia 7 !tatus Ebstetrikus
4kstremitas 7 kral hangat, &5T F) detik dan tidak adanya edema tungkai.
STATUS O(STET&IKUS
,uka 7 Kloasma =ravidarum 1>3
,ammae7 'iperpigmentasi areola mammae 1>3, mammae membesar dan
menegang 1>3, papilla mammae menonjol 1>3.
bdomen
:nspeksi 7 Perut tampak membesar sesuai dengan usia kehamilan
Palpasi 7
Deopold : 7 Bundus uteri pertengahan procesuss Cyphoideus dan umbilicus,
teraba massa bulat, lunak dan tidak melenting
Deopold :: 7 Teraba tahanan memanjang disisi kiri
Deopold ::: 7 <agian terbawah janin teraba massa bulat, keras dan melenting
Deopold :A 7 <agian terbawah belum masuk PP
TB9 7 )( cm
T<8 7 22-( gram
uskultasi 7 .887 1$(
'is 7 #
=enitalia
:nspeksi 7 vulva dan urethra tenang.
:nspekulo 7 Portio licin, licin, E94 tertutup, fluksus 1#3, flour 1#3, tes valsava
1>3, tes lakmus 1>3
AT 7 tidak dilakukan
PEME&IKSAAN PENUNJANG
Daboratorium
'emoglobin 7 0,2gr %
4ritrosit 7 ).$0(.(((6uD
'ematokrit 7 22,2 vol %
Deukosit 7 0.$(( g6dl
Platelet 7 21).((( 6uD
,&A 7 20,$ D fl
,&' 7 2$,0 D pg
,&'& 7 )1,/ D g6dD
'asil 4K= 2)6"62(1$
'asil &T=
&ESUME PEME&IKSAAN
Pasien *y. , umur )( tahun dating ke 5!9. dengan keluhan keluar
air#air sejak 1$ jam !,5!. Pasien mengaku hamil - bulan. Tanggal 'P'T pasien
lupa. !udah pernah 9!= 2 kali saat hamil 2 bulan dan - bulan, dikatakan janin
dalam keadaan baik. *& rutin di Puskesmas oleh bidan. Pasien mengaku baru
mengetahui dirinya sakit jantung setelah melahirkan anak pertama, pernah dirawat
di 5!. .umai sebanyak $ kali dan 5!. ?arsi sebanyak ) kali karena jantungnya.
!etelah itu berobat jalan dan minum obat jantung selama 2 tahun. 1$ jam sebelum
masuk 5!, pasien mengaku keluar air#air yang tak tertahankan dari
kemaluan,berwarna jernih, tidak berbau, banyaknya @ 1 pembalut. Tidak ada
keluar lendir bercampur darah. Tidak ada nyeri pinggang menjalar ke ari#ari yang
tak tertahankan. Pasien memiliki riwayat keputihan, berwarna putih, tidak banyak,
sedikit berbau, gatal dan tidak pernah berobat. =erakan janin dirasakan saat hamil
$ bulan sampai dengan sekarang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan T. 7 1)(6-( mm'g, '57 11)C6menit,
55 7 2$C6menit, T 7 )/,- &, palpasi jantung ictus cordis teraba pada linea
midaCilaris sinistra !:K A, perkusi batas jantung kanan 5:& A#A: 1 jari lateral
linea sterna deCtra, batas jantung kiri 5:& A linea midclavikula sinistra, bunyi
jantung : murmur 1>3.
DIAGNOSIS KE&JA
=)P2('2 gravid ))#)$ minggu belum inpartu > <!& 1 kali atas indikasi
jantung :.T 1,0 tahun > &'B B& : > KP. 1$ jam > 8anin tunggal hidup
intrauterine > letak memanjang presentasi kepala
TE&API 9 SIKAP
# 'emodinamik ibu dan janin stabil 7
# Ebservasi7 K9, TTA, 'is, .886jam
# Ebservasi tanda#tanda inpartu
# 5encana konservatif 7
# &egah kontraksi 7 nifedipin 1( mg maksimal $ kali pemberian sampai
dengan kontraksi hilang
# &egah infeksi 7 ceftriaCone inj 2C1 gram
# Pematangan paru 7 deCametasone 2C/ mg612 jam 1selama 2 hari3
# &ek .PD G :AB. 5D 7 2 7 162$ jam
54*&*
# 5encana !& elektif setelah pematangan paru
# !& cito atas indikasi inpartu > &'B
P5E=*E!:! 7 .ubia ad bonam
Daporan operasi7
Eperasi tanggal 2) ,ei 2(1$ pukul 12.1" wib
.iagnosis pre operasi7 =)P2('2 gravid )/#)2 minggu, inpartu kala : fase >
<!& 1 kali atas indikasi jantung :.T 1,0 tahun > &'B *?' B& : > KP. 1$ jam
> 8anin tunggal hidup intrauterine > letak memanjang presentasi kepala
# Pasien telentang di meja operasi dalam anestesi spinal
# dan anti septik kepala operator dan daerah sekitarnya
# :nsisi disekitar bekas luka lama, dinding abdomen di buka abdomen lapis
demi lapis.
# Tampak perlengketan ringan diantara fascia dan otot sisa dengan
peritoneum
# !etelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidus
# :nsisi corporal
# .engan menarik kaki dilahirkan bayi perempuan ))(( gr ! /60 air
ketuban hijau kental jumlah cukup
# Duka operasi dirawat dan dijahit jelujur dua lapis
# .ilakukan tubektomi bilateral
# Perdarahan dikontrol
# .inding abdomen ditutup lapis demi lapis
# Tindakan selesai,perdarahan @ )((cc
.iagnosis post operasi7 P)(') post !&TTP atas indikasi &'B *?' B& : pada
<!& 1 kali > post tubektomi pumeroy bilateral
Terapi post op 7
# :AB. 5D 7 " 271
# &eftriaCone 1 gr612 jam
# Ketorolac )( cc6dalam "(( cc kl6."
# &ek .PD jika '< F 0 transfusi
# Konsul kardiologi
:dentifikasi bayi7
*ama bayi 7 <y
8enis kelamin 7 Perempuan
<<D 7 ))(( gr
P< 7 "( cm
DK 7 )) cm
D. 7 )" cm
DP 7 )" cm
6! 7 /60
0"ll"w u% an %ena7ala$sanaan
Tan##al Su*;e!7i,e "*;e$7if assessmen7 %lannin#
2(6"62(1$ S : ,ules 1#3 sesak 1>3
O :
# K9 7 baik
# Kesadaran &ompos mentis.
# Tanda vital7
T.7 1)(6-( mm'g
* 7 02 C6menit
Brek. *apas7 2$C6menit
!uhu 7 afebris
# !tatus generalis 7 jantung <8 : murmur 1>3, <8 :: normal gallop1#3
# !tatus obstetrik 7
'is 1#3
T<8H22-( gram
TB9 diantara pusat dengan procesus Cypoideus
Perdarahan aktif 1#3
A : =)P2('2 gravid ))#)$ minggu belum inpartu > <!& 1 kali atas
indikasi jantung :.T 1,0 tahun > &'B B& : > KP. 1$ jam > 8anin tunggal
hidup intrauterine > letak memanjang presentasi kepala
P :
# 'emodinamik ibu dan janin stabil 7
# Ebservasi7 K9, TTA, 'is, .886jam
# Ebservasi tanda#tanda inpartu
# 5encana konservatif 7
# &egah kontraksi 7 nifedipin 1( mg maksimal $ kali pemberian
sampai dengan kontraksi hilang
# &egah infeksi 7 ceftriaCone inj 2C1 gram
# Pematangan paru 7 deCametasone 2C/ mg612 jam 1selama 2 hari3
216"62(1$ S : ,ules 1#3 ,sesak 1#3, << belum ada sejak 2 hari
O :
# K9 7 baik
# Kesadaran &ompos mentis.
# Tanda vital7
T.7 11(62( mm'g
* 7 0/ C6menit
Brek. *apas7 22C6menit
!uhu 7 )/,0&
# !tatus generalis 7 jantung <8 : murmur 1>3,<8 :: normal gallop1#3
# !tatus obstetrik 7
'is 1#3
T<8H22-( gram
TB9 diantara pusat dengan procesus Cypoideus
Perdarahan aktif 1#3
A : =)P2('2 gravid ))#)$ minggu belum inpartu > <!& 1 kali atas
indikasi jantung :.T 1,0 tahun > &'B B& : > KP. 1$ jam > 8anin tunggal
hidup intrauterine > letak memanjang presentasi kepala
P :
# 'emodinamik ibu dan janin stabil 7
# Ebservasi7 K9, TTA, 'is, .886jam
# Ebservasi tanda#tanda inpartu
# 5encana konservatif 7
# &egah kontraksi 7 nifedipin 1( mg maksimal $ kali pemberian
sampai dengan kontraksi hilang
# &egah infeksi 7 ceftriaCone inj 2C1 gram
# Pematangan paru 7 deCametasone 2C/ mg612 jam 1selama 2 hari3
Konsul 8antung
5encana 9!=
<ila keadaan baik rencanakan !& elektif setelah pematangan paru
ANAMNESIS TAM(AHAN
!eorang pasien masuk dari poli ke kamar bersalin &amar :: 5!9.
Pekanbaru pada tanggal 2( ,ei 2(1$ 8am 12.(( ;:< dengan =)P2('2
gravid ))#)$ minggu belum inpartu > <!& 1 kali atas indikasi penyakit
jantung > KP. 1$ jam > janin tunggal hidup intrauterine > letak
memanjang presentasi kepala
Keluhan U7ama:
Keluar air#air sejak 1$ jam
&iwa8a7 Pen8a$i7 Se$aran#:
!ejak 1$ jam !,5! pasien mengeluhkan keluar air#air yang
banyak dari kemaluan, berwarna bening, tidak berbau, membasahi
hampir 1 pembalut. Keluarnya air#air tersebut secara tiba#tiba,
pasien saat itu sedang dalam keadaan beristirahat, keluar air#air
hanya sekali saja, tidak ada yang mempengaruhinya baik
perubahan posisi ataupun yang lainnya, pasien saat itu tidak ada
mengeluhkan apapun.
Pasien mengaku hamil - bulan. Tanggal 'P'T pasien lupa, tapi
pasien ingat bulan september sudah tidak haid lagi, biasanya
mengalami haid pada awal bulan. Pasien tidak ada mengeluhkan
mules#mules, tidak ada keluar lendir bercampur darah, pasien tidak
demam, tidak ada gigi berlubang, pasien pernah memiliki riwayat
keputihan, berwarna putih, tidak banyak, sedikit berbau, gatal dan
tidak pernah berobat. =erakan janin dirasakan sejak $ bulan
kehamilan sampai sekarang.
Pasien rutin kontrol kehamilan ke Puskesmas, pasien sudah pernah
9!= 2 kali saat hamil 2 bulan dan - bulan, dikatakan janin dalam
keadaan baik. Pasien mengaku baru mengetahui dirinya sakit
jantung setelah melahirkan anak pertama, pernah dirawat di 5!.
.umai sebanyak $ kali dan 5!. ?arsi sebanyak ) kali karena
jantungnya. !etelah itu berobat jalan dan minum obat jantung
selama 2 tahun.
&iwa8a7 Pen8a$i7 Dahulu:
/ bulan setelah melahirkan anak pertama pasien memiliki riwayat penyakit
jantung, dengan gejala sesak napas saat beraktivitas biasa, sesak miuncul
pada malam hari saat pasien tidur sehingga pasien terjaga dan meninggikan
kepala. !etelah kepala ditinggikan sesak sedikit berkurang, pasien juga
mengeluhkan bengkak pada kedua kaki. Kemudian pasien berobat ke
dokter jantung dan didiagnosis sebagai pembesaran jantung, kemudian
pasien diberi obat serta disuruh kontrol setiap bulannya, dokter jantung
juga menyarankan untuk tidak hamil lagi karena dapat memperberat
penyakit jantung nya jika pasien hamil. *amun pasien tetap ingin punya
anak, pada kehamilan kedua pasien tetap kontroil dan minum obat
penyakit jantungnya. !aat mau melahirkan dengan tindakan !& di 5!9.
pasien di sarankan untuk steril oleh dokter dan dijelaskan dengan
tentang resiko jika pasien hamil lagi, tetapi pasien menolak untuk steril.
!etelah hamil kedua pasien masih rajin kontrol dan minum obat jantung,
namun pada hamil yang etiiga pasien sudah malas untuk minum obat
jantung, obat jantung diminum jika timbul gejala saja.
226"62(1$
(2.((
;:<
S :,ules 1#3 sesak 1#3 keluar air#air 1#3
O :
# K9 7 baik
# Kesadaran &ompos mentis.
# Tanda vital7
T.7 12(62( mm'g
* 7 0( C6menit
Brek. *apas7 2(C6menit
!uhu 7 )/,0&
# !tatus generalis 7 jantung <8 : murmur 1>3,<8 :: normal gallop1#3
# !tatus obstetrik 7
'is 1#3
.88 1>3 1$2 dpm
T<8H22-( gram
TB9 diantara pusat dengan procesus Cypoideus
Perdarahan aktif 1#3
:H A69 tenang
9!= 7 letak kepala, .88 1>3 air ketuban cukup
Plasenta di corpus grade :::
!esuai kehamilan )/#)2 mgg
A : =)P2('2 gravid )/#)2 minggu belum inpartu > <!& 1 kali > &'B
B&: > KP. 1 hari > 8anin tunggal hidup intrauterine > letak memanjang
presentasi kepala
P :
# 'emodinamik ibu dan janin stabil 7
# Ebservasi7 K9, TTA, 'is, .886jam
# Ebservasi tanda#tanda inpartu, fetal distress, tanda 59:
# Ebservasi ::9 dan prolaps tali pusat
# Ebservasi perburukan sesak
# Danjut pematangan paru hari ke :: 12C/ mg :A3
# &egah infeksi 7 ceftriaCon inj 2C1 gr :A
'asil konsul jantung 7
# 9ntuk pemberian metargin dan oCitocin tidak masalah untuk
jantung namun untuk menambahkan modalitas lain seperti gastrul
apabila bila ada rencana histerektomi dalam waktu dekat
kurangi beban jantung dengan tidak memberikan obat terlalu
banyak
# 9ntuk terapi cairan 7 lebih baik jangan, kecuali pasien sudah di EK.
pabila akan tetap diberikan cairan control nadi untuk tidak
takikardi dan ronki
# Pemberian tranfusi darah P5& atau;< &&
# Kalau bisa pasien periksa jantung lengkap echo dan C#ray
# <8 1 murmur, <8 :: dalam batas normal, gallop 1#3
# !uspek mitral regurgitasi modarate
(2.$" wib
(0.1" wib
(0.2( wib
# && !& elektif dengan anestesi spinal
# Perbaiki K9
# .iskusi dengan konsulen AK ibu dengan paritas ) dan TP dengan
kontraksi uterus yang hilang timbul, dengan perdarahan @ 2(( cc
dan masih merembes persiapkan histerektomi konsul dengan
konsulen EKE
# Dapor ke konsulen persiapkan tampon
# T. 712(60(, * 7 1("C6menit, 55 7 2$C6menit, T 7 B
# Kontraksi 1>3 baik perdarahan aktif 1>3
# Konsulen visite advice kontraksi sudah mulai baik perdarahn aktif
1#3 lakukan observasi pasang tampon
2)6262(1$
((.)( wib
S : pasien mules 1>3
O :
# K9 7 baik
# Kesadaran &ompos mentis.
# Tanda vital7
T.7 1$(60( mm'g
* 7 0( C6menit
Brek. *apas7 22C6menit
!uhu 7 B
# !tatus generalis 7konjungtiva anemis 1>6>3
# !tatus obstetrik 7
'is 1>3 )I 1( 2"J
.88 1>3 1$2 dpm
AT porsio lunak,pembukaan ) cm,ketuban 1#3, kepala ': inpartu
fase laten
A : =)P2('2 gravid )/#)2 minggu belum inpartu > <!& 1 kali > &'B
B&: > KP. 1 hari > 8anin tunggal hidup intrauterine > letak memanjang
presentasi kepala
P :
# !& cito atas indikasi inpartu dan &'B
2)6"62(1$
8am (/.((
wib
S : Pasien keluar darah dari jalan lahir 1>3
O :
# K9 7 Tampak sakit sedang
# Kesadaran &ompos mentis.
(2.1"
(2.$"
# Tanda vital7
T.7 11(62( mm'g
* 7 -( C6menit
Brek. *apas7 22C6menit
!uhu 7 B
# !tatus generalis 7konjungtiva anemis 1>6>3, ikterik 1#3
# Paru vesikuler, jantung <8 : murmur 1>3 <8 :: normal
# !tatus obstetrik 7
A69 7perdarahan aktif 1>3 stocell 1>3
AT 7 teraba stocell 1>3 porsio lunak, pembukaan 2 cm, posterior
Total perdarahan H $"( cc
A : P)(') post !&TPP a6i *?' B& :, <!& 1C, post tubektomi
pumeroy bilateral, post 'PP ec atonia uteri
P :
# ,etargin > !ynto dalam 5D "(( cc
# =astrul ) pervaginam > ) rectal
.iskusi dengan konsulen onset 7setuju dengan pemberian gastrul dan fluid
challenge )(( cc
Kontraksi baik,perdarahan aktif 1#3
Kontraksi hilang timbul dilakukan eksplorasi dan terdapat perdarahn
merembes > stocell 2"( cc
.ilakukan massase,uterus kembali
.iskusi dengan konsulen onsite 1tambahkan gastrul 2 tab sublingual, inj
metargin 1 amp bolus, diskusi dengan konsulen ruangan dan konsul
jantung mengenai terapi cairan.
Konsul jantung
#pasien apabila harus histerektomi, spjp acc untuk pemberian
metargin dan oksitocin tidak masalah untuk jantung, namun untuk
menambahkan modalitas lain seperti gastrul apabila akan rencana
histerektomi dalam waktu dekat kurangi beban jantung dengan tidak
memberikan obat terlalu banyak.
# untuk terapi cairan lebih baik jangan, kecuali pasien sudah di EK, apabila
tetap akan memeberikan cairan control nadi untuk tidak takikardi dan
ronki.
# pemberian tranfusi darah P5&6;< &&
# kalau bisa pasien periksa jantung lengkap, echo, C#ray
.iskusi dengan konsulen
:bu dengan paritas ) dan TP dengan kontraksi uterus yang hilang timbul,
(0.1"
dengan perdarahn @2((cc dan masih merembes persiapkan histerektomi
Konsul dengan konsulen EKE
Dapor ke konsulen persiapkan tampon
T. 7 12(60( *7 1(" P7 2$ !.B
Kontraksi baik1>3 perdarahan aktif 1#3
konsulen visiter7advis kontraksi sudah mulai baik, perdarahn aktif1#3
lakukan observasi tampon
2)6"62(1$
8am (-.((
wib
S : lemas1>3, nyeri luka operasi
O :
# K9 7 Tampak sakit sedang
# Kesadaran &ompos mentis.
# Tanda vital7
T.7 12(60( mm'g
* 7 -- C6menit
Brek. *apas7 22C6menit
!uhu 7 B
# !tatus generalis 7konjungtiva anemis 1>6>3, ikterik 1#3
# Paru vesikuler, jantung <8 : murmur 1>3 <8 :: normal
# !tatus obstetrik 7
TB9 7 2 jari dibawah pusat
Kontraksi baik, perdarahan aktif 1#3
.PD 7 '< 1(,2/ g6dl , 'T )2,$ %, leukosit 21"((

A : P)(') post !&TPP a6i *?' B& :, <!& 1C, post tubektomi
pumeroy bilateral, post 'PP ec atonia uteri
P : < hemodinamik stabil 7 E<s K9,TTA,kontraksi,perdarahan61" menit
# ,empertahankan kontraksi 7 :AB. 5D "(( > 1( :9
oksitocin )( tpm
,etargin 2I1 ampul
!ynto dalam 5D "(( cc
=astrul ) pervaginam > ) rectal
# tasi anemia 7 transfuse P5& 2 kolf
# ,enegakkan diagnosis 7 9!=
# tasi infeksi 7 inj ceftriaCon 1 gr612 jam
# Konsul jantung
# Terpasang tampon vagina 1 buah buka pukul 12.(( wib
# tasi nyeri 7drip Tramadol60 jam
'asil 9!= post !&
# 9terus antefleksi membesar
# 9kuran diameter 1( cm korpus uterus KKKK$/,"
anterior ) jari tak ada massa menyatu cavum uteri
2$6"62(1$ S : lemas,nyeri luka operasi
O :
# K9 7 Tampak sakit sedang
# Kesadaran &ompos mentis.
# Tanda vital7
T.7 1)(60( mm'g
* 7 02 C6menit
Brek. *apas7 22C6menit
!uhu 7 B
# !tatus generalis 7konjungtiva anemis 1#6#3, ikterik 1#3
# Paru vesikuler, jantung <8 : murmur 1>3 <8 :: normal
# !tatus obstetrik 7
<ekas luka operasi kering,tidak ada nanah dan perdarahn aktif,
kontraksi baik

A : P)(') post !&TPP a6i *?' B& : pada bekas !& 1C, post
tubektomi pumeroy bilateral, post 'PP ec atonia uteri, *' ::
P : < hemodinamik ibu stabil 7 Ebs K9,TTA,kontraksi,perdarahan61" meni
# tasi nyeri 7 paracemol )C"((mg
# ,encegah infeksi 7 inj ceftriaCon
# ,empercepat masa penyembuhan 7 A:T &
# ,obilisasi bertahap
# ,otivasi !:
2"#"#2(1$ S : *yeri bekas luka operasi 1>3 lemas 1>3
O : K97 baik, kesadaran 7 &,
T. 7 1)(60( mmhg
'5 7 -/ C6 menit
55 7 10 C6 menit
T 7 )/,/ &
!tatus =eneralis 7
# konjungtiva anemis 1#6#3
# sclera ikterik 1#6#3
# Paru 7 vesikuler 1>6>3, whee+ing 1#6#3, 5onki 1#6#3
# bdomen 7 !tatus lokalis
!tatus lokalis 7 luka tertutup verban, pus 1#3, rembesan darah 1#3
!tatus Ebstetri 7
# TB9 2 jari dibawah pusat
# Kontraksi baik, perdarahan aktif 1#3
A : P)(') post !&TPP a6: *?' kls :, <!& 1 C post tubektomy
pumoray bilateral, 'PP ec atonia uteri *' :::
P : < hemodinamik ibu stabil 7 Ebs K9,TTA,kontraksi,perdarahan,diuresis
# tasi nyeri 7 paracemol )C"((mg
# ,encegah infeksi 7 cefadroCil 2I"(( mg
# ,obilisasi bertahap
# ,otivasi !:
# 5oboransia 1I1
2/#"#2(1$ S : *yeri bekas luka operasi 1>3, nyeri kepala 1#3 mual muntah 1#3
O : K97 baik, kesadaran 7 &,
T. 7 1)(60( mmhg
'5 7 0/ C6 menit
55 7 2$ C6 menit
T 7 febris
!tatus =eneralis 7
# konjungtiva anemis 1#6#3
# sclera ikterik 1#6#3
# Paru 7 vesikuler 1>6>3, whee+ing 1#6#3, 5onki 1#6#3
# 8antung 7 <8 :#::,murmur 1>3, gallop 1#3
!tatus lokalis 7 tampak bekas operasi berbalut perban, tidak ada rembesan
darah
!tatus Ebstetri 7 v6u tenang, perdarahan pervaginam 1#3 kontraksi baik
A : P)(') post !&TPP a6: *?' kls :, <!& 1 C post tubektomy
pumoray bilateral, 'PP ec atonia uteri *' :::
P : < hemodinamik ibu stabil 7 Ebs K9,TTA,kontraksi,perdarahan,diuresis
# tasi nyeri 7 paracemol "((mg )I1
# ,encegah infeksi 7 cefadroCil "(( mg )I1
# ,obilisasi bertahap
# ,otivasi !:
(A( III
TINJAUAN PUSTAKA
:+5 PE&U(AHAN 0ISIOLOGIS HEMODINAMIK SELAMA
KEHAMILAN
Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis pada sistem kardiovaskuler
untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik dari ibu dan bayi. 'al ini
termasuk dalam peningkatan jumlah total darah dalam tubuh, curah jantung dan
penurunan tekanan resistensi perifer serta tekanan darah. Perubahan ini
mengakibatkan peningkatan beban hemodinamik pada jantung ibu dan dapat
menyebabkan gejala dan tanda#tanda mirip penyakit jantung. daptasi
kardiovaskular ini sangat penting untuk diketahui, yang mana pada wanita dengan
penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan menunjukkan
pemburukan klinis selama masa kehamilan.
1,2

&urah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung.
.enyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan. Aolume plasma mencapai puncaknya sekitar $(% dari Aolume plasma
awal pada masa gestasi 2$ minggu. Peningkatan curah jantung sekitar )(#"( %
normal pada masa kehamilan. Peningkatan volume plasma ini tidak proporsional
dengan penambahan massa sel darah merah dimana volume plasma meningkat )(#
"(% relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah merah yang hanya terjadi
2(#)(%. 'al ini akan menyebabkan terjadinya hemodilusi dan menurunnya
konsentrasi hemoglobin, sehingga mengakibatkan anemia fisiologis dalam
kehamilan dan menambah beban jantung.
1,2,)

Pada awal kehamilan peningkatan curah jantung diakibatkan karena
peningkatan volume sekuncup, tetapi setelah masa gestasi )2 minggu, stroke
volume menurun akibat pembesaran uterus yang menekan vena kava inferior.
Penekanan vena kava inferior ini mengakibatkan penurunan aliran darah balik
vena ke jantung sehingga mengurangi preload dan berdampak akan terjadinya
hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine, karena alasan
inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan.
),$
8adi pada akhir kehamilan curah jantung sangat tergantung pada denyut
jantung karena pengurangan volume sekuncup. .enyut jantung mulai meningkat
saat usia kehamilan 2( minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan )2
minggu dan terus bertahan tinggi hingga 2#" hari setelah persalinan. Takikardia
akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah
koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan
oksigen pada miokardium. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. 8adi wanita dengan penyakit
jantung koroner, gejalanya akan bertambah berat selama kehamilan.
1,)

5esistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal trimester
kedua 1sebagai akibat dari estrogen, progesteron, prostasiklin, atrial natriuretic
peptides, dan endothelial nitric oxide3 sehingga tekanan darah sistemik biasanya
menurun pada awal kehamilan dan tekanan darah diastolik biasanya 1( mm'g di
bawah garis normal pada trimester kedua, tetapi kembali naik ke batas normal
secara perlahan pada trimester ketiga. 8adi tiga perubahan hemodinamik utama
yang terjadi dalam masa kehamilan adalah 7 peningkatan curah jantung,
peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.
1,2,)
!elama persalinan, terjadi peningkatan curah jantung 1 1" % selama kala :
dan "(% selama kala :: 3 yang diakibatkan rasa takut, cemas, nyeri selama
persalinan dan kontraksi uterus. Kontraksi uterus akan mengembalikan darah )((
G "(( ml dari uterus ke sirkulasi sistemik. 5espon simpatis dari rasa takut, cemas
dan nyeri akan menaikkan denyut jantung dan tekanan darah yang akan
meningkatkan curah jantung. &urah jantung lebih banyak meningkat selama
kontraksi dibandingkan dengan di antara kontraksi.
2,"
!egera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi
sistemik akibat hilangnya kompresi vena kava inferior dan kontraksi uterus yang
mengembalikan darah ke sirkulasi sistemik. Pada kehamilan normal, mekanisme
kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat
perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah
yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru.
.alam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler
dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering
terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. &urah
jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum.
),"
:+3 KELAINAN JANTUNG (E&ISIKO &ENDAH TE&HADAP I(U
HAMIL
:+3+5 A7rial Se%7al Defe!7 .ASD/
trial septal defect 1!.3 merupakan kelainan jantung kongenital yang
paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. Pada
pemeriksaan tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan bising
sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang terpisah.
Pada pemeriksaan elektrokardiografi 14K=3 tampak hipertrofi ventrikel kanan dan
right bundle branch block dengan aksis jantung normal. Pada pemeriksaan foto
toraks tampak peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran ruang jantung
kanan.
),/,2

<iasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita !.
kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. da
beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia
pada pasien#pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk
melakukan operasi untuk mengoreksi defek. !ebagian kecil penderita !.
kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma 4isenmenger 1 shunt
balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik3. Keadaan
ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati#hati
dan serius.
/
:+3+3 1en7ri!ular Se%7al Defe!7 .1SD/
Pasien penderita A!. yang mencapai usia reproduksi umumnya mempunyai
defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan koreksi pada masa kanak#
kanak. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan getaran dan bising pada tepi
sternum kiri, bunyi jantung pertama yang keras dan bunyi gemuruh diastol. Pada
defek yang kecil pemeriksaan 4K= umumnya nampak normal namun dapat pula
tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. Pada foto toraks pembesaran
ventrikel kanan dan atrium kiri.
1,/

9mumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita A!. karena kehamilan
menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang mengurangi terjadinya shunt
kiri G kanan. ,orbiditas dan mortalitas meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner
dan sindroma 4isenmenger. Pada masa postpartum penderita A!. dengan
hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi
penurunan tekanan darah dan volume darah yang sesaat sehingga menyebabkan
shunt terbalik.
2

:+3+: Pa7en7 Du!7us Ar7eri"sus
.engan makin majunya teknik operasi jantung anak maka kasus ini sudah
jarang ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita asimptomatik
kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal. Pada pemeriksaan fisik
terdengar bising pada interkosta ::. 'ipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat
terlihat pada pemeriksaan 4K=, dan pada pemeriksaan foto toraks tampak
hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri. !eperti
pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan doppler dan ekokardiografi
kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan mendeteksi shunt.
/,2

9mumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada kehamilan. *amun
seperti lesi shunt kiri#kanan yang lain harus dilakukan penanganan yang baik
untuk mencegah shunt balik yang terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah
postpartum. ,orbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi
pulmonal.
/,2
:+3+6 &e#ur#i7asi Mi7ral
5egurgitasi mitral mempunyai banyak penyebab, namun pada wanita muda
penyebab tersering adalah rematik 1selalu berhubungan dengan stenosis mitral3.
Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah bising holosistolik pada apeks
jantung yang menjalar ke aksila dan pada pemeriksaan 4K= tampak tanda
pembesaran atrium kiri. Bibrilasi atrium jarang ditemukan kecuali bila atrium kiri
sangat membesar.
/

9mumnya kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada kehamilan
normal terjadi penurunan resistensi vaskuler yang tidak membebani ventrikel. <ila
terjadi regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru maka harus diberikan
diuresis dan digoCin profilaksis.
/
:+3+= Insufisiensi A"r7a
!eperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang ditemukan pada
wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh rematik, hampir selalu
berhubungan dengan penyakit katup mitral. Penyebab insufisiensi yang jarang
adalah sindroma ,arfan dan pada pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi
untuk menentukan apakah insufisiensi aorta yang tejadi disebabkan oleh sindroma
,arfan.
/
Tanda khas pada pemeriksaan fisik adalah bising diastolik pada tepi atas
sternum yang paling kuat terdengar pada posisi duduk dan saat akhir ekspirasi.
Pada insufisiensi yang lama akan tampak gambaran pembesaran ventrikel kiri
pada pemeriksaan 4K= dan foto toraks. Penanganannya sama dengan regurgitasi
mitral.
),/

:+3+> Lesi Ka7u% Tri$us%ial Dan Pulm"nal+
5egurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum ditemukan pada
kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak klinis kecuali bila regurgitasi
trikuspidal yang berhubungan dengan anomali 4bstein yang akan meningkatkan
morbiditas dalam kehamilan. !tenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal jarang
ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada beberapa laporan saja mengenai kasus
ini.
/
!tenosis pulmonal merupakan gambaran kelainan jantung kongenital yang
berdiri sendiri atau merupakan bagian dari tetralogi Ballot. Pada pemeriksaan fisik
gelombang LJ yang menonjol pada tekanan vena jugularis. <ising kresendo dan
dekresendo biasa terdengar sepanjang daerah parasternal kiri atas. =ambaran
4K= terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat sehingga terjadi hipertrofi
ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. Pada pemeriksaan foto toraks tampak
pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri pulmonalis.
/,2

Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis pulmonal yang
tidak dikoreksi. ;alaupun pemasangan balon valvuloplasty perkutaneus
merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi kegagalan jantung
yangrefrakter selama kehamilan maka operasi merupakan tindakan yang lebih
baik sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada janin.
/

:+: KELAINAN JANTUNG YANG (E&ISIKO SEDANG TE&HADAP
I(U HAMIL
:+:+5 S7en"sis Mi7ral
!tenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan penyakit jantung
reumatik. .isfungsi katup akan terjadi seumur hidup. Kerusakan katup ini dipicu
oleh episode demam rheuma yang berulang. .emam rheumatik sendiri merupakan
respon imunologik terhadap infeksi streptococcus hemolitik grup#. :nsiden
penyakit ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi kemiskinan.
)

Pasien dengan stenosis mitral asimptomatik mempunyai umur harapan
hidup 1( tahun sekitar 0(%, namun bila kemudian menjadi simtomatik akan
berkurang menjadi 1"%. <ila ada hipertensi pulmonal maka rata#rata harapan
hidup kurang dari ) tahun. Kematian terjadi karena edem paru yang progresif,
kegagalan jantung kanan, emboli sistemik atau emboli paru.
),/
!tenosis katup mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel
kiri pada saat diastol. Duas permukaan katup mitral yang normal sekitrar $ G "
cm2. =ejala pada saat aktifitas akan nampak bila luas permukaan ini F 2," cm2.
=ejala pada saat istirahat dipastikan akan timbul bila luas permukaan F 1," cm2.
&urah jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol M
peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia
relatif dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan selanjutnya
mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti paru.
)

Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala khas untuk
stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan normal. =ejala lain
berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis sering luput dari perhatian.
Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menyingkirkan adanya stenosis
mitral khususnya pada pasien dari kelompok yang berisiko. .iagnosis
ekokardiografi stenosis mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa
katup yang mengalami kalsifikasi. <ila luas penampang katup kurang atau sama
dengan 1,( cm2 biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam kehamilan
dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat persalinan. 'ipertensi
pulmonal yang merupakan komplikasi yang memperburuk stenosis mitral dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi.
),/
Penanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan untuk
mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan curah jantung dan
keterbatasan aliran darah yang melewati katup stenosis. Kebanyakan ibu hamil
memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid. Pemberian #blocker akan
menurunkan denyut jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup dan
menghilangkan kongesti paru.
),2
;anita dengan riwayat penyakit katup rheuma yang berisiko untuk kontak
dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi untuk infeksi streptococcus
harus mendapat profilaksis penicilllin = peros setiap hari atau ben+athine
penicillin setiap bulan. Pasien yang mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli
harus diterapi dengan antikoagulan.
)

Pada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri akan
menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran balik vena dan
kemudian terjadi kongesti paru. 'emodinamik penderita dengan luas katup F 1
cm2 harus ditangani dengan bantuan kateter arteri pulmonalis. .enyut jantung
dipertahankan dengan mengontrol nyeri dan pemberian #blocker. Kala ::
diperpendek dengan persalinan forcep atau vakum rendah. !eksio sesaria
dilakukan hanya atas indikasi obstetri. Pemberian diuresis yang progresif akan
menurunkan kongesti paru dan desaturasi oksigen.
),2

:+:+3 S7en"sis A"r7a
!tenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan ini sering
ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita stenosis aorta yang
mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi simptomatik pada usia 2(# an dan
)(#an. !tenosis aorta menandakan adanya obstruksi aliran darah yang keluar dari
ventrikel kiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik kresendo dan
dekresendo pada tepi atas sternum, pada tipe yang berat bunyi jantung kedua tidak
terdengar. Pada 4K= tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan pada foto toraks
gambaran jantung membesar.
),2
Pada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 12%, risiko untuk
mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital berkisar 12% # 2/%, sehingga
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap janin pada
trimester kedua. Penanganan pada pasien terutama adalah tirah baring dan
mempertahankan volume darah yang adekuat. Pada saat persalinan dilakukan
pemantauan sentral dengan kateter !wan#=an+ dan cegah terjadinya hipotensi.
nestesi spinal dan epidural harus dilakukan dengan hati#hati pada pasien stenosis
berat karena bahaya hipotensi. <ila memungkinkan sebaiknya dilakukan koreksi
stenosis sebelum kehamilan, namun juga telah dilaporkan penggantian katup aorta
pada saat kehamilan yang memberikan hasil memuaskan. Aalvuloplasty balon
pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada saat kehamilan dengan luaran
maternal dan perinatal yang memuaskan.
2
:+:+: Sinr"ma Marfan
,erupakan kelainan autosom dominan dengan defek sintesis kolagen yang
mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler dengan derajat yang bervariasi. =en
yang terkena berlokasi di kromosom 1". ,anifestasi kardiovaskuler berupa
prolaps katup mitral dengan regurgitasi mitral, dilatasi aneurisma aorta yang
berhubungan dengan regurgitasi aorta.
2
Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada penderita sindroma
,arfan. ,orbiditas dan mortalitas tergantung pada apakah kelainan berupa
dilatasi pangkal aorta atau kelainan katup. <ila diameter pangkal aorta lebih dari
$( mm maka kematian dapat mencapai "(%, sebaliknya bila aorta tidak
membesar dan katup tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm dengan
morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. Penderita harus diberitahu
mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap gejala dan tanda
diseks
i aorta. Pemeriksaan ekokardiogram serial dilakukan selama kehamilan
untuk menilai keadaan jantung khususnya pangkal aorta dan ada tidaknya
regurgitasi. Ebat beta#blocker secara selektif dapat menurunkan risiko dilatasi
aorta yang progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada dinding aorta.
2
:+6 KELAINAN JANTUNG YANG (E&ISIKO TINGGI TE&HADAP I(U
HAMIL
:+6+5 Sinr"ma Eisenmen#er
Pada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati tekanan
sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri G kanan menjadi shunt kanan G
kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian. Pasien akan mengalami sianosis
perifer, kegagalan jantung kongestif dan hemoptisis. Kelainan kongenital yang
berupa shunt kiri G kanan seperti !., A!. atau P. dengan hipertensi
pulmonal progresif dapat menyebabkan terjadinya sindroma 4isenmenger.
/,2
Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas ibu yang sangat tinggi 12) G
"(%3 yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau periode postpartum. Penderita
harus diberitahu mengenai risiko ini dan ditawari untuk memilih terminasi
kehamilan atau melanjutkan kehamilannya. <ila penderita memilih untuk
melanjutkan kehamilan maka penanganannya meliputi tirah baring secara ketat,
pemberian oksigen kontinu, digoksin, pemantauan hemodinamik infasif pada
periode peripartum, percepat kala :: dengan persalinan forsep rendah. Penderita
harus dirawat di rumah sakit. PaE2 ibu dipertahankan di atas 2(% untuk
menjamin oksigenasi janin yang adekuat.
/,2
<erhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan janin terhambat dan
kematian janin maka direkomendasikan untuk melakukan pemantauan janin
secara ketat dengan pemeriksaan 9!= serial dan *!T dan atau pemeriksaan profil
biofisik. Periode peripartum merupakan periode yang genting berhubung karena
terjadi perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan perdarahan.
Penderita harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah persalinan sebab
risiko kematian ibu meningkat pada periode ini.
/
:+6+3 Hi%er7ensi Pulm"nal Primer
'ipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi penebalan
abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis yang menyebabkan
fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus. Penyebabnya tidak diketahui,
ditemukan pada wanita muda dan menyebabkan peningkatan tekanan arteri
pulmonalis yang progresif. =ejalanya berupa sesak, fatiNue, palpitasi dan
kadangkala sinkop.
/
Pada pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang LJ pada vena
jugularis, desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung kedua yang dapat
dipalpasi. Pada tahap akhir akan tampak tanda#tanda kegagalan jantung kanan
berupa peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edem. Pada
pemeriksaan 4K= dan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan deviasi
aksis jantung ke kanan.
/

ngka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi $(%, bahkan
kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau dengan gejala yang
ringan pada saat sebelum hamil. ngka kematian janin dan neonatal pada kasus
ini juga tinggi. Penderita sering datang pada trimester kedua saat perubahan
hemodinamik yang maksimal dan sering dengan gejala kegagalan jantung kanan.
<erhubung karena tingginya angka kematian maternal maka penderita dianjurkan
untuk tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi
kehamilan pada trimester pertama. *amun bila penderita memilih untuk tetap
melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan tirah baring, rawat inap pada
trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala kegagalan jantung kongestif
dengan digoksin dan diuretik dan lakukan pemantauan hemodinamik invasif
selama persalinan. Pemberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis
penyakit ini. *ifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena
bermanfaat untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner.
),/
:+6+: Kari"mi"%a7i Peri%ar7um
Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada bulan
terakhir kehamilan atau pada / bulan pertama postpartum tanpa penyebab yang
jelas. .i merika !erikat insidennya bervariasi dari 1 per $((( kelahiran sampai 1
per 1"(( kelahiran. Puncaknya terjadi pada bulan kedua postpartum, meningkat
pada ibu yang berusia tua, multipara dan kulit hitam. ngka kematian ibu
bervariasi dari 2"% G "(%.
),/
;alaupun penyebabnya belum diketahui namun diduga karena hipertensi,
infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin. .i *igeria dilaporkan
insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum mengkonsumsi garam dalam
jumlah yang besar.
/
=ejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea, kelemahan, palpitasi,
edem perifer dan kadang hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
kardiomegali, irama gallop, distensi vena#vena di daerah leher. Pemeriksaan 4K=
tampak gambaran segmen !T yang abnormal dan perubahan gelombang T.
Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda khas pada
pemeriksaan foto toraks. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk
menyingkirkan adanya kelainan katup.
),/
Pengobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik, pengobatan
kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik. <erhubung karena
meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien ini maka perlu dipertimbangkan
pemberian heparin.
/
Prognosis tergantung pada perjalanan penyakit saat postpartum. <ila
kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran jantung
kembali normal dalam /#12 bulan menandakan prognsosis yang lebih baik.
Penderita yang refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan
sudah ada laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi.
/
:+= DIAGNOSIS
Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum
kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena kelainan
jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang rinci.
!ebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila ada
gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung.
"

=ejala klasik penyakit jantung adalah 7 palpitasi, sesak nafas, dan nyeri
dada. <erhubung karena gejala ini juga dapat normal ditemukan selama kehamilan
maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala
ini merupakan penyakit jantung ataupun bukan. Eleh karena itu perlu diperhatikan
pendekatan diagnosis kardiologis yang lengkap, mulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, 4K=, ekokardiografi sampai kateterisasi, termasuk klasifikasi
fungsional dan etiologi maupun kelainan anatomik.
1,2
:+=+5 Anamnesis
Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas sangat
berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan
peningkatan berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibatanemia
fisiologis pada kehamilan. 4pisode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi
sebagai akibat dari kompresi mekanik dari rahim yang hamil pada vena cava
inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat,
terutama pada trimester ketiga. =ejala lain yang sering dikeluhkan termasuk
hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari rahim
yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga
berhubungan dengan sirkulasi yang hiperdinamik selama kehamilan.
2
Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, sangat penting untuk
menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala terkait lainnya,
regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya 1misalnya,
ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung3, dan riwayat operasi
paliatif. Pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan tentang
riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia
dini, adanya gangguan reumatologik 1misalnya lupus eritematosus sistemik3,
episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai
yang sering terjadi. !elain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga
dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian
mendadak pada anggota keluarga.
2
Klasifikasi penyakit jantung 1status fungsional3 berdasarkan klasifikasi yang
ditetapkan oleh *ew ?ork 'eart ssociation pada tahun 1-2-, sebagai berikut
2
7
Klas 6 derajat : 7 ktivitas biasa tidak terganggu.
Klas 6 derajat :: 7 ktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat
istirahat.
Klas 6 derajat ::: 7 ktivitas ringan sehari#hari terbatas, timbul sesak atau
nyeri, palpitasi pada aktifitas yang ringan.
Klas 6 derajat :A 7 =ejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala
gagal jantung.
:+=+3 Pemeri$saan 0isi$
'iperventilasi dapat ditemukan pada kehamilan normal, sehingga penting
untuk membedakan hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada
gagal jantung kongestif.
2
:mpuls ventrikel kiri mudah teraba. Pulsasi perifer sering kolaps dan dapat
membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi aorta.. !ejumlah besar
wanita hamil mengalami edema kaki. 'al ini terjadi sebagai akibat dari penurunan
tekanan onkotik koloid plasma dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena
femoralis sebagai akibat dari aliran balik vena yang tidak adekuat.
2

Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang
menunjukkan adanya anomali kongenital. danya clubbing, sianosis, atau pucat,
harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan
deformitas pectus eCcavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel
kanan atau kiri. <unyi jantung pertama biasanya terpisah 1yang dapat
disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat3. <unyi jantung pertama yang keras
dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas
rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. <unyi jantung kedua terpisah
dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoksikal yang
terpisah dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok
cabang berkas kiri. <unyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. <unyi
jantung :A, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik
mengindikasikan penyakit jantung. ,urmur sistolik dapat terdengar pada wanita
hamil dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan.
,urmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea
sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal memerlukan penyelidikan lebih
lanjut oleh echocardiography dan 9!= doppler.
2
:+=+: Pemeri$saan Ele$7r"$ari"#rafi
Pemeriksaan 4K= sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan
yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi
gelombang !T#T lebih sulit dari yang biasanya. .epresi segmen !T inferior sering
didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis O5! ke kiri, sering dijumpai,
tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata 1#)(o3 menyatakan adanya kelainan
jantung.
-
:+=+> Pemeri$saan E$"$ari"#rafi
Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko
terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada
wanitahamil tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan
radiografi. !emua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal
kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis
abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak#kanak terutama leukemia.
8ika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut,
dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin
seoptimal mungkin.
-

:+> PENATALAKSANAAN
:+>+5 An7e%ar7um
;anita dengan penyakit jantung sebelum memutuskan untuk hamil,
sebaiknya terlebih dahulu dikonsultasikan dengan dokter. ,ortalitas maternal
umumnya bervariasi sesuai dengan status fungsional jantung selama onset
kehamilan, namun dapat bertambah tinggi seiring dengan bertambahya umur
kehamilan.
2
Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas
fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita
penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan
yang abnormal harus dicegah.
)

,emburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar
namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan
denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat
badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan
saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi 1foto toraks3 yang
abnormal.
)

4valuasi resiko kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung
direkomendasikan menggunakan klasifikasi resiko modifikasi dari ;'E 1 World
Health Organization 3. Klasifikasi resiko ini mencakup semua faktor resiko
kardiovaskular maternal termasuk penyakit jantung sebelumnya dan komorbiditas
lainnya.
1
Pada wanita dengan resiko ;'E kelas :, 5esiko mortalitas maternal sangat
rendah, wanita dengan resiko ;'E kelas :: mempunyai resiko mortalitas
maternal yang rendah sampai sedang, dan direkomendasikan follow up
kehamilannya tiap trisemester. Pada wanita dengan resiko ;'E kelas :::, ada
resiko tinggi akan komplikasi pada maternal, dan sangat direkomendasikan
membutuhkan advis dari dokter spesialis jantung dan kandungan, sedangkan pada
wanita dengan resiko ;'E kelas :A, kehamilan dikontraindikasikan, tetapi bila
wanita tersebut hamil dan tidak mau melakukan terminasi, maka control tiap
bulan yang ketat harus dilakukan.
1
<eberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara
lain 7 sindroma 4isenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel
kanan dan sindroma ,arfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.
)
merican
&ollege of Ebstetricians and =ynecologists 11--23 menekankan empat konsep
yang mempengaruhi penanganan wanita dengan penyakit jantung, yaitu 7
/
1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar "(% terjadi pada
awal trimester ketiga.
2. Bluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.
). Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada
trimester kedua dan meningkat lagi sampai 2(% di bawah normal pada
akhir kehamilan.
$. 'iperkoagubilitas. Perhatian khusus diberikan pada wanita yang
membutuhkan antikoagulan derivat koumarin sebelum kehamilan.
Penanganan antepartum termasuk kunjungan ke klinik jantung#kebidanan,
istirahat yang cukup, diet tinggi protein, rendah garam dan pembatasan cairan
pada trimester :: dan :::, perbaikan keadaan umum 1 roboransia dan anti anemia 3,
pencegahan infeksi, evaluasi pemberian digitalis, evaluasi terminasi kehamilan
dan pembedahan jantung. Pasien diharuskan segera melapor ke dokter bila
ditemukan gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, khususnya bila ada
demam.
),0
:+>+5+5 Antenatal Care (ANC)
Pemeriksaan antenatal care 1*&3 adalah pemeriksaan kehamilan untuk
mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. !ehingga mampu
menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan !: dan kembalinya
kesehatan reproduksi secara wajar Kunjungan Antenatal Care 1*&3 adalah
kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa
dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan6asuhan antenatal. Pelayanan
antenatal ialah untuk mencegah adanya komplikasi obstetri bila mungkin dan
memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara
memadai.
11
Tujuan suhan Antenatal yaitu 7
a. ,emantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang bayiM
b. ,eningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu
dan bayi,
c. ,engenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum,
kebidanan dan pembedahan,
d. ,empersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu
maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin,
e. ,empersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi
agar dapat tumbuh kembang secara normal
Keuntungan Antenatal Care
.apat mengetahui berbagai resiko dan komplikasi hamil sehingga ibu
hamil dapat diarahkan untuk melakukan rujukan kerumah sakit.
Tabel ).1 Pelaksanaan antenatal care pada penyakit jantung
Kelas penyakit
jantung
Keterangan
Kelas :#:: Brekuensi *& trimester :#:: setiap dua minggu
Pada trimester :::7
# setiap minggu
# konsultasi dokter anak6kardiolog
nasehat diet 7
# kurangi garam
# banyak minum untuk memperlancar dieresis
pengawasan ketat terhadap7
# nadi agar tidak melebihi -(C6menit
# tensi harus normal
# pernapasan jangan melebihi 2(#20C6menit
# temperature untuk menetapkan kemungkinan
infeksi
berikan nasehat bila timbul keluhan agar segera datang
kembali
setiap bulan, konsultasi rutin pada kardiolog atau bila
dipandang perlu
Kelas ::: setiap minggu sejak trimester ::
perhatikan keluhan dan gejala dekompensatio kordis
konsultasi dengan kardiolog6dokter anak sesuai dengan
indikasi atau dilakukan secara rutin
sekitar 1$ hari menjelang persalinan harus masuk
rumah sakit untuk persiapan definitif
Kelas :A sebagian besar waktunya di rumah sakit, dengan
perawatan bersama dokter anak, kardiolog
persiapan untuk menghadapi persalinan sehingga
terhindar dari dekompensatio kordis
Tabel ).2 Kriteria Penyakit 8antung
Tabel ).) Profilaksis antibiotik yang direkomendasikan
9ntuk persalinan dan kelahiran mpisilin 2 gram :, atau :A,
gentamisin 1."mg6kg<< :, atau :A
pada persalinan aktif, dosis tunggal
lanjutan diberikan 0 jam kemudian dari
post partum
5egimen oral untuk prosedur minor
atau pada pasien beresiko rendah
moksisilin ) gram per oral 1 jam
sebelum prosedur dilakukan dan 1."
gram / jam kemudian
Pasien dengan alergi penisilin Aankomisin 1 gram :A secara perlahan
selama 1 jam, plus gentamisin
1."mg6kg<< :, atau :A yang diberikan
1 jam sebelum prosedur dilakukan dapat
diulang sekali lagi 0 jam kemudian
Tercapainya ibu dan bayi sehat juga didukung oleh7
# dokter anak7
1. mempersiapkan resusitasi bayi sehingga dapat langsung bernapas
dengan baik
2. menetapkan apakah bayi harus di *:9&
). nasehat tentang pemberian !: atau formula
# dokter jantung7
1. mengambil langkah untuk menghindari dekompensatio cordis
2. menyarankan apakah diperlukan persalinan buatan atau boleh spontan
). memberikan pengobatan adekuat bila terjadi dekompensatio kordis
# dokter anestesi7
1. berusaha mengurangi rasa sakit
2. dapat mengendalikan kemungkinan terjadi dekompensatio cordis
). anestesi lokal atau epidural
:bu hamil dan penyakit jantung
Pemicu dekompensatio cordis7
# 4strogen G retensio air
dan garam
# Puncak akitivitas jantung7
# 'emodilusi )2#)$ minggu
# :npartu
# post patum 12#2$ jam
Kompensasi hamil7
# *adi naik 1(#1"C6menit
# :si sekuncup6curah
jantung naik
# Pernapasan6ginjal
mengimbanginya
Pengawasan antenatal
:bu hamil > kelas ::: dan :A
# *& bersama dokter anak dan
jantung
# :bu hamil > jantung kelas :::#
masuk rumah sakit 1$ hari
sebelum persalinan
# :bu hamil > jantung kelas :A
sebagian besar di rumah sakit
# .ianjurkan sterilisasi dengan
teknik vasektomi tuba 1,a3
:bu hamil > kelas : dan ::
# !etiap dua minggu
sampai trimester ::
# Trimester :::#setiap
minggu
# Konsultasi teratur6setiap
saat pada dokter ahli
jantung
# Perhatikan saat puncak
hemodilusi pada usia
kehamilan )2#)$ minggu
Perawatan post partum7
# 1$ hari di rumah sakit
# Profilaksis antibiotic
# Perdarahan hanya boleh diberikan oksitosin#masase#manual
Gam*ar :+5 S$ema %ena7ala$saan i*u hamil en#an %en8a$i7 ;an7un#
:+>+3 In7ra%ar7um
Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan
bebas nyeri. :nduksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala
penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik
yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis.
),0

!elama persalinan penderita harus ditopang dengan bantal yang cukup untuk
membantu pernapasan, usahakan tersedianya oksigen yang dapat diberikan secara
intermitten atau terus menerus bila terdapat sesak napas atau sianosis. Kalau perlu
ahli jantung mendampingi proses partus. !edasi dan analgesia yang cukup dengan
morfin sangat diperlukan. ,etode persalinan bila sudah aterm dapat dipercepat
dengan pemecahan ketuban atau pada persalinan pervaginam dengan
Persalinan ibu hamil > penyakit jantung
Prinsipnya pervaginam
# Kala :: dengan forceps atau vakum ekstraksi
# !eksio sesaria atas indikasi obstetric
Penanganan kombinasi dokter anak, anestesi penyakit jantung
dan dokter obstetric, dengan tujuan well born baby dan well
health mother
mempercepat kala ::, forsep atau episiotomi. &ara anastesi dapat dipilih antara
regional, spinal, kaudal, atau pudendal maupun umum.
0
Pada kala ::, mengedan dengan menafan nafas harus dilarang, karena
bertambahnya curah jantung selanjutnya harus dihindari. Pemakaian forsep sedini
mungkin sebaliknya sangat diperlukan. Pemakaian suntik ergometrin harus
dihindarkan karena bila diberikan secara :A akan menyebabkan kontraksi uterus
yang tonik dan meningkatkan aliran darah balik.
0
Pada relaksasi uterus dan perdarahan yang besar lebih aman memberikan
oksitosin. !etelah kala :::, harus diperhatikan tanda#tanda dekompensasi atau
edema paru karena saat inilah yang paling rawan pada proses persalinan. Tata
laksana gagal jantung akut berupa 7 posisi P duduk, anastesi kaudal terus
menerus, oksigen, digitalis 1sebaiknya setelah ada indikasi tegas dari kardiologis3,
lakukan observasi yang ketat 1 perhatikan tekanan darah, nadi, pernapasan, balans
cairan, elektrolit, anemia dan sebagainya 3.
0
!tandar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan
adalah 7
1
1. .iagnosis yang akurat
2. 8enis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri
). Penanganan medis dimulai pada awal persalinan
a. 'indari partus lama
b. :nduksi dilakukan bila serviks sudah matang
$. Pertahankan stabilitas hemodinamik
a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan
b. ,ulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi
c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.
". &egah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia
epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.
/. ntibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.
2. :bu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.
0. 'indari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala ::: dan
penggantian cairan yang dini dan sesuai.
-. ,anagemen cairan pada postpartum dini 7 sering diperlukan pemberian
diuresis yang agresif namun pelu hati#hati.
1(A2 (Vaginal Birth After Cesarean)
A<& (Vaginal Birth After Cesarean) ialah proses persalinan per vaginam
yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada
kehamilan sebelumnya. !eksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut. <erdasarkan
rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gnecologists pada
tahun 2(($ untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan
pervaginam dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya 1A<&3.
Sis7em s$"rin# 1(A2
9ntuk memprediksi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas
seksi sesar, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Blamm dan =eiger
menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesar dalam
bentuk sistem skoring. ;einstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring
untuk pasien bekas seksio sesar 1;einstein ., 1--/, Blamm <D, 1--23. dapun
skoring menurut Blamm dan =eiger 11--23 yang ditentukan untuk memprediksi
persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesar adalah seperti tertera pada tabel
dibawah ini7
Tabel ).$ 7 !kor A<& menurut Blamm dan =eiger
*o Karakteristik !kor
1
2

)
9sia F $( tahun
5iwayat persalinan pervaginal
# sebelum dan sesudah seksio sesarea
# persalinan pervaginal sesudah seksio sesarea
# persalinan pervaginal sebelum seksio sesarea
# tidak ada
lasan lain seksio sesarea terdahulu
2
$
2
1
(
1
$
"
Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di
5umah !akit dalam keadaan inpartu7
# 2" %
# 2" G 2" %
# F 2" %
.ilatasi serviks Q $ cm
2
1
(
1
.ari hasil penelitian Blamm dan =eiger terhadap skor de!elopment group
diperoleh hasil seperti tabel dibawah ini7
Tabel )." 7 ngka keberhasilan A<& menurut Blamm dan =eiger
!kor ngka Keberhasilan 1%3
( G 2
)
$
"
/
2
0 G 1(
$2#$-
"-#/(
/$#/2
22#2-
00#0-
-)
-"#--
Total 2$#2"
:+>+: Puer%eralis
Persalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko
maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. !elama periode ini, pasien
harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda#tanda gagal jantung,
hipotensi dan aritmia. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli
merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.
2,)

!angat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala
:::. Eksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari
penurunan tekanan darah yang mendadak. lkaloid ergot seperti metil ergometrin
tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan
vena sentral dan hipertensi sementara.
1,2
.alam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap
keseimbangan cairan. .alam 2$#22 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi
sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan
kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila
ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oCymetri, biasanya
menandakan adanya edema paru.
1,2
Penderita harus mendapat istirahat yang cukup dan diberikan pencegahan
dengan antibiotik terhadap kemungkinan infeksi, termasuk endokarditis. Penderita
dengan kelas fungsional *?' : dan :: diusahakan untuk mobilisasi dini,
pemberian obat#obat kardiovaskular dievaluasi lagi, selanjutnya ditentukan follow
up dan prognosis untuk kehamilan selanjutnya. 'arus dicegah terjadinya
dekompensasi kordis, dan perhatikan pula cara perawatan bayi, termasuk rawat
rumah pada saat penderita dipulangkan.
2
Pada post partum terjadi perubahan hemodinamik ibu hamil7
1. pirau retroplasenta berakhir sehingga darah akan kembali menuju sirkulasi
umum sebesar "((#/((cc
2. terjadi retraksi otot jantung, sehingga tahanan perifer akan meningkat
). terjadi perubahan retensio air dan garam kembali menuju sirkulasi umum
untuk dapat dikeluarkan melalui ginjal
$. terdapat kemungkinan perdarahan post partum
Pada jantung normal situasi demikian bukan merupakan tugas yang berat,
tetapi jantung dengan kelas penyakit :: dan :::, besar kemungkinan terjadi
dekompensatio kordis sehingga memerlukan penanganan adekuat dari ahli
penyakit jantung.
11
Terdapat kemungkinan perdarahan post partum sehingga memerlukan uterotonika.
1. 9ntuk menimbulkan kontraksi otot uterus dapat diberikan oksitosin
bolus atau drip sehingga perdarahan post partum dapat dikendalikan
2. 8angan diberikan ergometrin#preparat ergot karena dapat
menimbulkan7
a. Aasokonstriksi pembuluh darah sehingga tahanan perifer
meningkat
b. .apat terjadi vasokonstriksi pembuluh darah koroner sehingga
akan menambah beratnya dekompensatio kordis.
Pengawasan post partum dilakukan di rumah sakit selama 1$ hari, sampai
dapat dijamin keadaan jantungnya stabil untuk aktivitas puerperiumnya. !etelah
post partum, hematokrit akan meningkat 2#)%. Komposisi darah menjadi normal
setelah "#0 minggu karena diuresis akan mengkompensasi hemodilusi darah.
Prinsip perawatan post partum dengan mobilisasi dini tidak berlaku bagi
post partum dengan penyakit jantung. Kemampuan mobilisasi harus dilakukan
sesuai dengan7
1. Kelas penyakit jantungnya
2. pakah terjadi dekompensatio kordis post partum
). pakah terjadi perdarahan post partum
!esuai dengan petunjuk dari ahli penyakit jantung yang merawatnya
:+>+6 Pen##unaan O*a7 Kari",as$ular
5+ Diure7i$
.iuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang
tidak dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan
untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi
dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretik tia+id dan forosemid.
.iuretik tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau
pengobatan terhadap edema pedis.
-,1(
.iuretik diberikan untuk mengurangi gejala#gejala dispnea nokturnal
paroksismal dan eCertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan.
Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil
seperti alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia,
hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis.
1(

3+ O*a7 In"7r"%i$
.igoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas ventrikel dan pada
kontrol di tingkat atrial fibrilasi. :ndikasi penggunaan digitalis tidak berubah pada
kehamilan. .igoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada
janin lebih kurang sama dengan ibu. .igoksin dengan dosis yang sama bila
diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila
dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil. 8ika efek yang diinginkan
tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam serum. .igitalis dapat
memperpendek masa gestasi dan kelahiran, karena efeknya pada miometrium
sama dengan efek inotropiknya pada miokardium. .igoCin juga disekresi dalam
!:.
-,1(

<ila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat#obat standar
seperti dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat digunakan, tetapi efeknya
membahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan
mestimulasi kontraksi uterus. 4fedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan
binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus.
-
:+ 1as"ila7"r
<ila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan
preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. 5ekomendasi
yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan
mudah ditoleransi. 8uga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut
segera dihentikan. *amun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika
semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan
ibu. <ahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena
metabolisme agen ini untuk tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan
keracunan sianida janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem
yang signifikan pada manusia.
-,1(

'idrala+in, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk
obat parenteral. 5eduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi
aotral atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan
calcium chanel blocker, hidrala+in, dan metildopa. 4fek yang membahayakan
terhadap janin tidak dilaporkan. &4 inhibitor merupakan kontra indikasi pada
kehamilan karena obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada
perkembangan ginjal janin. 'ingga kini, tidak ada data yang melaporkan
mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan penghambat angiotensi ::.
-

6+ O*a7 Pen#ham*a7 &ese%7"r Arener#i$
.alam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat
menurunkan darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan
plasenta yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk
menimbulkan bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya
memerlukan perhatian. !ebagian besar penelitian tidak mendukung hal ini dan
obat penghambat beta telah banyak digunakan pada wanita hamil tanpa efek yang
merugikan. !ehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan.
-
<eta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun
mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka
diberikan. !esekali kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, danhipoglikemia
juga telah dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang dari
propanolol. <eta blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan
kongenital. Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan
dalam !:. ,eskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk
memantau bayi yang baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut
pernah digunakan.
1(
=+ O*a7 An7i Ari7mia
Penghambatan nodus atrioventrikuler 1A node3 kadang#kadang diperlukan
semasa kehamilan. 9ntuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan
penyekat kalsium. Daporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat
digunakan secara aman sebagai obat penyekat nodus. Ebat ini umumnya lebih
disukai untuk menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien
semasa kehamilan. <ila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan
ibu, maka dapat digunakan.
-
Didokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. .epresi neonatus
transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,"
mikrogram6liter. 9ntuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain
darah pada ibu $ mikrogram6liter, karena kadar pada janin /(% dari kadar pada
ibu.
-
8ika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena
mempunyai availabilitas jangka panjang. .an obat ini paling sering digunakan
karena tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. :nformasi awal mengenai
amiodaron mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan
deformitas janin.
-

>+ An7i K"a#ulan
Benomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi &'B. Debih
lanjut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan
risiko untuk terjadinya thromboemboli. !ebagai contoh, kejadian
tromboembolivena mungkin sebanyak" kasus dalam 1.((( kelahiran dan
selanjutnya meningkat setelah melahirkan.
-,1(
<ila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan
menggunakan heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan
pemberian warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan
heparin sebelum melahirkan. ;alaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai
dengan cara ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin
selama kehamilan. Ebat anti platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk
terjadinya perdarahn maternal dan dapt melewati plasenta. !elain itu, warfarin
juga memberikan efek teratogenik pada janin, termasuk warfarin embryopathy
dan kelainan sistem saraf yang terdiri dari displasia garis tengah punggung dan
perut serta perdarahan ketika digunakan selama trimester pertama.
-,1(
,eskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya
antitrombin :::, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan
agen yang aman pada kehamilan. !uatu studi dengan melakukanevaluasi pada 1((
kehamilan terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 12 janin
yang dilahirkan dengan efek samping heparin.!embilan adalah kelahiran
prematur, yang memiliki hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi
komorbiditas yang dirasakan menjadi faktor risiko komplikasi lainnya.
-
<aik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam !: dan karena itu
tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi !:.
kibatnya, kedua obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.
1(
:+?
PEMILIHAN KONT&ASEPSI
56
Kontrasepsi yang baik harus memiliki syarat#syarat antara lain aman, dapat
diandalkan, sederhana 1sebisa mungkin tidak perlu dikerjakan oleh dokter3,
murah, dapat diterima oleh orang banyak, dan dapat dipakai dalam jangka
panjang. !ampai saat ini belum ada metode atau alat kontrasepsi yang benar#benar
1((% ideal.
8enis#jenis kontrasepsi yang tersedia antara lain7
. ,etode sederhana
a. Tanpa alat
Pantang berkala
,etode kalender
,etode suhu badan basal
,etode lendir serviks
,etode simpto#termal
Coitus interruptus
b. .engan alat
a. ,ekanis 1barrier3
Kondom pria
<arier intra vaginal antara lain 7 diafragma, kap serviks, spons, dan
kondom wanita.
b. Kimiawi
!permisid antara lain 7 vaginal cresm, vaginal foam, vaginal jelly, vaginal
suppositoria, vaginal tablet, dan vaginal soluble film.
<. ,etode modern
a. Kontrasepsi hormonal
Pil K<
K.5 1lat Kontrasepsi .alam 5ahim3 6 :9. ("ntra #terine $e!ices)
!untikan K<
!usuk K<
b. Kontrasepsi mantap
,edis Eperatif Pria 1,EP3
,edis Eperatif ;anita 1,E;3 ), $, 2
<erdasarkan lama efektivitasnya, kontrasepsi dapat dibagi menjadi 7
. *on ,K8P 1*on ,etode Kontrasepsi 8angka Panjang3, yang termasuk dalam
kategori ini adalah kondom, pil, suntik, dan metode#metode lain selain metode
yang termasuk dalam ,K8P. )
<. ,K8P 1,etode Kontrasepsi 8angka Panjang3, yang termasuk dalam kategori
ini adalah jenis susuk6implant, :9., ,EP, dan ,E;.
%) !usuk 6 implant
Kontrasepsi susuk yang sering digunakan adalah &orplant. !usuk adalah
kontrasepsi sub dermal yang mengandung 'e!onorgestrel ('&G) sebagai bahan
aktifnya. ,ekanisme kerja &orplant yang pasti belum dapat dipastikan tetapi
mungkin sama seperti metode lain yang hanya mengandung (rogestin. &orplant
memiliki efek mencegah ovulasi, mengentalkan lendir serviks, dan menghambat
perkembangan siklis endometrium. 4fektivitas &orplant sangat tinggi mencapai
(,(" G 1 kehamilan per 1(( wanita dalam tahun pertama pemakaian. ngka
kegagalan &orplant F1 kehamilan per 1(( wanita per tahun dalam " tahun
pertama pemakaian. ngka kegagalan ini lebih rendah bila dibandingkan dengan
metode barier, pil K<, dan :9..
Keuntungan dan kerugian &orplant antara lain 7
Keuntungan susuk 7
a) *orplant merupakan metode kontrasepsi yang sangat efektif
b) Tidak merepotkan dan tidak mengganggu senggama
c) 5esiko untuk lupa lebih kecil dibandingkan pil K< dan suntikan karena
*orplant dipasang tiap " tahun
d) ,udah diangkat dan segera setelah diangkat kesuburan akseptor akan
kembali
e) Pemasangan dapat dilakukan oleh petugas non medis yang terlatih
f) .apat mengurangi efek samping yang ditimbulkan oleh 4strogen karena
&orplant tidak mengandung *strogen
g) Debih efektif secara biaya karena walaupun harganya mahal tetapi masa
pemakaiannya mencapai " tahun.
Kerugian &orplant 7
a. 4fektivitas dapat berkurang bila digunakan bersama obat#obatan tertentu
b. ,erubah siklus haid dan meningkatkan berat badan
c. Tergantung pada petugas
d. Tidak melindungi dari resiko tertularnya P,! ), $, 2, -, 12
+) K.5 1lat Kontrasepsi .alam 5ahim3 atau "#$ ("ntra #terine $e!ices)
K.5 adalah kontrasepsi yang terbuat dari plastik halus berbentuk spiral
atau berbentuk lain yang dipasang di dalam rahim dengan memakai alat khusus
oleh dokter atau paramedis lain yang terlatih. ,ekanisme kerja K.5 belum
diketahui tetapi kemungkinan K.5 menyebabkan perubahan#perubahan seperti
munculnya sel#sel radang yang menghancurkan blastokis atu spermato+oa,
meningkatkan produksi prostaglandin sehingga implantasi terhambat, serta
bertambah cepatnya pergerakan ovum di tuba falopii. 4fektivitas :9. mencapai
(,/ G (,0 kehamilan per 1(( wanita selama tahun pertama penggunaannya. ngka
kegagalan :9. 1 G ) kehamilan per 1(( wanita per tahun. Keuntungan dan
kerugian pemakaian K.5 antara lain 7
Keuntungan K.5 7
a) 4fektivitas tinggi
b) .apat memberikan perlindungan jangka panjang sampai dengan 1(
tahun
c) Tidak mengganggu hubungan seksual
d) 4fek samping akibat *strogen dapat dikurangi karena K.5
hanyamengandung (rogestin
e) Tidak ada kemungkinan gagal karena kesalahan akseptor K<
f) 5eversibel
g) .apat disediakan oleh petugan non medis terlatih
h) kseptor hanya kembali ke klinik bila muncul keluhan
i) ,urah
Kerugian K.5 7
a. Perlunya pemeriksaan pelvis dan penapisan P,! sebelum pemasangan
b. <utuh pemerikasaan benang setelah periode menstruasi jika terjadi
kram, bercak, atau nyeri.
c. kseptor tidak dapat berhenti menggunakan kapanpun ia mau ), $, 2,
-,1)
,) ,etode Eperatif Pria 1,EP3
,EP merupakan suatu metode kontrasepsi operatif minor yang aman,
sederhana, dam sangat efektif, memakan waktu operasi relatif singkat dan tidak
memerlukan anestesi umum. ,EP dilakukan dengan cara memotong vas deferens
sehingga sperma tidak dapat mencapai air mani dan air mani yang dikeluarkan
tidak mengandung sperma. 4fektivitas sangat tinggi mencapai (,1 G (,1"
kehamilan per 1(( wanita selama tahun pertama pemakaian. ngka kegagalan F1
kehamilan per 1(( wanita. Keuntungan dan kerugian ,EP antara lain 7
Keuntungan ,EP 7
a. !angat efektif
b. Tidak mengganggu senggama
c. Tidak ada perubahan fungsi seksual
d. <aik untuk klien yang bila mengalami kehamilan akan
membahyakanjiwanya
e. ,urah
Kerugian ,EP 7
a. Permanen, kesuburan tidak dapat kembali normal
b. 4fek tertunda sampai ) bulan atau 2( kali ejakulasi
c. *yeri setelah prosedur serta komplikasi lain akibat pembedahan dan
anestesi
d. 'anya dapat dilakukan oleh dokter yang terlatih
e. Tidak memberi perlindungan terhadap P,! ), $, 1$, 1"
-) ,etode Eperatif ;anita 1,E;3
,E; adalah tindakan operasi minor untuk mengikat atau memotong kedua
tuba falopii sehingga ovum dari overium tidak akan mencapai uterus dan tidak
akan bertemu dengan spermato+oa. 4fektivitas ,E; sekitar (," kehamilan per
1(( wanita selama tahun pertama pemakaian, sedikit lebih rendah dibandingkan
,EP. Keuntungan dan kerugian ,E; antara lain 7
Keuntungan ,E; 7
a. !angat efektif
b. !egera efektif
c. Permanen
d. Tidak mengganggu senggama
e. <aik untuk klien yang bila mengalami kehamilan akan membahyakan
jiwanya
f. Pembedahan sederhana dan hanya perlu anestesi lokal
g. Tidak ada efek samping jangka panjang
h. Tidak ada gangguan seksual
Kerugian ,E; 7
a. Permanen
b. *yeri setelah prosedur serta komplikasi lain akibat pembedahan dan
anestesi
c. 'anya dapat dilakukan oleh dokter yang terlatih
d. Tidak memberi perlindungan terhadap P,!
e. ,eningkatkan resiko kehamilan ektokpik
Sis7em ru;u$an
!istem rujukan merupakan suaitu sistem pelayanan kesehatan dimana
terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan
yang timbul secara hori+ontal maupun vertikal, baik untuk kegiatan pengiriman
penderita, pendidikan, maupun penelitian
1$
!istem rujukan paripurna terpadu merupakan suatu tatanan, dimana
berbagai kompenan dalam jaringan pelayanan kebidanan dapat berinteraksi dua
arah timbal balik, antara bidan didesa, biidan dan dokter di puskesmas
dipelayanan kesehatan dasar, dengan para dokter spesialis di 5! kabupaten untuk
mencapai rasionalisasi penggunaan sumber daya kesehatan dalam proses
penyelamatan ibu dan bayi baru lahir yaitu penangan ibu risiko tinggi dengan
gawat#obstetri atau gawat darurat obstetri secara efisien, efektif, profesional,
rasional dan relevan dalam pola rujukan terencana
1$
Terdapat 2 sistem rujukan yaitu7
1$
1. 5ujukan terencana
,enyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah sakit jauh#jauh hari bagi
ibu risiko tinggi 1risti3. !ejak awal kehamilan diberi K:4 1komunikasi,
informasi, edukasi3, ada dua macam rujukan terencana yaituM
a. 5ujukan dini berencana 15.<3 untuk ibu dengan P=E 1ada potensi
gawat obstetri3 dan =E 1ada potensi obstetri3, ibu 5isti masih sehat
belum in patu, belum ada komplikasi persalinan, ibu berjalan sendiri
dengan suami, ke 5! naik kendaraan umum dengan tenang, santai, mudah,
murah dan tidak membutuhkan alat maupun obat
b. 5ujukan dalam rahim 15.53, didalam 5.< terdapat pengertian 5.5 atau
rujukan in utero bagi janin ada masalah, janin risiko tinggi masih sehat
misalnya kehamilan dengan riwayat obstetri jelek pada ibu diabetes
mellitus, partus prematurus iminens. <agi janin, selama pengiriman rahim
ibu merupakan alat transpor dan inkubator alami yang aman, nyaman,
hangat, steril, murah, mudah, memberi nutrisi dan E2 tetap ada hubungan
fisik dan psikis dalam lindungan ibunya.
Pada jam#jam kritis pertama bayi langsung mendapatkan perawatan
perawatan spesialistik dari dokter spesialis anak. ,anfaat 5.<65.5 pratindakan
diberi K:4, tidak membutuhkan stabilisasi, menggunakan prosedur, alat, obat
standar 1obat generik3, lama rawat inap pendek dengan biaya efisien dan efektif
terkendali, pascatindakan perawatan dilanjutkan dipuskesmas.
1$

2. 5ujukan tepat waktu 15T;3
9ntuk ibu dengan gawat obstetri, pada kelompok B5 1faktor krisiko3 :::
=.E 1ada gawat darurat obstetri3 perdarahan antepartum dan preeklampsia
berat6eklampsia dan ibu dengan komplikasi persalinan dini yang dapat
terjaadi pada semua ibu hamil dengan atau tanpa B5. :bu =.E 1gawat darurat
obstetri3 membutuhkan 5T; dalam penyelamlatan ibu atau bayi baru lahir.
5ujukan terencana merupakan suatu kegiatan proaktif antisipatif.
5ujukan terencana berhasil menyelamatkan ibu dan bayi baru lahir,
pratindakan tidak membutuhkan stabilisasi, penanganan dengan prosedur standar,
alat, obat generik, dengan biaya murah terkendali. 5ujukan terlambat
membutuhkan stabilisasi, alat, obat, dengan biaya mahal, dengan hasil ibu dan
bayi mungkin tidak dapat diselamatkan.
1$
Paket kehamilan dan persalinan amandengan / komponen utama yaitu7
1$
1. .eteksi dini masalah
2. Prediksi kemungkinan komplikasi persalinan
). K:4 kepada ibu hamil, suami dan keluarga, pelan#pelan menjadi tahu#
peduli#sepakat#gerak 1TaPe!e=ar3, berkembang perilaku kebutuhan
persiapan dan perencanaan persalinan aman6rujukan terencana, deka
persalinan 1near term3 belum inpartu, ibu dapat berjalan sendiri naik
kendaraan umum berangkat ke 5!
$. Prevensi proaktif komplikasi persalinan
". ntisipasi )0 minggu melakukan persiapan6perencanaan persalinan aman
/. :ntervensi, penanganan adekuat di pusat rujukan.
Kartu prakiraan disproporsi kepala6panggul 1KP.KP37 digunakan pada
kehamilan )0 minggu pada hamil tunggal, letak kepala dengan diukur panjang
telapak kaki kanan ibu dan tinggi fundus uteri untuk menentukan disproporsi
kepala dan panggul. .alam persalinan menggunakan partograf ;'E. .alam
pelayanan kebidanan bagi ibu lhamil, sejak tahan 1--$ diseluruh 2- kabupaten6-
kota di provinsi jawa timur dengan rata#rata jumlah persalinan ""(.((( pertahun,
telah dilaksanakan Lsistem pelayanan kesehatan ibu berbasis maslah berbasis
keluarga melalui paket kehamilan dan persalinan aman dan rujukan terencana
didukung saistem rujukan paripurna terpadukabupaten6kotaJ sebagai program
K: dinas kesehatan dinas kesehatan provinsi dan kabupaten6kota didapatkan
angka kematian ibu 1K:3 rata#rata 1/0,261((.((( K' 1susenas 2(((3. Daporan
dinas kesehatan provinsi tahun 2((/ dengan rata#rata sekitar 1((61((.((( K'.
!istem ini telah dilaksanakn di wilayah berbeda#beda, kabupaten aceh utara
11--23, provinsi kepulauan riau 11---3, provinsi sulawesi tengah 12(()3.
1$
Pada saat ini berkembang kemitraan bidan didesa dan dukun, dimana
persalinan ditolong oleh bidan, dukun hadir memberikan perawatan
pascapersalinan kepada ibu dan bayi baru lahir dengan kesepakatan pembagian
fee diantara mereka.
1$
Pendekatan holistik dari hulu desa siaga sampai hilir dirumah sakit
rujukan.
<erawal dari rumah ibu hamil, melaui K:4 disiapkan direncanakan
persalinan aman. <agi ibu hamil dengan resiko tinggi dengan gawat obstetri masih
sehat dilakukan rujukan, dipuskesmas PE*4. atau ke 5! PE*4K. Pelayanan
kebiidanan dalam peningkatan mutu upaya penyelamatan ibu6bayi baru lahir
sangat membutuhkan intervensi simultan terpadu terhadap masalah keseatan dan
sosial yaitu budaya, biaya, geografis yang berkaitan dengan tempat tinggal ibu
hamil, akses rujukan dan transportasi dengan infrastrukturnya, berawal dari
'9D9#.esa !iaga, penanganan adekuat di ':D:5#5! rujukan
(A( I1
PEM(AHASAN
1. pakah diagnosis di camar :: pada pasien ini sudah tepat R
2. pakah penatalaksanaan di camar :: pada pasien ini sudah tepat R
). pakah sistem rujukan pada pasien ini sudah tepatR
$. pakah tubektomi fumeroy bilateral merupakan pilihan yang tepat pada
pasien ini R
5+ A%a$ah ia#n"sis i !amar II %aa %asien ini suah 7e%a7
Pada diagnosis pasien ini =)P2('2 gravid )2#)) minggu belum inpartu
> <!& 1 kali > &'B B& : > KP. 1 hari > 8anin tunggal hidup intrauterine > letak
memanjang presentasi kepala. .iagnosis pada pasien ini sudah sesuai dengan
kaidah penulisan diagnosis yaitu penulisan diagnosis ibu yang diikuti dengan
diagnosis janin. .iagnosis =), karena kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga
pada pasien ini 1multigravida3. 9ntuk gravid )2#)) minggu pada pasien ini, jika
berdasarkan 'P'T 1rumus *eagle3 tidak dapat di hitung karena pasien lupa
'P'T nya dan tinggi fundus uteri belum sesuai dengan usia kehamilan, sehingga
dapait diusulkan pemeriksaan penunjang yaitu 9!=, tinggi fundus uteri pada
pemeriksaan pertengahan antara prosesus Cipoideus dengan umbilikus adalah )2
minggu 10 bulan3, namun pada diagnosis pasien ini gravid )/#)2 minggu
berdasarkan dari pemeriksaan 9!=. Pasien didiagnosis belum inpartu karena
belum ada tanda#tanda inpartu, yaitu tidak adanya his pada pasien 2 C )( detik
dalam 1( menit, tidak ada pembukaan serviks.
.iagnosis bekas !& 1 kali ditegakkan dari riwayat kehamilan pasien pada
tahun 2(12 pasien melahirkan anak kedua dengan !& atas indikasi penyakit
jantung. .iagnosis &'B B& 1 ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. <erdasarkan anamnesis didapatkan pasien sesak nafas,
jantung berdebar#debar dan mudah lelah saat beraktivitas yang lebih berat dari
pada aktivitas yang biasanya dilakukan. .ari pemeriksaan tanda#tanda vital
didapatkan denyut jantung 11" kali permenit dan teratur. <erdasarkan
pemeriksaan fisik torak dari perkusi jantung didapatkan batas jantung kiri sejajar
dengan linea midklavikula setinggi !:K A, sedangkan pada saat auskultasi jantung
jantung ditemukan murmur pada !1 dan !2. .ari pemeriksaan penunjang, 4K=
didapatkan sinus takikardia dan gambaran DA', hal ini menandakan adanya suatu
tanda adanya gagal jantung dan faktor pencetus lain, misalnya gangguan irama
jantung 1takikardi ventrikuler, supra ventrikuler takikardi dan sindrome
preeksitasi3 serta abnormalitas segmen !T dan gelombang T. <erdasarkan teori
penyakit jantung *?' B& : dengan timbulnya keluhan sesak napas diluar
aktiviitas yang biasa dilakukan, jadi seharusnya diagnosis &'B B& : diganti
dengan penyakit jantung *?' B& :.
.iagnosis Ketuban Pecah .ini 1K.3 ditegakkan berdasarkan pasien yang
mengaku keluar air#air dari kemaluan yang tak tertahankan sejak 1$ jam sebelum
masuk rumah sakit, berwarna jernih, tidak berbau, dari pemeriksaan tes lakmus
menunjukkan perubahan warna kertas lakmus berwarna biru pada saat melakukan
pemeriksaan dalam. berdasarkan teori ketuban pecah dini adalah pecah ketuban
sebelum persalinan mulai pada tahapan kehamilan manapun. 9ntuk mendiagnosis
KP. dapat dilakukan pemeriksaan salah satu nya pemeriksaan p' cairan ketuban
dengan menggunakan kertas lakmus. 8adi kesimpulan diagnosis KP. pada pasien
ini sudah tepat.
8anin hidup tunggal intrauterin letak memanjang presentasi kepala
ditegakkan dari pemeriksaan Deopold, .88 1$" kali6menit. 8adi kesimpulan
diagnosis secara keseluruhan masih belum tepat.
3+ A%a$ah %ena7ala$sanaan %aa $asus ini suah 7e%a7@
Penatalaksanaan awal pada pasien ini adalah memperbaiki hemodinamik ibu,
kemudian pasien diberikan obat#obatan jenis steroid berupa deCametason untuk
pematangan paru janin dan pemberian nifedipine untuk mengurangi kontraksi dari
uterus serta pemberian antibiotik cefalosporin generasi ::: 1ceftriaCon3 untuk
mencegah terjadinya infeksi pada KP.. Kemudian dilakukan konsul ke dokter
spesialis jantung dengan hasil <8 1 murmur, <8 :: dalam batas normal, gallop 1#3,
suspek mitral regurgitasi moderate, dapat dilakukan !& elektif dengan anestesi
spinal. Pasien ini di rencanakan !ecsio &esarea elektif setelah pematangan paru
selesai, namun pada pasien ini dilakukan !ecsio &esarea cito karena pada tanggal
2)6"62(1$ jam (1.(( wib adanya tanda#tanda inpartu.
<erdasarkan teori, pemberian terapi kortikosteroid untuk pematangan
surfaktan paru janin diberikan saat kehamilan kurang dari )" minggu, pemberian
tokolisis jika didapatkan adanya kontraksi uterus yang reguler dengan perubahan
serviks dan pemberian antibiotik diberikan jika terdapat adanya infeksi pada
ketuban pecah dini dan sebagai profilaksis akibat ketuban pecah dini lebih dari 10
jam.
Penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya pemberian deCametason tidak
perlu diberikan karena kehamilan pada pasien ini lebih )" minggu yaitu dengan
gravide )/#)2 minggu setelah dilakukan 9!= ulang. !eharusnya pada pasien ini
dilakukan koreksi 'b terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan operasi
sebanyak 2 labu P5&. Pasien dilakuakan !ecsio sesaria atas indikasi obstetri skore
A<& ) dengan tingkat keberhasilan "1#/(%. !eharusnya pada saat !ecsio
sesaria harus didampingi oleh dokter spesialis jantung dan dokter spesialis anak.
8adi kesimpulan penatalaksanaan pada pasien ini masih belum tepat.
:+ A%a$ah sis7em ru;u$an %aa %asien ini suah 7e%a7@
Pasien ini melakukan pemeriksaan kehamilan setiap bulannya, dimulai
pada bulan kedua kehamilan pasien kontrol ke dokter kandungan, kemudian pada
bulan berikutnya pasien kontrol kehamilan ke bidan dan terkhir pada bulan ke
sembilan kehamilan pasien kontrol ke dokter kandungan. Pasien mengaku
dilakukan pemeriksaan 9!= sebanyak 2 kali pada bulan ke dua dan ke sembilan
kehamilan dengan hasil pemeriksaan janin normal dan sehat. Pasien mengaku
tidak ada melakukan kontrol penyakit jantungnya selama kehamilan ke dokter
jantung. <erdasarkan anamnesis pasien dirujuk karena penyakit jantung.
!ebenarnya pasien sudah direncanakan terminasi perabdominan di 5!9. .umai
tetapi karena pasien menderita penyakit jantung, pasien harus dirawat diruangan
khusus, karena ruangan tidak tersedia di 5!9. .umai, pasien dirujuk ke 5!9.
.
<erdasarkan teori penatalaksaan antenatal care pada pasien dengan
penyakit jantung tergantung kelas penyakit jantungnya, penyakit jantung kelas :#::
pada trimester :#:: dapat melakukan kontol kehamilan setiap dua minggu, pada
trimester ::: dapat melakukan kontol kehamilan setiap minggu dan konsultasi
dokter anak6kardiolog. !etelah melakukan *& yang tepat dan benar maka pasien
harus mendapatkan sistem rujukan yang baik, sistem rujukan yang baik pada
pasien ini seharusnya sistem rujukan berencana tipe rujukan dini berencana
15.<3 untuk ibu dengan ada potensi gawat obstetrik 1P=E3 dan ada gawat
obstetrik 1=E3 dengan resiko tinggi masih sehat belum inpartu, belum ada
komplikasii persalinan, ibu berjalan sendiri dengan suami, ke rumah sakit naik
kendaraan umum dengan tenang, santai, mudah, murah dan tidak membutuhkan
alat dan obat. Pada pasien ini kelompok B5 : P=E yaitu persalinan yang lalu
dengan tindakan serta bekas secsio secaria dan kelompok B5 :: =E berupa
penyakit ibu. 8adi kesimpulan sistem rujukan pada pasien ini adalah belum tepat.
6+ A%a$ah 7u*e$7"mi fumer"8 *ila7eral meru%a$an %ilihan 8an# 7e%a7
%aa %asien ini @
<erdasarkan data yang didapat dari anamnesis, pasien menginginkan
untuk tidak hamil lagi, pasien ingin menggunakan kontrasepsi yang nilai
keberhasilan nya tinggi sehingga dapat membuat pasien tidak hamil kembali.
Pasien merasakan kehamilan yang ketiga ini sering merasa sesak napas dan
jantung berdebar#debar, selain itu pasien merasa sudah cukup mempunyai ) orang
anak sehingga pasien tidak ingin lagi untuk hamil.
<erdasarkan teori keluaga berencana 1K<3 adalah tindakan yang
membantu pasangan suami istri untuk menghindari kehamilan yang tidak
diinginkan, mendapatkan kelahiran yang memang sangat diinginkan, mengatur
interval diantara kehamilan, menentukan jumlah anak dalam keluarga. ;anita
dengan usia 2(#)" tahun merupakan usia yang baik untuk melahirkan, dengan
jumlah anak 2 orang dan jarak antara 2#$ tahun, namun pada wanita diatas )"
tahun sebaiknya mengakhiri kesuburan setelah memiliki 2 orang anak. Tidak ada
kontrasepsi yang bisa melindungi 1((% untuk wanita yang memiliki penyakit
jantung baik kontrasepsi alami maupun yang menggunakan alat, tiap#tiap
kontrasepsi memiliki angka kegagalan yang cukup tinggi. 4fektifitas teoritis
untuk pil K< sebesar --,2% sedangkan efektifitas praktisnya sebesar -(#-/%,
artinya pil cukup efektif jika tidak lupa minum pil secara teratur. Pada
konitrasepsi suntik hormonal efektifitasnya secara teori --,2"% namun dalam
prakteknya hanya -"%, K.5 memiliki efektifitas yang sangat efektif 1(,"#1
kehamilan per 1(( wanita setelah pemakaian 1 tahun3, sedangkan inplant
efektifitas secara teori --,2% namun dalam prakteknya hanya -2%.
&iri#ciri kontrasepsi yang diperlukan pada pasien ini adalah kontrasepsi
yang memilki efektivitas yang sangat tinggi, dapat dipakai untuk jangka panjang,
dan tidak menambah kelainan yang sudah ada. Kontrasepsi mantap dapat
dijadikan pilihan pada pasien ini seperti tubektomi dan vasektomi dengan
efektifitas secara tori sebesar --,-% dan dalam prakteknya sebesar --%. 8adi
dapat disimpulkan bahwa pemilihan kontrasepsi pada pasien ini berupa tubektomi
pumeroy bilateral adalah pilihan yang tepat.
(A( 1
KESIMPULAN DAN SA&AN
=+5 Kesim%ulan
dapun kesimpulan dari laporan kasus ini ialah sebagai berikut
1. .iagnosis pasien dengan =)P2('2 gravid )2#)) minggu belum inpartu
> <!& 1 kali > &'B B& : > KP. 1 hari > 8anin tunggal hidup intrauterine
> letak memanjang presentasi kepala di camar :: belum tepat
2. Penatalaksanaan pasien ini di camar :: belum tepat, seharusnya pasien
tidak perlu diberikan pematangan paru
). !istem rujukan pada pasien ini belum tepat, seharusnya pasien ini
mendapatkan sistem rujukan sistem rujukan berencana tipe rujukan dini
berencana 15.<3
$. Pemilihan tubektomi sebagai kontrasepsi pada pasien ini sudah tepat
karena tubektomi memiliki efektifitas secara teori sebesar --,-% dan
dalam prakteknya sebesar --%
=+3 Saran
dapun saran dalam laporan kasus ini adalah sebagai berikut
1. !etiap pasien yang dirawat di ruang rawat hendaknya dilakukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik kembali secara menyeluruh sehingga didapatkan
diagnosis yang tepat karena diagnosis berhubungan dengan penatalaksaan
penyakitnya
2. !ebaiknya dinas kesehatan kabupaten6kota dapat menerapkan kepada
rumah sakit di kabupaten6kota untuk mengikuti sistem rujukan yang baik
dan benar
DA0TA& PUSTAKA
1. Sagrosek A5, et al. 4!& =uidelines on the management of cardiovascular
disease in pregnancy. :n 7 4uropean heart journal 12(113. <erlin7 4uropean
!ociety of &ardiologyM 2(11. p. )1"(#-1
2. .e&herney ', *athan D, =oodwin T,, Daufer *, eds. &ardiac disorder
in pregnancy. :n 7 &urrent diagnosis T treatment obstetrics T gynecology.
1( th ed. *ew ?ork7 The ,c=raw 'illM 2((/. p. 22.1#-
). 4asterling T5, !tout K. 'eart disease. :n7 Ebstetrics#normal and problem
pregnancies. " th ed. =abbe !=, *iebyl 85, !impson 8D, eds. Dondon7
&hurchill Divingstone :ncM 2((2. p. -1)#)$.
$. !wiet ,., ed. 'eart disease in pregnancy. :n7 ,edical disorders in
obstetrics practice. $ th ed. Dondon7 <lackwell PublishingM 2((2. p. 12"#"0
". <ender 85, 5ussel K!, 5osenfeld D4, &haudry !, eds. 'eart disease in
pregnancy. :n 7 ECford merican 'andbook of &ardiology. *ew ?ork 7
ECford 9niversity PressM 2(11. p. $("#1(
/. Tillery K, &larck !D. &ardiac disease in pregnancy. :n 7 &linical
obstetrics the fetus T mother. ) rd ed. 5eece , 'obbins 8&, eds. *ew
?ork7 <lackwell PublishingM 2((2. p. 2((#1$
2. &unningham B=, Deveno K8, <loom !D, 'auth 8&, =ilstrap D&,
;enstorm K., eds. &ardiovascular diseases. :n 7 ;illiams obstetrics. 22
nd ed. *ew ?ork7 ,c=raw 'illM 2((2. p. 1101#2().
0. 'artanuh, 4di. Penyakit jantung pada kehamilan. :n 7 <uku jar
Kardiologi BK9:. 5ilantono D:, <araas B, Karo !K, 5oebiono P!, eds.
8akarta7 <alai Penerbit BK9:M 2((). p. 20-#--
-. nwar, T<. ;anita kehamilan dan penyakit jantung. Bakultas Kedokteran
9niversitas !umatra 9tara7 9!9 repositoryM 2(($. p. 1#))
1(. Dang, 5,. Pharmacologic ,anagement of 'eart Bailure in Pregnancy.
UonlineV. Ucited 2(12 .ecember (-VM vailable from7 95D7
http766cmbi.bjmu.edu.cn6uptodate6congestive%2(heart
%2(failure6Treatment6Pharmacologic%2(management%2(of%2(heart
%2(failure%2(in%2(pregnancy.htm.
11. ,anuaba, :=<. ,anuaba, :&. ,anuaba, :=<B. Penyakit ibu dan
kelainan tidak langsung pada kehamilan. .alam7 Pengantar kuliah
Ebstetri. 8akarta7 Penerbit buku kedokteran 4=&, 2(().
12. &unningham B, ,ac.onals P, =ant *, Deveno K, =listrap D, 'ankins
=ea. &ardiovaskular diseases. :n7 ;illiams Ebstetrics. 21sted *ew?ork7
,c =raw 'ill, 2((1. P1101#2()3
1). rtoni B, !edyawan 8. Kelainan 8antung Pada Kehamilan dan Persalinan
tahun 2((1 di 5!&,. :n7 Pertemuan ilmiah tahunan I:::
PE=:M2((2M,alang72((2
1$. Prawirohardjo, dkk. 2((0. .alam 7 :lmu Kebidanan. 8akarta 7 PT <ina
Pustaka !arwono Prawirohardjo