PPM-1(B)

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN AHLI DEWASA
(KELANA/PEMIMPIN/PESURUHJAYA/JAWATANKUASA KUMPULAN/AHLI MAJLIS)
BAGI TAHUN 20
Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh
(HURUF BESAR)
seperti dalam
Kad Pengenalan
No.K.P.** Tarikh
Lahir
( No. Passport bagi Bukan Warganegara ) (HARI) (BULAN) (TAHUN)
Keturunan Agama
Alamat
Poskod Bandar
Negeri Telefon
E-mail
Pekerjaan
Majikan
Alamat
Telefon Faksimili
Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN.
Nama
Telefon
Panduan * Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.
B. MAKLUMAT BERPENGAKAP
No. Tahun (Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap )
Keahlian Masuk dalam Kumpulan / Pasukan / Unit
Sekolah /
Maktab/
Universiti/
Kolej
Kumpulan Daerah
Negeri
C. PENGESAHAN DAN AKUAN AHLI
Pengesahan Adalah dengan ini saya bersetuju untuk menjadi AHLI dalam pergerakan Persekutuan Pengakap Malaysia.
dan Akuan Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 5.00 sahaja.
Ahli
Tarikh :. .................................. ............................................................
t.t. Pemohon
Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.
Jantina
Lelaki [L]
Perempuan [P]
Ahli* Kelana
KLM
KLKM
B.P Guild
Pemimpin Kumpulan
Pemimpin Unit
Pen. Pemimpin
Pesuruhjaya
Pen. Pesuruhajaya
Yang DiPertua
Pengerusi/Naib YDP
S.U/Bendahari Kht.
Kuasa Penganjur
Ahli J/kuasa
Pemimpin /*
Pesuruhjaya
Ahli Biasa/*
Ahli Majlis
(Ahli Tidak
Beruniform)
P U L A U P I N A N G