Case report

Hidrosefalus kongenital+ Neonatal

hiperbilirubinemia + susp. Sepsis
Identitas
Nama Ibu: Ny. S
Umur: 32 tahun
Pekerjaan: IRT
Pendidikan: SMA

Nama: Bayi Ny. S
Umur: 3 hari
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: kp gandasoli kidul
05/08, Bandung
Nama Ayah: Tn. A
Umur: 41 tahun
Pekerjaan: Buruh
Pendidikan : SLTA
Tanggal lahir: 04 Januari 2014
Tanggal Pemeriksaan:
07Januari 2014
Anamnesis
Saat lahir: kepala Os
terlihat lebih besar
dibandingkan dengan
kepala bayi pada
normalnya, mata
penderita selalu melihat
kebawah,Os muntah
sebanyak 2 kali, BAB
(+), 1 jam setelah lahir
penderita diberikan
salep mata
kloramfenikol 1%, Hb0
0,5 mg intramuskular
dan disuntikkan vitamin
K 1 mg intramuskular
Hari ke 2: Os tidak
menangis kuat,
menangis harus dengan
rangsangan,Os kurang
aktif, os dipasang OGT,
Makanan cair yang
diberikan berupa susu
formula, Os terlihat
kuning pada kepala,
leher, dada, dan perut
Hari ke 3: tidak
menangis kuat, menagis
harus dengan
rangsangan, Os kurang
aktif, Os terlihat sesak
tetapi tidak sianosis,
hari 1, hari 2, hari 3
Riwayat persalinan
Penderita lahir tangal 04- 01- 2014 pukul 09.55
WIB di RSUD Soreang
ibu G4P3A0 yang merasa hamil 9 bulan,
melahirkan dengan SC a/i letak sungsang &
hidrosefalus. cairan ketuban berwarna jernih.
Os tidak langsung menangis, tonus otot kurang
baik dan tali pusat langsung dipotong. Tidak
terdapat riwayat kebiruan pada saat ataupun
setelah persalinan. APGAR, 3 detik: 6 dan 5 detik:
8. Nilai New ballard Score 32
BBL: 3250 gram, PB: 48 cm, LK: 47 cm, LD: 30
cm, jarak kepala-simfisis 28 cm, jarak simfisis-kaki
20 cm.

Riwayat kehamilan
Ibu baru mengetahui kehamilannya saat usia kehamilan
5 bulan.
Ibu kontrol tdk teratur di posyandu
ibu suka meminum obat warung dan meminum jamu.
Ibu mengalami perdarahan pervaginam selama 2 hari
saat usia kehamilan 6 bulan.
Ibu menderita keputihan selama hamil.
Saat hamil ibu tidak mengetahui bahwa bayinya terdapat
hidrosefalus, Os tidak pernah USG selama kehamilan.

Riwayat kehamilan
Saat hamil OS sering demam, hilang timbul, demam
biasanya berlangsung selama 3 hari pada usia
kehamilan 5 bulan.
Dirumah Os banyak terdapat kucing kampung.
Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk-
batuk lama maupun batuk berdarah disangkal.
Tidak ada riwayat sakit kuning, kelainan darah dan
kekurangan darah dalam keluarga.
Golongan darah ibu adalah A, rhesus tidak diketahui,
sedangkan golongan darah ayah tidak diketahui.
Riwayat anak dengan penyakit kuning disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK




Keadaan Umum:
State : 3
Ikterik : + ( kremer 3)
Downe Score: 1
Pengukuran:
Berat badan: 3250gram
Panjang badan: 48 cm
Lingkar kepala: 47 cm
Lingkar dada: 30 cm
Jarak kepala-simfisis:
28 cm
Jarak simfiis-kaki: 20 cm
Tanda Vital:
Tekanan darah: tidak
dilakukan
Nadi: 136 x/menit,
regular, isi cukup
Respirasi: 49 x/menit,
abdominalthorakal
Suhu: 37,2
0

Pemeriksaan Khusus
Kepala:
Ubun-ubun besar: menonjol,
sutura melebar tidak
menutup, craked pot sign (+)
Lingkar kepala: (1) 47, (2)
47, (3) 47,5
Lingkar kepala/ umur: 47,5/3
hari = +3 (hidrosefalus)
Mata: sklera ikterik (+) sunset
eyes (+) nistagmus horizontal
(+)
Hidung: pernafasan cuping
hidung (-)
Telinga: dalam batas normal
Mulut: sianosis peri oral (-),
langit-langit intak
Leher
Retraksi suprasternal: (-)
KGB: tidak tampak dan tidak
teraba membesar

Thorax
bentuk dan gerak simetris,
retraksi intercostal (-)
Pulmo :
BVS kiri = kanan, crackles (-),
slem (-), wheezing (-)
Cor : BJ murni reguler,
murmur (-)

Pemeriksaan khusus
Abdomen
datar, umbilikus terawat,
retraksi epigastrium (+)
bising usus (+) normal, hepar
dan lien tidak teraba
membesar.
Genitalia
alat kelamin laki-laki, rugae
skrotum normal, testis
kanan/kiri +/+
Anus
atresia ani (-)

Ekstremitas
akral hangat, capilary refill <3
detik, edema (-), akrosianosis
(-)
Neurologis
Refleks moro : (+)
Refleks sucking : (+)
Refleks rooting : (+)
Refleks grasping : (+)

Pemeriksaan Penunjang
DR
Hemoglobin: 14,9 g/dL
Hemotokrit: 45 %
Leukosit: 38.800/mm
3

Trombosit: 94.000/mm
3

GDS: 13 mg/dL

Diagnosis Banding
hydrosefalus kongenital ec
aquaductus sylvii stenosis +
neonatal hyperbilirubinemia
+ susp sepsis + Ti Aga SC
a/i letak sungsang dan
hidrosefalus
hydrosefalus ec infeksi +
neonatal hyperbilirubinemia
+ susp. Sepsis + Ti Aga SC
a/i letak sungsang dan
hidrosefalus

Diagnosis
hydrosefalus kongenital
ec aquaductus sylvii
stenosis + neonatal
hyperbilirubinemia +
susp. Sepsis +Ti Aga SC
a/i letak sungsang dan
hidrosefalus

hydrosefalus kongenital ec aquaductus sylvii stenosis + neonatal hyperbilirubinemia + susp sepsis + Ti Aga SC a/i letak sungsang dan hidrosefalus
hydrosefalus ec infeksi + neonatal hyperbilirubinemia + susp. Sepsis + Ti Aga SC a/i letak sungsang dan hidrosefalus
Usul pemeriksaan
Bilirubin total
Bilirubin indirect
Bilirubin direct
CT scan

PEMBAHASAN
Mengapa Os di diagnosis dengan
hidrosefalus kogenital?
Berdasarkan lingkar kepala, Lingkar kepala Os
sejak lahir 47 cm. Jika dibandingkan dengan
umur Os, lingkar kepala Os tidak sesuai seperti
yang seharusnya.
Berdasarkan diagram WHO, tanda X, dapat
dilihat bahwa perbandingan lingkar kepala
dengan umur os berada di > 97th, dengan
kesimpulan kepala os Makrosefalus.



Faktor yang mempengaruhi terjadinya
hidrosefalus:
Lahir prematur: meningkatkan resiko perdarahan
intraventrikuler
Infeksi pada rahim selama kehamilan
Masalah perkembangan janin
Lesi dan tumor sumsum tulang belakang/ otak
Infeksi pada siistem saraf
Perdarahan di otak
Memiliki cedera kepala hebat.



Mengapa Os di diagnosis susp.
Sepsis?
Sepsis pada bayi baru lahir adalah infeksi aliran
darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan
ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti
darah, cairan sumsum tulang atau air kemih.
Keadaan ini sering terjadi pada bayi beresiko
misalnya pada BKB,BBLR,Bayi dengan Sindrom
Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu
beresiko.
Pada awitan dini, kelainan ditemukan pada hari-
hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari).


Infeksi terjadi secara vertikal karena penyakit ibu
atau infeksi yang diderita ibu selama persalinan
atau kelahiran. Pada bayi ini,terjadi sepsis
awitan dini karena ditemukan kelainan pada
umur dibawah 3 hari.
Kontaminasi kuman pada bayi ini, kemungkinan
timbul karena infeksi kuman, parasit,atau virus
yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui
aliran darah menembus barier plasenta dan
masuk ke sirkulasi janin.
Faktor resiko yang mungkin terjadi pada bayi ini
yg menyebabkan sepsis awitan dini: faktor ibu:
persalinan dengan tindakan, demam pada ibu,
infeksi saluran kencing pada ibu. Faktor bayi:
kelainan bawaan, prosedur invasif.

Mengapa di diagnosis Neonatal
hiperbilirubinemia?
Pada anamnesa : kuning tampak pada hari ketiga
Pada pemeriksaan fisik : Pada hari ketiga tampak ikterik
kramer IV
Kriteria eksklusi untuk neonatal fisiologis:
Ikterus kurang dari 24 jam kelahiran
Total bilirubin dalam serum > 95th percentile untuk usia (dalam
jam)
Kadar bilirubin meningkat > 0.2 mg/dl atau >5mg/dl/hari
Kadar bilirubin direk > 2.0 mg/dl atau >10-20% dari total bilirubin
dalam serum
Ikterus menetap lebih dari 2 minggu pada bayi cukup bulan

TERIMA KASIH