HISTORIAL DE SALUD PEDITRICO

1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE

Apellidos y nombres Cama Historia clnica

Sexo
Mas Fem Indet.
Fecha de nacimiento
Da Mes Ao
Edad completa
Aos Meses Das
Horas
L!ar de nacimiento "rocedencia Acompaante
#ombre del padre #ombre de la madre
Fecha de elaboraci$n del historial
Da Mes Ao
Hora de elaboraci$n
Hora Min
2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco)

Diabetes Con!%nitos
C&ncer Epilepsia
Hipertensi$n 'berclosis
Cardio(asclar 'aba)ismo
Asma Alcoholismo
Aler!ias Dro!adicci$n
*tros
4. ANTECEDENTES PERINATALES
Embara+o controlado
Si #o #o sabe
Embara+o normal
Si #o #o sabe
"arto normal
Si #o #o sabe
"eso al nacer
!r
'alla al nacer
cm
#eonato sano
Si #o #o sabe
*bser(aciones
5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna
Si #o #o sabe
Draci$n lactancia materna, meses
-iber$n actalmente
Si #o #o sabe
F$rmla actalmente
Si #o #o sabe C&l
Alimentaci$n actal,
6. DESARROLLO
Control ce.&lico
meses
Sonrisa social
meses
/irar 0spino1prono2
meses
Le(antarse sin apoyo
meses
/ateo
meses
Marcha sin apoyo
meses
"rimeros dientes
meses
Control es.nteres
meses
Sonidos !trales
meses
Dislabos
meses
"alabras completas
meses
Frases completas
meses
Comportamiento Escolaridad 3 rendimiento
*bser(aciones,
7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha. Utilice para actualizar la informacin en nuevas
consultas)
-C/ 45. D"' 6 "o 45. Hib Sarampi$n
45. Hep. - 75. D"' 6 "o 75. Hib "aperas
75. Hep. - 85. D"' 6 "o 85. Hib 9b%ola
85. Hep. - 4:. 9e.. D"' 6 "o 9e.. Hib 45. 'riple (iral
7:. 9e.. D"' 6 "o 9e.. triple (iral
*tras
8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el nmero a la derecha y describa)
4. "atol$!icos Si #o
7. Hospitalarios Si #o
8. ;ir<r!icos Si #o
=. 'ram&ticos Si #o
>. '$xicos Si #o
?. Al%r!icos Si #o
@. Farmacol$!icos Si #o
A. 'rans.sionales Si #o
B. /*, Menar)ia aos Ciclos,
4C. *bser(aciones,
9. INFORMACIN SOCIOECONMICA
*cpaci$n padre *cpaci$n madre "ersona )e cida al nio3a
"adres (i(en Dntos
Si #o #o sabe
'ipo de (i(ienda Casa Apto.
Habitaci$n *tro
#o. dormitorios

Cama indi(idalE
Si #o
Acedcto
Si #o
Electricidad
Si #o
Alcantarillado
Si #o
'el%.ono
Si #o
Animales
Si #o C&l
*bser(aciones
1. REVISION POR SISTEMAS (!i anormal marque con X y describa a la derecha)
*Dos
*9L
Cardio(asclar
9espiratorio
Di!esti(o
/enito1rinario
Endocrino
Hematol$!ico 1 inmnol$!ico
"iel
#erol$!ico 1 mental
11. E!AMEN FISICO
"eso F! "erc. 'alla cm "erc
FC 3 min F9 3 min 'A 3 1 mmH! 'emp. GC Axi 9ec *r
Aspecto !eneral 0hidrataci$nH ntrici$nH estado de concienciaH etc.2
SISTEMA Normal Anormal DESCRIPCION 0Si anormalH escriba el n<mero del sistema y describa los
halla+!os2
4. Cabe+a
7. Cara
8. *Dos
=. *dos
>. #ari+
?. *ro.arin!e
@. -oca
A. Cello
B. '$rax
4C. Cora+$n
44. "lmones
47. Abdomen
48. /enitorinario
4=. "erin% 3 ano
4>. *steoarticlar
4?. Caderas
4@. #erol$!ico
4A. "iel y .aneras
4B. *tros
12. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EFECTUADOS
13. RESULTADOS DE LA"ORATORIOS
Nombre Valores del paciente Valores normales Observaciones
14. DIA#NSTICOS DE ENFERMER$A
4.
7.
8.
=.
>.
?.
15. MEDICAMENTOS ORDENADOS
Nombre Dosis Frecuencia Va Observaciones
Recuperado de:
http://www.docstoc.com/docs/20859968/HISTORIA-!I"IA-#$%IATRIA
Re&. '. (ora/Sept)em*re+ 20,0