CASE REPORT

VESICOLITHIASIS
PENYUSUN : ARIF GUSASEANO
PEMBIMBING : dr. D SUTISNA Sp.B
BEDAH RSUD SUBANG AGUSTUS-NOVEMBER 2014
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Cidahu
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Masuk RS : 21 Agustus 2014
Ruang : Dahlia

ANAMNESIS
AUTOANAMNESA / 21 APRIL 2014
KELUHAN UTAMA :
TIDAK BISA BUANG AIR KECIL
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Subang dengan
keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 5 hari yang
lalu.Sebelumnya pasien juga pernah mengalami hal serupa
berulang kali dalam kurun waktu 1,5 tahun yang lalu. Keluhan
tidak bisa buang air kecil ini dikeluhkan pasien hilang
timbul.Jika pasien sedang tidak bisa buang air kecil dirasakan
nyeri pada perut bagian bawah dan perut terasa
kembung.Pasien mengakui aliran urin terkadang lancar dan
terkadang tidak lancar.Ketika buang air kecil pasien juga
merasakan seperti ada panas pada daerah perut bagian
bawah.Pasien juga menyampaikan terkadang urinnya disertai
dengan darah.Sebelumnya pasien pernah berobat ke dokter
dan hanya diberikan obat per oral, tetapi pasien lupa nama
obatnya. Setelah sekian lama tidak dirasakan perubahan yang
signifikan pada keluhan tersebut, akhirnya pasien datang ke
RSUD Subang untuk memeriksakan penyakitnya tersebut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah mengalami kejadian seperti ini beberapa kali
dalam kurun waktu 1,5 tahun.
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Alergi obat disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien menyatakan tidak ada dalam keluarga yang pernah
mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT KEBIASAAN
Kebiasaan pasien adalah meminum air tanah yang dimasak
dan pasien jarang meminum air putih setiap harinya.


PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130 /80 mmHg
Nadi : 72x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36.70 C
BB : 55 Kg

STATUS GENERALIS
Kepala :Normocephal
Mata :Conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupi bulat isokor, refleks pupil +/+ normal
Telinga: Normotia, tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri,
tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri.
Hidung :Normal, Septum terletak ditengah dan simetris, Mukosa hidung : tidak hiperemis.
Mulut : Normal, tidak sianosis. Mukosa mulut normal, tidak hiperemis.Lidah normoglosia, tidak
tremor, tidak kotor.Tonsil ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis, Faring tidak hiperemis, arcus faring
simetris, uvula di tengah.
Leher :Trakea ditengah, pembesarak KGB (-).

Thoraks :
Cor : Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba pada sela iga 5
linea mid clavicula sinistra
Perkusi :Batas jantung normal
Auskultasi :BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo : Inspeksi :Pergerakan hemitoraks dalam
keadaan statis dan dinamis
simetris kanan dan kiri
Palpasi :Fremitus vocal dan taktil
hemitoraks kanan dan kiri simetris,
tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi :Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :SN Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi :Tampak sedikit cembung,
simetris.
Palpasi :Supel , NT/NL -/- ; hepar dan
lien tidak teraba.
Perkusi :Tympani pada seluruh
kuadran abdomen
Auskultasi :Bising usus (+) normal
Ekstremitas atas :Akral hangat, edema -/-,
sianosis -/-
Ekstremitas bawah :Akral hangat, edema -/-,
sianosis -/-

STATUS LOKALIS
Inspeksi :
Terlihat wajah penderita pucat dan tampak lemas.
Perut pasien terlihat sedikit kembung.
Tidak terdapat kelainan pada daerah suprapubis,
rambut kemaluan tumbuh normal.
Palpasi :
Terdapat masa pada suprapubis dengan konsistensi
keras.
Nyeri tekan (+) pada suprapubis.

RESUME
Pasien laki-laki berusia 58 tahun datang ke RSUD
Subang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 5
haru yang lalu yang disertai nyeri daerah suprapubis dan juga
perut sedikit kembung. Keluhan diakui oleh pasien sudah
dirasakan 1,5 tahun yang lalu dan hilang timbul. Terkadang
pasien bisa buang air kecil secara lancar dan terkadang
pasien tidak dapat buang air kecil secara lancar.Ketika buang
air kecil pasien mengeluhkan panas pada daerah suprapubis
tanpa adanya keinginan untuk mengedan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital
yakni, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 72
x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 36.7 C, berat badan
55 kg. Selain itu pada Inspeksi Terlihat wajah penderita pucat
dan terlihat lemas, perut pasien terlihat sedikit
kembung.Palpasi Terdapat masa pada daerah suprapubis,
dengan konsistensi keras, Nyeri tekan (+) pada daerah
suprapubis.

DIAGNOSIS KERJA
VESICOLITHIASIS

DIAGNOSIS BANDING
URETEROLITHIASIS
NEFROLITHIASIS
PELVICOLITHIASIS
CARSINOMA VESICA URINARIA
RENCANA PEMERIKSAAN
Laboratorium darah Lengkap ( hemoglobin, Hematokrit,
trombosit, Leukosit).
Pemeriksaan faal ginjal, ureum, kreatinin.
GDS, GDP.
Foto polos Abdomen 3 posisi.
RENCANA TERAPI
Infus RL 500 cc / 24 jam.
Inj IV/IM Ketolorac 3 x 10mg/ hari.
Inj IM Seftriakson 1 x 1g/ hari.
Persiapan Operasi.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam