I. IDENTITAS Nama : An. MF Nama ayah : Tn. AG Tempat dan tanggal lahir/Umur : 11 tahun Umur : 42 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA Alamat : Link. Sondol 4/2 Citangkil Pekerjaan Nama ibu : Buruh : Ny. M Masuk RS : 5 Agustus 2014 Umur : 42 tahun No. CM : Pendidikan : SD Tgl. Diperiksa : 7 Agustus 2014 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
II. ANAMNESIS Autoanamnesis dan aloanamnesis 1. Keluhan Utama: Mencret lebih dari 5x sejak 20 jam SMRS. 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan mencret lebih dari lima kali sejak 20 jam SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa mencret keluar terus menerus tanpa disadari dengan awalnya berwarna kuning dan sekarang berwarna kehijauan, mencret masih ada ampas bila pasien makan, terdapat lendir, berbau amis, menyemprot, dan tidak ada darah. Keluhan disertai mual dengan muntah 1x, dan demam tinggi. Pasien terlihat lemah dan gelisah tetapi masih dapat meminta minum. BAK terakhir pagi hari, sedikit, dan berwarna pekat. Sebelum mengeluh mencret, pasien sempat makan bakso dan es teh manis di dekat sekolah bersama kakak pasien. Kakak pasien mengalami hal yang serupa
2 tetapi sembuh dengan obat warung. Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan kepala pusing, batuk, pilek, nyeri menelan, 3. Riwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien pernah mengalami hal seperti ini tetapi sembuh dengan berobat ke Puskesmas. 4. Riwayat Penyakit Keluarga: Kakak pasien mengalami hal yang sama dengan pasien tetapi sudah sembuh dengan obat warung. 5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:
6. Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan: Merupakan kehamilan yang diinginkan. Usia kehamilan 39 minggu. Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu, atau obat-obat disangkal. Ketuban pecah dini kurang lebih 10 hari. Riwayat persalinan: Pasien lahir spontan dibantu dukun beranak. Bayi lahir cukup bulan, berat lahir 3000 gr, panjang badan 48 cm. Riwayat pasca lahir Tidak ada kelainan
3
7. Riwayat Makanan: Pasien mendapat ASI sampai 2 tahun. Bubur susu mulai diberikan pada usia 6 bulan, bubur nasi pada usia 8-9 bulan. Usia 1 tahun pasien makan menu keluarga. Sebelum sakit nasfu makan pasien baik. Frekuensi makan 4x sehari sebanyak 1 piring dengan lauk telur, ikan, sayur secara bergantian. Pasien suka makan buah-buahan dan minum susu bila ada. Pasien jarang diberikan makan daging karena kondisi ekonomi yang kurang. Semenjak sakit pasien menjadi tidak nafsu makan, sehari hanya bisa makan 5 sendok makan saja. Kesan: kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit berkurang.
4 8. Perkembangan: Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial 4 bulan
6 bulan
9 bulan
12 bulan
2 tahun Mengangkat kepala tegak ketika tengkurap.
Bolak-balik telungkup ke telentang.
Merambat
Berdiri dan berjalan sambil berpegangan
Naik tangga dan berlari-lari Meraih benda
Menggenggam mainan
Meraih benda- benda kecil
Menyusun benda-benda (balok)
Mencoret-coret pensil pada kertas Mengoceh
Menirukan bunyi-bunyian
Mengucapkan Ma.. ma..
Meniru kata- kata sederhana
Mengucapkan 3 6 kata yang berarti Bereaksi terhadap suara
Bereaksi terhadap gambar atau mainan menarik
Bermain cilukba dan tepuk tangan
Takut pada orang yang belum dikenal
Belajar makan minum sendiri
9. Imunisasi: semua di Posyandu BCG : 1x, usia 1 bulan DPT : 3x, usia 2, 3, 4 bulan Polio : Polio, usia 2, 3, 4 bulan Campak : 1x, usia 9 bulan Hepatitis B : 1x, usia 0 bulan Ulangan / booster : - Imunisasi lain : -
5
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: Ayah pasien berpenghasilan Rp 500.000 - Rp 2.500.000 (tidak tentu) yang bekerja sebagai buruh dan kerja sampingan bila ada yang meminta tolong, sedangkan ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orang tua serta adik dan kakaknya di kawasan yang penduduknya padat. Tempat tinggal pasien berukuran kurang lebih 85 m 2 beratap genteng, dinding tembok, lantai keramik, dengan 4 kamar tidur yang berjendela dan 1 ruang tamu. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Kamar mandi ada 1 dan terdapat di dalam rumah. Penerangan dengan listrik. Air berasal dari air sumur.
III. PEMERIKSAAN FISIS: A. Pemeriksaan Umum: 1. Kesan Umum : Tampak sakit sedang 2. Kesadaran : Compos mentis 3. Tanda Utama : Frekuensi nadi : 120 x/menit, reguler, isi cukup. Frekuensi napas : 20x/ menit Suhu : 37 0 Celsius Tekanan darah : 110/70mmHg 4. Status Gizi: Klinis: edema (-), tampak kurus (-) Antropometris: Berat Badan (BB) : 35kg
6 Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 135cm Lingkar kepala : 52,5cm Lingkar lengan atas : 23cm BB/U : 35/36 x 100% = 97,2% TB/U : 140/143,5 x 100% = 94,07% BB/TB : 35/33 x 100% = 106,6 % BMI : 35/(1,4) 2 = 17,85 Simpulan status gizi: status gizi baik B. Pemeriksaan Khusus 1. Kulit : sianosis (-), ikterik (-) 2. Kepala : deformitas (-), rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut 3. Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+), sedikit cekung. 4. Leher : tidak ada pembesaran KGB 5. Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret (-) 6. Hidung : bentuk nornal, simetris, sekret (-) 7. Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-) 8. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), stomatitis (+) 9. Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis a. Jantung Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis Palpasi : teraba iktus kordis pada ICS 5 linea midclavicula sinistra, tidak teraba thrill. Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS 4 linea parasternalis dekstra Batas kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
7 b. Paru Kanan Kiri Depan : Inspeksi Pergerakan simetris Pergerakan simetris Palpasi Fremitus normal Fremitus normal Perkusi Sonor Sonor Auskultasi Vesikular, ronki (-), mengi (-) Vesikular, ronki (-), mengi (-)
Kanan Kiri Belakang : Inspeksi Pergerakan simetris Pergerakan simetris Palpasi Fremitus normal Fremitus normal Perkusi Sonor Sonor Auskultasi Vesikular, ronki basah kasar (-), mengi (-) Vesikular, ronki basah kasar (-), mengi (-)
10. Abdomen Inspeksi: datar, simetris Auskultasi: bising usus (+) Palpasi: hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor < 2 detik, masa (-), nyeri tekan epigastrium. Perkusi: timpani di ke-4 kuadran abdomen 11. Ekstremitas: Tungkai Lengan Kanan Kiri Kanan Kiri Gerakan Normal Normal Normal normal Trofi Hipotrofi Hipotrofi - - Tonus Baik Baik Baik Baik Kekuatan 5 5 5 5 Klonus - - - - Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal Refleks Patologis - - Sensibilitas Baik Baik Baik Baik
V. RINGKASAN DATA DASAR Seorang anak laki-laki usia 11 tahun datang dengan keluhan mencret lebih dari lima kali sejak 20 jam SMRS. Mencret keluar terus menerus tanpa disadari dengan awalnya berwarna kuning dan sekarang berwarna kehijauan, mencret masih ada ampas bila pasien makan, terdapat lendir, berbau busuk, menyemprot, dan tidak ada darah. Keluhan disertai mual dengan muntah 1x, dan demam tinggi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan stomatitis, lain-lain dalam batas normal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Didapatkan hasil leukopenia
VI. DIAGNOSIS KERJA Diare akut dehidrasi sedang dengan perbaikan dan stomatitis
9
VII. DIAGNOSIS BANDING -
VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana Pemeriksaan Pemeriksaan feses lengkap Cek elektrolit B. Rencana Pengobatan dan diit 1. Medikamentosa IVFD Kaen 3B 20 tpm Injeksi ranitidin 2 x 35 mg Zinc tab 1 x 20 mg Sanorine mouthrinse 2 x 10 ml (1-2 menit)
2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) Kebutuhan cairan: BB = 36kg 20 kg pertama 1500 ml 16 kg sisanya 400 ml Total: 1900 Tetesan infus (1900 x 15) / (24 x 60) = 20 tpm Kebutuhan kalori: 1900 kalori Diit makanan lunak dan rendah serat.
10 D. Rencana Edukasi 1. Memberitahukan kepada keluarga pasien untuk tidak memberikan makanan yang pedas dan yang tinggi serat seperti sayur dan buah selama anak masih mencret. 2. Memberitahukan orang tua untuk memberikan pasien minum yang banyak. 3. Mengedukasikan kepada pasien untuk selalu mencuci tangan sebelum makan.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
11 FOLLOW UP
6-8-2014 7-8-14 S Demam (+), muntah (-), BAB mencret 8x, (-) ampas, lendir <<, (-) darah, bau amis, nyeri perut (+), tidak nafsu makan. Demam (-), muntah (-), BAB mencret 2x, berwarna hijau, lendir <<, ampas (+), bau amis, darah (-), nafsu makan membaik O KU: tampak sakit berat Mata: cekung +/+, air mata (+), Mulut: mukosa sedikit kering Abdomen: BU meningkat, nyeri tekan epigastrium KU: tampak sakit sedang Mata: cekung <<, air mata (+) Mulut: mukosa basah, stomatitis (+) Abd: BU meningkat, nyeri tekan epigastrium << A Diare akut dehidrasi ringan sedang Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan perbaikan + stomatitis P IVFD KAEN3B 20 tpm Ranitidine 2 x 35 mg Zinc 1 x 20 mg Oralit IVFD KAEN3B 20 tpm Ranitidine 2 x 35 mg Zinc 1 x 20 mg Sanorine mouthrinse 2 x 10 ml (1-2 menit) Oralit
12 ANALISIS KASUS
Mengapa pasien dikatakan diare? Anamnesis: Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan mencret lebih dari lima kali. Tinjauan pustaka: Diare adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi lembek atau cair.
Mengapa diare pasien dikatakan akut? Anamnesis: Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan mencret lebih dari lima kali sejak 20 jam SMRS. Tinjauan pustaka: WHO/UNICEF (1987) mendefinisikan diare akut sebagai kejadian akut dari diare yang biasanya berlangsung selama 3 7 hari tetapi dapat pula berlangsung sampai 14 hari
Mengapa pasien dikatakan diare dengan dehidrasi ringan sedang? Anamnesis: Keluhan disertai demam tinggi Demam tinggi merupakan salah satu tanda bahwa pasien mengalami dehidrasi. Kemudian pasien terlihat lemah dan gelisah tetapi masih dapat meminta minum. Pemeriksaan fisik: Didapatkan tanda-tanda dehidrasi ringan sedang seperti KU anak gelisah, mata cekung, dan mukosa bibir agak kering. (6 Agustus 2014) Tinjauan pustaka: Derajat dehidrasi menurut WHO: Penilaian A B C Lihat: Keadaan umum Baik, sadar *Gelisah, rewel *Lesu, lunglai atau tidk sadar Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering Air mata Ada Tidak ada Kering Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering Rasa haus Minum biasa, tidak haus *Haus ingin minum banyak *Malas minum atau tidak bisa minum Periksa: turgor kulit Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat
13 lambat Hasil pemeriksaan: Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/ sedang Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain
Dehidrasi berat Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C
Apa yang menjadi indikasi rawat pada pasien tersebut? Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda dehidrasi ringan sedang yang apabila tidak ditangani dengan adekuat dapat menjadi dehidrasi berat. Tinjauan pustaka: 1. Diare dehidrasi ringan, ringan sedang dengan buang air besar dan muntah profuse dan upaya terapi rehidrasi oral gagal, atau disertai penyakit penyerta yang memerlukan perawatan di rumah sakit. 2. Diare akut dehidrasi berat.
Mengapa pasien dikatakan memiliki gizi baik? Pemeriksaan fisik: BB/U : 35/36 x 100% = 97,2% TB/U : 140/143,5 x 100% = 94,07% BB/TB : 35/33 x 100% = 106,6 %
Tinjauan pustaka: Status Gizi Ambang batas baku untuk keadaan gizi berdasarkan indeks BB/U TB/U BB/TB Gizi baik >80% > 90% > 90% Gizi kurang 71 80% 81 90% 81 90% Gizi buruk 60% 70% 70%
14 Apakah etiologi diare pada pasien tersebut? Diduga pasien terkena infeksi virus karena pada anamnesis didapatkan mencret yang berlendir, berbau amis, menyemprot, dan tidak ada darah. Kemudian pada pemeriksaan laboratorium terdapat leukopenia yang menjadi tanda-tanda infeksi virus. Tinjauan pustaka:
Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah benar? Tatalaksana pada pasien ini secara keseluruhan sudah baik tetapi pada pemberian oralit perlu dijelaskan berapa banyak yang harus diminum pasien. Tinjauan pustaka: RENCANA TERAPI B UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare dengan dehidrasi tak berat)
15 Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama
Jika anak minta minum lagi, berikan. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral o Berikan minum sedikit demi sedikit o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta Setelah 4 jam : o Nilai ulang derajat dehidrasi anak o Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi o Mulai beri makan anak di klinik Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah. o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A. o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya Beri tablet zinc Umur Lebih dari 4 bulan 4 12 bulan 12 bulan 2 tahun 2 5 tahun Berat badan < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 19 kg Dalam ml 200 400 400 -700 700 - 900 900 - 1400
16 Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi Kapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan.
Mengapa pada pasien diare diberikan asupan Zinc? Tinjauan pustaka: Pemberian zinc Mengurangi lama dan beratnya diare Mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan Mengembalikan nafsu makan anak
Zinc berperan dalam: Antioksidan Penguat sistem imun Aktivasi limfosit T Menjaga keutuhan epitel usus
Apa alasan dilakukan pemeriksaan feses lengkap dan cek elektrolit? Pemeriksaan feses lengkap dilakukan untuk melihat penyebab diare pada pasien tersebut. Bila terdapat darah dapat dipikirkan Shigella dengan pertimbangan bahwa Shigella merupakan penyebab disentri terbanyak di Indonesia menurut penelitian di rumah sakit di Indonesia. Cek elektrolit dilakukan untuk melihat apakah terdapat penurunan elektrolit pada pasien yang bila tidak ditangani dapat menyebabkan kejang.
Apa indikasi pulang pada pasien tersebut? Tinjauan pustaka: Bila didapatkan tanda-tanda perbaikan seperti: Pasien sudah tidak mencret Pasien sudah tidak demam
17 Tanda-tanda dehidrasi sudah teratasi Keadaan umum baik Perbaikan nafsu makan Tidak ada keluhan mual dan muntah Tidak ada keluhan nyeri perut