Nama Penderita :

No. Rekam Medik :

No. Sampel :
Umur Penderita :
Jenis Kelamin :
Laki laki
Perempuan
Mata yang terkena :
Mata Kanan
Mata Kiri
Kedua Mata
Jenis Glaukoma :
Glaukoma Primer Sudut Tertutup
Glaukoma Primer Sudut Terbuka
Glaukoma Sekunder
Glaukoma Kongenital
Glaukoma Absolut
Tekanan Intraokular :
a) Sebelum Operasi
Mata Kanan :
Mata Kiri :
b) Sesudah Operasi
Mata Kanan :
Mata Kiri :

*Catatan :




Pemakaian Obat :
a) Sebelum Operasi
Tanpa Obat
1 Jenis Obat
2 Jenis Obat
3 Jenis Obat
4 Jenis Obat
b) Setelah Operasi
Tanpa Obat
1 Jenis Obat
2 Jenis Obat
3 Jenis Obat
4 Jenis Obat
Komplikasi :
Tidak Ada Komplikasi
Pendarahan Subkonjungtiva
Hipotoni
Infeksi
Bilik Mata Depan Dangkal
Hifema
Efusi koroid
..
Rasio Cawan-Diskus
0,3
0,4-0,7
>0,7