‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة التعليم العالي‬

‫جامعة جازان‬
‫وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحث‬
‫العلمي‬
‫المجلس العلمي‬

‫طلب ترقية علمية‬

‫لمرتبة ) ‪ ‬أستاذ ‪ ‬أستاذ مشارك (‬
‫للمرة ) ‪ ‬الولى ‪ ‬الثانية ‪ ‬الثالثة (‬

‫‪200 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ ) الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ التقدم للترقية للقسم‪:‬‬
‫م(‬
‫‪ 200 /‬م (‬ ‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ ) الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ توصية مجلس القسم‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫اللمانية‬ ‫‪ ‬النجليزية ‪‬‬ ‫لغة البحاث المقدمة‪  :‬العربية‬
‫أخرى‬ ‫الفرنسية ‪‬‬

‫) ترفق السيرة الذاتية وصورة من آخر ملف أكاديمي‬ ‫أول ً ‪ :‬البيانات الذاتية‪:‬‬
‫للمتقدم (‬

‫السم رباعيا ً باللغة العربية ‪:‬‬

‫‪.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫السم رباعيا ً باللغة النجليزية ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ )الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الميلد‬ ‫‪..................................................‬‬ ‫الجنسية ‪:‬‬
‫‪ 200‬م(‬
‫كلية ‪:‬‬ ‫‪...........................................................................................................................‬‬ ‫بقسم ‪:‬‬ ‫‪...............................................‬‬ ‫المرتبة الحالية ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................‬‬

‫المؤهلت العلمية‪ ) :‬اسم المؤهل ‪ -‬ابتداءً من مرحلة البكالوريوس ‪ -‬ومصدره‬

‫وتاريخ الحصول عليه(‬
‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(1‬‬
‫‪..‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(2‬‬
‫‪..‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(3‬‬
‫‪..‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(4‬‬
‫‪..‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(5‬‬
‫‪..‬‬

‫ـ‪1‬ـ‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم العالي‬
‫جامعة جازان‬
‫وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحث‬
‫العلمي‬
‫المجلس العلمي‬

‫عنوان رسالة الماجستير‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫عنوان رسالة الدكتوراه ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫التخصص العام باللغة العربية ‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫التخصص العام باللغة النجليزية ‪:‬‬

‫‪..............................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫التخصص الدقيق الحالي باللغة العربية ‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫التخصص الدقيق الحالي باللغة النجليزية ‪:‬‬

‫‪..............................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ التعيين أو التعاقد على المرتبة الحالية بالجامعة‬
‫‪ 200 /‬م (‬ ‫‪/‬‬ ‫) الموافق‬
‫‪ 200 /‬م (‬ ‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ ) الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ آخر ترقية‬
‫‪ ‬إعارة‬ ‫‪ ‬شخصي‬ ‫نوع التعاقد ) لغير السعوديين ( ‪:‬‬
‫التدرج الوظيفي الكاديمي بعد الحصول على درجة الدكتوراه ‪ ) :‬مسمى الوظيفة وجهتها‬
‫وتاريخ العمل بها (‬
‫‪(1‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(2‬‬
‫‪..‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(3‬‬
‫‪..‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(4‬‬
‫‪..‬‬

‫ثانيا ‪ :‬النشطة العلمية والعملية‪:‬‬

‫عدد الوحدات التدريسية في فصلين دراسيين ) ويشمل ذلك التدريس‬
‫( وحدة دراسية‪.‬‬ ‫العملي ( ‪) :‬‬
‫المقررات التي تقوم بتدريسها‪-:‬‬
‫المستوى‬ ‫المقرر )المادة( التي تقوم بتدريسها‬
‫عدد الشعب‬
‫‪-‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪-‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪-‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫طلبة المستوى الجامعي‬ ‫عدد الطلبة الذين تتولى إرشادهم أكاديميا ً بالقسم )حاليًا(‪:‬‬
‫(‬ ‫( طلبة الدراسات العليا )‬ ‫)‬
‫ومدتها‪:‬‬ ‫‪ ‬توجد‬
‫العارة على المرتبة العلمية الحالية ‪ ‬ل توجد‬
‫الجهة ‪:‬‬ ‫‪...........................................................‬‬ ‫‪..........................................................‬‬

‫العمال الستشارية التي تقوم بها في نطاق تخصصك ) كالكلينيكية‬

‫والمشاريع الهندسية (‪:‬‬

‫الجهة‬ ‫العمل‬

‫ـ‪2‬ـ‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم العالي‬
‫جامعة جازان‬
‫وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحث‬
‫العلمي‬
‫المجلس العلمي‬

‫عدد الرسائل العلمية التي تم الشراف عليها منذ آخر ترقية علمية‪:‬‬
‫‪ ‬ل يوجد‬ ‫(‬ ‫‪ ‬دكتوراه )‬ ‫(‬ ‫‪ ‬ماجستير )‬

‫الشراف على برامج التدريب السريري )الزمالت ( ‪:‬‬

‫‪(1‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(2‬‬
‫‪..‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪(3‬‬
‫‪..‬‬

‫عدد الرسائل العلمية أو المتحانات التي شاركت فيها كممتحن‪:‬‬

‫‪ ‬زمالة‬ ‫(‬ ‫‪ ‬دكتوراه )‬ ‫(‬ ‫‪ ‬ماجستير )‬
‫‪ ‬ل يوجد‬

‫ثالثا ً ‪ :‬النتاج العلمي المقدم للترقية العلمية‪:‬‬

‫ملخص النتاج العلمي‬
‫أ ( البحاث العلمية‪:‬‬
‫( عدد‬ ‫( عدد الوحدات المقبولة للنشر )‬ ‫عدد الوحدات المنشورة )‬
‫(‬ ‫الوحدات المنفردة )‬
‫( وحدات بحثية‬ ‫( بحث = )‬ ‫العدد الجمالي للبحاث )‬
‫ب ( المحكم من الكتب وتشمل‪:‬‬
‫(=‬ ‫‪ ‬يوجد‪ .‬عدد العمال )‬
‫المحكم من الكتب الجامعية والمراجع*‬ ‫‪ ‬ل يوجد‬
‫( وحدة بحثية واحدة‬ ‫)‬
‫(=)‬ ‫‪ ‬ل يوجد ‪ ‬يوجد‪ .‬عدد العمال )‬ ‫الكتب المحققة المحكمة*‬
‫( وحدة بحثية واحدة‬
‫(=)‬ ‫‪ ‬ل يوجد ‪ ‬يوجد‪ .‬عدد العمال )‬ ‫الكتب المترجمة المحكمة*‬
‫( وحدة بحثية واحدة‬
‫(‬ ‫(=)‬ ‫‪ ‬ل يوجد ‪ ‬يوجد‪ .‬عدد العمال )‬ ‫جـ ( النشاط البداعي*‪:‬‬
‫وحدة بحثية واحدة‬

‫* ) يقبل وحدة واحدة من كل من الكتب الجامعية والمراجع والكتب المحققة‬

‫والمترجمة والنشاط البداعي (‪.‬‬

‫(‬ ‫(=)‬ ‫‪ ‬يوجد‪ .‬عدد العمال )‬ ‫‪ ‬ل يوجد‬ ‫د ( براءات الختراع والبتكارات‪:‬‬
‫وحدة بحثية واحدة‬

‫على المتقدم إرفاق خمس نسخ من كل بحث )مع خطاب القبول‬ ‫•‬
‫للنشر للبحاث المقبولة للنشر(‪.‬‬
‫على المتقدم تعبئة نموذج قائمة النتاج العلمي‪.‬‬ ‫•‬
‫يمكن للمتقدم إرفاق قائمة لكافة أبحاثه مع السيرة الذاتية‪.‬‬ ‫•‬

‫ـ‪3‬ـ‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم العالي‬
‫جامعة جازان‬
‫وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحث‬
‫العلمي‬
‫المجلس العلمي‬

‫إذا كان هناك أعمال مشتركة بين أكثر من اثنين والمتقدم هو الباحث‬ ‫*‬
‫الرئيسي فيها ‪ ..‬يرجي كتابة عنوان البحث الذي ترغبون احتسابه كباحث‬
‫رئيس ليحتسب بنصف وحدة ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬ ‫‪.............................................................................................................................................................‬‬ ‫اسم المتقدم للترقية ‪:‬‬
‫‪14‬هـ‬

‫ـ‪4‬ـ‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم العالي‬
‫جامعة جازان‬
‫وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحث‬
‫العلمي‬
‫المجلس العلمي‬

‫أ ( البحاث ‪ :‬ــ‬

‫‪Research‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان البحث ‪:‬‬

‫‪: Title‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ )الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‬ ‫‪ ‬مقبول للنشر‬ ‫‪ ‬منشور‬

‫‪ 200 /‬م(‬

‫جهة النشر ‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ ‬الفرنسية‬ ‫‪ ‬اللمانية‬ ‫‪ ‬النجليزية‬‫لغة البحث‪  :‬العربية‬

‫‪ ‬أخرى‬
‫‪ ‬مشترك رئيسي مع آخرين‬ ‫‪ ‬مشترك بين اثنين‬ ‫العــداد‪  :‬منفرد‬
‫‪ ‬مشترك مع آخرين‬

‫‪Research‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان البحث ‪:‬‬

‫‪: Title‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ )الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‬ ‫‪ ‬مقبول للنشر‬ ‫‪ ‬منشور‬

‫‪ 200 /‬م(‬

‫جهة النشر ‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ ‬الفرنسية‬ ‫‪ ‬اللمانية‬ ‫‪ ‬النجليزية‬‫لغة البحث‪  :‬العربية‬

‫‪ ‬أخرى‬
‫‪ ‬مشترك رئيسي مع آخرين‬ ‫‪ ‬مشترك بين اثنين‬ ‫العــداد‪  :‬منفرد‬
‫‪ ‬مشترك مع آخرين‬

‫ـ‪5‬ـ‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم العالي‬
‫جامعة جازان‬
‫وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحث‬
‫العلمي‬
‫المجلس العلمي‬

‫أ ( البحاث ‪ :‬ــ‬

‫‪Research‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان البحث ‪:‬‬

‫‪: Title‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ )الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‬ ‫‪ ‬مقبول للنشر‬ ‫‪ ‬منشور‬

‫‪ 200 /‬م(‬

‫جهة النشر ‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ ‬الفرنسية‬ ‫‪ ‬اللمانية‬ ‫‪ ‬النجليزية‬‫لغة البحث‪  :‬العربية‬

‫‪ ‬أخرى‬
‫‪ ‬مشترك رئيسي مع آخرين‬ ‫‪ ‬مشترك بين اثنين‬ ‫العــداد‪  :‬منفرد‬
‫‪ ‬مشترك مع آخرين‬

‫تابع أبحاث مقدمة للترقية ‪.‬‬

‫‪Research‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان البحث ‪:‬‬

‫‪: Title‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ )الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‬ ‫‪ ‬مقبول للنشر‬ ‫‪ ‬منشور‬

‫‪ 200 /‬م(‬

‫جهة النشر ‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ ‬الفرنسية‬ ‫‪ ‬اللمانية‬ ‫‪ ‬النجليزية‬‫لغة البحث‪  :‬العربية‬

‫‪ ‬أخرى‬
‫‪ ‬مشترك رئيسي مع آخرين‬ ‫‪ ‬مشترك بين اثنين‬ ‫العــداد‪  :‬منفرد‬
‫‪ ‬مشترك مع آخرين‬

‫ـ‪6‬ـ‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم العالي‬
‫جامعة جازان‬
‫وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحث‬
‫العلمي‬
‫المجلس العلمي‬

‫أ ( البحاث ‪ :‬ــ‬

‫‪Research‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان البحث ‪:‬‬

‫‪: Title‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ )الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‬ ‫‪ ‬مقبول للنشر‬ ‫‪ ‬منشور‬

‫‪ 200 /‬م(‬

‫جهة النشر ‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ ‬الفرنسية‬ ‫‪ ‬اللمانية‬ ‫‪ ‬النجليزية‬‫لغة البحث‪  :‬العربية‬

‫‪ ‬أخرى‬
‫‪ ‬مشترك رئيسي مع آخرين‬ ‫‪ ‬مشترك بين اثنين‬ ‫العــداد‪  :‬منفرد‬
‫‪ ‬مشترك مع آخرين‬

‫‪Research‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان البحث ‪:‬‬

‫‪: Title‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪14‬هـ )الموافق‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‬ ‫‪ ‬مقبول للنشر‬ ‫‪ ‬منشور‬

‫‪ 200 /‬م(‬

‫جهة النشر ‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ ‬الفرنسية‬ ‫‪ ‬اللمانية‬ ‫‪ ‬النجليزية‬‫لغة البحث‪  :‬العربية‬

‫‪ ‬أخرى‬
‫‪ ‬مشترك رئيسي مع آخرين‬ ‫‪ ‬مشترك بين اثنين‬ ‫العــداد‪  :‬منفرد‬
‫‪ ‬مشترك مع آخرين‬

‫ـ‪7‬ـ‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم العالي‬
‫جامعة جازان‬
‫وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحث‬
‫العلمي‬
‫المجلس العلمي‬

‫‪ ‬يوجد‬ ‫‪ ‬ل يوجد‬ ‫ب ( الكتب المحكمة ‪:‬‬

‫(‬ ‫وعددها )‬

‫اسـم الكتاب ‪:‬‬

‫‪ ‬كتاب‬ ‫‪ ‬كتاب محقق محكم‬ ‫‪ ‬كتاب جامعي أو مرجع محكم‬
‫مترجم محكم‬

‫اسم المؤلف ‪ /‬المؤلفين بالترتيب ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫تاريخ‬ ‫‪..................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫جهة النشر ‪:‬‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫النشر‬

‫اسـم الكتاب ‪:‬‬

‫‪ ‬كتاب‬ ‫‪ ‬كتاب محقق محكم‬ ‫‪ ‬كتاب جامعي أو مرجع محكم‬
‫مترجم محكم‬

‫اسم المؤلف ‪ /‬المؤلفين بالترتيب ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫تاريخ‬ ‫‪..................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫جهة النشر ‪:‬‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫النشر‬

‫اسـم الكتاب ‪:‬‬

‫‪ ‬كتاب‬ ‫‪ ‬كتاب محقق محكم‬ ‫‪ ‬كتاب جامعي أو مرجع محكم‬
‫مترجم محكم‬

‫اسم المؤلف ‪ /‬المؤلفين بالترتيب ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫تاريخ‬ ‫‪..................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫جهة النشر ‪:‬‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫النشر‬

‫ـ‪8‬ـ‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم العالي‬
‫جامعة جازان‬
‫وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحث‬
‫العلمي‬
‫المجلس العلمي‬

‫‪‬‬ ‫‪ ‬ل يوجد‬ ‫جـ ( براءات الختراعات والبتكارات‪ ) :‬ترفق شهادة البراءة (*‬
‫(‬ ‫يوجد وعددها )‬

‫مسمى الختراع أو البتكار ‪:‬‬

‫‪................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫جهة منح البراءة ‪:‬‬

‫‪..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪14‬هـ رقم براءة الختراع أو البتكار‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الختراع أو البتكار‬
‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬

‫مسمى الختراع أو البتكار ‪:‬‬

‫‪................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫جهة منح البراءة ‪:‬‬

‫‪..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪14‬هـ رقم براءة الختراع أو البتكار‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الختراع أو البتكار‬
‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬
‫) على المتقدم تقديم ما يوثق تحكيم الكتب ‪ /‬براءة الختراع ‪( ..‬‬ ‫*‬

‫‪‬‬ ‫‪ ‬ل يوجد‬ ‫د( النشاط البداعي‪:‬‬

‫يوجد‬

‫مسمى النشاط ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ النجاز‬

‫جهة إنجازه ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫مسمى النشاط ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ النجاز‬

‫جهة إنجازه ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫ـ‪9‬ـ‬