Lampiran I

Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor
: K.26-30/V.23-4/99
Tanggal
: 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Ir. H. BUDI SULISTYONO

Jabatan

: Bupati

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Ngawi

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama

: ..............................

Tanggal Lahir

: ..............................

Pendidikan

: ............................. *)

Formasi jabatan

: Guru / SD/SMP/SMA

Instansi

: SDN/SMPN/SMAN

........

Kecamatan

......

Dinas

Pendidikaan

Kabupaten Ngawi
Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ngawi, ............................ 2014

BUPATI NGAWI

Ir. H. BUDI SULISTYONO

*)

diisi sesuai data base BKN kecuali untuk Formasi Guru

diisi sesuai pendidikan terakhir yang dimiliki

Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
: K.26-30/V.23-4/99
Tanggal
: 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Ir. H. BUDI SULISTYONO

Jabatan

: Bupati

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Ngawi

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama

: ..............................

Tanggal Lahir

: ..............................

Pendidikan

: ............................. *)

Formasi jabatan

: Bidan/Perawat

Instansi

: Puskesmas ................... Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ngawi, ............................ 2014

BUPATI NGAWI

Ir. H. BUDI SULISTYONO

*)

diisi sesuai data base BKN kecuali untuk Formasi Guru

diisi sesuai pendidikan terakhir yang dimiliki

Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
: K.26-30/V.23-4/99
Tanggal
: 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA HONORER KATEGORI II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..............................

NIP

: ..............................

Pangkat/Golongan

: ..............................

Jabatan

: Kepala

Unit Kerja

: SDN/SMPN/SMAN

Instansi

: Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama

: ..............................

Tanggal Lahir

: ..............................

Pendidikan

: ............................. *)

Formasi jabatan

: .............................

Instansi

: SDN/SMPN/SMAN

........

Kecamatan

......

Dinas

Pendidikaan

Kabupaten Ngawi
Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Ngawi, ............................ 2014
Kepala SDN/SMPN/SMAN
..............................

...........................
*) diisi sesuai data base BKN kecuali untuk Formasi Guru
diisi sesuai pendidikan terakhir yang dimiliki

Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
: K.26-30/V.23-4/99
Tanggal
: 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA HONORER KATEGORI II
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. ABIMANYU, M.Si

NIP

: 19600531 198603 1 011

Pangkat/Golongan

: Pembina Utama Muda (IV/c)

Jabatan

: Kepala

Unit Kerja

: Dinas Pendidikan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Ngawi

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama

: ..............................

Tanggal Lahir

: ..............................

Pendidikan

: ............................. *)

Formasi jabatan

: .............................

Instansi

: SDN/SMPN/SMAN

........

Kecamatan

......

Dinas

Pendidikaan

Kabupaten Ngawi
Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Ngawi, ............................ 2014
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Ngawi

Drs. ABIMANYU, M.Si

*) diisi sesuai data base BKN kecuali untuk Formasi Guru
diisi sesuai pendidikan terakhir yang dimiliki

Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
: K.26-30/V.23-4/99
Tanggal
: 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA HONORER KATEGORI II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..............................

NIP

: ..............................

Pangkat/Golongan

: ..............................

Jabatan

: Kepala

Unit Kerja

: Puskesmas ...................................

Instansi

: Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama

: ..............................

Tanggal Lahir

: ..............................

Pendidikan

: ............................. *)

Formasi jabatan

: Bidan/Perawat

Instansi

: Puskesmas....................Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ngawi, ............................ 2014

Kepala Puskesmas
Kec...............................

...........................
*)

diisi sesuai data base BKN kecuali untuk Formasi Guru

diisi sesuai pendidikan terakhir yang dimiliki

Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
: K.26-30/V.23-4/99
Tanggal
: 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA HONORER KATEGORI II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. PUJI RUSDIARTO ADI

NIP

: 19630914 198903 1 013

Pangkat/Golongan

: Pembina Utama Muda (IV/c)

Jabatan

: Kepala

Unit Kerja

: Dinas Kesehatan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Ngawi

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama

: ..............................

Tanggal Lahir

: ..............................

Pendidikan

: ............................. *)

Formasi jabatan

: .............................

Instansi

: Puskesmas....................Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ngawi, ............................ 2014

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ngawi

dr. PUJI RUSDIARTO ADI

*)

diisi sesuai data base BKN kecuali untuk Formasi Guru

diisi sesuai pendidikan terakhir yang dimiliki

Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
: K.26-30/V.23-4/99
Tanggal
: 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..............................

Tanggal Lahir

: ..............................

Pendidikan

: ............................. *)

Formasi jabatan

: Guru/Penjaga/Tenaga Administrasi

Instansi

: SDN/SMPN/SMAN ..... Kec. ...... Dinas Pendidikan Kab. Ngawi

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang

tidak benar, maka saya siap

bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ngawi, ...........................2014
Yang Membuat Pernyataan

..................................

*)

diisi sesuai data base BKN kecuali untuk Formasi Guru

diisi sesuai pendidikan terakhir yang dimiliki.

Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
: K.26-30/V.23-4/99
Tanggal
: 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..............................

Tanggal Lahir

: ..............................

Pendidikan

: ............................. *)

Formasi jabatan

: Bidan/Perawat

Instansi

: Puskesmas....................Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang

tidak benar, maka saya siap

bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ngawi, ...........................2014
Yang Membuat Pernyataan

..................................

*)

diisi sesuai data base BKN kecuali untuk Formasi Guru

diisi sesuai pendidikan terakhir yang dimiliki.