DISHUB Kontrak

KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN GEDUNG
KANTOR DINAS PERHUBUNGAN

KABUPATEN PURWAKARTA
Nomor : 912/SPK.3359.A-Dishub/TU
Tanggal : 23 Mi 2!!"
P#r$aan : Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or
(orongan : )*. "+.9+!.!!!,-
-a#&u Pla#sanaan: 1. /ari Kaln%r
Trhi&ung mulai : Tanggal, 23 Mi 2!!"
(a&as a#hir Sam*ai : Tanggal, 5 0uni 2!!"

CV. YULIA ASIH
Alama& : Prum Dian An1ar (lo# (. 2/1 Pur2a#ar&a
DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN PURWAKARTA
Jl. Veteran No. 1 Pr!a"arta.
TAHUN ANGGARAN #$$%
SURAT PERJANJIAN KONTRAK
KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN GEDUNG KANTOR
DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN PURWAKARTA.
No&or ' (1#)SPK.**+(.A,D-./0)TU
Pa%a hari ini )abu &anggal Dua Puluh Tiga bulan Mi &ahun Dua )ibu Tu$uh
br&m*a& %i Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a, #ami 1ang
br&an%a &angan %iba2ah ini :
Nama : 3-AN S3S-AND3, S/
Alama& : 0l. 4&ran No. 1 Pur2a#ar&a.
0aba&an : Kuasa Pngguna Anggaran Kgia&an Pnga%aan Prala&an
'%ung #an&or, Slan$u&n1a %isbu& P3/AK P5)TAMA
Nama : S6A)37 /3DA6AT
Alama& : Prum Dian An1ar (lo# ( 2/1 Pur2a#ar&a
0aba&an : Dir8&ur 94. 6U:3A AS3/, Slan$u&n1a %isbu& P3/AK K5DUA
P3/AK P5)TAMA %an P3/AK K5DUA &lah brsama- sama s*a#a& un&u#
mnga%a#an *r$an$ian #on&ra# %ngan #&n&uan ; #&n&uan sbagai
bri#u& :
Pa.al 1
P3/AK P5)TAMA %alam $aba&ann1a &rsbu& %ia&as mmbri#an &ugas #*a%a
P3/AK K5DUA %an P3/AK K5DUA mnrima &ugas &rsbu& un&u#
mla#sana#an P#r$aan Pnga%aan Prala&an '%ung #an&or Dinas
Prhubungan #abu*a&n Pur2a#ar&a &ahun anggaran 2!!"<
Pa.al #
P#r$aan 1ang a#an %ila#sana#an a%alah Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or
Dinas Prhubungan #abu*a&n Pur2a#ar&a &ahun anggaran 2!!"<
Pa.al *
LINGKUP PEKERJAAN
N=. NAMA (A)AN' (AN6AKN6A
/A)'A
SATUAN
>)P.?
0UM:A/ >)P.?
1 2 3 . 5
1. Pnga%aan Msin Ti#
- Msin Ti# Manual :bar
1+@
1 (uah 3..31."3! 3..31."3!
2. Pnga%aan Air 9on%i&ionr
>A9?
- A9 S*li& 2 P# 1 Uni& ".2"2.5+! ".2"".5+!
- A9 S*li& 1.5 P# 1 Uni& 5..5!.!!! 5..5!.!!!
- 5Ahaus& 7an 3 Uni& 3B3.B3! 1.!9!.+9!
3. Pnga%aan Kom*u&r No&
boo#
- No& (oo# 3n&l Pn&ium M
Pro8. )am 25BMb /DD
.!'b, D4D
3 Uni& B.919.1"! 2!."5".51!
.. Pnga%aan Prin&r
- Prin&r (ubl $& U#. A3 1 Uni& 3."2".3!! 3."2".3!!
- Prin&r (ubl $& U#. A. 3 Uni& 5.5..5! 1.B3B.35!
5. Pnga%aan Moni&or / Dis*la1
- :9D Moni&or 1"@ 1 Uni& 2.522.!!! 2.522.!!!
B. Pnga%aan UPS / S&abiliCr
- UPS 12!!4a 1 Uni& 1.13B.3"5 1.13B.3"5
". Pnga%aan Prlng#a*an
Kom*u&r
- K1boar% D Mous
Mul&im%ia
3 S& 1B3."55 .91.2B5
- /ar%%is# Sa&a DriE 25!'b
"2!!)*m
1 Uni& 1.!22.!!! 1.!22.!!!
+. Pnga%aan Kamra
- Digi&al 9amra BMP 3F
=*&i8al Coom
2 Uni& 3.1+1.++! B.3B3."B!
9. Pnga%aan Tl*on
- Tl*on %ngan 9allr 3D 2 Uni& 159.!!! 3.1+.!!!
1!
.
Pnga%aan )a%io /7/7M
>/an%1 Tal#1?
- /an%1 Tal#1 Po2r MaA. 5
-a&&.
. (uah 2.!B+.2!! +.2"2.+!!
11
.
Pnga%aan 3ns&alasi Tl*on
- PA(F . :ins 1 Uni& B.B1..5!! B.B1..5!!
12
.
Pnga%aan /lm
- /lm B (uah 222."!! 1.33B.2!!
13
.
Pnga%aan Sn&olo*
- Sn&r Tong#a& B (uah 13B..!! +1+..!!
Jumlah 71.800.000,
-
PPN 10% 7.180.000,-
Total 78.980.000,
-
Pa.al 1
JANGKA WAKTU
Pla#sanaan *r$an$ian ini %imulai s&lah %i&an%a &angani. Sluruhn1a
*#r$aan ini harus slsai %alam $ang#a 2a#&u 1. >m*a& blas? hari #aln%r
s$a# &anggal 23 Mi 2!!" sam*ai %ngan &anggal 5 0uni 2!!".
Pa.al +
HARGA KONTRAK PEKERJAAN
Nilai *#r$aan Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or Dinas Prhubungan ini
a%alah sbsar )*. "+.9+!.!!!,- >Tu$uh Puluh Dla*an 0u&a Smbilan )a&us
Dla*an Puluh )ibu )u*iah? %i%alam harga &rsbu& su%ah &rmasu# *a$a#<
Pa.al 2
CARA PE3BAYARAN
P3/AK K5DUA %a*a& mnrima *mba1aran s&lah %in1a&a#an slsai (ri&a
A8ara Pmri#saan (arang<
Pa.al %
DENDA KELA3BATAN DAN KELALAIAN
A*abila &r$a%i #lamba&an *n1rahan *#r$aan s*r&i 1ang %i&&a*#an
*a%a *asal . Sura& Pr$an$ian Kon&ra# ini &an*a alasan 1ang %a*a& %i&rima olh
P3/AK P5)TAMA, ma#a P3/AK K5DUA %i#na#an %n%a sbsar sa&u *rmil %ari
nilai #on&ra# un&u# s&ia* hari #&rlamba&an, %ngan $umlah %n%a ma#simal
5G >lima *rsn? %ari nilai #on&ra#<
Pa.al 4
PE3BATALAN PEKERJAAN
1. P3/AK P5)TAMA brha# mmba&al#an *mbrian &ugas, a*abila P3/AK
K5DUA &lah mn1rah / mlim*ah#an *#r$aan #*a%a *iha# lain &an*a
*rs&u$uan P3/AK P5)TAMA<
2. A*abila P3/AK K5DUA mnuru& *r&imbangan P3/AK P5)TAMA &rn1a&a
%inilai &i%a# %a*a& >&i%a# mam*u? mn1lsai#an *#r$aan s*r&i
&rsbu& %alam Pasal 1 ma#a P3/A P5)TAMA %a*a& mmba&al#an Sura&
Pr$an$ian Kon&ra# ini<
Pa.al (
HAL,HAL LAIN
1. Prubahan &rha%a* Sura& Pr$an$ian Kon&ra# ini han1a brla#u a*abila
%is&u$ui %an %i&an%a &angani olh #%ua blah *iha#<
2. Sura& Pr$an$ian Kon&ra# ini a#an %ila#sana#an %ngan &un%u# %an *a&uh
#*a%a Un%ang-un%ang %an Pra&uran Pmrin&ah )*ubli# 3n%onsia<
3. Sgala ssua&u 1ang blum %ia&ur %alam Sura& Pr$an$ian Kon&ra# ini a&au
*rubahan 1ang %i*an%ang *rlu olh #%ua blah *iha# a#an %ia&ur
lbih lan$u& %alam Sura& Pr$an$ian Tambahan >ADD5NDUM? %an
mru*a#an bagian 1ang &i%a# &r*isah#an %an Sura& Pr$an$ian Kon&ra#
ini<
Pa.al 1$
LINGKUP PEKERJAAN

Sura& Pr$an$ian Kr$a ini %ibua& rang#a* 2 >%ua? asli masing-masing brma&rai
)*. B.!!!,- >nam ribu ru*iah? 1ang sama ##ua&an hu#umn1a %an mngi#a&
#%ua blah *iha# s8ara hu#um. Un&u# #*rluan P3/AK P5)TAMA, Sura&
Pr$an$ian Kon&ra# ini %a*a& %i*rban1a# >8o*1? un&u# %ibri#an #*a%a *iha#-
*iha# 1ang br#*n&ingan %an a%a hubungann1a %ngan *#r$aan ini<
Pa.al 1$
PENUTUP
Dmi#ian Sura& Pr$an$ian ini #ami bua& %an %i&an%a &angani olh #%ua blah
*iha# *a%a hari %an &anggal &rsbu& %ia&as %an %in1a&a#an sah sr&a
mnginga& &rhi&ung hari, &anggal, bulan %an &ahun &rsbu& %ia&as.
PIHAK KEDUA PIHAK PETA3A
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur 94. 6U:3A AS3/
3-AN S3S-AND3, S/
Ni*. !1! 2!5 91B
PANITIA PE3ERIKSA BARANG
TAHUN ANGGARAN #$$%
5555555555555555555555555555555555555555555555
BERITA ACARA
Nomor : / /
PE3ERIKSAAN BARANG PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN #$$%
Pa%a hari ini Snin &anggal m*a& bulan 0uni Tahun Dua )ibu Tu$uh, #ami
1ang br&an%a &angan %i ba2ah ini :
1. DA6AT SU6ATNA, S.Sos : K&ua
2. D = D = : S#r&aris
3. S)3 3S6A-AT3, S/ : Anggo&a
(r%asar#an K*u&usan Kuasa Pngguna Anggaran Nomor : !2+/13+".A-
Dishub/TU &anggal !B Mar& 2!!", sla#u Pani&ia Pmri#sa (arang %i Dinas
Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a, &lah mmri#sa barang %ngan &li&i 1ang
%israh#an olh 94. 6ulia Asih ssuai %ngan Sura& Prin&ah Kr$a >SPK? Nomor :
912/SPK.3359.A-Dishub/TU &anggal 23 Mi 2!!" %ngan #sim*ulan (ai# ssuai
%ngan Sura& Prin&ah Kr$a, 1ang slan$u&n1a a#an %israh#an olh Pn1%ia (arang /
0asa #*a%a (n%ahara2an (arang, %ngan *rin8ian sbagai bri#u& :
N=. NAMA (A)AN' (AN6AKN6A K5T5)AN'AN
1 2 3
- Msin Ti# Manual :bar 1+@ 1 (uah ( a i #
2. Pnga%aan Air 9on%i&ionr >A9?
- A9 S*li& 2 P# 1 Uni& ( a i #
- A9 S*li& 1.5 P# 1 Uni& ( a i #
- 5Ahaus& 7an 3 Uni& ( a i #
3. Pnga%aan Kom*u&r No& boo#
Pro8. )am 25BMb /DD .!'b,
D4D
3 Uni& ( a i #
.. Pnga%aan Prin&r
- Prin&r (ubl $& U#. A3 1 Uni& ( a i #
- Prin&r (ubl $& U#. A. 3 Uni& ( a i #
- :9D Moni&or 1"@ 1 Uni& ( a i #
- UPS 12!!4a 1 Uni& ( a i #
Kom*u&r
- K1boar% D Mous Mul&im%ia 3 S& ( a i #
"2!!)*m
1 Uni& ( a i #
+. Pnga%aan Kamra
- Digi&al 9amra BMP 3F =*&i8al
Coom
2 Uni& ( a i #
9. Pnga%aan Tl*on
- Tl*on %ngan 9allr 3D 2 Uni& ( a i #
1!. Pnga%aan )a%io /7/7M >/an%1
Tal#1?
-a&&.
. (uah ( a i #
11. Pnga%aan 3ns&alasi Tl*on
- PA(F . :ins 1 Uni& ( a i #
12. Pnga%aan /lm
- /lm B (uah ( a i #
13. Pnga%aan Sn&olo*
- Sn&r Tong#a& B (uah ( a i #
Dmi#ian (ri&a A8ara ini %ibua& %alam rang#a* 5 >lima? un&u#
%i*rguna#an sbagaimana ms&in1a.
P5N65D3A (A)AN'
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
PAN3T3A P5M5)3KSA (A)AN'
1. DA6AT SU6ATNA, S.Sos :
HHHHHHHHHH
2. D = D = :
HHHHHHHHHH
3. S)3 3S6A-AT3, S/ :
HHHHHHHHHH
BERITA 6 ACARA
Nomor : / /
PENERI3AAN BARANG
TAHUN ANGGARAN #$$%
Pa%a hari ini Snin &anggal 5m*a& (ulan 0 u n i Tahun Dua )ibu Tu$uh,
#ami 1ang br&an%a &angan %i ba2ah ini :
N a m a : D = D =
0 a b a & a n : (n%ahara2an (arang *a%a Dinas Prhubungan
Kabu*a&n Pur2a#ar&a
(r%asar#an K*u&usan (u*a&i Pur2a#ar&a Nomor: 95./K*.39-P:K/2!!"
&anggal 3 0anuari 2!!", &lah mnrima barang 1ang %israh#an olh 94. 6ulia Asih
Alama& Prum Dian An1ar (. 2/1 Pur2a#ar&a ssuai %ngan (ri&a A8ara Pmri#saan
(arang &anggal . 0uni 2!!", %ngan *rin8ian sbagai bri#u& :
N=. NAMA (A)AN' (AN6AKN6A K5T5)AN'AN
1 2 3
- Msin Ti# Manual :bar 1+@ 1 (uah ( a i #
2. Pnga%aan Air 9on%i&ionr >A9?
- A9 S*li& 2 P# 1 Uni& ( a i #
- A9 S*li& 1.5 P# 1 Uni& ( a i #
- 5Ahaus& 7an 3 Uni& ( a i #
3. Pnga%aan Kom*u&r No& boo#
- No& (oo# 3n&l Pn&ium M Pro8.
)am 25BMb /DD .!'b, D4D
3 Uni& ( a i #
.. Pnga%aan Prin&r
- Prin&r (ubl $& U#. A3 1 Uni& ( a i #
- Prin&r (ubl $& U#. A. 3 Uni& ( a i #
- :9D Moni&or 1"@ 1 Uni& ( a i #
- UPS 12!!4a 1 Uni& ( a i #
Kom*u&r
- K1boar% D Mous Mul&im%ia 3 S& ( a i #
"2!!)*m
1 Uni& ( a i #
+. Pnga%aan Kamra
- Digi&al 9amra BMP 3F =*&i8al
Coom
2 Uni& ( a i #
9. Pnga%aan Tl*on
- Tl*on %ngan 9allr 3D 2 Uni&
1!. Pnga%aan )a%io /7/7M >/an%1
Tal#1?
- /an%1 Tal#1 Po2r MaA. 5 -a&&. . (uah ( a i #
- PA(F . :ins 1 Uni& ( a i #
12. Pnga%aan /lm
- /lm B (uah ( a i #
- Sn&r Tong#a& B (uah ( a i #
Dmi#ian (ri&a A8ara Pnrimaan ini #ami bua& %alam rang#a* 5 >lima? un&u#
6ang Mn1rah#an
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
Pur2a#ar&a, !. 0uni 2!!"
6ang Mnrima
D = D =
Ni*. 131 !2. .2+
NOTA PENAGIHAN
Dari : 94. 6U:3A AS3/
Alama& : Prum Dian An1ar (. 2/1 Pur2a#ar&a
Un&u# mngr$a#an : P#r$aan Kgia&an Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or
Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a Tahun Anggaran 2!!"
(r%asar#an : 912/SPK.3359.A-Dishub/TU
Tanggal 23 Mi 2!!"
6ai&u sbsar : )*. "+.9+!.!!!,- >Tu$uh Puluh Dla*an 0u&a Smbilan )a&us
Dla*an Puluh )ibu )u*iah?
Pur2a#ar&a, 5 0uni 2!!"
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
PE3ERINTAH KABUPATE PURWAKARTA
D I N A S P E R H U B U N G A N
JL. Veteran No. 1 Telp./Fax. (0264) 200105 Purwakarta 41118
NOTA DINAS
Nomor : !2!/2935.A-Dishub/TU
K * a % a : 6&h. (a*a# Kuasa Pngguna Anggaran Kgia&an Pnga%aan
Prala&an '%ung #an&or.
D a r i : (n%ahara / Pmgang (arang
:am*iran : -
Prihal : Prmohonan Prala&an '%ung Kan&or &ahun anggaran
2!!".
Dngan ini #ami mnga$u#an *rmohonan Psanan (arang K*rluan
'%ung Kan&or un&u# #bu&uhan %i Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
&ahun anggaran 2!!", ssuai %ngan #bu&uhan sbagaimana bri#u& %iba2ah
ini :
/A)'A
SATUAN
>)P.?
0UM:A/ >)P.?
1 2 3 . 5
- Msin Ti# Manual :bar
1+@
1 (uah 3.+!!.!!! 3.+!!.!!!
>A9?
- A9 S*li& 2 P# 1 Uni& +.!!!.!!! +.!!!.!!!
- A9 S*li& 1.5 P# 1 Uni& B.!!!.!!! B.!!!.!!!
- 5Ahaus& 7an 3 Uni& .!!.!!! 1.2!!.!!!
boo#
Pro8. )am 25BMb /DD
.!'b, D4D
3 Uni& ".5!!.!!! 22.5!!.!!!
.. Pnga%aan Prin&r
- Prin&r (ubl $& U#. A3 1 Uni& ..1!!.!!! ..1!!.!!!
- Prin&r (ubl $& U#. A. 3 Uni& B!!.!!! 1.+!!.!!!
- :9D Moni&or 1"@ 1 Uni& 2."5!.!!! 2."5!.!!!
- UPS 12!!4a 1 Uni& 1.25!.!!! 1.25!.!!!
Kom*u&r
- K1boar% D Mous
Mul&im%ia
3 S& 1+!.!!! 5.!.!!!
"2!!)*m
1 Uni& 1.1!.!!! 1.1!!.!!!
+. Pnga%aan Kamra
=*&i8al Coom
2 Uni& 3.5!!.!!! ".!!!.!!!
9. Pnga%aan Tl*on
- Tl*on %ngan 9allr 3D 2 Uni& 1"5.!!! 35!.!!!
1!. Pnga%aan )a%io /7/7M
>/an%1 Tal#1?
-a&&.
. (uah 2.2"5.!!! 9.1!!.!!!
- PA(F . :ins 1 Uni& ".2"B.!!! ".2"B.!!!
12. Pnga%aan /lm
- /lm B (uah 2.5.!!! 1.."!.!!!
- Sn&r Tong#a& B (uah 15!.!!! 9!!.!!!
Jumlah 79.136.000,
-
Total 79.136.000,
-
Pur2a#ara&a, 1 Mi 2!!"
(n%ahara / Pmgang (arang

D = D =
Ni*. 131 !2. .2+
Nomor : 912/2915.A-
Dishub/TU
:am*iran : 1 >:mbar?
Prihal : Pross Pla#sanaan
Pnga%aan Kgia&an
Prala&an '%ung
Kan&or
Pur2a#ar&a, 2 Mi 2!!"
K*a%a :
6&h. S%r. K&ua Pani&ia Pnga%aan
Prala&an '%ung Kan&or
Dinas Prhubungan Kabu*a&n
Pur2a#ar&a.
Di
Pur2a#ar&a.
Dalam rang#a *la#sanaan :
Nama Kgia&an : Kgia&a Prala&an '%ung Kan&or
:o#asi : Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
Anggaran : )*. "9.13B.!!!,-
Tahun Anggaran : 2!!"
Ko% )#ning : 1.!".1.!".!1.!2.!9
Pagu Dana : )*. "9.13B.!!!,-
Sumbr Dana : AP(D 33
Ma#a %ngan ini %ihara*#an sau%ara sgra mnga%a#an *ross
*la#sanaan *nga%aan a&as #gia&an &rsbu& %ia&as ssuai %ngan
m#anism %an *ros%ur 1ang %i&n&u#an %alam Pra&uran 1ang brla#u.
Dmi#ian a&as ban&uan sau%ara %isam*ai#an &rima#asih.
Kuasa Pngguna Anggaran
Kgia&an Pnga%aan Prala&an '%ung
#an&or
Dinas Prhubungan
3-AN S3S-AND3, S/
Ni*. !1! 2!5 91B
PENGU3U3NAN KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN GEDUNG KANTOR
DENGAN PE3ILIHAN LANGSUNG
Nomor : 912/29"2.a-Dishub/TU
Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a, mmbri#an #sm*a&an #*a%a
*n1%ia barang/$asa *mborongan / $asa lainn1a, un&u# mngi#u&i *nga%aan
barang / $asa sbagai bri#u& :
1. Nama P#r$aan : Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or
Pagu Dana : )*. "9.13B.!!!,-
Tahun anggaran : 2!!"
DPA : (lan$a :angsung Dinas Prhubungan Kab. Pur2a#ar&a
Pr#iraan (ia1a : )*. "9.13B.!!!,-
2. S1ara&-s1ara& Psr&a Pnga%aan :
a. Mm*un1ai Sr&iI#a& Pn1%ia (arang / 0asa %ari Asosiasi,
b. KualiI#asi %an KlasiI#asi
8. Prs1ara&an slng#a*n1a 1ang %i*rlu#an %isam*ai#an %alam %o#umn
*ra#ualiI#asi<
3. 9alon Psr&a *nga%aan 1ang brmina& mngi#u& %alam *milihan
langsung harus mn%aJ&ar#an %iri #*a%a Pani&ia *nga%aan un&u#
mngi#u&i *ra#lasiI#asi %ngan $a%2al sbagai bri#u& :
a. Pn%aJ&aran %an *ngambilan %o#umn *ra#ualiI#asi %ila#u#an *a%a :
Tanggal : 3 Mi 2!!"
-a#&u : !9.!! -ib s.% 1B.!! -ib
Tm*a& : Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
b. Pngambilan %o#umn *ra#ualiI#asi harus %isr&ai %ngan sura& #uasa
%ngan ma&rai s8u#u*n1a a*abila %i2a#il#an :
8. Pngmbalian %o#umn *ra#ualiI#asi %ila#u#an *a%a :
Tanggal : " Mi 2!!" s.% 11 Mi 2!!"
-a#&u : !9.!! -ib s.% 1B.!! -ib
Tm*a& : Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
Dmi#ian hara* ma#lum.
Mng&ahui,
Kgia&an Pnga%aan Prala&an
Pani&ia Kgia&an Pnga%aan
Prala&an '%ung #an&or
'%ung #an&or
3-AN S3S-AND3, S/
Ni*. !1! 2!5 91B
Tar1a Su*ria&na
Ni*. .+! !+" 5+B
PANITIA KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN GEDUNG KANTOR
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN
Nomor : 912/3014.A-Dishub/TU
Pada hari ini senin tangga tu!uh buan "ei tahun dua ribu tu!uh #u$u 13.00 %ib. bertem#at di
Dinas Perhubungan &abu#aten Pur'a$arta( )ang bertanda tangan diba'ah ini :
1. TA*+A ,UP*-ATNA &etua
2. .. -%AN "U,TA%A( ,/( ",i ,e$retaris
3. "U.TA* 0UT1-( ,/ Anggota
4. Drs. T/DD+ -,&ANDA*( "si Anggota
2. ,UNTA"A( ,. Anggota
,ea$u Panitia &egiatan Pengadaan Peraatan 3edung &antor Dinas Perhubungan &abu#aten
Pur'a$arta teah mea$u$an ra#at #en!easan do$umen #engadaan #e$er!aan :
Nama &egiatan : Pengadaan Peraatan 3edung &antor.
Nama Pe$er!aan : Pengadaan Peraatan 3edung &antor.
0o$asi : Dinas Perhubungan &abu#aten Pur'a$arta.
,umber Dana : AP4D --
Tahun anggaran : 2005
DPA : Dinas Perhubungan &abu#aten Pur'a$arta.
1. Pen)edia barang )ang menda6tar dan meni$uti #en!easan #e$er!aan tersebut diatas adaah
sebagai beri$ut :
No Nama Pen)edia 4arang Aamat &eterangan
1 2 3 4
1. 78. +uia Asih Perum Dian An)ar 4o$ 4 2/1
Pur'a$arta
2. 78. *i9$) "andiri &#. ,indu$ 3irang *T. 03 / 02
Desa Nangerang &e:amatan
%ana)asa
3. 78. Nur!aman "uia Abadi 3g. "era$ No. 41 *T. 10/10
&e. Nagri &idu Pur'a$arta
2. Pen!easan ; #en!easan diberi$an oeh :
Panitia &egiatan Pengadaan Peraatan 3edung $antor Dinas Perhubungan &abu#aten
Pur'a$arta.
3. Pen!easan-#en!easan tambaha( #erubahan atas isi do$umen #egadaan adaah sebagai
beri$ut :
-. ,)arat-,)arat Umum
--. ,)arat-s)arat Administrasi
---. ,)arat-s)arat Te$nis
-8. 0ain-ain.
4. Pemasu$an do$umen #ena'aran dia$u$an dengan satu sam#u :
Demi$ian 4erita A:ara Pen!easan ini dibuat dengan sebenarn)a( untu$ di#eru$an sebagaimana
mestin)a.
Panitia Kegiatan Pengadaan Perlatan
Gedung kantor Dinas Perhuungan
Nama Perusahaan : 78. +uia Asih TA*+A ,UP*-ATNA
&etua
:
Nama : ,+A*-1 .-DA+AT
<abatan : Dire$tur
Tanda Tangan .. -%AN "U,TA%A( ,/( "si
,e$retaris
:
Nama Perusahaan : 78. *i9$) "andiri "U.TA* 0UT1-( ,/.
Anggota
:
Nama : .. ,oeh /66end)
<abatan : Dire$tur Drs. T/DD+ -,&ANDA*( "si :
Anggota
Tanda Tangan
,UNTA"A( ,.
Anggota
:
Nama Perusahaan : 78. Nur!aman "uia
Abadi
Nama : /man ,uaeman Ai :
<abatan : Dire$tur
Tanda Tangan :
DINAS PERHUBUNGAN
A8ara )a*a& Pn$lasan
Nama &egiatan : Pengadaan #eraatan 3edung &antor
Nama Pe$er!aan : Pengadaan #eraatan 3edung &antor
0o$asi : Dinas Perhubungan &abu#aten Pur'a$arta
DPA : 4ean!a 0angsung Dinas Perhubungan &ab. Pur'a$arta
:
.ari( Tangga : 5 "ei 2005
Pu$u : 10.00 %ib s.d ,eesai
Tem#at : Aua Dinas Perhubungan &ab. Pur'a$arta
I. PANITIA
No Na&a
Ke77"an
7ala&
"e8an-t-aan
Tan7a tan9an
1 2 3 .
1.
2.
3.
..
5.
TA)6A SUP)3ATNA
/. 3-AN MUSTA-A, S5. Msi
MU/TA) :UT73, S5.
Drs. T5DD6 3SKANDA), MSi
SUNTAMA, S/
K&ua
S#r&aris
Anggo&a
Anggo&a
Anggo&a
:
:
:
:
:
II. HADIR LAINNYA
No Na&a Satan "er:a
"e77"a
n
Tan7a tan9an
1 2 3 . 5
Pur'a$arta( 5 "ei 2005
Panitia &egiatan Pengadaan Peraatan
3edung $antor Dinas Perhubungan
Tar)a ,u#riatna
Ni#. 4=0 0=5 2=>
DINAS PERHUBUNGAN
DA!TAR "ADIR PEN#EDIA BARANG
A:ara : *a#at Pen!easan
DPA : Dinas Perhubungan
:
.ari( Tangga : ,enin( 5 "ei 2005
Pu$u : 10.00 %ib. s.d ,eesai
Tem#at : Aua Dinas Perhubungan &abu#aten Pur'a$arta
No Na$a Perusahaan Ala$at Tanda Tangan
1 2 3 4 2
Tar)a ,u#riatna
Ni#. 4=0 0=5 2=>
0a#oran 4erita A:ara Pen!easan Pe$er!aan
Nomor : 912/3014.A-Dishub/TU
Tangga : 5 "ei 2005
PER%BA"AN & PENA'BA"AN
No (agian/Prihal
Smula
Tr&ulis
Mn$a%i harus
Diba8a
K&.
1 2 3 . 5
Panitia Kegiatan Pengadaan Perlatan
Gedung kantor Dinas Perhuungan
Nama Perusahaan : 78. +uia Asih TA*+A ,UP*-ATNA
&etua
:
<abatan : Dire$tur
Tanda Tangan .. -%AN "U,TA%A( ,/( "si
,e$retaris
:
Nama Perusahaan : 78. *i9$) "andiri "U.TA* 0UT1-( ,/.
Anggota
:
Nama : .. ,oeh /66end)
<abatan : Dire$tur Drs. T/DD+ -,&ANDA*( "si. :
Anggota
Tanda Tangan
,UNTA"A( ,.
Anggota
:
Nama Perusahaan : 78. Nur!aman "uia
Abadi
Nama : /man ,uaeman Ai :
<abatan : Dire$tur
Tanda Tangan :
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA PENDA!TARAN DAN PENGA'BILAN D(K%'EN K%ALI!IKASI
DPA : 4ean!a 0angsung Dinas Perhubungan &ab. Pur'a$arta
:
.ari( Tangga : <um?at( 0= "ei 2005
Pu$u : 14.00 %ib.
A:ara : Penutu#an Penda6taran dan #engambian do$umen
No Na$a Perusahaan Ala$at
Tanda
Tangan
1 2 3 4 2
Pur2a#ar&a, + Mi 2!!"
Pani&ia Kgia&an Pnga%aan Prala&an
'%ung #an&or Dinas Prhubungan
Tar1a Su*ria&na
Ni*. .+! !+" 5+B
DINAS PERHUBUNGAN
PENDA!TARAN PESERTA
No Na$a Perusahaan Tanda Tangan Keterangan
1 2 3 2
Pur'a$arta( = "ei 2005
,e$retaris &egiatan Pengadaan Peraatan
.. -%AN "U,TA%A( ,/. "si.
Ni#. 3=0 025 2=2
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA
PE3ASUKAN DAN PE3BUKAAN PENAWARAN
Nomor : 912/3!9".A-Dishub/TU
Pa%a hari ini Kamis &anggal S*uluh bulan Mi &ahun %uaribu &u$uh *u#ul 1!.!!
-ib. (r&m*a& %i Dinas Prhubungan #abu*a&n Pur2a#ar&a, 1ang br&an%a &angan
%iba2ah ini :
1. TA*+A ,UP*-ATNA : &etua
2. .. -%AN "U,TA%A( ,/( ",i : ,e$retaris
3. "U.TA* 0UT1-( ,/. : Anggota
4. Drs. T/DD+ -,&ANDA*( "si : Anggota
2. ,UNTA"A( ,. : Anggota
Sla#u Pani&ia Kgia&an Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or Dinas
Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a, s&lah mn1a&a#an %iha%a*an *ara *sr&a
*nga%aaan bah2a saa& *masu#an %o#umn *na2aran &lah %i&u&u* ssuai
2a#&un1a, ma#a #mu%ian %ila#u#an *mbu#aan sam*ul sura& *na2aran un&u#
*#r$aan :
Nama Kgia&an : Pnga%aan *rala&an '%ung Kan&or
Nama P#r$aan : Pnga%aan *rala&an '%ung Kan&or
DPA : Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a.
Pn1%ia barang 1ang mn%aJ&ar un&u# mngi#u&i *nga%aan Prlng#a*an
'%ung Kan&or &rsbu& %i a&as a%alah sbagai bri#u& :
N
o
Nama Pn1%ia (arang Alama&
Mmasu#
an
Pna2ara
n
/a%ir
/ Ti%a#
1 2 3 . 5
1. 94. 6U:3A AS3/ Prum Dian An1ar (lo# (
2/1 Pur2a#ar&a
6a /a%ir
2. 94. )3KK6 MAND3)3 K*. Sin%u# 'irang )T.
!3 / !2 Dsa Nangrang
K8ama&an -ana1asa
6a /a%ir
3. 94. NU)0AMAN MU:3A
A(AD3
'g. Mra# No. .1 )T.
1!/1! Kl. Nagri Ki%ul
Pur2a#ar&a
6a /a%ir
S&lah Pani&ia mla#sana#an *mbu#aan sam*ul Sura& Pna2aran, mmba8a
smua %o#umn *na2aran %an sura& #&rangan 1ang brisi %a&a a%minis&rasi,
&#nis %an harga %ngan $las %iha%a*an *ara *sr&a, hasiln1a sbagaimana
lam*iran (ri&a A8ara ini, 1ai&u :
0umlah Pn1%ia (arang 1ang Mn%aJa&ar L 3 Pn1%ia (arang
0umlah Pna2aran 1ang %i&rima L 3 Do#umn
0umlah *na2aran 1ang mmnuhi s1ara& / lng#a* L 3 Do#umn
Slan$u&n1a Pani&ia a#an mnga%a#an *nilaian Ealuasi a%minis&rasi %an
&#nis &rha%a* sura& *na2aran 1ang mmnuhi s1ara& lng#a*, un&u# mnn&u#an
usulan 8alon *mnang.
Dmi#ian (ri&a A8ara Pmbu#aan sam*ul Pna2aran ini %ibua& %ngan
sbnarn1a, un&u# %i*rguna#an sbagaimana ms&in1a.
Pan-t-a Ke9-atan Pen9a7aan
Perlatan Ge7n9 "antor D-na.
Per/0n9an
Nama Prusahaan : 94. 6ulia Asih TA)6A SUP)3ATNA
K&ua
:
0aba&an : Dir#&ur
Tan%a Tangan /. 3-AN MUSTA-A, S5,
Msi
S#r&aris
:
Nama Prusahaan
:
94. )iC#1 Man%iri MU/TA) :UT73, S5
Anggo&a
:
Nama
:
/. Solh 5Mn%1
0aba&an
:
Dir#&ur Drs. T5DD6 3SKANDA),
MSi
Anggo&a
:
Tan%a Tangan
SUNTAMA, S/
Anggo&a
:
Nama Prusahaan
:
94. Nur$aman Mulia
Aba%i
Nama
:
5man Sulaman Ali
0aba&an
:
Dir#&ur
Tan%a Tangan
DINAS PERHUBUNGAN
DA;TAR HADIR PENYEDIA BARANG
A8ara : Pmbu#aan Sura& Pna2aran
DPA : Dinas Perhubungan &abu#aten Pur'a$arta
:
No Na&a Per.a/aan Ala&at
Tan7a
Tan9an
1 2 3 . 5
1.
2.
3.
S1ariJ /i%a1a&
/. Solh 5Mn%1
5man Sulaman Ali
94. 6ulia Asih
94. )iC#1 Man%iri
94. Nur$aman
Mulia Aba%i
Prum Dian An1ar
(lo# ( 2/1 Pur2a#ar&a
K*. Sin%u# 'irang )T.
!3 / !2 Dsa
Nangrang
K8ama&an -ana1asa
'g. Mra# No. .1 )T.
1!/1! Kl. Nagri Ki%ul
Pur2a#ar&a
:
:
:
&etua(
Tar)a ,u#riatna
Ni#. 4=0 0=5 2=>
DINAS PERHUBUNGAN
DA;TAR HADIR PANITIA
A8ara : Pmbu#aan Sura& Pna2aran
DPA : Dinas Perhubungan &abu#aten Pur'a$arta
:
I. PANITIA
No Na&a
Ke77"an
7ala&
"e8an-t-aan
Tan7a tan9an
1 2 3 .
1.
2.
3.
..
5.
TA)6A SUP)3ATNA
/. 3-AN MUSTA-A, S5. Msi
MU/TA) :UT73, S5
SUNTAMA, S/
K&ua
S#r&aris
Anggo&a
Anggo&a
Anggo&a
:
:
:
:
:
II. HADIR LAINNYA
No Na&a Satan "er:a
"e77"a
n
Tan7a tan9an
1 2 3 . 5
&etua(
Tar)a ,u#riatna
Ni#. 4=0 0=5 2=>
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA HASIL PE3ILIHAN LANGSUNG
EVALUASI AD3INISTRASI TEKNIS DAN HARGA
Nomor : 912/3!9+.A-Dishub/TU
Pa%a hari ini Kamis &anggal S*uluh (ulan Mi &ahun %ua ribu &u$uh *u#ul 1..!!
-ib. br&m*a& %i Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a, 1ang br&an%a &angan
%iba2ah ini :
1. TA*+A ,UP*-ATNA : &etua
2. .. -%AN "U,TA%A( ,/( "si : ,e$retaris
3. "U.TA* 0UT1-( ,/ : Anggota
4. Drs. T/DD+ -,&ANDA*( "si : Anggota
2. ,UNTA"A( ,. : Anggota
Sla#u Pani&ia Kgia&an Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or Dinas
Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a, %alam mla#u#an ra*a& Ealuasi a%minis&rasi,
&#nis %an harga , Pani&ia 1ang ha%ir &lah mmnuhi #uorum, shingga &lah
mmnuhi s1ara& un&u# mla#u#an ra*a& Ealuasi un&u# :

Nama P#r$aan : Pnga%aan *rala&an '%ung Kan&or
DPA : Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
Dngan rin8ian sbagai bri#u& :
A. 54A:UAS3
1. Mnga%a#an *nli&ian %an *nilaian s8ara s#sama &rha%a* sura&-sura&
*na2aran 1ang mmnuhi s1ara& >lng#a*? sban1a# 3>&iga? buah %ari 3
>&iga? buah *na2aran 1ang %i&rima, 1ang &lah %ibu#a %ngan (ri&a A8ara
Pmbu#aan Pna2aran Nomor : 912/3!9".A-Dishub/TU &anggal
1! Mi 2!!"<
2. 5Ealuasi A%minis&rasi %ila#u#an %ngan sis&m gugur<
3. 5Ealuasi A%minis&rasi %ila#u#an &rha%a* *#r$aan %ngan mngguna#an
sis&m #on&ra# &rima $a%i<
.. Kri&ria Ealuasi a%minis&rasi &rha%a* %o#umn sura& *na2aran :
a. Do#umn *na2aran 1ang masu# mnun$u##an a%an1a *rsaingan 1ang
sha&, &i%a# &r$a%i *nga&uran brsama >#olusi? %ian&ara *ara *sr&a %an
a&au %ngan *ani&ia 1ang %a*a& mrugi#an ngara %an a&au *sr&a
lainn1a :
b. Sura& Pna2aran
>1? Di&an%a&angani olh Dir#&ur/Pnanggung$a2ab Prusahaan<
>2? 0ang#a 2a#&u brla#un1a sura& *na2aran &i%a# #urang %ari 2a#&u
1ang %i&&a*#an %alam %o#umn *milihan langsung<
>3? 0ang#a 2a#&u *la#sanaan *#r$aan 1ang %i&a2ar#an &i%a# mlbihi
$ang#a 2a#&u 1ang %i&&a*#an %alam %o#umn *milihan langsung<
>.? (rma&rai 8u#u* %an br&anggal.
8. Sura& *rn1a&aan brs%ia %imasu#an %aJ&ar hi&am brma&rai 8u#u* %an
%i&an%a&angani olh Dir#&ur/Pnggung$a2ab *rusahaan<
%. Sura& *rn1a&aan &un%u# %an &aa& *a%a *ra&uran 1ang brla#u &rmasu#
%o#umn *milihan langsung brma&rai 8u#u* %an %i&an%a&angani olh
Dir#&ur/Pnggung $a2ab *rusahaan<
. Sura& *rn1a&aan sanggu* mnga%a#an *n1lsaiaan #gia&an 1ang
%ihasil#an $i#a *a%a &ahun anggaran 2!!" &rbi& Pra&uran baru Pmrin&ah
brma&rai 8u#u* %an %i&an%a&angani olh Dir#&ur/Pnanggung $a2ab
Prusahaan<
J. Sura& Prn1a&aan #bnaran %o#umn %an brs%ia %i#na#an sangsi
ssuai %ngan *ra&uran 1ang brla#u brma&rai 8u#u* %an
%i&an%a&angani olh Dir#&ur/-Pnaggung$a2ab Prusahaan<
g. A#& Prusahaan<
h. 0aminan Pna2aran mmnuhi #&n&uan sbagai bri#u& :
>1? Di&rbi&#an olh (an# 0abar / (an# Pmrin&ah<
>2? Masa (rla#u $aminan *na2aran &i%a# #urang %ari $ang#a 2a#&u 1ang
%i&&a*#an %alam %o#umn llang<
>3? Nama Psr&a llang sama %ngan nama 1ang &r8an&um %alam sura&
$aminan *na2aran<
>.? (sar $aminan *na2aran &i%a# #urang %ari nominal 1ang %i&&a*#an
%alam %o#umn *milihan langsung.
>5? (sar $aminan *na2aran %i8an&um#an %alam ang#a %an huruJ<
>B? Pa#& *#r$aan 1ang %i$amin#an sama %ngan *a#a& *#r$aan 1ang
%illang.
5. s&lah %ila#u#an Ealuasi a%minis&rasi, *na2ar 1ang &i%a# mmnuhi
*rs1ara&an a%minis&rasi 1ang %i&&a*#an %alam %o#umn *milihan langsung
%in1a&a#an 'U'U)<
B. hasil Ealuasi a%minis&rasi a%alah sbagai bri#u& :
a. Pn1%ia barang 1ang &i%a# mmnuhi *rs1ara&an a%minis&rasi /'U'U)
%an &i%a# %ilan$u&#an %ngan Ealuasi &#nis, 1ai&u :
No
Nama Pn1%ia
(arang
Alama&
/asil 5Ealuasi
A%minis&rasi
1 2 3 .
1. - - -
b. Pn1%ia (arang 1ang mmnuhi *rs1ara&an a%minis&rasi %an %ilan$u&#an
%ngan Ealuasi &#nis.
No Nama Pn1%ia (arang Alama&
1 2 3
1. 94. 6ulia Asih Prum Dian An1ar (lo# ( 2/1
Pur2a#ar&a
2. 94. )iC#1 Man%iri K*. Sin%u# 'irang )T. !3 / !2 Dsa
Nangrang K8ama&an -ana1asa
3. 94. Nur$aman Mulia Aba%i 'g. Mra# No. .1 )T. 1!/1! Kl.
Nagri Ki%ul Pur2a#ar&a
(. 54A:UAS3 T5KN3S
1. Mnga%a#an *nli&ian %an *nilaian s8ara s#sama &rha%a* smua
*na2aran 1ang mmnuhi *rs1ara&an a%minis&rasi sbagaimana &rsbu&
%ia&as sban1a# 3 >&iga? *n1%ia barang<
2. 5Ealuasi &#nis %ila#u#an %ngan sis&m 'U'U)<
3. #ri&ria Ealuasi &#nis &rha%a* %o#umn sura& *na2aran :
a. M&o% *la#sanaan *#r$aan 1ang %i&a2ar#an mmnuhi *rs1ara&an
subs&an&iJ 1ang %i&&a*a#an %alam %o#umn *milihan langsung %an
%i1a#ini mnggambar#an *ngusahaan *n1lsaian *#r$aan<
b. 0a%2al 2a#&u *la#sanaan *#r$aan 1ang %i&a2ar#an &i%a# mlam*aui
ba&as 2a#&u 1ang %i&&a*#an %alam %o#umn *milihan langsung<
8. 0nis, Ka*asi&as, Kom*osisi, %an $umlah *rala&an minimal 1ang %is%ia#an
ssuai %ngan 1ang %i&&a*#an %o#umn *milihan langsung<
%. S*siI#asi &#nis mmnuhi *rs1ara&an 1ang %i&&a*#an %alam %o#umn
*milihan langsung.
.. s&lah %ila#u#an Ealuasi &#nis 1ang &i%a# mmnuhi *rs1ara&an &#nis
1ang %i&&a*#an %alam %o#umn, %in1a&a#an 'U'U)<
5. hasil Ealuasi &#nis a%alah sbagai bri#u& :
a. Pn1%ia barang 1ang &i%a# mmnuhi *rs1ara&an &#nis/'U'U) %an
&i%a# %ilan$u&#an %ngan Ealuasi harga 1ai&u :
No
Nama Pn1%ia
(arang
Alama&
/asil 5Ealuasi
T#nis
1 2 3 .
1. - - -
b. Pn1%ia barang 1ang mmnuhi *rs1ara&an a%minis&rasi %an %ilan$u&#an
%ngan Ealuasi harga :
No Nama Pn1%ia (arang Alama&
1 2 3
1. 94. 6ulia Asih Prum Dian An1ar (lo# ( 2/1
Pur2a#ar&a
2. 94. )iC#1 Man%iri K*. Sin%u# 'irang )T. !3 / !2 Dsa
Nangrang K8ama&an -ana1asa
3. 94. Nur$aman Mulia Aba%i 'g. Mra# No. .1 )T. 1!/1! Kl.
Nagri Ki%ul Pur2a#ar&a
9. 54A:UAS3 /A)'A
1. Mnga%a#an *nli&ian %an *nilaian s8ara s#sama &rha%a* smua
*na2aran 1ang mmnuhi *rs1ara&an a%minis&rasi sbagaimana &rsbu&
%ia&as sban1a# 3 >&iga? *n1%ia barang<
2. /asil Ealuasi harga
S&lah %ila#u#an Ealuasi, ma#a %aJ&ar uru& >*ring#a&? *sr&a *milihan
langsung 1ang %imulai %ari harga &rn%ah sbagai bri#u& :
No
Nama Pn1%ia
(arang
/arga
Pna2ara
n
/asil 5Ealuasi /arga
K&
Tha%a*
Pagu
anggaran
Trha%a*
/PS/=5
1 2 3 . 5 B
1. 94. 6ulia Asih "+.9+!.!!
!
"+.9+!.!!
!
N Pagu
"+.9+!.!
!!
N/PS/=5
Da*a&
Di*r&anggu
ng 0a2ab#an
2. 94. )iC#1 Man%iri "9.!55.5!
!
"9.!55.5!
!
N Pagu
"9.!55.5
!!
N/PS/=5
Da*a&
Di*r&anggu
ng 0a2ab#an
3. 94. Nur$aman
Mulia Aba%i
"9.!9!.!!
!
"9.!9!.!!
!
N Pagu
"9.!9!.!
!!
N/PS/=5
Da*a&
Di*r&anggu
ng 0a2ab#an
3. Dari hasil Ealuasi harga &rsbu&, &rn1a&a harga-harga %alam *na2aran
&rsbu& &lah %iangga* 2a$ar, sr&a &lah ssuai %ngan #&n&uan, ma#a
%ngan ini %i&&a*#an 3 >&iga? *sr&a 1ang &lah mmasu#an *na2aran
harga *aling mngun&ung#an bagi ngara<
.. (%asara#an *n&a*an &rsbu& %ia&as, %ngan ini %i*u&us#an 3 >&iga?
*sr&a sbagai 8alon *mnang 1ai&u :
No
Nama Pn1%ia
(arang
Alama& NP-P
/arga
Pna2aran
&r#or#si
>)*?
1 2 3 . 5
1. 94. 6ulia Asih Prum Dian An1ar
(lo# ( 2/1
Pur2a#ar&a
!2.3!3.121.
.-.!9.!!!
"+.9+!.!!!
2. 94. )iC#1 Man%iri K*. Sin%u# 'irang
)T. !3 / !2 Dsa
Nangrang
K8. -ana1asa
!2..21.2.!.
9-.!9.!!!
"9.!55.5!!
3. 94. Nur$aman
Mulia Aba%i
'g. Mra# No. .1 )T.
1!/1! Kl. Nagri
Ki%ul Pur2a#ar&a
!2..2!."B!.
"-.!9.!!!
"9.!9!.!!!
(r%asar#an #*u&usan 3 >&iga? *sr&a sbagai 8alon *mnang &rsbu& %ia&as,
slan$u&n1a %ibua&#an la*oran usulan *n&a*an 8alon *mnang #*a%a Kuasa
Pngguna Anggaran un&u# mn&a*a#an *mnag *milihan langsung.
Dmi#ian bri&a AEara /asil Pmilihan :angsung )Ealuasi a%minis&rasi, T#nis %an
harga ini %ibua& %ngan sbnarn1a, %i&an%a &angani olh Pani&ai 1ang ha%ir, un&u#
Pan-t-a Ke9-atan Pen9a7aan
Perlatan Ge7n9 "antor D-na.
Per/0n9an
TA)6A SUP)3ATNA
K&ua
:
/. 3-AN MUSTA-A, S5,
Msi
S#r&aris
:
MU/TA) :UT73, S5
Anggo&a
:
Drs. T5DD6 3SKANDA), Msi :
Anggo&a
SUNTAMA, S/
Anggo&a
:
La&8-ran Ber-ta A<ara Pe&0"aan Srat Pena!aran
N
o
Nama Pn1%ia (arang
Sura&
Pna2aran
S3UP
Sura&
*rn1a&aa
n &un%u#
%an &aa&
*a%a
*ra&uran
Sura&
Prn1a&aan
#sanggu*a
n
*n1lsaia
an #gia&an
Sura&
Prn1a&aa
n
#bnaran
Do#umn
Sura&
Prn1a&aa
n &i%a#
s%ang
&r#na
sangsi
A%an1a
%o#umn
&#nis
0aminan
*na2aran
:ng#a*/&i%
a# lng#a*
1 2 3 . 5 B " + 9 1! 11
1.
2.
3.
94. 6ulia Asih
94. )iC#1 Man%iri
94. Nur$aman Mulia
Aba%i
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
A%a
:ng#a*
:ng#a*
:ng#a*
1. Klainan %an ##urangan 1ang %i$um*ai %alam %a&a a%minis&rasi : &i%a# a%a
2. Dian&ara 3 >&iga? %o#umn *na2aran 1ang %i&rima &rsbu&, &i%a# &r%a*a& *na2aran 1ang &i%a# mmnuhi s1ara&.
:am*iran ini mru*a#an sa&u #sa&uan %ngan (ri&a A8ara Pmubu#aan Sura& *na2aran nomor : 912/3!9".A-Dishub/TU &anggal : 1! Mi 2!!"
Pani&ia Pnga%aan (arang Prlng#a*an g%ung Kan&or
Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
TA*+A ,UP*-ATNA : @@@@@@@@@.
.. -%AN "U,TA%A( ,/( "si : @@@@@@@@@.
"U.TA* 0UT1-( ,/ : @@@@@@@@@.
Drs. T/DD+ -,&ANDA*( ",i : @@@@@@@@@.
,UNTA"A( ,. : @@@@@@@@@.
DINAS PERHUBUNGAN
DA;TAR PELAKSANAAN PE3ILIHAN LANGSUNG
Nama
P#r$aan
: Pnga%aan *rala&an '%ung Kan&or
Tahun
anggaran
: 2!!"
Da&a *la#sanaan *milihan langsung ini mru*a#an lam*iran sura& la*oran %an
usulan 8alon *mnag *milihan langsung No. 912/312B.A-Dishub/TU
1. Ma8am P#r$aan : Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or
2. 9ara Pnga%aan : Pmilihan :angsung
3. Nilai Pnga%aan barang : )*. "9.13B.!!!,-
a. 0umlah *sr&a 1ang mngi#u&i : 3 Pn1%ia
(arang
b. 0umlah Psr&a 1ang mnga$u#an Pna2aran : 3 Pn1%ia
(arang
8. 0umlah *na2aran 1ang mrnnuhi S1ara& /sah : 3 Pn1%ia
(arang
.. Psr&a 9alon Pmnang %an 9alon Pmnang 9a%angan 1ang %iusul#an:
1. 9alon Pmnang
Nama Prusahaan : 94. 6ulia Asih
(ia1a Pna2aran : )*. "+.9+!.!!!,-
NP-P : !2.3!3.121..-.!9.!!!
2. 9alon Pmnang 9a%angan 3
Nama Prusahaan : 94. )iC#1 Man%iri
Alama& : K*. Sin%u# 'irang )T. !3 / !2 Dsa Nangrang
K8. -ana1asa
(ia1a Pna2aran : )*. "9.!55.5!!,-
NP-P : !2..21.2.!.9-.!9.!!!
Nama Prusahaan : 94. Nur$aman Mulia Aba%i
Alama& : 'g. Mra# No. .1 )T. 1!/1! Kl. Nagri Ki%ul
Pur2a#ar&a
(ia1a Pna2aran : )*. "9.!9!.!!!,-
NP-P : !2..2!."B!."-.!9.!!!
5. Da&a #lng#a*an 1ang %isr&a#an :
1. (ri&a A8ara Pn$lasan P#r$aan<
2. (ri&a A8ara Pmbu#aan Sam*ul Pna2aran<
3. (ri&a A8ara hasil Pmilihan :angsung<
.. :a*oran usulan Pani&ia &n&ang 8alon Pmng<
5. Do#umn *na2aran %ari 8alon Pmnang %an 8alon Pmnang
9a%angan.
Pani&ia Kgia&an Pnga%aan Prala&an
'%ung #an&or Dinas Prhubungan
Tar1a Su*ria&na
Ni*. .+! !+" 5+B
DINAS PERHUBUNGAN
Nomor : 912/312B.A-
Dishub/TU
:am*iran :
Prihal : :a*oran %an Usulan
9alon Pmnang
Pmilihan :angsung
K*a%a :
6&h. Kuasa Pngguna Anggaran
'%ung #an&or
Dinas Prhubungan Kab.
Pur2a#ar&a
Di
Pur2a#ar&a
(r%asar#an (ri&a A8ara hasil Pmilihan :angsung, &#nis %an harga No.
912/3!9+.A-Dishub/TU %ngan ini Pani&ia Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or
Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a mla*or#an bah2a &rn1a&a harga-
harga %alam *na2aran &rsbu& %iangga* 2a$ar, sr&a &lah ssuai %ngan
#&n&uan 1ang &lah %i&&a*#an, ma#a s&lah %i&&a*#an *sr&a 1ang &lah
mmasu#an *na2aran harga 1ang *aling mngun&ung#an bagi Ngara, %ngan
ini %iusul#an 3 >&iga? *sr&a *llang sbagai 8alon *mnang, un&u#
slan$u&n1a %iambil #*u&usan mngnai *mnang Pmilihan langsung.

1. 9alon Pmnang
(ia1a Pna2aran : )*. "+.9+!.!!!,-
NP-P : !2.3!3.121..-.!9.!!!
Nama Prusahaan : 94. )iC#1 Man%iri
Alama& : K*. Sin%u# 'irang )T. !3 / !2 Dsa Nangrang
K8. -ana1asa
(ia1a Pna2aran : )*. "9.!55.5!!,-
NP-P : !2..21.2.!.9-.!9.!!!
Nama Prusahaan : 94. Nur$aman Mulia Aba%i
Alama& : 'g. Mra# No. .1 )T. 1!/1! Kl. Nagri Ki%ul
Pur2a#ar&a
(ia1a Pna2aran : )*. "9.!9!.!!!,-
NP-P : !2..2!."B!."-.!9.!!!
Dmi#ian un&u# mn$a%i ma#lum.
3edung &antor Dinas Perhubungan
&etua(
Tar)a ,u#riatna
Ni#. 4=0 0=5 2=>
D I N A S P E R H U B U N G A
N
SURAT KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
N=M=) : 912/31.5.A-Dishub/TU
T5NTAN' :
P5N5TAPAN P5N65D3A (A)AN' P5N'ADAAN P5)A:ATAN
'5DUN' KANT=) D3NAS P5)/U(UN'AN KA(UPAT5N PU)-AKA)TA
TA/UN AN''A)AN 2!!"
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Mmba8a : 1. (ri&a A8ara Pmasu#an %an Pmbu#aan Do#umn Pna2aran
Nomor : 912/3!9".A-Dishub/TU
Tanggal : 1! M i 2!!"
2. (ri&a A8ara 5Ealuasi Pna2aran
Nomo : 912/3!9+.A-Dishub/TU
Tanggal : 1! M i 2!!"
Mnginga& : 1. K**rs )3 Nomor +! &ahun 2!!3 &n&ang P%oman Pla#sanaan
Pnga%aan (arang/0asa 3ns&ansi Pmrin&ah<
2. Un%ang-un%ang No. 1" &ahun 2!!3 &n&ang Kuangan Ngara
>:mbaran Ngara )3 &ahun 2!!3 No. .", Tambahan :mbaran
Ngara No. .2+B?.
3. Pra&uran Darah Kabu*a&n Pur2a#ar&a Nomor !1 Tahun 2!!"
&n&ang Anggaran Pn%a*a&an %an (lan$a Darah Kabu*a&n
Pur2a#ar&a Tahun Anggaran 2!!"
.. Sura& Pna2aran 94. 6ulia Asih
Nomor : / /2!!"
Tanggal : M i 2!!"
Mm*rha&i#
an
1. K*u&usan (u*a&i Pur2a#ar&a No. 5 Tahun 2!!" &n&ang
Pn$abaran Anggaran Pn%a*a&an %an (lan$a Darah Kabu*a&n
Pur2a#ar&a
2. K*u&usan (u*a&i Pur2a#ar&a No. 95./K*.1.9-Pmb/2!!"
&n&ang Pnun$u#an Kuasa Pngguna Anggaran/P$aba& Pmbua&
Komi&mn %an (n%ahara Pngluaran Pmban&u Kgia&an AP(D
Kabu*a&n Pur2a#ar&a Tahun Anggaran 2!!" %iling#ungan Dinas
Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
3 E 3 U T U S K A N
Mn&a*#an :
P5)TAMA : Mnun$u# 94. 6U:3A AS3/, Prum Dian An1ar, (lo# (2 No. 1, Kl.
9isuruh - K8. Pur2a#ar&a, Kabu*a&n Pur2a#ar&a un&u#
mla#sana#an *#r$aan *nga%aan Prala&an '%ung Kan&or Tahun
Anggaran 2!!" %ngan /arga (orongan sbsar )*. "+.9+!.!!!,-
>Tu$uh Puluh Dla*an 0u&a Smbilan )a&us Dla*an Puluh )ibu )u*iah?.
K5DUA : 94. 6U:3A AS3/ agar sgra mla#sana#an *#r$aan &rsbu&
slamba&-lamba&n1a 1. >m*a& blas? hari #aln%r &rhi&ung s$a#
%i#luar#ann1a Sura& Prin&ah Kr$a >SPK?.
K5T3'A : K*u&usan ini brla#u %an mngi#a& s$a# &anggal %i&&a*#an %an
#&n&uann1a un&u# %i*rguna#an sbagaimana ms&in1a.
D3T5TAPKAN D3 : PU)-AKA)TA
PADA TAN''A: : 1. Mi 2!!"
KUASA P5N''UNA AN''A)AN
3-AN S3S-AND3, S/
Ni*. !1! 2!5 91B
Te&0.an ' Disam*ai#an K*a%a
1. 6&h. (a*a# (u*a&i Pur2a#ar&a<
2. 6&h. K*ala (a%an Pnga2as Darah Kab. Pur2a#ar&a<
3. 6&h. K*ala (agian /u#um S&%a Kab. Pur2a#ar&a<
.. 6&h. K*ala (agian Pmbangunan S&%a Kab. Pur2a#ar&a<
5. 6&h. K*ala (agian Kuangan S&%a Kab. Pur2a#ar&a<
B. 6&h. K*ala (agian Prlng#a*an S&%a Kab. Pur2a#ar&a<
". 6&h. Dir#&ur 94. 6ulia Asih
+. 6&h. Dir#&ur 94. )iC#1 Man%iri
9. 6&h. Dir#&ur 94. Nur$aman Mulia Aba%i
D I N A S P E R H U B U N G A
N
PENGU3U3AN PENETAPAN PE3ENANG PE3ILIHAN LANGSUNG
N=M=) : 912/31+5.A-Dishub/TU
Shubungan %ngan *la#sanaan *milihan langsung 1ang &lah
%ila#sana#an *a%a &anggal 11 Mi 2!!" un&u# :
Nama
P#r$aan
: Pnga%aan *rala&an '%ung Kan&or
Tahun
anggaran
: 2!!"
Dngan ini %iumum#an br%asar#an K*u&usan Kuasa Pngguna Anggaran
Kgia&an Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n
Pur2a#ar&a Nomor: 912/31+5.A-Dishub/TU &anggal. 15 Mi 2!!", Pmnang
*milihan langsung a%alah sbagai bri#u& :

Pe&enan9
(ia1a Pla#sanaan : )*. "+.9+!.!!!,-
NP-P : !2.3!3.121..-.!9.!!!
Dmi#ian *ngumuman *mnang *milihan langsung ini un&u# %i#&ahui
%an masa sanggah sam*ai %ngan &anggal 21 Mi 2!!" %an a*abila sam*ai
%ngan &anggal &rsbu& %ari *iha# r#anan &i%a# a%a 1ang mnga$u#an
sanggahan, ma#a *mnangn1a a%alah sbagaimana *ngumuman ini.
Pani&ia Pnga%aan Prala&an '%ung
Kan&or
Dinas Prhubungan Kab. Pur2a#ar&a
K&ua,
Tar)a ,u#riatna
Ni#. 4=0 0=5 2=>
DINAS PERHUBUNGAN
Nomor : 912/32"1.A-
Dishub/TU
:am*iran :
Prihal : Prn1a&aan habis masa
Sanggah
K*a%a 6&h :
Para )#anan 1ang mngi#u&i Pmilihan
langsung
Di
Tm*a&
Mnun$u# sura& #ami Nomor. 912/31+5.A-Dishub/TU &anggal 15 Mi 2!!"
Pngumuman *n&a*an *mnang *milihan langsung, %ngan ini #ami
n1a&a#an bah2a ssungguhn1a masa sanggah 1ang brla#u su%ah &rlam*aui
%an &rn1a&a %ari *iha# r#anan &i%a# a%a 1ang mrnga$u#an sanggahan, ma#a
%ngan ini #ami n1a&a#an bah2a un&u# *mnang *milihan langsung
Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
&ahun 2!!", a%alah sbagaimana 1ang &lah #ami umum#an.
Dmi#ian agar ma#lum %an a&as *rha&iann1a #ami u8a*#an &rima#asih.
Pani&ia Pnga%aan Prala&an '%ung
Kan&or
Dinas Prhubungan Kab. Pur2a#ar&a
K&ua,
Tar)a ,u#riatna
Ni#. 4=0 0=5 2=>
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA KLARI;IKASI DAN NEGOSIASI HARGA
Nomor. 912/3322.A-Dishub/TU
Nama Kgia&an : Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or
Nama P#r$aan : Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or
:o#asi : Dinas Prhubungan Kab. Pur2a#ar&a.
Sumbr Dana : AP(D Kabu*a&n Pur2a#ar&a
Tahun Anggaran : 2!!"
DPA : Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a.
Pa%a hari ini Slasa &anggal Dua Puluh Dua bulan Mi &ahun %ua ribu &u$uh, #ami
1ang br&an%a &angan %iba2ah ini Pani&ia Pla#sana *nga%aan / P#r$aan uni&
Dinas Prhubungan #abu*a&n Pur2a#ar&a &lah mn1lnggara#an ra*a&
#lariI#asi %an ngosiasi harga br&m*a& %i Dinas Prhubungan Kabu*a&n
Pur2a#ar&a &rha%a* 1ang mn%a*a& uru&an *r&ama/*ring#a& *r&ama un&u#
#sm*a&an #lariI#asi %ngan ngosiasi bia1a un&u# :
Nama Prusahaan : 94. 6U:3A AS3/.
NP-P : !2.3!3.121..-.!9.!!!
/arga Pna2aran : )*. "+.9+!.!!!,- >Tu$uh Puluh Dla*an $u&a Smbilan
ra&us Dla*an *uluh ribu ru*iah?.
/asil *nli&ian #lariI#asi %an ngosiasi bia1a br#sim*ulan :
1. 94. 6U:3A AS3/ sanggu* %an brs%ia mla#sana#an *#r$aan Pnga%aan
Prala&an '%ung Kan&or Kbu&uhan Dinas Prhubungan Kabu*a&n
Pur2a#ar&a, ssuai %ngan usulan &#nis 1ang %ia$u#an %an Do#umn
*milihan langsung 1ang &lah %i&&a*#an<
2. /arga *na2aran &i%a# brubah 1ai&u )*. "+.9+!.!!!,- >Tu$uh Puluh Dla*an
$u&a Smbilan ra&us Dla*an *uluh ribu ru*iah?. ssuai %ngan harga
*na2aran 1ang %a*a& %i*r&anggung$a2ab#an<
3. 0ang#a 2a#&u *la#sanaan 1. >m*a& blas? hari #aln%r &rhi&ung mulai
s$a# %i#luar#ann1a Sura& Prin&ah Kr$a >SPK?, sr&a *n1%ia barang &lah
mn1rah#an $aminan *la#sanaan sbsar 5G >lima *rsn? %ari harga
*na2aran.
Dmi#ian (ri&a A8ara ini %ibua& %ngan *nuh rasa &anggung$a2ab un&u#
%i*rguna#an sbagaimana ms&un1a.
94. 6U:3A AS3/
0aba&an : Dir#&ur
Pani&ia Pla#sana Pnga%aan / P#r$aan
Uni&
Dinas Prhubungan
1. TA)6A SUP)3ATNA
: ................
> K&ua ?
Tan%a Tangan :
2. /. 3-AN MUSTA-A, S5, MSi : ................
> S#r&aris ?
3. MU/TA) :UT73, S5
: ................
> Anggo&a ?
.. Drs. T5DD6 3SKANDA), MSi : ................
> Anggo&a ?
5. SUNTAMA, S/ : ................
> Anggo&a ?
DOKU3EN PRAKUALI;IKASI
KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN DEGUNG
KANTOR
TAHUN ANGGARAN #$$%
P5M5)3NTA/ KA(UPAT5N PU)-AKA)TA
DINAS PER"%B%NGAN
JL. Veteran No. 1 Tel8.);a=. >$#21? #$$1$+ Pr!a"arta 11114
SURAT PERNYATAAN 3E3PUNYAI KAPASITAS
3ENDATANGANI KONTRAK
6ang br&an%a &angan %iba2ah ini :
Nama : S1ariJ /i%a1a&
0aba&an : Dir#&ur
(r&in%a# un&u# : 94. 6U:3A AS3/
%an a&as nama
Mn1a&a#an %ngan ssungguhn1a bah2a :
1. Sa1a s8ara hu#um mm*un1ai #a*asi&as mnan%a&angani #on&ra#
br%asar#an sura& Pn%irian/A#&a 94. 6U:3A AS3/ 1ang %isah#an olh
No&aris D%%1 A8ma% Ahai%ir, S/. Pa%a hari 0uma& Tanggal 1 Mi 2!!3
Nomor !1, br#%u%u#an %i Pur2a#ar&a<
2. Sa1a/Prusahaan sa1a &i%a# s%ang %in1a&a#an *aili& a&au #gia&an
usahan1a s%ang %ihn&i#an a&au &i%a# s%ang mn$alani san#si
*i%ana a&au s%ang %alam *nga2asan *nga%ilan<
3. Sa1a &i%a# *rnah %ihu#um br%asar#an #*u&usan Pnga%ilan a&as
&in%a#an 1ang br#ai&an %ngan #on%i& *roJsional sa1a<
.. Da&a-%a&a sa1a/Prusahaan sa1a a%alah sbagai bri#u& :
1. Data Umum
1. Nama >PT/94/7irma/Ko*rasi/
Prorangan?
94. 6U:3A AS3/
2. S&a&us >PT/94/7irma/Ko*rasi/
Prorangan?
Pusa&
3. Alama& >PT/94/7irma/Ko*rasi/
Prorangan
Prum Dian An1ar (lo# ( 2/1
Pur2a#ar&a
2. Ijin Usaha
1. No. Siu* 29-"5"-2.5-1""/1!-
1!/PK/3/2!!B
2. Masa (rla#u 3$in Usaha Masih mn$alan#an Usaha
3. 3ns&ansi Pmbri#an 3$in Dinas Prin%us&rian Dan
Pnanaman Mo%al Kabu*a&n
Pur2a#ar&a.
3. an!asan "u#um $%n!i&i#an P%&usahaan
1. A#&a Pn%irian
PT/94/7irma/Ko*rasi
a. Nomor A#&a
b. Tanggal
8. Nama No&aris
: !1
: 1 Mi 2!!3
: D%%1 A8ma% Ahai%ir, S/.
2. A#&a Prubahan Tra#hir
PT/94/7irma/Ko*rasi
a. Nomor A#&a
b. Tanggal
8. Nama No&aris
: -
: -
: -
'. P%n(u&us
D-re".- ) Penan99n9:a!a0)Pen9r. Per.a/aan
N
o
Na&a No&or KTP
Ja0atan Dala&
Per.a/aan
1 S6A)37 /3DA6AT 32.1..!5.11.59.!!!1 Dir#&ur
SURAT PERNYATAAN 3INAT
UNTUK 3ENGIKUTI KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN GEDUNG
KANTOR
Nomor :
:am*iran : 1 >sa&u? (r#as
Prihal : Prmohonan Mngi#u&i
Kgia&an Pnga%aan
Prala&an '%ung
Kan&or
Pur2a#ar&a, 1! Mi 2!!"
K*a%a 6&h :
Pani&ia Pnga%aan Kgia&an
Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or
Pur2a#ar&a.
Di
Pur2a#ar&a.
0aba&an : Dir#&ur
(r&in%a# un&u# : 94. 6U:3A AS3/
%an a&as nama
Mn1a&a#an %ngan sbnarn1a bah2a s&lah mng&ahui
Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n
Pur2a#ar&a 1ang a#an %ila#sana#an olh Pani&ia Kgia&an Pnga%aan
Prala&an '%ung Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
&ahun anggaran 2!!", ma#a %ngan ini sa1a mn1a&a#an brmina& un&u#
mngi#u&i *ross *nga%aan barang *a%a Kgia&an Pnga%aan Prala&an
'%ung Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a 1ang a#an
%ila#sana#an sama*ai slsai.
Dmi#ian sura& *rn1a&aan ini #ami bua& %ngan *nuh
#sa%aran %an rasa &anggung$a2ab.
/orma& Kami,
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
PAKTA INTEGRITAS
,a)a )ang bertanda tangan di ba'ah ini( daam rang$a Pengadaan Peraatan
3edung &antor &abu#aten Pur'a$arta Tahun Anggaran 2005( dengan ini
men)ata$an bah'a sa)a :
2. Tida$ a$an mea$u$an #ra$te$ &&NA
3. A$an mea#or$an $e#ada #iha$ )ang ber'a!ib/ber'enang a#abia mengetahui
ada indi$asi &&N didaam #roses #engadaan iniA
4. Daam #roses #engadaan ini( ber!an!i a$an mea$sana$an tugas se:ara bersih(
trans#aran( dan #ro6esiona daam arti a$an mengerah$an segaa $emam#uan
dan sumber da)a se:ara o#tima untu$ memberi$an hasi $er!a terbai$ muai dari
#en)ia#an #ena'aran( #ea$sanaan( dan #en)eesaian #e$er!aan/$egiatan iniA
2. A#abia sa)a meanggar ha-ha )ang teah sa)a n)ata$an daam PA&TA
-NT/3*-TA, ini( sa)a bersedia di$ena$an san$si mora( san$si administrasi( serta
dituntut ganti rugi dan #idana sesuai dengan $etentuan #eraturan #erundang-
undangan )ang bera$u.
1. Pengguna 4arang/!asa : -'an ,is'andi( ,.
B@@@@@@@@@@@C
2. Panitia/#e!abat #engadaan :
TA)6A SUP)3ATNA
B@@@@@@@@@@@C
> K&ua ?
/. 3-AN MUSTA-A, S5, MSi
> S#r&aris ? B@@@@@@@@@@@C
MU/TA) :UT73, S5
> Anggo&a ? B@@@@@@@@@@@C
> Anggo&a ? B@@@@@@@@@@@C
SUNTAMA, S/
> Anggo&a ?
B@@@@@@@@@@@C
3. Pen)edia 4arang/<asa : ,)ari6 .ida)at(
B@@@@@@@@@@...C
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ) ANGGOTA
TNI)POLRI

0aba&an Dalam Prusahaan : Dir#&ur
Nama Prusahaan : 94. 6U:3A AS3/
A%alah bnar- bua#n Pga2ai Ngri Si*il a&au*un TN3/P=:)3, %an sa1a
b#r$a *nuh *a%a *rusahaan :
Nama : 94. 6U:3A AS3/
Dmi#ian sura& ini sa1a bua& %ngan sbnar-bnarn1a %an sa1a sanggu*
%i&un&u& %imu#a Pnga%ilan a*abial #&rangan 1ang sa1a bri#an ini &i%a#
bnar.

/orma& Kami,
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
PERN#ATAAN TIDAK SEDANG TERKENA SANGSI
+ang bertanda tangan di ba'ah ini :
<abatan : Dire$tur
Aamat : Prum Dian An1ar (lo# ( 2/1 Pur2a#ar&a
Dengan ini men)ata$an bah'a Perusahaan $ami tida$ sedang $ena san$si hitam dan
tida$ daam #enga'asan Pengadian.
Demi$ian #ern)ataan ini di buat untu$ di#erguna$an sebagaimana mestin)a.
Pur2a#ara&a, 1! Mi 2!!"
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
Nomor :
:am*iran :
Prihal : Pna2aran /arga
K*a%a 6&h :
Pur2a#ar&a.
Di
Pur2a#ar&a.
Disam*ai#an %ngan horma&, bah2a #ami brmina& mngi#u&i
*milihan langsung *nga%aan Prala&an '%ung Kan&or un&u# #*rluan
Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a, ma#a %ngan ini #ami
mnga$u#an Sura& Pna2aran sbsar )*. "+.9+!.!!!,- >Tu$uh Puluh
Dla*an $u&a Smbilan ra&us Dla*an *uluh ribu ru*iah?. harga &rsbu&
su%ah &rmasu# *a$a# %ngan *rin8ian sbagaimana &rlam*ir .
Shubungan hal &rsbu& %i a&as, #ami mnga$u#an sura&
*na2aran %an un&u# *la#sanaan *nga%aann1a #ami sanggu* slama
1. >m*a& blas? hari #aln%r s$a# %i&an%a &angani Sura& Prin&ah Kr$a
>SPK?.
Dmi#ian %an a&as *rha&ian (a*a# #ami ha&ur#an &rima
#asih.
/orma& Kami,
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
LA3PIRAN SURAT PENAWARAN
/A)'A
SATUAN
>)P.?
0UM:A/ >)P.?
1 2 3 . 5
- Msin Ti# Manual :bar 1+@ 1 (uah 3..31."3! 3..31."3!
>A9?
- A9 S*li& 2 P# 1 Uni& ".2"2.5+! ".2"".5+!
- A9 S*li& 1.5 P# 1 Uni& 5..5!.!!! 5..5!.!!!
- 5Ahaus& 7an 3 Uni& 3B3.B3! 1.!9!.+9!
boo#
Pro8. )am 25BMb /DD
.!'b, D4D
3 Uni& B.919.1"! 2!."5".51!
.. Pnga%aan Prin&r
- Prin&r (ubl $& U#. A3 1 Uni& 3."2".3!! 3."2".3!!
- :9D Moni&or 1"@ 1 Uni& 2.522.!!! 2.522.!!!
- UPS 12!!4a 1 Uni& 1.13B.3"5 1.13B.3"5
Kom*u&r
- K1boar% D Mous
Mul&im%ia
3 S& 1B3."55 .91.2B5
"2!!)*m
1 Uni& 1.!22.!!! 1.!22.!!!
+. Pnga%aan Kamra
=*&i8al Coom
2 Uni& 3.1+1.++! B.3B3."B!
9. Pnga%aan Tl*on
1!. Pnga%aan )a%io /7/7M
>/an%1 Tal#1?
-a&&.
. (uah 2.!B+.2!! +.2"2.+!!
- PA(F . :ins 1 Uni& B.B1..5!! B.B1..5!!
12. Pnga%aan /lm
- /lm B (uah 222."!! 1.33B.2!!
- Sn&r Tong#a& B (uah 13B..!! +1+..!!
Jumlah %1.4$$.$$$@
,
PPN 10% %.14$.$$$@,
Total %4.(4$.$$$@
,

PERN#ATAAN KESANGG%PAN 'EN#ELESAIKAN PEKERJAAN
<abatan : Dire$tur
Dengan ini men)ata$an sanggu# men)eesai$an #e$er!aan )ang a$an diberi$an(
a#abia ditengah #ea$sanaan #e$er!aan terda#at $enai$an/#en)esuaian harga.
Demi$ian surat #ern)ataan ini dibuat untu$ di#erguna$an sebagaimana mestin)a.
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
PERN#ATAAN KEBENARAN D(K%'EN
<abatan : Dire$tur
Dengan ini men)ata$an dengan sebenarn)a bah'a do$umen )ang disam#ai$an
adaah benar sesuai dengan asin)a. A#abia do$umen )ang disam#ai$an tida$
benar/#asu $ami bersedia untu$ dimasu$an daam da6tar hitam dan sanggu# $ena
sangsi beru#a arangan mengi$uti #engadaan #ada Pemerintah &abu#aten
Pur'a$arta seama 2 BduaC tahun serta tida$an hu$um ainn)a.
Demi$ian #ern)ataan ini dibuat daam $eadaaan sadar tan#a #a$saan dari sia#a#un(
dan untu$ di#erguna$an sebagaimana mestin)a.
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
PERN#ATAAN T%ND%K DAN TAAT PADA PERAT%RAN
<abatan : Dire$tur
Dengan ini men)ata$an tundu$ dan taat #ada #eraturan )ang bera$u termasu$
didaamn)a #eraturan )ang terda#at daam do$umen Pemiihan 0angsung.
Demi$ian #ern)ataan ini dibuat untu$ di#ergun$an sebagaimana mestin)a.
94. 6U:3A AS3/
S6A)37 /3DA6AT
Dir#&ur
PAKTA INTEGRITAS
Sa1a 1ang br&an%a &angan %i ba2ah ini, %alam rang#a Pnga%aan
Prala&an '%ung Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a Tahun
Anggaran 2!!", %ngan ini mn1a&a#an bah2a sa1a :
1. Ti%a# a#an
mla#u#an *ra#&# KKN<
2. A#an mla*or#an
#*a%a *iha# 1ang br2a$ib/br2nang a*abila mng&ahui a%a
in%i#asi KKN %i%alam *ross *nga%aan ini<
3. Dalam *ross
*nga%aan ini, br$an$i a#an mla#sana#an &ugas s8ara brsih,
&rans*aran, %an *roJsional %alam ar&i a#an mngrah#an sgala
#mam*uan %an sumbr %a1a s8ara o*&imal un&u# mmbri#an hasil
#r$a &rbai# mulai %ari *n1ia*an *na2aran, *la#sanaan, %an
*n1lsaian *#r$aan/#gia&an ini<
4. A*abila sa1a
mlanggar hal-hal 1ang &lah sa1a n1a&a#an %alam PAKTA 3NT5')3TAS
ini, sa1a brs%ia %i#na#an san#si moral, san#si a%minis&rasi, sr&a
%i&un&u& gan&i rugi %an *i%ana ssuai %ngan #&n&uan *ra&uran
*run%ang-un%angan 1ang bera$u.
1. Pngguna (arang/$asa : 32an Sis2an%i, S/
>HHHHHHHHHHHH.H?
2. Pani&ia/*$aba& *nga%aan
Tar1a Su*ria&na B@@@@@@@@@@@C
> K&ua ?
/. 32an mus&a2a, S5, MSi >HHHHHH.
HHHHHHH?
> S#r&aris ?
Muh&ar :u&I, S5 >HHHHHHHHHH.
HHH?
> Anggo&a ?
Drs. T%%1 3s#an%ar, MSi
>HHHHHHHHHHH.HH?
> Anggo&a ?
Sun&ama, S/
> Anggo&a ? B@@@@@@@@@@@C
3. Pn1%ia (arang/0asa : /. Solh 5Mn%1 >HHH.
HHHHHHHHH...?
SURAT PERNYATAAN 3E3PUNYAI KAPASITAS
3ENDATANGANI KONTRAK
Nama : /. Solh 5Mn%1
0aba&an : Dir#&ur
(r&in%a# un&u# : 94. )iC#1 Man%iri
%an a&as nama
Alama& : K*. Sin%u# 'irang )T.!3/!2 Dsa Nangrang
K8. -ana1asa
Mn1a&a#an %ngan ssungguhn1a bah2a :
1. Sa1a s8ara hu#um mm*un1ai #a*asi&as mnan%a&angani #on&ra#
br%asar#an sura& Pn%irian/A#&a 94. )3KK6 MAND3)3 1ang %isah#an
olh No&aris Marlians1ah, S/. Pa%a hari Kamis Tanggal 23 NoEmbr
2!!B Nomor !1, br#%u%u#an %i Pur2a#ar&a<
2. Sa1a/Prusahaan sa1a &i%a# s%ang %in1a&a#an *aili& a&au #gia&an
usahan1a s%ang %ihn&i#an a&au &i%a# s%ang mn$alani san#si
*i%ana a&au s%ang %alam *nga2asan *nga%ilan<
3. Sa1a &i%a# *rnah %ihu#um br%asar#an #*u&usan Pnga%ilan a&as
&in%a#an 1ang br#ai&an %ngan #on%i& *roJsional sa1a<
.. Da&a-%a&a sa1a/Prusahaan sa1a a%alah sbagai bri#u& :
1. Data Umum
1. Nama >PT/94/7irma/Ko*rasi/
Prorangan?
94. )3KK6 MAND3)3
2. S&a&us >PT/94/7irma/Ko*rasi/
Prorangan?
Pusa&
3. Alama& >PT/94/7irma/Ko*rasi/
Prorangan
K*. Sin%u# 'irang )T.!3/!2
Dsa Nangrang K8.
-ana1asa
2. Ijin Usaha
1. No. Siu* 32-!9/1!-1!/PM/34/2!!"
2. Masa (rla#u 3$in Usaha Masih mn$alan#an Usaha
3. 3ns&ansi Pmbri#an 3$in Dinas Prin%us&rian Dan
Pnanaman Mo%al Kabu*a&n
Pur2a#ar&a.
3. an!asan "u#um $%n!i&i#an P%&usahaan
1. A#&a Pn%irian
PT/94/7irma/Ko*rasi
a. Nomor A#&a
b. Tanggal
8. Nama No&aris
: !1
: 23 NoEmbr 2!!B
: Marlians1ah, S/.
2. A#&a Prubahan Tra#hir
PT/94/7irma/Ko*rasi
%. Nomor A#&a
. Tanggal
: -
: -
J. Nama No&aris : -
'. P%n(u&us
D-re".- ) Penan99n9:a!a0)Pen9r. Per.a/aan
N
o
Na&a No&or KTP
Ja0atan Dala&
Per.a/aan
1 /. Solh 5Mn%1
32.1..!9.13.!"..B.!!
!1
Dir#&ur
SURAT PERNYATAAN 3INAT
UNTUK 3ENGIKUTI KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN GEDUNG
KANTOR
Nomor :
:am*iran : 1 >sa&u? (r#as
Prihal : Prmohonan Mngi#u&i
Kgia&an Pnga%aan
Prala&an '%ung
Kan&or
K*a%a 6&h :
Pur2a#ar&a.
Di
Pur2a#ar&a.
Nama : /. Solh 5Mn%1
0aba&an : Dir#&ur
(r&in%a# un&u# : 94. )3KK6 MAND3)3
%an a&as nama
K8. -ana1asa
Mn1a&a#an %ngan sbnarn1a bah2a s&lah mng&ahui
Pnga%aan Prala&an '%ung Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n
Pur2a#ar&a 1ang a#an %ila#sana#an olh Pani&ia Kgia&an Pnga%aan
Prala&an '%ung Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a
&ahun anggaran 2!!", ma#a %ngan ini sa1a mn1a&a#an brmina& un&u#
mngi#u&i *ross *nga%aan barang *a%a Kgia&an Pnga%aan Prala&an
'%ung Kan&or Dinas Prhubungan Kabu*a&n Pur2a#ar&a 1ang a#an
%ila#sana#an sama*ai slsai.
Dmi#ian sura& *rn1a&aan ini #ami bua& %ngan *nuh #sa%aran
%an rasa &anggung$a2ab.
/orma& Kami,
94. )3KK6 MAND3)3
/. S=:5/ 5775ND6
Dir#&ur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ) ANGGOTA
TNI)POLRI

Nama : /. S=:5/ 5775ND6
0aba&an Dalam Prusahaan : Dir#&ur
Nama Prusahaan : 94. )3KK6 MAND3)3
K8. -ana1asa
A%alah bnar- bua#n Pga2ai Ngri Si*il a&au*un TN3/P=:)3, %an sa1a
b#r$a *nuh *a%a *rusahaan :
Nama : 94. )3KK6 MAND3)3
K8. -ana1asa
Dmi#ian sura& ini sa1a bua& %ngan sbnar-bnarn1a %an sa1a
sanggu* %i&un&u& %imu#a Pnga%ilan a*abial #&rangan 1ang sa1a
bri#an ini &i%a# bnar.

/orma& Kami,
94. )3KK6 MAND3)3
/. S=:5/ 5775ND6
Dir#&ur
Nomor : / / 2!!"
:am*iran :
Prihal : Pnga$uan Pna2aran
/arga
K*a%a 6&h :
Pani&ia Pnga%aan (arang/0asa
'%ung Kan&or
Pur2a#ar&a.
Di
Pur2a#ar&a.
Disam*ai#an %ngan horma&, bah2a #ami brmina& mngi#u&i
*milihan langsung *nga%aan Prala&an '%ung Kan&or un&u# #*rluan
Dinas Prhubungan Kab. Pur2a#ar&a, ma#a %ngan ini #ami mnga$u#an
Sura& Pna2aran sbsar )*. "9.!B2.5!!,- >Tu$uh Puluh Smbilan 0u&a
5nam Puluh Dua )ibu :ima )a&us )u*iah? harga su%ah &rmasu# *a$a#
%ngan *rin8ian sbagaimana &rlam*ir .
Shubungan hal &rsbu& %i a&as, #ami mnga$u#an sura&
*na2aran %an un&u# *la#sanaan *nga%aann1a #ami sanggu* slama
1. >m*a& blas? hari #aln%r s$a# %i&an%a &angani Sura& Prin&ah Kr$a
>SPK?.
Dmi#ian %an a&as *rha&ian (a*a# #ami ha&ur#an &rima
#asih.
/orma& Kami,
94. )3KK6 MAND3)3
/. S=:5/ 5775ND6
Dir#&ur
/A)'A
SATUAN
>)*.?
0UM:A/ >)*.?
1 2 3 . 5
1. Pena!aan "e#$n T$k
- Msin Ti# Manual :bar 1+@ 1 (uah 3..31."3! 3..31."3!
>A9?
- A9 S*li& 2 P# 1 Uni& ".2"2.5+! ".2"".5+!
- A9 S*li& 1.5 P# 1 Uni& 5..5!.!!! 5..5!.!!!
- 5Ahaus& 7an 3 Uni& 3B3.B3! 1.!9!.+9!
3. Pena!aan %o&puter Note
'ook
Pro8. )am 25BMb /DD
.!'b, D4D
3 Uni& B.919.1"! 2!."5".51!
.. Pena!aan Pr$nter
- Prin&r (ubl $& U#. A3 1 Uni& 3."2".3!! 3."2".3!!
5. Pena!aan "on$tor / ($#pla)
- :9D Moni&or 1"@ 1 Uni& 2.59".!!! 2.59".!!!
B. Pena!aan *P+ / +ta'$l$,er
- UPS 12!!4a 1 Uni& 1.13B.3"5 1.13B.3"5
". Pena!aan Perlenkapan
%o&puter
- K1boar% D Mous
Mul&im%ia
3 S& 1B3."55 .91.2B5
"2!!)*m
1 Uni& 1.!22.!!! 1.!22.!!!
+. Pena!aan %a&era
=*&i8al Coom
2 Uni& 3.1+1.++! B.3B3."B!
9. Pena!aan Telepon
1!. Pena!aan -a!$o .F/F"
(.an!) Talk))
-a&&.
. (uah 2.!B+.2!! +.2"2.+!!
11. Pena!aan /n#tala#$ Telepon
- PA(F . :ins 1 Uni& B.B1..5!! B.B1..5!!
12. Pena!aan .el&
- /lm B (uah 222."!! 1.33B.2!!
13. Pena!aan +entolop
- Sn&r Tong#a& B (uah 13B..!! +1+..!!
Jumlah %1.4%+.$$$
PPN 10% %.14%.+$$
Total %(.$++.+$$

PERNYATAAN KESANGGUPAN 3ENYELESAIKAN
PEKERJAAN
Nama : /. S=:5/ 5775ND6
0aba&an : Dir#&ur
Alama& : K*. Sin%u# 'irang )T. !3 / !2 Dsa Nangrang K8ama&an
-ana1asa
Dngan ini mn1a&a#an sanggu* mn1lsai#an *#r$aan 1ang a#an
%ibri#an a*abila %i&ngah *la#sanaan *#r$aan &r%a*a&
#nai#an/*n1suaian harga.
Dmi#ian sura& *rn1a&aan ini %ibua& un&u# %i*rguna#an sbagai mana
ms&in1a.
/orma& Kami,
94. )3KK6 MAND3)3
/. S=:5/ 5775ND6
Dir#&ur
PERNYATAAN KEBENARAN DOKU3EN
Nama : /. S=:5/ 5775ND6
0aba&an : Dir#&ur
-ana1asa
Dngan ini mn1a&a#an %ngan sbnarn1a bah2a %o#umn 1ang
%isam*ai#an a%alah bnar ssuai %ngan aslin1a. A*abila %o#umn 1ang
%isam*ai#an &i%a# bnar/*alsu #ami brs%ia un&u# %imasu#an %alam
%aJ&ar hi&am %an sanggu* #na sangsi bru*a larangan mngi#u&i
*nga%aan *a%a Pmrin&ah Kabu*a&n Pur2a#ar&a slama 2 >%ua? &ahun
sr&a &in%a#an hu#um lainn1a.
Dmi#ian *rn1a&aan ini %ibua& %alam #%aaan sa%ar &an*a *a#saan %ari
sia*a*un, %an un&u# %i*rguna#an sbagaimana ms&in1a.
/orma& Kami,
94. )3KK6 MAND3)3
/. S=:5/ 5775ND6
Dir#&ur
PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERKENA SANGSI
Nama : /. S=:5/ 5775ND6
0aba&an : Dir#&ur
-ana1asa
Dngan ini mn1a&a#an bah2a Prusahaan #ami &i%a# s%ang #na san#si
hi&am %an &i%a# %alam *nga2asan Pnga%ilan.
Dmi#ian *rn1a&aan ini %i bua& un&u# %i*rguna#an sbagaimana
ms&in1a.
/orma& Kami,
94. )3KK6 MAND3)3
/. S=:5/ 5775ND6
Dir#&ur
PERNYATAAN TUNDUK DAN TAAT PADA PERATURAN
Nama : /. S=:5/ 5775ND6
0aba&an : Dir#&ur
-ana1asa
Dngan ini mn1a&a#an &un%u# %an &aa& *a%a *ra&uran 1ang brla#u
&rmasu# %i%alamn1a *ra&uran 1ang &r%a*a& %alam %o#umn Pmilihan
:angsung.
Dmi#ian *rn1a&aan ini %ibua& un&u# %i*rgun#an sbagaimana ms&in1a.
/orma& Kami,
94. )3KK6 MAND3)3
/. S=:5/ 5775ND6
Dir#&ur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN GEDUNG KANTOR
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Mengikuti
Kegiatan Pengadaan Peralatan
Gedung Kantor
Purwakarta, 10 Mei 00!
Kepada "th :
Panitia Pengadaan Kegiatan Pengadaan
Peralatan Gedung Kantor
#inas Perhu$ungan Ka$% Purwakarta%
#i
Purwakarta%
"ang $ertanda tangan di$awah ini :
Nama : &man 'ulaeman (li
)a$atan : #irektur
Bertindak untuk : *+% N,-)(M(N M(KM,- (B(#.
dan atas nama
(lamat : Gg% Merak No% /1 -0% 10110 Nagri Kidul Purwakarta
Men2atakan dengan se$enarn2a $ahwa setelah mengetahui Pengadaan Peralatan
Gedung Kantor #inas Perhu$ungan Ka$upaten Purwakarta 2ang akan dilaksanakan oleh
Panitia Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor #inas Perhu$ungan Ka$upaten
Purwakarta tahun anggaran 00!, maka dengan ini sa2a men2atakan $erminat untuk
mengikuti proses pengadaan $arang pada Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
#inas Perhu$ungan Ka$upaten Purwakarta 2ang akan dilaksanakan samapai selesai%
#emikian surat pern2ataan ini kami $uat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung3awa$%
4ormat Kami,
*+% Nur3aman Makmur ($adi
&man 'ulaeman (li
#irektur
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KAPASITAS
MENDATANGANI KONTRAK
)a$atan : #irektur
Bertindak untuk : *+% N,-)(M(N M(KM,- (B(#.
dan atas nama
Men2atakan dengan sesungguhn2a $ahwa :
1% 'a2a se5ara hukum mempun2ai kapasitas menandatangani kontrak
$erdasarkan surat Pendirian1(kta *+% N,-)(M(N M(KM,- (B(#. 2ang disahkan
oleh Notaris #edd2 (5mad (haidir, '4% Pada hari )umat 0anggal 1 Mei 006 Nomor 01,
$erkedudukan di Purwakarta7
% 'a2a1Perusahaan sa2a tidak sedang din2atakan pailit atau kegiatan
usahan2a sedang dihentikan atau tidak sedang men3alani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan7
6% 'a2a tidak pernah dihukum $erdasarkan keputusan Pengadilan atas
tindakan 2ang $erkaitan dengan kondite pro8esional sa2a7
/% #ata9data sa2a1Perusahaan sa2a adalah se$agai $erikut :
5. Data Umum
1% Nama (P01*+1:irma1Koperasi1
Perorangan)
*+% N,-)(M(N M(KM,- (B(#.
% 'tatus (P01*+1:irma1Koperasi1
Perorangan)
Pusat
6% (lamat (P01*+1:irma1Koperasi1
Perorangan
Gg% Merak No% /1 -0% 10110 Nagri
Kidul Purwakarta
6. Ijin Usaha
1% No% 'iup ;/<1109101PK1.=100<
% Masa Berlaku .3in ,saha Masih men3alankan ,saha
6% .nstansi Pem$erikan .3in #inas Perindustrian #an Penanaman
Modal Ka$upaten Purwakarta%
7. Landasan Hukum Mendirikan Perusahaan
1% (kta Pendirian
P01*+1:irma1Koperasi
d% Nomor (kta
e% 0anggal
8% Nama Notaris
: 01
: 0; 'eptem$er 00<
: &nd2 'uherman, '4
% (kta Peru$ahan 0erakhir
P01*+1:irma1Koperasi
g% Nomor (kta
h% 0anggal
i% Nama Notaris
: 9
: 9
: 9
8. Pengurus
Direksi / Penanggungjaa!/Pengurus Perusa"aan
N# Na$a N#$#r KTP
%a!a&an Da'a$
Perusa"aan
1 &man 'ulaeman (li 6%1/%01%60%0>%;0%0001 #irektur
PAKTA INTEGRITAS
'a2a 2ang $ertanda tangan di $awah ini, dalam rangka Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
Ka$upaten Purwakarta 0ahun (nggaran 00!, dengan ini men2atakan $ahwa sa2a :
1% 0idak akan melakukan praktek KKN7
% (kan melaporkan kepada pihak 2ang $erwa3i$1$erwenang apa$ila
mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini7
6% #alam proses pengadaan ini, $er3an3i akan melaksanakan tugas se5ara
$ersih, transparan, dan pro8esional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sum$er da2a se5ara optimal untuk mem$erikan hasil ker3a ter$aik mulai dari pen2iapan
penawaran, pelaksanaan, dan pen2elesaian peker3aan1kegiatan ini7
/% (pa$ila sa2a melanggar hal9hal 2ang telah sa2a n2atakan dalam
P(K0( .N0&G-.0(' ini, sa2a $ersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi,
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang9
undangan 2ang $erlaku%
1% Pengguna Barang13asa : .wan 'iswandi, '4
(???????????)
% Panitia1pe3a$at pengadaan :
0(-"( ',P-.(0N( (???????????)
( Ketua )
4% .@(N M,'0(@(, '&, M'i
( 'ekretaris ) (???????????)
M,40(- L,0:., '&
( (nggota ) (???????????)
#rs% 0&##" .'K(N#(-, M'i
( (nggota ) (???????????)
',N0(M(, '4
( (nggota ) (???????????)
6% Pen2edia Barang1)asa : &man 'ulaeman (li
(??????????%%%)
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / ANGGOTA TNI/POLRI

)a$atan #alam Perusahaan : #irektur
Nama Perusahaan : *+% N,-)(M(N M,L.( (B(#.
(dalah $enar9 $ukan Pegawai Negeri 'ipil ataupun 0N.1PAL-., dan sa2a $eker3a penuh pada
perusahaan :
Nama : *+% N,-)(M(N M,L.( (B(#.
#emikian surat ini sa2a $uat dengan se$enar9$enarn2a dan sa2a sanggup dituntut dimuka
Pengadilan apa$ial keterangan 2ang sa2a $erikan ini tidak $enar%

4ormat Kami,
*+% ",L.( ('.4
&man 'ulaeman (li
#irektur
Nomor : 1 1NM(100!
Lampiran :
Perihal : Penga3uan Penawaran 4arga
Kepada "th :
Panitia Pengadaan Barang1)asa Kegiatan
Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
#inas Perhu$ungan Ka$% Purwakarta%
#i
Purwakarta%
#isampaikan dengan hormat, $ahwa kami $erminat mengikuti pemilihan
langsung pengadaan Peralatan Gedung Kantor untuk keperluan #inas Perhu$ungan Ka$%
Purwakarta, maka dengan ini kami menga3ukan 'urat Penawaran se$esar -p% !>%0>0%000,9
(0u3uh puluh 'em$ilan 3uta 'em$ilan puluh ri$u rupiah) harga sudah termasuk pa3ak dengan
perin5ian se$agaimana terlampir %
'ehu$ungan hal terse$ut di atas, kami menga3ukan surat penawaran dan untuk
pelaksanaan pengadaann2a kami sanggup selama 1/ (empat $elas) hari kalender se3ak ditanda
tangani 'urat Perintah Ker3a ('PK)%
#emikian dan atas perhatian Bapak kami haturkan terima kasih%
4ormat Kami,
*+% N,-)(M(N M,L.( (B(#.
&M(N ',L(&M(N (L.
#irektur
NA
%
N(M( B(-(NG B(N"(KN"(
4(-G(
'(0,(N
(-P%)
),ML(4 (-P%)
1 6 / <
1% Penga(aan Mesin Tik
9 Mesin 0ik Manual Le$ar 1BC 1 Buah 6%/B1%!60 6%/B1%!60
% Penga(aan Air )#n(i&i#ner *A)+
9 (* 'plit Pk 1 ,nit !%!%<B0 !%!!%<B0
9 (* 'plit 1%< Pk 1 ,nit <%<00%000 <%<00%000
9 &Dhaust :an 6 ,nit 6;6%;60 1%0>0%B>0
6% Penga(aan K#$,u&er N#&e !##k
9 Note Book .ntel Pentium M Pro5%
-am <;M$ 4## /0G$, #+#
6 ,nit ;%>1>%1!0 0%!<!%<10
/% Penga(aan Prin&er
9 Printer Bu$le 3et ,k% (6 1 ,nit 6%!!%600 6%!!%600
9 Printer Bu$le 3et ,k% (/ 6 ,nit </<%/<0 1%;6;%6<0
<% Penga(aan M#ni&#r / Dis,'a-
9 L*# Monitor 1!C 1 ,nit %<%000 %<%000
;% Penga(aan UPS / S&a!i'i.er
9 ,P' 100+a 1 ,nit 1%16;%6!< 1%16;%6!<
!% Penga(aan Per'engka,an K#$,u&er
9 Ke2$oard E Mouse Multimedia 6 'et 1;6%!<< />1%;<
9 4arddisk 'ata #riFe <0G$
!00-pm
1 ,nit 1%0%000 1%0%000
B% Penga(aan Ka$era
9 #igital *amera ;MP 6= Apti5al
Goom
,nit 6%1B1%BB0 ;%6;6%!;0
>% Penga(aan Te'e,#n
9 0elepon dengan *aller .# ,nit 1<>%000 6%1B%000
10% Penga(aan Ra(i# H///M *Han(-
Ta'k-+
9 4and2 0alk2 Power MaD% < @att% / Buah %0;B%00 B%!%B00
11% Penga(aan Ins&a'asi Te'e,#n
9 P(B= / Lines 1 ,nit ;%;1/%<00 ;%;1/%<00
1% Penga(aan He'$
9 4elm ; Buah %!00 1%66;%00
16% Penga(aan Sen&#'#,
9 'enter 0ongkat ; Buah 16;%/00 B1B%/00
Jumlah 0123442444
PPN 1! 021342444
"#tal 0324342444

PERN#ATAAN KESANGG%PAN 'EN#ELESAIKAN PEKERJAAN
"ang $ertanda tangan di $awah ini :
Nama : &M(N ',L(&M(N (L.
)a$atan : #irektur
(lamat: Gg% Merak No% /1 -0% 10110 Kel% Nagri Kidul Purwakarta
#engan ini men2atakan sanggup men2elesaikan peker3aan 2ang akan di$erikan apa$ila
ditengah pelaksanaan peker3aan terdapat kenaikan1pen2esuaian harga%
#emikian surat pern2ataan ini di$uat untuk dipergunakan se$agai mana mestin2a%
4ormat Kami,
*+% N,-)(M(N M,L.( (B(#.
&M(N ',L(&M(N (L.
#irektur
PERN#ATAAN KEBENARAN D(K%'EN
)a$atan : #irektur
(lamat: Gg% Merak No% /1 -0% 10110 Kel% Nagri Kidul Purwakarta
#engan ini men2atakan dengan se$enarn2a $ahwa dokumen 2ang disampaikan adalah $enar
sesuai dengan aslin2a% (pa$ila dokumen 2ang disampaikan tidak $enar1palsu kami $ersedia
untuk dimasukan dalam da8tar hitam dan sanggup kena sangsi $erupa larangan mengikuti
pengadaan pada Pemerintah Ka$upaten Purwakarta selama (dua) tahun serta tindakan
hukum lainn2a%
#emikian pern2ataan ini di$uat dalam kedaaan sadar tanpa paksaan dari siapapun, dan untuk
dipergunakan se$agaimana mestin2a%
4ormat Kami,
*+% N,-)(M(N M,L.( (B(#.
&M(N ',L(&M(N (L.
#irektur
PERN#ATAAN TIDAK SEDANG TERKENA SANGSI
)a$atan : #irektur
(lamat : Gg% Merak No% /1 -0% 10110 Kel% Nagri Kidul Purwakarta
#engan ini men2atakan $ahwa Perusahaan kami tidak sedang kena sanksi hitam dan tidak
dalam pengawasan Pengadilan%
#emikian pern2ataan ini di $uat untuk dipergunakan se$agaimana mestin2a%
4ormat Kami,
*+% N,-)(M(N M,L.( (B(#.
&M(N ',L(&M(N (L.
#irektur
PERN#ATAAN T%ND%K DAN TAAT PADA PERAT%RAN
"ang $eranda tangan di $awah ini :
)a$atan : #irektur
(lamat : Gg% Merak No% /1 -0% 10110 Kel% Nagri Kidul Purwakarta
#engan ini men2atakan tunduk dan taat pada peraturan 2ang $erlaku termasuk didalamn2a
peraturan 2ang terdapat dalam dokumen Pemilihan Langsung%
#emikian pern2ataan ini di$uat untuk dipergunkan se$agaimana mestin2a%
4ormat Kami,
*+% N,-)(M(N M,L.( (B(#.
&M(N ',L(&M(N (L.
#irektur
PAKTA INTEGRITAS
'a2a 2ang $ertanda tangan di $awah ini, dalam rangka Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
Ka$upaten Purwakarta 0ahun (nggaran 00!, dengan ini men2atakan $ahwa sa2a :
1% 0idak akan melakukan praktek KKN7
% (kan melaporkan kepada pihak 2ang $erwa3i$1$erwenang apa$ila mengetahui ada
indikasi KKN didalam proses pengadaan ini7
6% #alam proses pengadaan ini, $er3an3i akan melaksanakan tugas se5ara $ersih,
transparan, dan pro8esional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sum$er
da2a se5ara optimal untuk mem$erikan hasil ker3a ter$aik mulai dari pen2iapan
penawaran, pelaksanaan, dan pen2elesaian peker3aan1kegiatan ini7
/% (pa$ila sa2a melanggar hal9hal 2ang telah sa2a n2atakan dalam P(K0(
.N0&G-.0(' ini, sa2a $ersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang9undangan
2ang $erlaku%
1% Pengguna Barang13asa : .wan 'iswandi, '4 (???????????)
% Panitia1pe3a$at pengadaan : 0ar2a 'upriatna (%
??????????%%)
6% Pen2edia Barang1)asa : &man 'ulaeman (li
(??????????%%%)
JADWAL PE3ILIHAN LANGSUNG KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN GEDUNG KANTOR
TAHUN ANGGRAN #$$%
N# Uraian Kegi&an
Mei 00! )uni 00!
K ) ' M ' ' - K ) ' M ' ' - K ) ' M ' ' - K ) ' M ' ' - K ) ' M '
6 / < ; ! B > 10 11 1 16 1/ 1< 1; 1! 1B 1> 0 1 6 / < ; ! B > 60 61 1 6 /
1% Pengumuman Pemilihan Langsung
% Pen3elasan Peker3aan ((anwi3Giing)
6% Pengam$ilan #okumen Kuali8ikasi
/% Pemasukan #an Pem$ukaan
penawaran
<% &Faluasi (dministrasi 4arga dan
0eknis
;% ,sulan 5alon Pemenag Pemilihan
Langsung
!% Penetapan Pen2edia Barang
B% Pengumuman Penetapan Pemenang
Pemilihan Langsung
>% Pern2ataan 4a$is Masa sanggah
10% Klari8ikasi dan Negosiasi 4arga
11% 'urat Perintah Ker3a
1% Pelaksanaan Pengadaan
16% Berita (5ara Pemeiksaan Barang
1/% Berita (5ara 'erah 0erima Barang
Pur2a#ar&a, 0uni 2!!"
Mng&ahui
32an Sis2an%i, S/
Ni*. !1! 2!5 91B
K&ua Pani&ia Pnga%aan (arang / 0asa
Tar1a Su*ria&na
Ni*. .+! !+" 5+B

DISHUB Kontrak

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

DISHUB Kontrak

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN GEDUNG

KANTOR DINAS PERHUBUNGAN

You might also like