Manual para Residentes Actualizado 2004

Manual de Residentes
SISTEMA DE MEDIDA DE MEDICINA BASADA EN

EVIDENCIA PARA EL GRADO DE RECOMENDACIN Y
CALIDAD DE EVIDENCIA
Sistema de medida para referencia
NivelI: Estudios grandes, randomizados con
resultados de cortes claros; bajo riesgo de error
falsos positivos(alfa) o error falso negativo(beta)
NivelII: Estudios pequeos, randomizados con
resultados inciertos; moderado a alto riesgo de
error falso positivo(alfa) !" error falso
negativo(beta)
NivelIII: No randomizados, controles
contempor#neos
Nivel I$: No randomizados, controles %ist&ricos '
opini&n e(perta
Nivel $) *eries de casos, estudios no controlados '
opini&n e(perta
Sistemas de Medidas para recmendacines
(+)*oportada m,nimo - investigaciones del nivel I
(.) *oportada m,nimo uno investigaci&n del nivel I
(/) *oportada investigaciones del nivel II solamente
(0) *oportada m,nimo una investigaci&n del nivel III
(E) *oportada por investigaciones del nivel I$ $
NE!ROLOG"A
ESCALA CL"NICA DE COMA #ESCALA DE GLASGO$%
Resp&esta c&'ar(
Espont#nea: 1 puntos)
+l est,mulo verbal: 2 puntos)
+l dolor: - puntos)
*in respuesta: 3 punto)
Resp&esta mtra(
+l est,mulo verbal: 4 puntos
5ocaliza dolor: 6 puntos
7le(i&n de retirada: 1 puntos)
7le(i&n anormal: 2 puntos)
E(tensi&n: - puntos)
Resp&esta )er*a'(
"rientada: 6 puntos)
0esorientada: 1 puntos)
5enguaje inapropiado: 2 puntos
*onidos: - puntos)
*omnoliento: 33 a 32 puntos)
Estuporoso: 4 a 38 puntos)
/oma: 2 a 6 puntos)
DIS+!NCIN CEREBRAL GLOBAL
I: *in secuelas)
II: /on secuelas, pero sin dependencia de terceras personas)
III: /on secuelas ' dependencia de terceras personas)
I$: /on signos de muerte cerebral pero sin muerte cerebral)
$: /on muerte cerebral)
TRIADA DE C!S,ING
a) 9ipertensi&n
b) .radicardia
c) :espiraci&n irregular

MINIE-AMEN DEL ESTADO MENTAL
Par.metr P&nts
"rientaci&n:
Nombrar: Estaci&n!fec%a!d!m!a
Nombrar:
naci&n!prov)!/dad!9ospital!planta
6 ( 3 por c! nombre)
6(3por c! nombre)
;emoria Inmediata
Nombrar 2 objetos ' pedir al
paciente que lo repita
2(3 por c! objeto)
+tenci&n ' c#lculo
:estar de < en < desde 388(=2>?4
etc)
6 (3 por cada resta)
:ecuerdo
@reguntar por 2 palabras que se
repitieron previamente
2 (3 por c! objeto)
5enguaje
Nombrar l#piz ' reloj
:epetir ANo, s,es, o perosB
/umplir las siguientes intrucciones
Comar un papel con la mano
doblarlo por la mitad ' ponerlo en
la mesa
-(3 por c! objeto)
3
2 (3 por cada
instrucci&n)
5eer ' %acer lo que se indica:
/errar los ojos
Escribir una frase
/opiar un dibujo(dos pent#gonos
que se cortan entre s,)
3
3
3
Cotal 28 @untos
9arrison, @rinc) de ;ed) Inter) $3 36va @3?1
CRITERIOS DE M!ERTE CEREBRAL
7alta de receptividad ' respuesta a est,mulos
sensitivos (dolor))
+usencia de reflejos del tallo cerebral (pupilar,
corneal, bucofar,ngeo))
:eflejos &culocefalico ' &culovestibular
negativos)
7alta de esfuerzo respiratorio al permitir
elevaci&n de la @a/"- a 48 mm9g)
Electroencefalograma plano por 4 %oras)
+plicaci&n de atropina sin elevaci&n de la
frecuencia cardiaca ma'or del -8D de la basal)
,ar)ard/
/oma sin respuesta
+pnea
+usencia de reflejos cef#licos
+usencia de reflejos espinales
EEE isoelFctrico
@ersistencia de Fstas condicione por -1 %rs)
+usencia de into(icaci&n por drogas & %ipotermia
Minnesta
@rerrequisito b#sico: 0iagn&stico de lesi&n cerebral irreversible
+usencia de movimientos espont#neos
+usencia de respiraci&n espont#nea
+usencia de reflejos de tallo cerebral
@ersistencia de Fstas condiciones por m#s de -1 %rs)
S&ecs
/oma sin respuesta
+pnea
+usencia de reflejos de tallo cerebral
EEE isoelFctrico
No %a' llenado de vasos cerebrales en - in'ecciones
aortocraneales de medio de contraste, separados por 36 min)
Manuel Burgos Borges 1
CRITERIOS DE S!PERVIVENCIA CEREBRAL
@rerrequisito .#sico: /ompletar todos los procedimientos
terapFuticos apropiados
/oma sin respuesta
+pnea
+usencia de reflejos cef#licos con pupilas fijas ' dilatadas
EEE isoelFctrico
@ersistencia de condiciones anteriores de 28 min) + 3 %ora, '
posteriormente 4 %oras despuFs del principio del coma ' la apnea
@ruebas confirmatorias que indican ausencia de circulaci&n
cerebral
CLASI+ICACIN DE E+ECTOS T-ICOS EN SNC #DE REED%

Erado 8: 0ormido, se despierta ' responde)
Erado I: En coma, reflejos intactos, respuesta al dolor presente)
Erado II: En coma, reflejos intactos, respuesta al dolor negativa)
Erado III: En coma, reflejos ausentes, sin depresi&n respiratoria & circulatoria)
Erado I$: En coma profundo, reflejos ausentes, depresi&n respiratoria ' circulatoria
(Estado de c%oque))
GRADO DE +!ER0A MOTORA EN LESIONES DE M1D!LA
ESPINAL #DE LA A/S/I/A/%
Grad 2: *in contracci&n G movimiento)
Grad 3: ;ovimiento m,nimo)
Grad 4: ;ovimiento activo, pero no puede vencer la gravedad)
Grad 5: ;ovimiento activo contra gravedad)
Grad 6: ;ovimiento activo contra resistencia)
Grad 7: ;ovimiento activo contra resistencia completa)
CLASI+ICACIN DE +IS,ER DE TRA!MATISMO
CRANEOENCE+8LICO
1. +ntecedente de C/E pero no se acompaa de pFrdida del
conocimiento) @( bueno)
2. C/E con pFrdida moment#nea de la conciencia) @( bueno relativo)
3. C/E con pFrdida de la conciencia ' que s&lo responde a est,mulos
dolorosos) @( reservado)
4. C/E con pFrdida de conciencia ' que no responde a est,mulos
dolorosos) @( malo)
VALORACIN CL"NICA PARA TALLO CEREBRAL #P!NTA9E DE
GLASGO$ PITTSB!RG,%
:eflejo de la tos & nauseoso:
@resente: - puntos)
+usente: 3 punto)
:eflejo palpebral (0e un lado)
@resente: - puntos)
+usente: 3 punto)
:eflejo corneal (Hn lado)
@resente: - puntos)
+usente: 3 punto)
:eflejos &culocefalicos u &culovestibulares:
@resente: - puntos)
+usente: 3 punto)
:eflejo fotomotor derec%o
@resente: - puntos
+usente: 3 punto)
:eflejo fotomotor izquierdo
@resente: - puntos)
+usente: 3 punto)
;ejor estado: 36 puntos
;al estado: 4 puntos
+l sumar escala de ElasgoI:
;ejor: 28 puntos)
@eor: = puntos)
CLASI+ICACIN DE EDEMA CEREBRAL #:A0NER%
I: Edema cerebral de - a 2 cm perilesional)
II: Edema cerebral que abarca menos del 68D del %emisferio
afectado)
III: Edema cerebral que abarca m#s del 68D & con desplazamiento
de la l,nea media)
EVAL!ACIN CL"NICA DEL PACIENTE CON EVC
,EMORR8GICO #ESCALAS DE ,!NT Y ,ESS%
GRADO SIT!ACIN
CL"NICA
ESCALA DE
GLASGO$
I
+sintom#tico, discreta cefalea
' ! o meningismo leve)
36
II
/efalea moderada a intensa,
meningismo, afectaci&n a
pares craneales, sin datos de
focalizaci&n)
36
III
+pat,a, desorientaci&n ' ! o
dFficit focal)
32>31
I$
Estupor, focalidad clara,
rigidez de descerebraci&n,
alteraciones vegetativas)
?>3-
$
/oma profundo, rigidez de
descerebraci&n, moribundo)
2><
ESCALA DE SEDACION DE RAMSAY
Nivel 3: +nsioso , agitado)
Nivel -: 0espierto, orientado ' tolerando ventilaci&n)
Nivel 2: *&lo responde a &rdenes verbales)
Nivel 1: :espuesta a est,mulos gentiles (:uido fuerte & presi&n
glabelar)
Nivel 6: :espuesta a est,mulo nociceptivo)
Nivel 4: *in respuesta a est,mulo nociceptivo)
No aplicable a pacientes relajados) El objetivo usual es mantener en
niveles - a 1)
ESCALA DE SEDACION AGITACIN DE RI:ER #SAS%
*core 0escripci&n
< +gitaci&n peligrosa
4 ;u' agitado
6 +gitado
1 /almado '
cooperador
2 *edado
- ;u' sedado
3 *in despertar
ESCALA DE SEDACIN AGITACIN #MOTOR ACTIVITY
ASSEMENT SCALE ;MAAS<%
*core 0escripci&n
4 +gitaci&n peligrosa
6 +gitado
1 Inquieto ' cooperador
2 /almado ' cooperador
- :esponde al tacto ' nombre
3 :esponde solamente a est,mulos
nociceptivos
8 *in respuesta
CLASI+ICACIN S- DE S!PRESIN ALCO,LICA AG!DA
/IJ+> +r
5eve K36
;oderado 36 a -8
*evero L-8
CLASI+ICACIN TOMOGR8+ICA DE LA ,EMORRAGIA
S!BARACNOIDEA #+IS,ER%
Erado I: No se visualiza %emorragia subaracnoidea en el C+/)
Erado II: 9emorragia subaracnoidea de manera difusa (;enos de 3
mm))
Erado III: 9ematoma localizado & presencia de sangre en espacio
subaracnoideo (;#s de 3 mm de grosor)
Erado I$: 9ematoma intracerebral & intraventricular ' sangrado
subaracnoideo difuso)
ESCALA DE ,EMORRAGIA S!BARACNOIDEA +EDERACIN
M!NDIAL DE NE!ROCIR!9ANOS
Erado 8: ElasgoI 36, sin evidencia de 9*+)
Erado I: ElasgoI 36, sin cefalea ni signos focales)
Erado II: ElasgoI 36, cefalea, rigidez de nuca, sin signos focales)
Erado III: ElasgoI 32>31, puede %aber cefalea, rigidez de nuca, sin
signos focales)
Erado I$:
a) ElasgoI 32>31, puede %aber cefalea,
rigidez de nuca & signos focales)
b) ElasgoI =>3-, cefalea, rigidez de nuca,
signos focales)
Erado $: ElasgoI menor de ?, cefalea, rigidez de nuca, signos
focales)
CLASI+ICACACIN DE EVC
I) +rterial
a) Isquemia focal
Isquemia cerebral Cransitoria (>-1 %)
0Fficit neurol&gico isquFmico reversible(><d)
Infarto en evoluci&n
Infarto establecido
b) Isquemia difusa
c) 9emorr#gica
9ematoma parenquimatoso
9ematoma subdural
9ematoma epidural
9emorragia intraventricular
9emorragia subaracnoidea
II) $enosa
Infarto venoso
,EMORRAGIAS PONTINAS
@Frdida del estado de alerta
/uadriparesia
@upilas puntiforme, no reactiva
@ar#lisis de la mirada conjugada lateral
!SO DE CORTICOIDE EN MENINGITIS
3)> ;) @or 9) influenzae (nios)
-)>; con alta concentraci&n de bacteria en 5/: (adultos)
2)> ;) /on evidencia de incremento de la @I/)
0osis: 0e(ametasona 8)36 mg!Mg cada 4 %rs)! 1 d,as
INDICACIONES PARA !SO DE BLO=!EADORES
NE!ROM!SC!LARES #LINEAMIENTO DE BLO=!EOS
M!SC!LARES CONTIN!OS%
3)> 7acilitar la ventilaci&n mec#nica
-)> /ontrol de la presi&n intra craneana
2)> /ontrol de espasmos musculares (tFtanos)
1)> 0isminuir el consumo de "- (sepsis)
CATEGOR"AS DIAGNSTICAS DEL DA>O CEREBRAL
POSTRA!M8TICO BASADAS EN IMAGEN CON T/A/C/
#TRA!MATIC COMA DATA BAN:%
Lesi?n dif&sa I( *in patolog,a visible)
Lesi?n dif&sa II( /isternas presentes, desviaci&n de l,nea media de
8 a 6 mm !"
5esiones presentes K-6 cc
@uede incluir fragmentos &seos o cuerpos e(traos)
Lesi?n dif&sa III #S@e''inA%( /isternas comprimidas & ausentes,
desviaci&n de la l,nea media de 8 a 6 mm) No lesiones de densidad
alta o mi(ta L-6 cc)
Lesi?n dif&sa IV #Des)iaci?n%( 0esviaci&n de l,nea media ma'or de 6
mm) No lesiones de densidad alta & mi(ta L -6 cc)
Lesi?n de masa e)ac&ada V( /ualquier lesi&n evacuada)
Lesi?n de masa n e)ac&ada VI( 5esi&n de densidad alta & mi(ta
L-6 cc) No evacuada)

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL S"NDROME DE
G!ILLAIN<BARRB #AS,B!RY%
/aracter,sticas Indispensables:
> 0ebilidad motora progresiva de m#s de un miembro)
> +rrefle(ia e %iporrefle(ia)
/aracter,sticas Nue +po'an El 0iagn&stico:
> @rogresi&n en d,as & semanas)
> :elativa simetr,a)
> *ignos & s,ntomas sensitivos leves)
> +usencia inicial de fiebre)
> /ompromiso de nervios craneales)
> 0isfunci&n del sistema nervioso aut&nomo)
> Inicio de recuperaci&n - & 1 semanas despuFs de cesar la
progresi&n)
> @rote,nas en 5/: ma'ores de 68 mg!dl ' pleocitosis mononuclear
menor de 68 cel!mm
2
despuFs de la primera semana de evoluci&n)
> Electromiograma con disminuci&n de la velocidad de conducci&n '
ondas 7 prolongadas)
/aracter,sticas Nue 0escartan El 0iagn&stico:
> Neuropat,a sensitiva pura)
> Electromiograma con signos de denervaci&n al inicio de la
enfermedad)
> Neuropat,a diabFtica, %ipertiroidismo, 5E*, polio)
> Into(icaciones por talio, &rganofosforados, plomo, botulismo, etc)
LI=!IDO CE+ALORA=!IDEO
/Flulas!ml Elucosa prote,nas
Normal 8>6 5infocitos 68>?6 36>16
;eningitis
bacteriana
-88>-8 mil
@;N
.aja
K 16
+lta
L 68
;eningitis
Eranulomatosa
(micobact)
388 a 3888
linfocitos
principalmente
bajo alto
; asFptica 388 a 3888 Normal ;oderadamente
alta
:eacci&n de $ariablemente Normal N!alto
vecindad incrementada
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MODI+ICADOS PARA
MIGRA>A COMCN O SIN A!RA #INTERNATIONAL
,EADAC,E SOCIETY%
3)> ;igraa definida como episodio de ataque de cefalea de al menos
1 a <- %rs)
-)> /on - de los siguientes s,ntomas; /efalea:
Hnilateral
@alpitaci&n
+grava con el movimiento
Intensidad de moderada a severa (In%ibe actividades diarias)
2)> Hno de los siguientes s,ntomas
Nauseas, v&mitos o ambos
7otofobia o fonofobia
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRA>A CL8SICA O
CON A!RA
a) @or los menos - episodios que deben reunir las
caracter,sticas del inciso b
b) @or lo menos 2 de las sig) /aracter,sticas:
> Nue uno o mas de los s,ntomas del aura sean completamente
reversibles, indicando disfunci&n focal cortical o del tallo
> Nue por lo menos un s,ntoma del aura aparezca gradualmente en un
lapso no L de 1 minutos ' el resto ocurra en sucesi&n
> NingOn s,ntoma del aura ser# L 48 minutos
> 5a cefalea prosigue al aura, con un intervalo K 48 minutos, pero en
general ocurre simult#neamente
c) @or lo menos una de las siguientes caracter,stica
> El interrogatorio al e(amen f,sico ' la e(ploraci&n neurol&gica no
sugiera otra enfermedad
> El Interrogatorio el e(amen f,sico ' neurol&gico sugiera una
patolog,a semejante pero que no reOna el resto de las caracter,stica
> Nue e(ista una enfermedad sub'acente, pero que el episodio de
cefalea no ocurra en relaci&n con Fsta
+ura: 7otopsias, escotomas fortificados, parestesias unilaterales,
afasia, %emiparesia, efectos %emisensoriales, vFrtigo, ata(ia,
diplop,a) Codos son totalmente reversibles)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CE+ALEA EN RACIMOS
#CL!STER%
+) +l menos 6 ataques que cumplan con criterios .
%asta 0
.) *evero dolor unilateral orbitario, supraorbitario
!" temporal que dure 36 a 3?8 minutos sin
tratamiento)
/) /efalea asociada con al menos uno de los
siguientes signos en el lado del dolor
In'ecci&n conjuntival
5agrimeo
/ongesti&n nasal
:inorrea
*udoraci&n de frente ' facial
;iosis
@tosis
Edema palpebral
0) 7recuencia de los ataques desde 3 cada - d,as
%asta ? al d,a)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CE+ALEA TENSIONAL
EPISDICA
+) +l menos 38 episodios previos de cefalea que
cumplan con los criterios . al 0; nOmero de d,as con dic%a
cefalea K3?8!ao (K36!mes)
.) /efalea que dura al menos 28 minutos por < d,as
/) +l menos - de las siguientes caracter,sticas del
dolor
a) /alidad opresiva (No puls#til)
b) Intensidad leve o moderada (puede
in%ibir, pero no pro%ibir las actividades)
c) 5ocalizaci&n bilateral
d) No se agrava al subir escaleras &
actividad f,sica rutinaria similar
0) +mbos de los siguientes
a) +usencia de n#useas o v&mitos (@uede
ocurrir anore(ia)
b) +usencia de fotofobia, fonofobia o
ambas)
CLASI+ICACION DE ESTADO EPILBPTICO
3)>Estado epilFptico generalizado convulsivo
a)C&nico>cl&nico
b) C&nico
c) ;iocl&nico
-)> Estado epilFptico parcial
a)*imple
b) /omplejo
2)> Estado epilFptico generalizado no convulsivo
a) /risis de ausencia
b) /risis at&nica
c) /risis acinFticas
1)>Estado epilFptico unilateral
a) crisis parciales cl#sicas
b) /iclos recurrentes
CRITERIOS DE DEMENCIA TIPO AL0,EIMER
I)> /riterios 0iagn&stico de demencia tipo +lz%eimer
a)0esarrollo de mOltiples dFficit cognoscitivo manifestado por
ambos:
3 0eterioro de la memoria (0eterioro de la capacidad de aprender
nueva informaci&n o recordar informaci&n previamente aprendida)
- Hno o m#s de los siguientes trastornos cognoscitivos:
a) +fasia (trastorno del lenguaje)
b) +pra(ia(0eterioro de la capacidad para realizar
actividades motoras a pesar de estar intacto el sistema
motor)
c) +gnosia(7alla para reconocer o identificar
objetos a pesar de la funci&n sensorial intacta)
d) Crastorno de ejecuci&n de funciones)(planear,
organizar, secuencia, abstractos
. 0Fficit cognoscitivo en el criterio +3 ' +- causa significante
deterioro social o funci&n ocupacional ' representa un significante
deterioro de niveles previos de funcionalidad
/ El curso es caracterizado por un gradual inicio ' un continuo
deterioro cognoscitivo
0 El dFficit cognoscitivo en los criterios +3 ' +- no son debido a
algunos de los siguientes:
1. "tras condiciones del *N/ que causen dFficit
progresivos en la memoria ' cognoscitivos (E$/, enf) de
@arMinson, enf) 9unt%ington, %ematoma subdural,
%idrocefalia de presi&n normal, tumor cerebral)
2. /ondici&n sistFmica que causen demencia
(%ipotiroidismo, deficiencia de vitamina .3-,deficiencia de
#c) 7&lico, de niacina, %ipercalcemia, neuros,filis, $I9
2) /ondici&n inducida por sustancias
E El dFficit no ocurre e(clusivamente durante la evoluci&n de un
delirium
7 5os trastorno no son mejor e(plicados por otras
enfermedades (depresi&n ma'or, esquizofrenia)
II)> 0escripci&n de la condici&n Adeclinaci&n cognoscitiva relacionada
P edadB
Esta categor,a puede ser usada cuando los focos de atenci&n
cl,nica es un objetivo en la identificaci&n de la declinaci&n de la
consecuente funci&n cognoscitiva para el procesos de
envejecimiento que esta dentro de los l,mites normales dado por la
edad de los pacientes) Individuos con esta condici&n podr,a reportar
problema de recordar nombres, citas o podr,an sufrir dificultad en
resolver problemas complejos) Esta categor,a podr,a ser
considerada solo despuFs de %aber sido determinado que el
deterioro cognoscitivo no es atribuido a trastornos mentales
espec,ficos o condici&n neurol&gica)
0;* I$
P!NTOS PARA IS=!EMIA DE ,AC,INS:I MODI+ICADA
#DEMENCIA M!LTIIN+ARTO%
5a naturaleza de la caracter,sticas inclu'e deterioro
progresivo ' dFficit de distribuci&n desigual, signo neurol&gico focal
' evidencia de enfermedad vascular como es indicado por la %istoria,
e(amen cl,nico ' e(#menes de laboratorios
PAR8METRO P!NTOS
Inicio abrupto -
@rogresi&n lenta 3
/urso fluctuante 3
/onfusi&n nocturna 3
:elativa preservaci&n de la personalidad -
0epresi&n 3
Nuejas som#ticas 3
Incontinencia emocional 3
9istoria de %ipertensi&n 3
9istoria de evento vascular cerebral -
*ignos neurol&gicos focales -
*,ntomas neurol&gicos focales -
@untos: 5a demencia es probable que no sea de origen vascular si la
sumas de los puntos es Q 1, la demencia es probable que sea debido
a causa vascular si la sumas de los puntos son Q < puntos)
S"NDROME DE ,IPERVISCOSIDAD
*angrado en mucosas, vFrtigos, nauseas, trastornos visuales,
alteraciones del estado mental
DATOS CLINICOS DE ,IPOGLICEMIA
+) +drenFrgico
0iaforesis, @alpitaciones, temblor, +nsiedad, 9ipertensi&n arterial
b)Neurol&gico
9ambre, mareo, $isi&n borrosa, parestesia, deterioro cognoscitivo,
conducta inapropiada, dFficit neurol&gico, crisis convulsiva, coma,
muerte
CRITERIOS DE DEMENCIA DE C!ERPOS DE LE$I
5a caracter,stica central es un deterioro progresivo cognoscitivo
con resultante deterioro funcional) 0eterioro persistente de la
memoria podr,a ocurrir con la progresi&n de la enfermedad) 0Fficit
en las pruebas de atenci&n, destreza corticosubcortical ' la
capacidad AvisuospatialB podr# ser importante
/aracter,sticas esenciales para el diagn&stico:
0os de las siguientes caracter,sticas son esenciales para el
diagn&stico para demencia por cuerpo de 5eIi:
7luctuaci&n cognoscitiva ' variaci&n pronunciada en la atenci&n '
alerta
+lucinaciones visuales recurrentes que son t,picamente bien
formadas ' detalladas
/aracter,sticas motoras espont#neas de @arMinsonismo
/aracter,sticas que soportan el diagn&stico:
3)> 7allas repetidas
-)>*incopes
2)>@erdida transitoria de la conciencia
1)> *ensibilidad a neurolFpticos
6)> Ilusi&n sistematizada
4)> +lucinosis
@untos: el 0iagn&stico de demencia por /uerpos de 5eIi es menos probable en presencia de
los siguientes: E$/, evidencian de signos neurol&gicos focal o imagen cerebral) Evidencia de
cualquier enfermedad f,sica, o otras enfermedad cerebral suficiente para causar el cuadro
cl,nico
CLASE +!NCIONAL DE EN+ERMEDAD DE PAR:INSON
I +fecci&n unilateral
II +fecci&n bilateral sin afecciones posturales
III +fecci&n bilateral con desequilibrio postural con vida independiente
I$ +fecci&n bilateral con inestabilidad postural, dependientes de terceras
personas
$ paciente confinado a silla o cama
TIPOS Y CARACTERISTICAS DEL DOLOR #$OOL+ C9D 3EEF%
CI@" /+:+/CE:I*CI/+*
+EH0"
*Obito, definido, intenso, localizado en #rea
anat&mica especifica; usualmente auto limitante,
con inicio ' fin definidos; asociado con
%iperactividad simp#tica)
/:"NI/"
;ordiente, continuo distribuci&n difusa; no
tiene inicio ni fin definidos es parte constante
de la vida del paciente; varia en intensidad pero
siempre regresa si no se elimina la causa
sub'acente; raramente se asocia con
%iperactividad simp#tica, frecuentemente
asociado con dificultades psicol&gicas ' sociales)
/:"NI/"
NEH:"@+CI/"
/ausado por cambios patol&gicos en las neuronas
nociceptivas centrales o perifFricas;
entumecimiento, quemadura ' %ormigueo
persistentes; presente muc%o despuFs de que el
estimulo nocivo se %a eliminado; est,mulos
ligeramente nocivos o inocuos pueden producir
dolor severo; puede acompaarse de perdida de
la sensaci&n normal de dolor en un #rea
localizada por dao de las v,as nociceptivas
DI+ERENCIA ENTRE VERTIGO PERI+BRICO Y CENTRAL
*igno o
s,ntoma
@erifFrico
(5aber,ntico)
/entral (Cronco
encef#lico o
cerebeloso)
0irecci&n del
nigstamo
acompaante
Hnidireccional, componente
r#pido en direcci&n opuesta
a la lesi&n
a
.idirecional o
unidireccional
Nistagmo %orizontal
puro sin componente
rotatorio
Infrecuente 7recuente
Nistagmo vertical o
rotatorio puro
Nunca @uede %aberlo
7ijaci&n visual In%ibe el nistagmo ' el
vFrtigo
+usencia del in%ibici&n
Intensidad del
vFrtigo
Notable 7recuentemente ligero
0irecci&n de la
sensaci&n de giro
9acia la fase r#pida $ariable
0irecci&n de la
ca,da
9acia la fase lenta $ariable
0uraci&n de los
s,ntomas
7inita (minutos, d,as,
semanas) pero recurrente
@uede ser cr&nica
Rumbidos, sordera o
ambos
7recuentes 9abituales, ausentes
+lteraciones
centrales
acompaantes
Ninguna E(tremadamente
frecuente
/ausas frecuentes Infecci&n (laberintitis),
enfermedad de ;Fniere,
neuronitis, isquemia,
traumatismo, to(ina)
$ascular,
desmielinizante,
neoplasia
+ En la enfermedad de ;Fniere, la fase r#pida tiene una direcci&n variable)
9arrison, @rinc) de ;ed) Inter) $3 36va @313
RADIC!LOPAT"A CERVICAL
:a,ces +lteraciones
/6
:eflejo del .,ceps, sensibilidad parte lateral del deltoides,
;ovimientos: supraespinoso
a
(separaci&n inicial del brazo),
infraespinoso
a
(rotaci&n e(terna del brazo), 0eltoides
a
(separaci&n del brazo), .,ceps (fle(i&n del brazo),
0istribuci&n del dolo: cara e(terna del brazo, parte
interna de la esc#pula)
/4
:eflejo de .,ceps) *ensibilidad: pulgar, ,ndice) /ara radial
de la mano !antebrazo) ;ovimientos: .,ceps (fle(i&n del
brazo), pronador redondo (rotaci&n interna del antebrazo),
0istribuci&n del dolor: cara e(terna del antebrazo, pulgar,
,ndice
/<
:eflejo de Cr,ceps) *ensibilidad: 0edos medios, dorso del
antebrazo ;ovimiento: Cr,ceps
a
(e(tensi&n del brazo),
e(tensores del la mueca
a
, e(tensores de los dedos
a
)
0istribuci&n del dolor: cara dorsal del brazo, cara dorsal
del antebrazo, parte e(terna de la mano
/?
:eflejos: fle(ores de los dedos) *ensibilidad: meique,
cara interna de la mano ' antebrazo) ;ovimientos:
abductor corto del pulgar(abducci&n 03), primer inter&seo
dorsal(abducci&n 0-,abductor del meique (abducci&n 06),
distribuci&n del dolor: +nular ' meique, cara interna del
antebrazo
03
:eflejos: fle(ores de los dedos) *ensibilidad: a(ila ' cara
interna del brazo) ;ovimientos: abductor corto del
pulgar(abducci&n 03), @rimer inter&seo dorsal(abducci&n
0-), abductor del meique(abducci&n)) 0istribuci&n del
dolor: cara interna del brazo, a(ila)
RADIC!LOPAT"A L!MBOSACRA
RaGces A'teracines
5-
a
5-)> *ensibilidad en la parte superior del muslo,
movimiento de fle(i&n de la cadera(psoas), 0istribuci&n
del dolor; en la cara anterior del muslo)
52
a
@arte inferoanterior del muslo, 7le(i&n de la
cadera(psoas), distribuci&n del dolor: cara anterior del
muslo, rodilla)
51
a
+lteraci&n de reflejo rotuliano, alt) de parte interna de la
pantorrilla, cuadriceps (e(tensi&n de la rodilla),
apro(imaci&n del muslo, tibial anterior(dorsifle(i&n del
pie), distribuci&n del dolor; rodilla parte interna de la
pantorrilla)
56
c
*ensibilidad; superficie dorsal (pie), parte e(terna de la
pantorrilla) ;ovimientos eversi&n del pie (peroneo)
b
,
dorsifle(i&n del pie(tibial anterior), separaci&n de la
cadera(glOteo medio), dorsifle(ores del pie)
0istribuci&n del dolor; @arte e(terna de la pantorrilla,
dorso del pie, parte posterolateral del muslo, nalgas)
*3
c
:eflejo; gemelos !*&leo(tobillo), *ensibilidad; superficie
plantar(pie) cara lateral(pie), ;ovimientos; 7le(i&n plantar
del pie(Eemelos !s&leos)
b
, 7le(ores del pie(abductor de
dedo gordo)
b
, e(tensi&n de la cadera(glOteo ma'or),
distribuci&n del dolor; planta del pie, parte posterior de la
pantorrilla, parte posterior del muslo, nalgas
a) *igno inverso de la elevaci&n de la pierna recta positiva
b) Estos mOsculos reciben casi toda su inervaci&n de esta ra,z
c) *igno de la elevaci&n de la pierna recta positivo
9arrison, @rinc) de ;ed) Inter) $3 36va @388
INDICE +!NCIONAL DE :ARNO+S:Y
/lase /apacidad 7uncional del @aciente
3) Normal, sin s,ntomas, sin signos de enfermedad
-) /apaz de desempear una actividad normal; signos o
s,ntomas menores de enfermedad
2) 5a actividad normal supone un esfuerzo;algunos s,ntomas o
signos de enfermedad
1) +uton&mo para cuidarse as, mismo; incapaz de realizar una
actividad normal o un trabajo activo
6) Necesita asistencia en ocaciones, pero es capaz de
ocuparse de las ma'or,as de sus necesidades
4) Necesita una asistencia importante ' atenci&n mFdica
frecuente
<) Incapacitado; necesita asistencia ' cuidados especiales
?) ;u' incapacitado; esta indicado el ingreso %ospitalario,
aunque la muerte no es inminente
=) ;u' Erave; es necesario el ingreso; es necesario una
tratamiento activo o de sostFn
38) ;oribundo; @rocesos mortales que progresan con rapidez
33) ;uerte
9arrison, @rincipios de ;edicina Interna $3 36va @6?-
NE!MOLOG"A
CLASI+ICACIN DE LESIONES TOR8CICAS #ELA%
Erado I: 0olor muscular & rigidez en pared tor#cica)
Erado II: 7racturas costal & esternal simple)
Erado III: 7racturas costales mOltiples)
Erado I$: C&ra( inestable)
Erado $: 5esi&n vascular & desgarro a&rtico)
Erado $I: 5esi&n mortal de t&ra()
ESCALA DE CRAMS
/irculaci&n:
Normal: - puntos)
5igeramente anormal: 3 punto)
+normal: 8 puntos)
:espiraci&n:
Normal: - puntos)
+normal: 8 puntos)
+bdomen:
Normal: - puntos)
+normal: 8 puntos)
;ovilidad muscular ' esquelFtica:
Normal: - puntos)
+normal: 8 puntos)
5enguaje:
Normal: - puntos)
Inco%erente: 3 punto)
Nula: 8 puntos)
;#s de ? puntos: Eravedad)
INDICE DE SEVERIDAD DE TRA!MATISMO GRAVE
Escala de ElasgoI: 2 a 36 puntos)
7recuencia respiratoria:
0e 38 a -1 (S: 1 puntos)
0e -1 a 26 (S: 2 puntos)
0e 24 & ma'or: - puntos)
0e 3 a = (S: 3 punto)
+pnea: 8 puntos)
E(pansi&n respiratoria:
Normal: 3 punto)
:etracci&n & musculatura accesoria: 8 puntos)
@resi&n sist&lica:
;enos de =8 mm9g: 1 puntos)
0e <8 a ?=: 2 puntos)
0e 68 a 4=: - puntos)
0e 8 a 1=: 3 punto)
Inaudible: 8 puntos)
5lenado capilar:
;enos de -B: - puntos)
;a'or de -B: 3 punto)
*in llenado: 8 puntos)
Erado I (2>1 puntos) ;ortalidad =? a 388D)
Erado II (6 a <) ?6>=<D
Erado III (?>38) 18D
Erado I$ (33>32) <D
Erado $ (31>34) 3D
VALORES NORMALES DE GASES ARTERIALES A NIVEL DEL
MAR
p9 : <)21 + <)11
pa/"-: -< a 22 mm9g)
@a"-: 48 a <2 mm9g
9/"2
>
: -- a -4 mEq!l
0Fficit de base: 8 T!> - mEq!l
*at"-: =8 a =<D
VALORES NORMALES DE GASES ARTERIALES EN EL 8MBITO
DE Cd DE MB-ICO #4462 MSNM% I/N/E/R/
@9: <)26 a <)16
@/"-: 22 T!> 2 mm9g
@"-: ;a'or de <8 mm9g
9/"2
>
: -3 T!> 2 mEq!l
0Fficit de base: T!> 2 mEq!l
*at"-: ;a'or de =<D
TALLER DE GASES EN SANGRE Y MEDICIONES
,EMODIN8MICAS INDIRECTAS
@resi&n Inspirada de "(,geno
@I"- U (V@E* P@9-"W X 7I"- )!388
Normal: 33- mm%g)
@resi&n +lveolar de "(,geno
@+"- U @I"- P (@a/"-! N:)
Normal: <2><? mm9g)
Eradiente +lveolo +rterial de "(,geno
E+>a"- U @+"- P @a"-
Normal: >-8 con 7I"-al -3D, de -8 a 48 con 7I"- del 388D
/ontenido /apilar de "(,geno
//"- U (3)21X9b)T(@+"-X8)8821)
Normal: 34>-8 ml de o(,geno
/ontenido +rterial de "(,geno
/a"- U (3)21X9bX*art"-)T(@a"-X8)8821)
Normal: 31 a 3= ml de o(,geno
/ontenido $enoso de "(,geno
/v"- U (3)21X9bX*ven"-)T(@v"-X8)8821)
Normal: 33 a 34 ml de o(,geno
0iferencia arterio venosa de "(,geno
0a>v"- U /a"- P /v"-
Normal: 1)6 a 6 ml de o(,geno por 388 ml de sangre)
/ortocircuitos +rteriovenosos
Ns!Nt U Y(//"->/a"-)!(//"->/v"-)ZX388
Normal: /on ventilaci&n mec#nica ' 7I"- al 388D menor de 3D, con
7I"- menor del 388D ?D, con punta nasales menor de 36D)
[ndice de $entilaci&n!perfusi&n ([ndice de \irb')
I$!@ U (@a"-!7I"-)X388
Normal: ;a'or de 288
@orcentaje de E(tracci&n de "(,geno
DE(t"- U (0a>v"-!/a"-)X388
Normal: -8>28D
/onsumo de "(,geno
$"- U 318X*uperficie corporal total
Normal: -18T!>-6 ml!min)!m
-
*/
Easto /ardiaco
N U $"-!(0a>v"-X38)
Normal: 1>4 l!min)
[ndice /ardiaco
I/ U N!*uperficie corporal total
Normal: 2>2)1 l!min!m
-
*/
:esistencia $ascular @erifFrica
:$@ U Y(C!+ media P@$/)X?8Z!N
Normal: =88>3-88 dinas
0isponibilidad de o(,geno
0"- U NX/a"-X38
Normal: =68>3386 ml!min)
[ndice de 0isponibilidad de "(,geno
I0"- U I/X/a"-X38
Normal: 668>468 ml!min!m-*/
Indice respiratorio
E+>a"- ! @a"-
Normal: ;enor de 3
@resi&n .aromFtrica: <48 mm9g)
@resi&n de vapor de agua: 1< mm9g)
@resi&n de gas seco (@E*): <32 mm9g)
@resi&n de gas seco(/d ;e(): 6?6 mm9g
/+5/H5" 0E C:+N*@":CE 0E "]IEEN"
@ar#metro /#lculo $alor Normal
/apacidad de
trasporte de 9g
3)2= ml!gr
/oncentraci&n
plasm#tica de "-
@o- ] 8)8823
/oncentraci&n arterial
de "- (/ao-)
3)2=*a"- T 8)8823 @a"- -8 vol D
/oncentraci&n venosa
de "-(/$"-
3)2=*$"- T 8)8823 @$"- 36)6 vol D
0iferencia
arteriovenosa de "-
(/a"- P /$"-)
3)2=(*a"- P *$8-) T 8)8823
(@a"- P @$"-)
2)6 vol D
+porte de "-(0"-) /a8- ] E/(l!m) ] 38 (dl!l)
3)2= *a"- ] E/ ] 38
?88>3488 ml!min
/aptaci&n de "-
($"-)
(/a"- P /$"-) ] E/ ] 38 )
3)2=(*a"- P *$"-) ]
E/]38
368 P 188 ml!min
[ndice de aporte de
"- (I0"-)
0"-!*/ 6-8><-8
(ml!min)!m
-
[ndice de captaci&n de
"-(I$"-)
$"-!*/ 336>
346(ml!min!)m
-
/onciente de
e(tracci&n de "-
("-E:)
Q3> ($"-!0"-Q ] 388 -- P 2- D
CLASI+ICACION CL"NICA DE INS!+ICIENCIA
RESPIRATORIA
I: Insuficiencia respiratoria aguda en pulmones previamente
normales
a) *in patolog,a pulmonar inicial (falla de Abomba
respiratoriaB) p) Ej) ;iastenia, botulismo, par#lisis, sobredosis de
f#rmacos)
b) /on patolog,a pulmonar (falla de intercambio gaseoso)
p) Ej) Neumon,a grave, insuficiencia pulmonar postraum#tica)
II: Insuficiencia respiratoria aadida a enfermedad respiratoria
cr&nica)
a) *in retenci&n pree(istente de /"-, p) Ej)
.ronconeumon,a en fibrosis pulmonar)
b) /on retenci&n cr&nica de /"-, p) Ej), .ronconeumon,a
en E@"/)
CITO=!"MICO DE L"=!IDO PLE!RAL
PAR8METRO E-!DADO TRAS!DADO
0ensidad ;#s de 3)836 ;enos de 3)836
:elaci&n prote,nas
5@!sFricas
;#s de 8)6 & m#s
de 2 g!dl
;enor de 8)6
:elaci&n 095
5@!sFrica (normal
de -!2)
;#s de 8)4 & m#s
de -88 HI!l
;enor de 8)4
5eucocitos!@;N ;#s de 3888!ml '
m#s de 68D
;enos de
3888!ml
menos de68D
/olor Curbio,
sanguinolento
/laro
+milasa elevada: @ancreatitis, neoplasia, rotura de es&fago
+nticuerpos antinucleares ma'or 348, complemento disminuido: 5E*)
Eritrocitos: Craumatismo, tromboembolia pulmonar, neoplasias)
Elucosa de 38 a 28 mg!dl: +rtritis reumatoide, mesotelioma, C.@,
empiema
5infocitos: Neoplasias, C.@
p9 menor de <)28: Empiema) Neoplasia, paraneum&nico, 5E*, C.@,
rotura esof#gica
0e causa desconocida: Neoplasia (carcinoma & linfoma)
/riterio de drenaje: p9 menor de <)-8, 095 ma'or de 3888 HI!l,
glucosa menor de 18 mg!dl)
ETAPAS CL"NICAS EN LA EVOL!CIN DEL EMPIEMA
I: *erofibrinoso: 0e 3? a <- %oras)
II: 7ibrosopurulento: 0e 1 a < d,as)
III: "rganizaci&n: ;#s de < d,as)
I$: Cabicaci&n: ;#s de 38 d,as)
CLASI+ICACIN DE TROMBOEMBOLIA P!LMONAR# AN0ARI%
Evoluci&n:
a) +gudo ( ;enos de -1 %rs))
b) *ubagudo (-1 a <- %oras)
c) /r&nica (;#s de <- %oras
d) :epetici&n (En menos de una semana ocurre un nuevo evento)
Erado de "bstrucci&n por arteriograf,a:
a) ;enor del 68D ("bstrucci&n menor)
b) 9asta el 68D ("bstrucci&n ma'or)
c) ;#s del 68D ("bstrucci&n masiva)
:epercusi&n pulmonar:
a) /on manifestaciones cl,nicas)
b) *in manifestaciones cl,nicas)
CRITERIOS DE G!RDS PARA DIAGNOSTICO DE
SINDROME DE EMBOLIA GRASA
3)> /riterios ma'ores:
3)3>@etequias a(ilares!subconjutivales
3,-> 9ipoe(emia: @"- K 48 mm9g con 7I"- 18D
3)2> 0epresi&n del *N/
3)1 Edema pulmonar
-)> /riterios ;enores
-)3> taquicardia:7/ L 338]^
-)3> 9ipertermia: Cemp) L 2? grados centigrados
-)2>Embolia visible en fondo de ojo
-)1>/a,da del %ematocrito '!o recuento de plaquetas
-)6>+umento de $*E
-)4> @resencia de grasa en el esputo
El diagn&stico de *EE(s( de embolia grasa)) requiere la presencia de
al menos un criterio ma'or ' cuatro menores)
:oble +) Earnac%o de la $ega)Embolia grasa:+vances en cuidados
Intensivos:politraumatizados) 9oec%st IbFrica) 3==-:==>38=)
CLASI+ICACIN Y ES=!EMA TERAPB!TICO DE LAS
E+!SIONES PARANE!MNICAS Y EMPIEMA
/5+*E I
No significativo
@equeo)
K38 mm grosor en :( en decObito)
Coracocentesis no indicada)
/5+*E II
@araneum&nico t,pico
L38 mm en :( en decObito, Elucosa L18 mg!dl, p9
L<)-, tinci&n de Eram ' cultivo negativos
*&lo antibi&ticos)
/5+*E III
5im,trofe complicado
@9 <)88><)- & 095 L3888 ' glucosa L18 mg!dl,
tinci&n de Eram ' cultivo negativos
+ntibi&tico T toracocentesis)
/5+*E I$
*imple complicado
@9 K<)88 & glucosa K18 mg!dl & tinci&n de Eram &
cultivo positivos, no loculado, sin pus franco
Coracostom,a con tubos T antibi&ticos
/5+*E $
/omplejo complicado
@9 K<)88 & glucosa K18 mg!dl & tinci&n de Eram &
cultivo positivos, multiloculado
Coracostom,a con tubo T trombol,ticos,
toracoscop,a si esto no es efectivo)
/5+*E $I
Empiema simple
@us franco presente, loculaci&n simple & flujo libre
Coracostom,a con tubo T!> decorticaci&n)
/5+*E $II
Empiema complejo
@us franco presente, loculaciones mOltiples
Coracostom,a con tubo T trombol,ticos) Hsualmente
requiere toracoscop,a & decorticaci&n)
CLASI+ICACIN DE LAS NE!MON"AS #AMIM%
a) Neumon,as nosocomiales
a) /on ventilaci&n mec#nica)
b) *in ventilaci&n mec#nica)
b) Neumon,as adquiridas en la comunidad
a) 0e tratamiento %ospitalario
i) En el anciano
ii) En pacientes con *I0+
iii)En pacientes graves
iv) *,ndromes de neumon,as at,picas
b) 0e tratamiento ambulatorio
c) Neumon,a por aspiraci&n
d) Neumon,as eosinof,licas
CLASI+ICACION DE NE!MON"AS AD=!IRIDA EN LA
COM!NIDAD #ATS%
I)>@acientes e(terno sin %istoria de enfermedad cardiopulmonar &
factores modificantes
II)> @acientes e(ternos con enfermedad cardiopulmonar (insuf)
/ardiaca congestiva & /"@0) ' ! o otros factores modificantes
( factores de riesgos para 0:*@X & bacteria Eran >)
III)> 9ospitalizados no admitidos en H/I; quienes tienen lo
siguiente
a) Enfermedad cardiopulmonar ' ! otros factores
modificantes
b) *in enfermedad cardiopulmonar ' sin factores
modificantes)
I$)>@acientes admitidos en H/I
a) *in factores de riesgo para
@)aeruginosa
b) :iesgo de @) aeruginosa)
CRITERIOS DE ,OSPITALI0ACIN PARA NE!MON"AS
3) +ncianos ma'ores de 46 aos
-) ;orbilidad colateral: Enfermedad renal, cardiaca, inmunosupresi&n, diabetes mellitus
2) 5eucopenia menor de 6888
1) *ospec%a de neumon,a por *) aureus , Eram negativos ' anaerobios
6) /omplicaciones supurativas: Empiema, artritis
4) 7racaso al tratamiento ambulatorio
<) Imposibilidad de tratamiento oral
8. 7: ma'or 28(S, 7/ ma'or 318(S, C!+ sist&lica menor de =8, @a"- menor de 48 mm9g,
alteraciones agudas del estado mental
NE!MON"AS =!E AMERITAN INGRESO A !CI
(Neumon,as adquirida en la comunidadB/+@B)+C*
3)> /riterios ;a'ores
Necesidad de $entilaci&n mec#nica
/%oque sFptico
-) /riterios ;enores
@resi&n sangu,nea sist&lica H =8 mm9g
Enfermedad multilobar
[ndice de \irb' K -68 mm9g
3 criterios ma'or o - menores Uneumon,as severa U amerita ingreso
a H/I)
+ACTORES MODI+ICANTES =!E INCREMENTAN EL RIESGO
DE IN+ECCIONES CON PATGENOS ESPECI+ICOS EN LAS
CAPI SEGCN ATS
I)> Neumococo resistente a drogas ' @enicilina>resistente
Edad L 46 aos
Cerapia con .> l#ctamico dentro de 2 meses
+lco%olismo
Enfermedad inmunosupresivas) Incluso por uso de corticoides
Enfermedades mFdicas mOltiples
II)> Eram>Negativos entFricos
:esidencia en casa de cuidados(Nursing 9ome)
Enfermedad cardiopulmonar sub'acente
Enfermedades mFdicas mOltiples
Cerapia con antibi&ticos recientes
III)> @seudomonas aeuruginosa
Enfermedad pulmonar estructura(.ronquiectas)
Cerapia con corticoides (L38mg de prednisona d,a)
Cerapia con antibi&ticos de amplio espectro L < d en el Oltimo mes
;alnutrici&n
/+@ )> neumon,a +dquirida en la comunidad
RECOMENDACIN PARA TRATAMIENTO EMP"RICO
NE!MON"A AD=!IRIDA EN LA COM!NIDAD
La Sciedad Tr.cica Brit.nica
Neumon,a no complicada de causa desconocida sin caracter,stica que
indiquen enfermedad severa o no neumoc&cica
:Fgimen @referido: Hna amino penicilina> amo(icilina (688 vo 2v!d) o ampicilina
(688mg iv 1 v!d) > & .enzilpenicilina (3)- grs I$ 1 v!d)
:Fgimen alternativo)> Eritromicina (688 mg $" !I$ c!4%rs) & -da a 2era
cefalosporinas (cefuro(ime o cefota(ima)
Neumon,as *everas de causas desconocida)
:Fgimen preferido)> Eritromicina ( 3 grs iv c>4%rs) mas una cefalosporina de
-da o 2ra generaci&n ( cefuro(ime Q 3)6 g I$!dQ & cefota(ima - grs iv 2 v!d,a
:Fgimen alternativo)> +mpicilina (3 g), 7lo(acilina (-g), ' Eritromicina (3 g)
todos I$ 1 v!d
American TJracic ScietK
Neumon,as en pacientes e(ternos sin condiciones coe(istentes, edad Q
48 aos:
:egimen preferido)> Hn macr&lido P eritromicina; 'a sea claritromicina o
azitromicina para pacientes con intolerancia a la eritromicina ' para
fumadores(9) influezae)
:Fgimen alternativo)> tetraciclina
Neumon,as en pacientes e(ternos con condiciones coe(istentes, edad Q
48 aos & ambos
:Fgimen: /efalosporina de -da generaci&n; C;@ *;]; o in%ibidor de .eta>
lactamasa > .eta>lact#mico con o sin eritromicina u otro macr&lido si se
sospec%a 5egionella
Neumon,as en pacientes que ameritan 9ospitalizaci&n
:Fgimen: /efalosporina de -da 2era generaci&n & in%ibidor de beta>lactamasa
beta 5act#mico con o sin eritromicina si la legionelosis es sospec%ada: la
rifampicina podr,a ser agregada si se documenta 5egionelosis
Neumon,a adquirida en la comunidad severa
:egimen: Hn macr&lido ( con :ifampicina si tiene 5egionelosis): cefalosporina
de 2ra generaci&n con actividad antipseudomona u otro agente
antipseudomona, tales como el Imipenem o ciproflo(acino ' un amino>gluc&sido
/ondiciones coe(istentesQ es definida como E@"/, 0;, Insuficiencia renal,
E//, %ospitalizaci&n dentro de 3 ao previo, @" de esplenectom,a, alco%olismo
cr&nico, desnutrici&n, sospec%a de aspiraci&n)
INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIN DE NE!MON"A
ASOCIADA A VENTILADOR
+) Intervenci&n dirigida a la prevenci&n de colonizaci&n del tracto aFreo digestivo)
Evitar el uso innecesario de antibi&tico
5imitar la profila(is para ulcera de estrFs para paciente de altos riesgo
Hso de sucralfato para la profila(is de ulcera de estrFs
0escontaminaci&n digestiva selectiva con antibi&ticos en suspensi&n ' pasta(X)
Enjuague oral clore(idine
9igiene oral ' descontaminaci&n
Hso apropiado de la profila(is con antibi&tico en paciente con alto riesgo
0escontaminaci&n rutinaria de las manos antes del contacto con el paciente
@recauci&n para aislamiento de pacientes con alto riesgo de infecci&n con pat&genos
resistente a antibi&ticos
.) Intervenciones dirigidas primariamente para la prevenci&n de aspiraci&n
:etiro *NE ! tubo endotraqueal tan pronto como sea posible
*emifoIler
Evitar sobre distensi&n g#strica
0renaje subgl&tico
0renaje del condensador del circuito del ventilador
Evitar transporte innecesario del paciente o reintubaci&n
$entilaci&n de mascara no invasiva para prevenir la intubaci&n
Evitar uso innecesario de sedaci&n
(X)0eber# ser usado en paciente de alto riesgo para complicaci&n de N+$ debido a la
consideraci&n de emergencia de bacteria resistente a antibi&tico con el uso rutinario de
profila(is de antibi&tico
+ACTORES DE RIESGO EN EL EST!DIO PORT EN
NE!MON"AS AD=!IRIDA EN LA COM!NIDAD
3)> Edad L 46 aos
-)> presencia de enfermedad coe(istente tales como; E@"/,
bronquiectasias, malignidadX , diabetes mellitus, I:/X , I///X ,
enfermedad %ep#tica cr&nicaX , abuso de alco%ol cr&nico,
malnutrici&n, E$/X , ' postesplenectom,a) 9istoria de %ospitalizaci&n
dentro del pasado ao)
2)> 9allazgos a la e(ploraci&n f,sica; 7: Q 28]^X, C+0 Q 48 mm9g,
@+* Q =8 mm%gX pulso Q 3-6 ]^X, fiebre menor 26 _ / o Q 18 _ /X ,
/onfusi&n o disminuci&n del estado de concienciaX , evidencia de
infecci&n en sitios e(trapulmonar
1)> 9allazgos de laboratorios predictores de incremento de la
morbimortalidad:
a)) 5eucocitosK 1 ]38
=
!5 & L 28]38
=
!5 & cuenta absoluta de
neutrofilos por debajo de 3]38
=
!l
b) @aO4 K 48 mm9gX o @aCO4 L 68 mm9g al medio ambiente
c) 0isfunci&n renal, creatinina sFrica L 3)- mg!dl o .HN de -8
md!dl)
d) 9allazgos radiogr#ficos anormales; mas de l l&bulo afectado,
cavitaci&n, progresi&n radiol&gica r#pida, presencia de derrame
pleuralX
e) 9ematocrito K 28D & 9g K = mg!dl
f) Evidencia de sepsis & disfunci&n org#nica manifestada por
acidosis metab&lica o coagulopat,a)
g) @% arterial K <)26X
@or los menos 6 factores de los (X) nos indica incremento de
riesgo de muerte o curso complicado
E-POSICIN A T!BERC!LOSIS P!LMONAR #COMBE%
I: E(posici&n espor#dica a tosedor cr&nico sin diagn&stico de
tuberculosis pulmonar por bacilos copia)
II: E(posici&n estrec%a a tosedor sin diagn&stico de tuberculosis
pulmonar, & con tuberculosis pulmonar remitida)
III: E(posici&n estrec%a a tosedor con diagn&stico de tuberculosis
pulmonar por baciloscop,a)
CLASI+ICACIN CL"NICA DE LA T!BERC!LOSIS
P!LMONAR #AMERICAN T,ORACIC SOCIETY%
Erado I: *in e(posici&n ni evidencia de infecci&n)
Erado II: /on e(posici&n pero sin evidencia de infecci&n)
Erado III: /on infecci&n pero sin enfermedad)
Erado I$: /on e(posici&n, infecci&n ' enfermedad)
CLASI+ICACIN DE LA T!BERC!LOSIS P!LMONAR
#AMERICAN L!NG ASSOCIATION%
8: *in e(posici&n a C.@, no infectado, @@0 negativo)
I: /ontacto con C.@, sin datos de infecci&n, @@0 negativo)
II: Infecci&n tuberculosa sin enfermedad evidente, @@0 positivo, bacilos copia negativa)
III: Cuberculosis pulmonar con cultivo positivo, baciloscop,a positiva & negativa, evidencia
radiol&gica de enfermedad pulmonar)
I$: Cuberculosis sin enfermedad activa, antecedentes de tuberculosis pulmonar, radiograf,a
anormal con lesiones estabilizadas, @@0 positivo, cultivo negativo)
$: *ospec%a de tuberculosis pulmonar)
CLASI+ICACIN DE ,EMOPTISIS
,emptics( ;enor -8 ml!d,a)
,emptisis franca( 0e -8>-88 ml!d,a)
,emptisis maKr( 0e -88>488 ml!d,a)
,emptsis masi)a( ;#s de 488 ml!34 %rs)
,emptisis eLsanA&inante( ;#s de 3888 ml!d,a & m#s de 368 ml!%r)
CRITERIOS DE ,OSPITALI0ACIN DE PACIENTES CON
ASMA BRON=!IAL #"NDICE DE +IS,%
0isnea
*ibilancias audibles
7recuencia respiratoria ma'or de 2-(S
7recuencia cardiaca ma'or de 3-8(S
Hso de musculatura accesoria
@ulso parad&jico
$E73 disminuido a menos del -6D
;#s de 2 factores debe %ospitalizarse)
CLASI+ICACION DE SEVERIDAD DE ASMA BRON=!IAL
#G/I/N/A/%
NIVEL DE
ASMA
S"NTOMAS S"NTOMAS
NOCT!RNOS
PICO M8-IMO
Estadio 3:
5eve
intermitente
K3 por
semana
0os veces al
mes
L?8D del previsto
$ariabilidadK-8D
Estadio -:
5eve
persistente
L3 por
semana
K3 por d,a
L- veces al mes L?8D del previsto
$ariabilidad -8>28D
Estadio 2:
;oderado
Hso de .>
mimFticos a
diario
L3 vez por
semana
48>?8D del previsto
$ariabilidad L28D
+lteraci&n
de actividad
diaria
Estadio 1:
*evero
5imitaci&n
f,sica
continua
7recuente K48D del previsto
$ariabilidad L28D
GRADOS GASOMBTRICOS DE ASMA BRON=!IAL
GRADO p, pCO4 pO4
8 Normal Normal Normal
I Elevado .aja Normal
II Elevado .aja .aja
III Normal Normal .aja
I$ .ajo Elevada .aja
ASMA POTENCIALMENTE MORTAL
Insuficiencia respiratoria por asma
Intubaci&n endotraqueal por asma
0os & m#s episodios de estado asm#tico a pesar del uso de
esteroides orales
0os & m#s episodios de neumot&ra( & neumomediastino por
asma)
SEVERIDAD DE DA>O P!LMONAR #M!RRAY%
I: :adiograf,a de t&ra(
Normal: 8 puntos)
/onsolidaci&n en un cuadrante: 3
/onsolidaci&n en - cuadrantes: -
/onsolidaci&n en 2 cuadrantes: 2
/onsolidaci&n pulmonar total: 1
II: I$!@
;a'or 288: 8 puntos)
--6 a -==: 3
3<6 a --1: -
388 a 3<1: 2
;enor de 388: 1
III) /ompliance ($/ ! @res) pico)
;a'or ?8 cm9-": 8 puntos)
48 a <=: 3
18 a 6=: -
-8 a 2=: 2
;enos de l=: 1
I$) Nivel de @EE@
;enos de 6 cm9-": 8 puntos
4 a ?: 3
= a 33: -
;a'or de 33: 2
El puntaje se suma ' se divide entre componentes ' se interpreta:
*in lesi&n pulmonar: 8 puntos)
5esi&n leve a moderada: 8)3 a -)6 puntos)
5esi&n severa ! *I:@+: ;#s de -)6 puntos)
DE+INICIONES DE LA CON+ERENCIA !SA<E!ROPA EN
CONSENSO SOBRE SIRPA
5esi&n pulmonar aguda
@erturbaciones pulmonares de comienzo agudo
@a"-!7I"- K288 mm9g (Independientemente del @EE@)
Infiltrados bilaterales en :( frontal de t&ra(
@resi&n de oclusi&n de arteria pulmonar (@"+@): K3? mm9g al ser
medida, & ningOn dato cl,nico de %ipertensi&n de aur,cula izquierda)
*( de disfunci&n respiratoria del adulto
Igual que lesi&n pulmonar aguda, e(cepto que @a"-!7I"- K-88
mm9g
S/I/R/P/A
CRITERIOS DIAGNSTICOS
3) +ntecedentes de %ec%o catastr&fico (Crauma, sepsis,
quemadura)
-) E(clusi&n de edema pulmonar cardiogFnico
2) /uadro cl,nico con Caquipnea e %ipo(emia
1) @resencia de infiltrado pulmonar en la :( de t&ra(
ETAPAS CL"NICAS
5esi&n: *in signos cl,nicos evidentes
Estabilidad: +lteraciones en :(, redistribuci&n de flujo, edema
intersticial
Insuficiencia respiratoria (3->-1 %rs)): Infiltrados
intersticiales ' alveolares, crepitantes, Caquipnea, %ipo(emia
Cerminal: Infiltrados generalizados, imagen reticulonodular,
fibrosis
CLASI+ICACION DE SIRPA #PATOGBNICA%
3)> 7ase e(udativa
-)> 7ase fibroproliferativa
2)> 7ase fibrosis
INDICACIONES PARA INICIO DE VENTILACIN
MEC8NICA
3) 7recuencia respiratoria ma'or de 26(S & menor de 38(S)
-) @atrones respiratorios anormales (Esfuerzo respiratorio inefectivo, signos de fatiga
muscular))
2) /apacidad vital menor de 38>36 ml!Mg)
1) $olumen corriente menor de 6 ml!Mg)
6) $olumen espiratorio forzado del primer segundo menor de 38 ml!Mg)
6. Esfuerzo inspiratorio m#(imo menor de -6 cm9-")
<) @resi&n arterial de o(,geno menor de 48 mm9g)
?) @resi&n arterial de di&(ido de carbono ma'or de 16 mm9g)
=) p9 menor de <)-6
38) 9ipo(emia que no se corrige con otros mFtodos)
33) 9ipercapnia progresiva con acidosis respiratoria)
3-) +lteraciones del sistema nervioso central)
32) 5esiones de mFdula espinal con compromiso de mOsculos respiratorios)
31) Insuficiencia respiratoria dada por enfermedad pulmonar aguda (Edema pulmonar,
*I:@+))
36) @acientes con alto riesgo operatorio ("besos, neum&patas))
34) 5esiones significativas asociadas (/irug,a toracoabdominal, cirug,a cardiovascular,
t&ra( inestable)
MANE9O DE VENTILADORES
$olumen /orriente ($/): 4 a ? ml!M
$olumen suspiro: -8 a -6 ml!M
@resi&n: ;#s de 66 M de peso -8 a -6 cm de agua; menos de 66 M de peso: 38 a 36 cm de
agua
"(emia esperada para la fracci&n inspirada de o(,geno: 7I"-X2 a 6
@EE@ fisiol&gico: - cm de agua
@EE@ inicial: 0oble del fisiol&gico & basal del paciente
@EE@ &ptimo: El que asegure la mejor o(igenaci&n con el menor compromiso %emodin#mico)
*Oper @EE@: @ara manejo del t&ra( inestable)
MODOS DE VENTILACIN
$entilaci&n con soporte de presi&n: ;ejora el trabajo respiratorio impuesto, aumenta
el esfuerzo respiratorio del enfermo; para pacientes con E@"/, como protocolo de
retiro de ventilaci&n mec#nica)
$entilaci&n con %ipercapnia permisiva: En lesi&n pulmonar aguda grave (*I:@+), I$!@
menor de -88, posoperatorio (e(cepto cirug,a cardiaca & neurocirug,a), E@"/,
neumon,as, politraumatizados, preparaci&n para retiro dif,cil de ventilaci&n mec#nica,
estado de mal asm#tico)
CFcnica:
$/ bajo (6>< ml!M)
I;$* & +!/ (el segundo con sedaci&n>relajaci&n)
*ensibilidad baja (8)6 a 3)6)
7lujo alto (;#s ?8 l!min))
7: baja (6 a 3- l!min))
@EE@ & /@+@ (@a"- ma'or 48 mm9g, 7I"- menor 8)6)
$entilaci&n de alta frecuencia: 7recuencias respiratorias por arriba de 48(S con $/
pequeo & normal
@resi&n positiva
En jet
"scilatoria
$entilaci&n de presi&n negativa: *e aplica presi&n subatmosfFrica a la pared tor#cica
en la inspiraci&n) Indicaciones en insuficiencia respiratoria aguda secundaria
(enfermedades neuromusculares, de la caja tor#cica, destete posoperatorio, terapia
intermitente en E@"/)
@resi&n negativa c,clica
@resi&n negativa continua
@resi&n negativa>positiva
$entilaci&n pulmonar independiente: Intubaci&n selectiva de cada pulm&n ' manejo
ventilatorio independiente) Indicaciones en f,stula traqueoesof#gica, f,stula
broncopleural, protecci&n selectiva de v,a aFrea) @uede ser
*incr&nica
+sincr&nica
Intercambio de gas e(tracorp&reo
Insuflaci&n de gas traqueal
In%alaci&n de &(ido n,trico
Cerapia con surfactante
$entilaci&n en l,quido
@arcial
Cotal
CRITERIOS PARA S!SPENDER PROTOCOLO DE RETIRO
DE VENTILACION
Caquipnea(7: L26]^ por m#s de 6 minutos
9ipo(emia (*at"- por o(imetr,a de pulso K=8D)
Caquicardia (7/ L318]^, frecuencia sostenida aumenta L -8D)
.radicardia (disminuci&n de la 7/ sostenida L -8D)
9ipertensi&n (@+* L3?8mm9g)
9ipotensi&n(@+* K=8 mm9g
+gitaci&n, diaforesis ' ansiedad(algunos de estos s,ntomas no
son debido al destete de la ventilaci&n por lo deber#n ser
tratados adecuadamente, apo'o psicol&gico o inclusos
medicamentoso)
/uando se corrobora falla del retiro de la ventilaci&n mec#nica
deber# reiniciarse Fsta
RES!MEN DEL PROTOCOLO DE LPAMSIRA DE LA
NET$OR: DE VENTILACIN CON VOL!MEN BA9O
#NI,%/
NI9 +:0* NECJ":\ 5$$ 7": +5I!+:0* @:"C"/
$ariable @rotocolo
;odo de ventilador +/ volumen
$olumen corriente Q 4 ml!Mg de @/@
@resi&n plateau Q 28 cm 9- "
7:! 7inalidad @% 7: 4>26]^ajustada para alcanzar
un @% <)28 si es posible
7lujo Inspiratorio,
I:E
+justar el flujo para alcanzar I:E
de 3:3 a 3:2
7inalidad de
o(igenaci&n
@a"- Q ??, *@"- =6D
7I"-!@EE@(mm9g)
convinaci&n
8)2!6,8)1!6,8)1!?,8)6!?,8)
6!38,8)4!38,8)<!38,8)<!3-,
8)<!31
8)?!31,8)8)=!31,8)=!34,8)=!3?,3)8
!3?
3)8!--, 3)8!-1
:etiro de la
ventilaci&n
mec#nica
Intenta el desteter por
ventilaci&n soportada por
presi&n cuando requiera
7I"-!@EE@ )18!?
@/@)> peso corporal predecido
*@"- sat) 0el pulso de "-
Pes crpra' predecidU 68 T (8)=3 ] Q altura en cms >36-)1Q) en
;asculinos
Pes crpra' predecidU 16T (8)=3 ] Q altura en cms > 36-)1Q) en
;ujeres
VALORACIN DEL ESTADO DE PACIENTES CON CASI<
A,OGAMIENTO #CLASI+ICACIN DE CONN%
a) Erupo + (+IoMe): @acientes despiertos aparentemente
normales al llegar al %ospital) ElasgoI 36
b) Erupo . (.lunted): $,ctimas en estado de estupor) 5ocaliza
el dolor, respiraci&n espont#nea) ElasgoI 38>32
c) Erupo / (/oma): @acientes en estado de coma) ElasgoI
inferior 4) *ubdividen:
/3 : :espuesta de decorticaci&n
/-: :espuesta de descerebraci&n
/2: *in respuesta
CLASI+ICACION DE SIMC:OC #CASI A,OGAMIENTO%
Erupo I )> @aciente que aparentemente no %an sufrido aspiraci&n)
Erupo II)> @aciente que %an sufrido aspiraci&n, pero que
aparentemente presenta adecuada ventilaci&n)
Erupo III)> @aciente con aspiraci&n ' ventilaci&n inadecuada)
Erupo I$)> @aciente reanimado tras @aro cardiorespiratorio)
DE+INICIONES DE CASI<A,OGAMIENTOS
AJAamient)> @ara las personas que fallecen por asfi(ia por inmersi&n en agua)
Casi<aJAamient)> @ara la persona que sobrevive, al menos temporalmente, despuFs de
un accidente por inmersi&n)
Casi<aJAamient JNmed)> /uando se produce aspiraci&n de l,quidos a los pulmones(=8D
de los casos)
Casi<aJAamient sec)> /uando se produce laringoespasmo ' cierre de la glotis,
perdiendo la conciencia debido a la %ipo(emia, secundaria a apnea(38D))
SGndrme de inmersi?n)> +quel que provoca la muerte de forma sObita por parada
cardiaca, tras la inmersi&n en agua fr,a) *e atribu'e a un cuadro vasovagal
desencadenado por el impacto del agua en la nuca o la faringe)
SGndrme de Jiper)enti'aci?n<inmersi?n)>*uele producirse en buceadores) 5a
%iperventilaci&n permite prolongar el tiempo de apnea, ' tolerar niveles de @a"- de 26
mm9g o menores, sin sentir la necesidad imperiosa de respirar) +l ser estos niveles @a"-
incompatibles con una funci&n cerebral normal, los sujetos siente bienestar, euforia ,
mareo ' amnesia de la Oltima parte de la inmersi&n, progresando en los casos m#s graves,
a la pFrdida de la conciencia, produciendo una relajaci&n de la glotis ' entrada de agua a
los pulmones)
AJAamient Sec&ndari ? Retardad)>*er,a aquel episodio de casi>a%ogamiento
recuperado inicialmente ' seguido a las 1 a -1 %rs) de insuficiencia respiratoria grave)
VALORACION +!NCIONAL DE PACIENTES CON
,IPERTENSICION P!LMONAR #,P%
/lase I: @aciente con 9@ pero sin limitaci&n de la actividad f,sica, la
actividad f,sica ordinaria no causa disnea o fatiga, dolor tor#cico o
presincope)
/lase II: @aciente con 9@ con ligera limitaci&n de la actividad f,sica,
estos pacientes est#n confortables en reposo, pero la actividad
f,sica ordinaria causa indebida disnea o fatiga, dolor tor#cico o
presincope)
/lase III: @aciente con 9@ con marcada limitaci&n de la actividad
f,sica, estos pacientes est#n confortable en reposo pero a la menor
actividad f,sica ordinaria causan indebida disnea o fatiga, dolor de
t&ra( o presincope)
/lase I$: @acientes con 9@ con incapacidad para %acer cualquier
actividad f,sica sin s,ntomas, estos pacientes manifiestan signos de
falla cardiaca derec%a) 0isnea o fatiga pueden presentarse en
reposo ' es desconfort incrementa por cualquier actividad f,sica)
+mer) 7am @%') ;+ 3, -883:42, =pp3<?=>=?
CLASI+ICACIN DIAGNOSTICA DE LA OMS DE
,IPERTENSION P!LMONAR
a%,ipertensi?n arteria' p&'mnar
9ipertensi&n arterial primaria
0esordenes espor#dicos
0esordenes familiares
/ondiciones relacionadas
Enfermedad vascular de col#geno
*%unt pulmonares sistFmicos congFnitos
9ipertensi&n portal
Infecci&n por 9I$
0rogas ' to(inas
+nore(igFnico (supresores del apetito)
"tros
9ipertensi&n pulmonar persistente del reciFn nacido
"tros
*%,ipertensi?n )ensa p&'mnar
Enfermedad cardiaca ventricular o de la aur,cula izquierda
Enfermedad cardiaca valvular de lado izquierdo
/ompresi&n e(tr,nsecas de las venas pulmonar centrales
;ediastinitis fibrosante
+denopat,as ' tumores
Enfermedad oclusiva venosa pulmonar
"tros
c%,ipertensi?n p&'mnar asciada a desrden de' sistema
respiratri K JipLemia
E@"/
Enfermedad pulmonar' intersticial
Enferemedad respiratoria del sueo
0esordenes de %ipoventilaci&n alveolar
E(posici&n cr&nica a altitudes altas
Enfermedad pulmonar' neonatal
0isplasia capilar>alveolar
"tros
d%,ipertensi?n p&'mnar O&e res&'ta de enfermedad em*?'ica
trm*?tica cr?nica
"bstrucci&n tromboembolica de arterias pulmonar
pro(imal
"bstrucci&n distal de arterias pulmonares distales
Embolismo pulmonar (trombos, tumor, %uevos o sus
parasitos, material e(traos)
Crombosis In>situ
Enfermedad de cFlulas enfermas
e%,ipertensi?n p&'mnar pr trastrns O&e afectan directamente
a 'a )asc&'at&ra p&'mnar
/ondiciones inflmatorias
Equistosomiasis
*arcoidosis
"tros
9emangiomatosis capilar pulmonar
+mer) 7am @%') ;+ 3, -883:42;<?=>=?
CARDIOLOG"A
CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE INS!+ICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA #+RAMING,AM%
/riterios ma'ores:
0isnea paro(,stica nocturna u ortopnea)
0isnea & tos con el ejercicio)
Ingurgitaci&n 'ugular)
Estertores)
/ardiomegalia)
Edema agudo pulmonar)
:itmo de galope)
@$/ ma'or de 34 cm9-")
0errame pleural)
/riterios menores:
Cos nocturna)
Edema de tobillos)
9epatomegalia)
/apacidad vital reducida a un tercio)
Caquicardia persistente (7/ ma'or 3-8(S)
/riterio ma'or & menor:
@Frdida de peso ma'or de 1)6 Mg tras 6 d,as de tratamiento)
*e establece diagn&stico de insuficiencia cardiaca congestiva con -
criterios ma'ores & un criterio ma'or ' - menores)
CLASES +!NCIONALES DE LA INS!+ICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA #NE$ YOR: ,EART
ASSOCIATION%
I: Enfermedad cardiaca que no resulta en limitaci&n de la actividad f,sica) 5a actividad
f,sica ordinaria no causa fatiga, palpitaciones, disnea & angina)
II: 5imitaci&n leve de la actividad f,sica) /&modo en reposo, aunque la actividad f,sica usual
da fatiga, disnea, palpitaciones & angor)
III: 5imitaci&n notable) *e encuentran c&modos durante el reposo, las actividades
menores que las %abituales causan fatiga, palpitaciones, disnea & angina)
I$: Enfermedad cardiaca incapacitante) *,ntomas de insuficiencia cardiaca o de angina que
pueden presentarse en reposo, el malestar aumenta al realizar cualquier actividad f,sica)
CRITERIOS DE INS!+ICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA
PRIMARIA
a) @resencia de signos ' s,ntomas de insuficiencia cardiaca
congestiva
b) 7unci&n sistolica ventricular izquierda (7E L 68D) normal o
levemente alterada
c) Evidencia de anormalidades en: relajaci&n llenado,
distensibilidad diast&lica o rigidez diast&lica, el estandar de oro
para diagn&stico de I/ diastolita es el cateterismo
Rile ;ic%ael et )/irculatio)-88- ;386 :32?<>=2
Rile ;ic%ael et )/irculatio)-88- ;386 :3682>8?
CLASI+ICACIN MODI+ICADA DE VASAN Y LEVY DE IC
DIASTOLICA
+) I/ diastolita definitiva)> Evidencia clinica de insuficiencia
cardiaca, evidencias objetiva de funci&n sitolica normal con 7E L
68D dentro de las <- %rs del evento de I/ ' evidencias
objetivas de disfunci&n diast&lica en un cateterismo cardiaco)
.) I/ diastolita probable)> /umples los primeros - criterios, pero
no %a' evidencia objetivas de disfunci&n diast&lica
/) I/ diastolita posible)> *i el primer criterio esta presente ' la
7E L 68D pero fue obtenida despuFs de las primeras <- %rs del
evento de insuficiencia cardiaca
Rile ;ic%ael et )/irculatio)-88- ;386 :32?<>=2
Rile ;ic%ael et )/irculatio)-88- ;386 :3682>8?
VARIEDADES Y TIPOS DE ANGOR
Estable:
0e esfuerzo
0e reposo
;i(ta
Inestable:
0e reciente inicio
0e patr&n cambiante (/reciente)
@ost infarto
@ost revascularizaci&n (@ostquirOrgico &
angioplast,a)
Nocturna
@rinzmetal ($asoesp#stica)
@rolongada (*( intermedio)
CLASI+ICACIN DE LA ANGINA INESTABLE #BRA!N$ALD%
GRAVEDAD CIRC!NSTANCIAS
CL"NICAS
TRATAMIENTO
RECIBIDO
/lase I: 0e
reciente inicio
(Hn mes antes)
/lase +: +ngina inestable
secundaria (+nemia, fiebre,
%ipotensi&n)
/lase 3: +ngina sin
tratamiento & con
tratamiento m,nimo
/lase II: En
reposo &
subaguda: 0olor
en reposo en
Oltimo mes, pero
no en Oltimas 1?
%rs)
/lase .: +ngina inestable sin
factores causales
identificados)
/lase -: +ngina con
tratamiento convencional
(0osis %abituales de
nitratos & ..)
/lase III: 0e
reposo agudo:
0olor en reposo
en las Oltimas 1?
%oras)
/lase /: +ngina posinfarto,
angina en reposo & esfuerzo
las - semanas posinfarto)
/lase 2: +ngina con dosis
m#(imas de tratamiento
antiisquFmico)
III.Cpos)>;ortalidad a 28 d,as de36>-8D
III.Cneg> ;ortalidad a 28 d,as K-D
RE+LE9O DE BE0OLD< 9ARIS,
a) Infarto Inferior
b) .radicardia
c) 9ipotensi&n
d) .loqueo +$
CRITERIOS DE BLO=!EO DE RAMA I0=!IERDA DEL
,A0 DE ,IS
3)> +usencia de : en $3 , $- ' q en $6 ' $4 (por desaparici&n del
primer vector)
-)> N:* L 8)38 segundos
2)> "nda : anc%as, muescadas ' empastadas en $6 ' $4
1)> * anc%as ' empastadas en $3 ' $-
6)> :otaci&n N:* a la izquierda
4)> C invertida asimFtrica en $6 ' $4
<)> :otaci&n de eje C a la derec%a opuesto a N:*
CRITERIOS BLO=!EO DE RAMA DEREC,A DEL ,A0 DE
,IS
3)> N:* L 8)38 segundos
-)> /omplejos polif#sicos en $3 ' $- (rs:^, rs:^s)
2)> * profunda ' empastada en $6 ' $4
1)> : tard,a ' empastada en a$:
6)> :otaci&n de eje N:* a la derec%a
4)> "nda C invertida ' asimFtrica en $3
<)> :otaci&n del Eje de la onda C a la izquierda
BLO=!EO DEL +ASC"C!LO ANTERIOR DE LA RAMA
I0=!IERDA DEL ,A0 DE ,IS
3)> 0efle(i&n intrinsecoide en +$5, $4 L 8)836 (diferencia entre los
-)
-)> : en a$5, empastamiento de su vFrtice
2)> A*B en $4 ,0III , a$7 se encuentra empastada en ausencia de
bloqueo de rama derec%a del %as de 9is
1)> N:* desviada %acia la izquierda (>16`a P=8)
6)> : en a$: empastada en ausencia de .:0)
BLO=!EO DEL +ASC"C!LO POSTERIOR DE LA RAMA
I0=!IERDA DEL ,A0 DE ,IS
3) +umento de la defle(i&n intrinsecoide a 8)86 segundo(A) o m#s en
0II, 0III ' a$7 con respecto a las encontradas en +$5 la cual ser#
normal o menor
-) AqB en 0II, 0III, +$7
2) : altas con empastamiento en 0II, 0III, a$7 ' ocasional en $4
1) +usencia de ArB tard,a en a$:, en su lugar complejo ArsB al igual
que a$5 la cual tambiFn puede mostrar AsB con empastamiento
6) N:* tiende a estar a T 48a T =8
4) El eje de la C se sitOa a T 28 grados
CLASI+ICACIN DE LA ANGINA DE LA CANADIAN
CARDIOVASC!LAR SOCIETY
/5+*E E*7HE:R" NHE 5+
/+H*+
5I;IC+/IbN
7HN/I"N+5
I Ejercicio prolongado) *in limitaci&n)
II /aminata de m#s de -
cuadras)
5imitaci&n ligera)
III /aminata de menos de -
cuadras)
5imitaci&n moderada)
I$ ;,nimo & en reposo) 5imitaci&n grave)
CLASES +!NCIONALES DEL IN+ARTO AG!DO DEL
MIOCARDIO
C'ase I( 9emodin#micamente estable)
C'ase II( Insuficiencia cardiaca congestiva grado I a II de la
N9+)
C'ase III( 9ipovolemia, ,ndice cardiaco disminuido)
C'ase IV( Insuficiencia cardiaca congestiva grado III a I$ de la
N9+)
C'ase V( 9ipotensi&n arterial)
C'ase VI( Eravemente enfermo; ,ndice cardiaco disminuido)
C'ase VII( Erado e(tremo de %ipovolemia, volumen corriente,
retorno venoso , presi&n de llenado ventricular e ,ndice cardiaco
disminuidos)
C'ase VIII( /%oque cardiogFnico)
CLASI+ICACIN CL"NICA DE PACIENTES CON IN+ARTO
DEL MIOCARDIO #CLASI+ICACIN DE :ILLIP<:IMBALL%
/lase I: @acientes sin signos de congesti&n pulmonar ni c%oque,
sin estertores) ;ortalidad del 8 a 6D)
/lase II: @aciente con ritmo de galope por tercer tono ' ! o
congesti&n pulmonar m,nima con estertores en menos del 68D
de ambos campos pulmonares) ;ortalidad del 38 a -8D)
/lase III: Edema agudo de pulm&n por disfunci&n de ventr,culo
izquierdo & insuficiencia mitral aguda) ;ortalidad 26>16D)
/lase I$: @aciente con c%oque cardiogFnico) ;ortalidad ?8>=6D)
CLASI+ICACIN CL"NICA Y ,EMODIN8MICA DEL
IN+ARTO AG!DO DE MIOCARDIO #+ORRESTER%
/5+*E /5[NI/+ @:E*IbN EN
/Hc+
[N0I/E /+:0) ;":C)
I
*in congestion ni
%ipoperfusi&n
3- T!> < -)< T!> 8)6 2D
II
/ongesti&n pulmonar -2 T!> 6 -)2 T!> 8)1 =D
III
9ipoperfusi&n sin
congesti&n)
3- T!> 6 3)= T!> 8)1 -2D
I$
/ongesti&n m#s
%ipoperfusi&n
-< T!> ? 3)4 T!> 8)4 L =8D
CLASI+ICACION DE INTENSIDAD DE LOS SOPLOS
Erado I *on t#n dFbiles que solo se o'en con esfuerzos especial
Erado II)> *e auscultan con menos dificultad
Erado III)> *e auscultan claramente
EradoI$)> *uelen acompaarse de fremitos
Erado $)
Erado $I)> :esultan audibles con el estetocopio separado del tora(
9arrison, @rincipios de ;edicina Interna $3 36va @31?1
TRIADA DE BES: #TAMPONADE CARDIACO%
+umento 0E la @$/
9ipotensi&n
0isminuci&n de intensidad de ruidos cardiacos
INDICACIONES DE PR!EBA DE ES+!ER0O
:ecomendaci&n clase I:
3)> @aciente que sufre evaluaci&n inicial con sospec%a o conocimiento
de /+0) Inclu'en aquellos con .:0/99 o menos de 3 mm de
depresi&n del segmento *C en reposo) E(cepciones son mencionadas
en II.)
-)> @aciente con sospec%a o conocimiento de /+0, previamente
evaluado, actualmente presenta con significantes cambios en el
estado cl,nico
2)> @acientes con anginas inestable de bajo riesgo, ? a 3- %rs
despuFs de la presentaci&n quienes %an estado libre de actividad
isquFmica o s,ntomas de falla cardiaca (.)
1)> +ngina inestable de riesgo intermedio - a 2 d,as de la
presentaci&n quien %a estado libre de actividad isquFmica o s,ntomas
de falla cardiaca
/lase IIa)
3)>@aciente con angina inestable de riesgo intermedio quien %a tenido
marcadores cardiacos inicialmente normales, E/E repetidos sin
cambios, ' marcadores cardiacos 4 a 3- %rs despuFs del inicio de los
s,ntomas que son normales, ' que no %a' otras evidencias de
isquemias durante la observaci&n)
/lase II.)
3)> @acientes con las siguientes anormalidades E/E:
*,ndromes de pree(itaci&n
:itmo ventricular de ApaceB electr&nicamente
0epresi&n del *C de 3 mm o mas en reposo
.:I/99 & algun defecto de la conducci&n intraventricular con
duraci&n del N:* ma'or de 3-8 msg
-)> @acientes con curso cl,nico estable quien sufre monitorizaci&n
peri&dica para guiar el tratamiento)
/lase III
3)> pacientes con cormobilidad severa con probable limitaci&n de la
esperanza de viada ', & ! candidado para :evascularizaci&n)
-)> @acientes con angina inestable de alto riesgo) (/)
+//!+9+ @ractice Euidelines -88- III)acc)org & III)american%eart)org
CONTRAINDICACIONES DE LA PR!EBA DE ES+!ER0O
/ontraindicaciones:
+bsolutas)
3)> I+; ( >1? %rs)
-)> +ngina inestable de alto riesgo
2)> +rritmia cardiaca descontrolada causante de s,ntomas o
compromiso %emodin#mica
1)> Estenosis a&rtica severa sintom#tica)
6)> 7alla cardiaca sintom#tica descontrolada
4)>dmbolos pulmonares agudos & infarto pulmonar)
<)> ;iocarditis aguda o pericarditis
?)> 0isecci&n a&rtica aguda
:elativas:
3)> Estenosis coronaria principal izquierda
-)> Enfermedad cardiaca valvular esten&tica moderada
2)>Electr&litos anormales
1)> 9ipertensi&n arterial severa (9+* L -88 o 9+0 L 338mm9g))
6)>Caquiarritmias o bradiarritmias
4)> /ardiopat,a %ipertr&fica o otras formar de obstrucci&n del flujo
del tracto)
<)> 0eterioro f,sico o mental que conduce a incapacidad de adecuado
ejercicio
?)> .loqueo +$ de alto grado)
INDICACIONES DE S!SPENDER LA PR!EBA DE
ES+!ER0OS
Indicaciones absolutas:
3)> 0escenso de la C+* L 38 mm9g de la presi&n arterial basal a
pesar del aumento de la carga de trabajo, cuando se acompaa de
otras evidencias de isquemias)
-)> +ngina severa a moderada
2)> Incrementos de los s,ntomas del sistema nervioso (+ta(ia,
vFrtigo, presincope)
1)> *ignos de pobre perfusi&n(palidez, cianosis)
6)> 0ificultades tFcnicas en la monitorizaci&n de E/E o la presi&n
sangu,nea sist&lica)
4)> 0ecisi&n del sujeto en suspenderla
<)> Caquicardia ventricular sostenida
?)>Elevaci&n del segmento *C ( e 3)8 mm) en cargas sin diagn&stico
de ondas N (diferente a $3 o a$:))
Indicaciones relativas:
3)> 0escenso de la C+* e 38 mm9 de la presi&n sangu,nea basal a
pesar del incremento de la carga de trabajo, en ausencia de otras
evidencias de isquemia)
-)> /ambios en N:* ' *C, como depresi&n e(cesiva del segmento *C
(e - mm depresi&n del segmento *C descendente o %orizontal)) o
desplazamiento marcado del eje)
2)> +rritmias sostenida apartes de taquicardia ventricular, inclu'en
contracciones ventriculares prematuras(/$@) multifocales, tripletas
de /$@, taquicardia supraventricular, bloqueo cardiaco o
bradiarritmias)
1)> 7atiga, disnea, calambres, mareos, claudicaci&n
6)> 0esarrollo de bloqueo de %az de rama & retraso en la conducci&n
intraventricular, que no puede ser distinguido de taquicardia
ventricular)
4)> Incremento de dolor toracico)
<)> :espuesta %ipertensiva(9+* L -68 & 9+0 L 336 mm9g)
P&nt&acin de 'a Banda #D&Pe%
@untuaci&n de CreadmillU tiempo de ejercicio P 6(desviaci&n en mm
del *C) P 1 ( ,ndice de angina de ejercicio)
[ndice de angina : 8 no e(isti& angina de ejercicio; 3 ocurri& angina;
- angina indico la suspensi&n de la prueba)
CLASI+ICACIN DE E-TRAS"STOLES VENTRIC!LARES
#CRITERIOS DE LO$N%
/lase 8: *in e(tras,stoles)
/lase Ia: "casionales, menos de -8 por %ora ' menos de 3 por
minuto)
/lase Ib: 7recuentes, menos de 28 por %ora pero m#s de una por
minuto)
/lase II: E(tras,stoles frecuentes m#s de 28 por %ora)
/lase III: E(tras,stoles multifocales (;#s de - focos))
/lase I$a: @ares de e(tras,stoles ventriculares)
/lase Ivb: E(tras,stoles ventriculares repetitivas (en salvas de m#s
de 2)
/lase $: E(tras,stoles ventriculares tempranas (7en&meno de :!C))
PR!EBA DE LA TABLA DE INCLINACION PARA
EVAL!ACION DE SINCOPE
Indicaciones
*incopes recurrentes o episodio sincopal Onico en pacientes de alto
riesgo) /on o sin %istoria medica sugestiva de origen mediada
neuralmente (vasovagal), ')
3)> No evidencia de enfermedad cardiovascular) &
-)> Enfermedad cardiovascular esta presente pero otras causas de
sincopes %an sido e(cluidas por apropiados pruebas)
Evaluaci&n de pacientes en quines la aparente causa %ab,a sido
establecida (e)j) asistolia, bloqueo +$) pero en la demostraci&n de la
susceptibilidad a s,ncope mediado neuralmente podr,a afectar en el
plan de tratamiento)
@arte de la evaluaci&n del s,ncope inducido por el ejercicio o
asociado al ejercicio)
"tras Indicaciones:
3)> 0iferenciar sincope convulsivos de crisis convulsivaas
-)> Evaluaci&n de pacientes (especialmente ancianos) con ca,das
recurrentes ine(plicables)
2)> $alorar recurrente vFrtigo o presincopes
1)> Evaluaci&n de sincopes ine(plicables en presencia de neuropat,a
perifFrica o disaustonomias)>
6)> *eguimiento ' evaluaci&n de la terapia del sincope mediado
neuralmente)
Indicaciones @otenciales
3)> $Frtigo idiom#tico recurrente
-)> +IC recurrentes
2)> *,ndrome de fatiga cr&nica
1)> *,ndrome de muerte del infante sObita
/ontraindicacion relativas:
3)> *,ncopes con obstrucci&n del flujo $I severa
-)> *,ncopes en presencia estenosis mitral critica
2)> Estenosis de la arteria coronaria pro(imal izquierda critica)
1)> /onocimiento de estenosis cerebrovascular critico
+//E(pert consensos 0ocument f+// -?:3 ful 3==4
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ENDOCARDITIS
IN+ECCIOSA #D!:ES%
MAYORES(
3) 9emocultivos positivos:
a) ;icroorganismos t,picos de endocarditis
infecciosa de - %emocultivos separados)
i) *) $iridans, bovis, grupo 9+/E\, &
ii) *) +ureus & enterococos adquiridos en la
comunidad, en ausencia de foco primario, &
b) 9emocultivos persistentemente positivo,
definido como aislamiento de microorganismo
compatible con endocarditis infecciosa de
i) 9emocultivos tomados con m#s de 3- %rs) de
diferencia, &
ii) Cres de 1 & m#s %emocultivos separados
entre el primero ' el Oltimo al menos por una
%ora)
-) Evidencia de dao endoc#rdico:
a) Ecocardiograma positivo:
i) ;asa intracardiaca oscilante en valvas &
estructuras de apo'o, &
ii) En v,a de jets de regurgitaci&n, &
iii)En material implantado en ausencia de
e(plicaci&n anat&mica alternativa, &
iv) +bsceso, &
v) 0e%iscencia parcial nueva de valva protFsica,
&
b) :egurgitaci&n valvular nueva (No es suficiente el
aumento & cambio en el soplo e(istente)
MENORES(
@redisposici&n: /ondici&n cardiaca predisponente & uso de
drogas I$)
7iebre L&U 2?g/ (388)1g7)
7en&menos vasculares: dmbolos arteriales ma'ores, infarto
pulmonar sFptico, aneurismas mic&ticos, %emorragia
intracraneal, %emorragias conjuntivales, lesiones de faneIa')
7en&menos inmunol&gicos: Elomerulonefritis, n&dulos de "sler,
manc%as de :ot%, factor reumatoide)
Evidencia microbiol&gica: 9emocultivo positivo pero que no
cumple criterios ma'ores (X) & evidencia serol&gica de infecci&n
activa con microorganismos consistentes con endocarditis
infecciosa)
Ecocardiograma: /onsistente con endocarditis infecciosa pero
sin cumplir criterio ma'or)
(X) *e e(clu'e %emocultivos aislados Onicos para *) /oagulasa
negativo ' microorganismos que nocausan EI)
RECOMENDACIONES DE RECAMBIO VALV!LAR EN
ESTENOSIS AORTICA
I)> IN0I/+/I"NE* 0E :E/+;.I" 0E $h5$H5+ +b:CI/+
@aciente con severa estenosis a&rtica o
cualquiera de sus s,ntomas cl#sicos(+ngina, sincope, disea)
@aciente con severa estenosis a&rtica quien
sufrir#n cirug,a de arterias coronarias (.' pass)
@aciente con estenosis a&rtica severa quienes
sufrir#n /( de aorta & otras v#lvulas card,acas)
II)> IN0I/+/I"NE* 0E @"*I.5E* :E/+;.I"* 0E $h5$H5+*
+":CI/+*
@aciente con estenosis a&rtica moderada quien
requieren /( art) /oronarias por .' pass & /( de aorta &
otras v#lvulas cardiacas
@acientes asintom#tico con estenosis a&rtica
severa ' al menos uno de los siguientes: 7E no m#s de 68D,
inestabilidad %emodin#mica durante el ejercicio (e)
9ipotensi&n), & taquicardia ventricular
LINEAMIENTOS PARA EL !SO CLINICO DE CATETER DE
S$AN GAN0
Indicaciones:
a)0iagn&sticas
> 0iagn&stico de estado de c%oque)
> 0iferenciaci&n entre edema pulmonar de baja & alta presi&n
> 0iagn&stico de %ipertensi&n pulmonar primaria
>0( de enfermedad valvular, cortocircuito intra cardiaco,
tamponade cardiaco ' Fmbolos pulmonar)
> ;anejo ' monitorizaci&n de del I+; complicado)
> $aloraci&n de la respuesta %emodin#mica a la terapia
> ;anejo de la 0"; '!o quemadura grave
> @acientes con /irug,a cardiaca inestables
> $aloraci&n de la respuesta al tratamiento en pacientes con
%ipertensi&n pulmonar primaria)
.) CerapFutica
> +spiraci&n de embolo de aire
)/) /ontraindicaci&n de su uso cl,nico)
> @r&tesis mec#nica valvular pulmonar o triscup,dea
> ;asa cardiaca derec%a(trombo o tumor)
> Endocarditis de v#lvula pulmonar o triscup,dea)
C,O=!E CARDIOGBNICO
0)> Es la incapacidad del coraz&n por el deterioro de la funci&n de
bomba para proveer el suficiente flujo sangu,neo a los tejidos para
mantener sus demandas metab&lica) /l,nicamente se define como un
estado de %ipoperfusi&n tisular causado por una grave disfunci&n de
bomba en presencia de un volumen intravascular adecuado que
inclu'e:
a) @+* Q =8 mm9g sin aminas ' 388 mm9g con aminas por m#s de 28
minutos
b) ;anifestaciones cl,nicas '!o radiol&gicas de edema agudo
pulmonar cardiogFnica
c) *ignos de %ipoperfusi&n vascular perifFrica, e(presado por
alteraci&n del estado mental, oliguria, anuria, %ipotermia,
taquicardia)
/riterios 9emodin#micos:
a)[ndice cardiaco Q -)-5!min!m- superficie corporal
b)@/@/ Q 3? mm9g
c) 0iferencia arteriovenosa de "- Q 6)6ml!dl)
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE INESTABILIDAD
,EMODINAMICA
3) @+; K 48 mm9g o disminuci&n de la @+; L -8 mm9g en un
paciente %ipertenso ' uno de los dos siguientes:
-) Evidencia de %ipoperfusi&n a &rgano blanco: Hna disminuci&n del
gasto urinario a K -8 ml!%, confusi&n, nuevo inicio de
taquicardia, acidosis l#ctica, ilio)
2) *,ntomas de incrementos del tono simp#tico: agitaci&n,
confusi&n, restlesness)
Criteris de Resp&esta a carAa de 'GO&ids(
3) Incremento del 36D del gasto cardiaco con respecto al basal)
earbooM -88- f)5 $incent
CRITERIOS DE TA=!ICARDIA VENTRIC!LAR
3)> Caquicardia con positividad en $3 ' N:* anc%o) 5a aberrancia con
patr&n de .:0 se indentifica por un bloqueo trif#sico r*: en $3, '
un complejo trif#sico q:* en $4,con una relaci&n :!* ma'or que 3)
5as ondas iniciales lentas(r$3 ' q$4), indican la activaci&n tard,a en
ventr,culo derec%o por retraso de la conducci&n ) Hn patr&n
monof#sico o un complejo q: en $3 ' una onda * profunda (:!*
menor que 3) en $4, sugiere taquicardia ventricular)
-)> Caquicardia con negatividad en $3 ' complejos N:* anc%o) 5as
siguientes alteraciones electrocardiogr#ficas sugieren taquicardia
ventricular que conduce con morfolog,a de bloqueo de :I99)
"nda r de 28 mseg o m#s en $3 & $-
"nda * mellada en $3 o $-
0istancia de <8 mseg o m#s desde la instalaci&n
del complejo ventricular al nadir del complejo N* u onda *
en $3 o $-
/ualquier onda N en $4)
CLASI+ICACIN Y MANE9O DE LA ,IPERTENSIN
ARTERIAL SISTBMICA PARA AD!LTOS MAYORES DE 3F
A>OS #COMITB NACIONAL CON9!NTO VII%
CI@" 0E
9I@E:CEN*IbN
C!+
*I*Cb5I/+X
C!+
0I+*Cb5I/+X
N":;+5 K 3-8, K?8
@:E9I@E:CEN*IbN 3-8>32= b ?8>?=
E*C+0I" I 318>36=, b =8>==
E*C+0I" II U b L 348, b U b L 388
CI@" 0E
9I@E:CEN*IbN
C:+C+;IENC"
/+;.I8
EN
E*CI5"
0E
$I0+
7+:;+/"CE:+@I+
*IN @+C"5"E[+
+E:EE+0+
/"N @+C"5"E[+
+E:EE+0+
N":;+5 *ugerir No indicado No indicado
@:E
9I@E:CEN*IbN
*[ No indicado @ara la enfermedad
agregada
E*C+0I" I *[ ;#(imo tiazidas;
considerar IE/+*,
.:+, >.,
calcioantagonistas &
combinaciones)
+gregar
anti%ipertensivos segOn
sea necesario
(0iurFticos, IE/+*,
.:+, >.,
calcioantagonistas) E*C+0I" II *[ ;#(imo combinar -
drogas (tiazidas m#s
IE/+* & .:+ & >. &
calcioantagonistas)
XEl tratamiento se da con )el valor m#s alto
fN/ :eport <, f+;+ -?=(3=) -882
CLASI+ICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL POR DA>O A
RGANOS BLANCO #O/M/S/%
I) *in datos objetivos de dao org#nico)
II) +l menos uno de los siguientes:
a) 9ipertrofia ventricular izquierda (por E/E & Eco/E)
b) Estrec%amiento focal ' generalizado de las arterias
retinianas)
c) @roteinuria, elevaci&n de creatinina (3)->- mg!dl) &
ambas)
d) 0emostraci&n por H*E & :( de placas
ateroescler&ticas (car&tida, aorta, iliaca, femoral)
III) *ignos ' s,ntomas resultado de dao a &rgano blanco)
a) /oraz&n (angina, infarto, insuficiencia cardiaca)
b) /erebro (+taque isquFmico transitorio, encefalopat,a
%ipertensiva, apoplej,a))
c) 7ondo de ojo (9emorragias ' e(udados en la retina,
con & sin papiledema))
d) :i&n (/reatinina en plasma ma'or de - mg!dl,
insuficiencia renal))
e) $asos (+neurisma disecante, s,ntomas de
enfermedad arterial oclusiva, microaneurismas de /%arcot)
CLASI+ICACION DE !RGENCIAS ,IPERTENSIVAS
X Hrgencia 9ipertensiva(H9) I > El car#cter urgente radica de
manera e(clusiva en las cifras de C+, 'a que el paciente no tiene
5"., sin embargo cursa con descontrol %ipertensivo tan grave,
que e(iste la posibilidad de desarrollar, en un tiempo
impredicible, disfunci&n ventricular, renal o cerebral)
X Hrgencia 9ipertensiva II P @aciente con cualquier estadio de
%ipertensi&n diast&lica '!o sist&lica o ambas ' sin evidencia de
5"., por lo que caracter,sticamente se encuentra asintom#tico,
aunque dentro de su sustrato cl,nico , e(isten indicadores
cl,nico de riesgoX
la H9 no radica necesariamente en la cifra de C+, sino en la
asociaci&n cl,nica con Aindicadores cl,nico de riesgoB
X Indicadores cl,nicos de :iesgo
+nteced) *,nd) Isquemico coronario agudo reciente
Enfermedad vascular reciente
:i&n Onico
+neurisma de a&rta o cerebral
0ao mioc#rdico (7EK18D)
Hso de anticoagulantes o di#tesis %emorr#gica
Embarazo
/( reciente: ;a'or, angiol&gica, cardiovascular
@erioperatorio: /ardiovascular,angiologico, oftalmol&gico, renal
Cransplante reciente: /ardiaco, pulmonar, oftalmol&gico, renal
5".) >lesi&n a &rgano blanco
X Hrgencia 9ipertensiva ;enor)> /ondici&n cl,nica que puede estar
asociada o no a la presencia de Aindicadores cl,nicos de riesgoB ' se
caracteriza por elevaci&n sObita ' sostenida de la C+0 '!o C+*, con
o sin Afactores predisponentesB asociada a Amanifestaciones cl,nica
menoresB de dao agudo a &rgano blanco, atribuida a descontrol
%ipertensivo)
X Hrgencias 9ipertensiva ;a'or)> Es una condici&n cl,nica
caracterizada por elevaci&n sObita ' sostenida de la C+ diast&lica
'!o sist&lica, asociada a manifestaciones cl,nica ma'ores de 5".,
atribuida al descontrol %ipertensivo) Es la e(presi&n cl,nica m#s
severa de H9)
7actores @redisponentes
*uspensi&n de anti%ipertensivos
9ipertensi&n renovascular
Eclampsia
Elomerulonefritis aguda
7eocromocitoma
C/E, tumores secretores de renina
@acientes que ingieren In%ibidores de la ;+"
Enfermedad renal parenquimatosa
Nuemaduras e(tensas
$asculitis, 5E*
Esclerosis sistFmica progresiva
0rogas: anticonceptivos, antidepresivos triciclico,atropina,
simpaticomimFtico,+INE*, ergonov,nicos
;anifestaciones /l,nicas ;enores
*N/
/efalea, acufenos, fosfenos, mareo, confusi&n,
disfagia, disartria, ;onoparesia, trastornos visuales
/oraz&n
0isnea, *2,Estertores basales, :( t&ra( con 9$/@ I>
II
:i&n
@roteinuria
;anifestaciones /l,nica ;a'ores
*N/
Encefalopat,a 9ipertensiva grave,
9emorragia cerebral, edema de papila,
%emorragia retiniana, retinopat,a grado III>
I$)
/ardovascular
I+;, +I con cambios E/E, edema agudo
pulmonar ardiogFnico, angina sin cambios en
el E/E,0isecci&n a&rtica, Isquemia
mioc#rdica aguda silente, :( tora( con 9$/@
III>I$
:i&n
Insuficiencia renal aguda
CLASI+ICACIN DE LA ,IPERTENSIN ARTERIAL EN EL
EMBARA0O #ACOG%
Erupo I: @reeclampsia>Eclampsia
@reeclampsia leve: C!+ 32=!?= ' proteinuria menor de 3)6 g!l)
@reeclampsia severa: C!+ ma'or 348!388, proteinuria ma'or de 2 g!l, uresis menor de 188
ml!d,a, junto con alteraciones visuales, cerebrales, edema pulmonar, cianosis)
Inminencia de eclampsia: +l agregarse dolor epig#strico, proteinuria ma'or de 6 g!l,
alteraciones visuales & cerebrales, oliguria & trombocitopenia)
Eclampsia: 5o anterior m#s crisis convulsivas)
Erupo II: 9ipertensi&n arterial cr&nica)
+ntecedente previo de %ipertensi&n arterial sistFmica & por detecci&n de - cifras altas
antes de la semana -8 de gestaci&n)
Erupo III: 9ipertensi&n arterial cr&nica con preeclampsia sobreaadida)
+umento de la C!+ sist&lica ma'or de 28 mm%g ' de diast&lica ma'or de 36 mm9g, junto
con proteinuria & edema generalizado)
Erupo I$: 9ipertensi&n arterial transitoria)
/uando se determina aumento de la C!+ en una sola ocasi&n durante el embarazo &
posparto sin datos de vasoespasmo ni antecedentes de %ipertensi&n arterial)
Erupo $: +lteraciones %ipertensivas no clasificables)

CLASI+ICACION DE ,IPERTENSIN ARTERIAL EN EL
EMBARA0O #N,BPEP%
3)> 9ipertensi&n cr&nica)> la elevaci&n de la C+ es documentada antes de las -8
semanas de gestaci&n)
-)> @reclampsia> Eclampsia)> C+ que se eleva despuFs de la semana -8, asociada a
proteinuria)
2)> 9ipertensi&n arterial cr&nica con pre>Eclampsia superimpuesta)
1)> 9ipertensi&n Eestacional)> 9ipertensi&n que no se asocia a proteinuria que se
desarrolla despuFs de la semana -8 de gestaci&n)
a)> Elimina los cambios en la presi&n sangu,nea como criterio diagn&stico)(este grupo
recomienda usar el criterio de elevaci&n de la C+* Q 318 mm9g o @+0 Q=8 mm9g))
b)> Elimina el edema dentro de los criterios diagn&sticos)
c)> +bsoluto requerimiento de proteinuria de L 288 mg en -1 %rs para el diagn&stico)
0( definitivo de %ipertensi&n arterial gestacional deber# realizarse de manera
retrospectiva de 4 a ? semanas
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE S"NDROME DE ,ELLP
#CRITERIOS DE TENESSEE%
,em?'isis(
a) +normalidades en el e(tendido de sangre perifFrica)
(Esquistocitos))
b) .ilirrubina total de 3)- mg!dl)
c) +usencia de %aptoglobina en plasma (8 mg!dl))
E'e)aci?n de enQimas Jep.ticas(
a) CE" en suero ma'or de <- H!l)
b) 095 ma'or de 488 HI!l)
c) CE@ ma'or de 16 H!l)
P'aO&etpenia(
a) @laquetas menores de 388,888!mm
2
)
CLASI+ICACIN DE GRAVEDAD DEL S"NDROME DE
,ELLP #MART"N%
/lase I: /ifra de plaquetas menor de 68888!mm
2
)
/lase II: @laquetas entre 68888 ' 388888!mm
2
)
/lase III: @laquetas entre 388888 a 368888!mm
2
& m#s)
INDICACIN PARA PARTOMCESAREA EN PRECLAMPSIA
a)Indicaciones ;aternas
Edad gestacional 28 semanas si el cerviz es favorable
/uentas de plaquetas K 388 mil mm2
@rogresivo deterioro de la funci&n del %,gado
@rogresivo deterioro de la funci&n renal
*ospec%a de desprendimiento de placenta
/efalea severa persistente & cambios en la visi&n
0olor epigastrico severo persistente, nauseas o v&mito
a)Indicaci&n 7etal)
:estricci&n del crecimiento severo
:esultado de prueba fetal no reactiva
"ligo%idramnios
GASTROENTEROLOG"A
PAR8METROS DE !SCANGA<ROBLES PARA
PANCREATITIS AG!DA NO ALCO,LICA
3) Caquicardia ma'or de 388(S
-) 9ipotensi&n menor de 388 mm9g de sist&lica)
3. 5eucocitosis ma'or de 34888 por mm
2
)
1) .andemia ma'or de 38D)
6) +scitis cl,nica)
4) 9iperglicemia ma'or de -88 mg!dl)
<) 9ipocalcemia menor de ? mg!dl)
?) +cidosis metab&lica)
=) Elevaci&n de urea ma'or de 6 mg!dl)
dos signos & menos: @ancreatitis leve)
;#s de - signos: @ancreatitis grave)
CRITERIOS DE RANSON EN PANCREATITIS AG!DA
ALCO,LICA
+l ingreso:
3) Edad ma'or de 66 aos)
2. 5eucocitos ma'or de 34888!mm
2
)
2) Elucosa ma'or de -88 mg!dl sin %istoria previa de diabetes mellitus)
1) 095 ma'or de 268 HI!l)
6) CE" sFrica ma'or de -68 HI!l)
+ las primeras 1? %oras:
3) 0escenso del %ematocrito ma'or del 38D)
-) +umento del nitr&geno ureico ma'or de 6 mg!dl)
2) /alcio sFrico menor de ? mg!dl)
1) @"- arterial menor de 48 mm9g)
6) *ecuestro estimado de l,quidos ma'or de 4 l)
4) 0Fficit de bases ma'or de 1 mEq!l)
;ortalidad:
;enos de 2 factores: 3D)
0e 2 a 1 factores: 36D)
0e 6 a 4 factores: 18D)
;#s de < factores: 388D)
CRITERIOS PRONSTICOS EN PANCREATITIS AG!DA
NO ALCO,LICA #CRITERIOS DE RANSON%
+l ingreso:
Edad ma'or de <8 aos)
5eucocitos ma'or de 3?888!mm
2
)
Elucosa ma'or de --8 mg!dl)
095 sFrica ma'or de 188 HI!l)
CE" ma'or de -68 HI!l)
+ las 1? %oras:
0escenso del %ematocrito ma'or del 38D)
Elevaci&n del .HN ma'or de - mg!dl)
0Fficit de base ma'or de 6 mEq!l)
/alcio sFrico menor de ? mg!dl)
*ecuestro de l,quido estimado ma'or de 1 litros)
CRITERIOS PRONSTICOS DEL INSTIT!TO NACIONAL
DE LA N!TRICIN RDR/ SALVADOR 0!BIR8NS PARA
PANCREATITIS AG!DA
+lteraciones %emodin#micas:
Caquicardia ma'or de 388(S)
9ipotensi&n sist&lica menor de 388 mm9g)
+lteraciones %ematol&gicas:
5eucocitosis ma'or de 34888 mm
2
)
.andemia ma'or del 38D)
+lteraciones metab&licas:
Elicemia ma'or de -88 mg!dl)
+lteraciones renales:
Elevaci&n del .HN m#s de 6 mg!dl (a las 1? %rs) 0el ingreso))
+lteraciones abdominales:
+scitis)
CLASI+ICACIN DE OSBORNE PANCREATITIS AG!DA GRAVE
NO ALCO,LICA
0urante las 1? %oras iniciales:
5eucocitosis ma'or de 36888!mm
2
)
9iperglicemia ma'or de 3?8 mg!dl (*in %istoria previa))
.HN ma'or de 16 mg!dl (/on buena %idrataci&n))
@a"- menor de 48 mm9g)
/alcio menor de ? mg!dl)
+lbOmina sFrica menor de 2)- g!dl)
095 ma'or de 488 HI!l)
CE" & CE@ ma'or de -88 HI!l)
CRITERIOS DE GLASGO$ PARA PANCREATITIS AG!DA
Edad ma'or de 66 aos)
5eucocitos ma'or de 36888!mm
2
)
Elucosa ma'or de 3?8 mg!dl)
.HN ma'or de =4 mg!dl)
@"- menor de 48 mm9g)
+lbOmina menor de 2)- g!dl)
095 ma'or de 488 HI)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PANCREATITIS
NECRO,EMORR8GICA #CRITERIOS DE BAN:S%
/ardiaco: /%oque, taquicardia ma'or 328(S, arritmia, cambios en el E/E
@ulmonar: 0isnea, estertrores, @a"- menor de 48, *)I):)@)+
:enal: Easto urinario menor de 68 ml!%, aumento de azoados
;etab&lico: 9ipocalcemia, %ipoalbuminemia, acidosis metab&lica
9ematol&gico: 0isminuci&n de %emat&crito ma'or del 38D, /I0)
Neurol&gico: Irritabilidad, confusi&n, focalizaci&n
9emorr#gico: *ignos de %emorragia en lavado peritoneal
Eastrointestinal: 0istensi&n abdominal intensa, ,leo grave, l,quido TT)
PROTE"NAS DE LA +/ AG!DA
3)> 7ibron&geno, @/:, 9aptoglobina)
-)>/eruplasmina, alfa- macroglobulina
2)> alfa 3 glicoprote,na, complemento
1)> procoagulantes)
"NDICE TOMOGR8+ICO DE GRAVEDAD EN
PANCREATITIS AG!DA #BALT,A0AR%
Erado de pancreatitis aguda:
3) @#ncreas normal: 8 puntos)
-) *&lo agrandamiento pancre#tico: 3 pt)
2) Inflamaci&n comparada del p#ncreas ' grasa peripancre#tica: -
puntos)
1) +cumulaci&n peripancre#tica de l,quido: 2 puntos)
6) 0os & m#s acumulaciones de l,quido: 1 puntos)
Erado de necrosis pancre#tica:
3) *in necrosis: 8 puntos)
-) Necrosis de un tercio del p#ncreas: - pts)
2) Necrosis de la mitad del p#ncreas: 1 puntos)
1) Necrosis de m#s de la mitad del p#ncreas: 4 puntos)
CLASI+ICACIN DE ASCITIS
I: 0etectable s&lo por H*E)
II: @resencia de signos cl,nicos positivos como matidez cambiante, iceberg, ola)
III: +scitis a tensi&n sin comprometer la mec#nica ventilatoria)
I$: +scitis que interviene en la mec#nica ventilatoria con dificultad respiratoria)
CLASI+ICACIN DE ,IPERTENSIN PORTAL
I: *&lo esplenomegalia)
II: 9epatosplenomegalia ' red venosa colateral)
III: $#rices esof#gicas no sangrantes)
I$: 9emorragia digestiva por v#rices esof#gicas)
CRITERIOS PARA S"NDROME ,EPATORRENAL
3)> "liguria
-)>9iperazoemia
2)>9iponatremia
1)>9ipotensi&n arterial
6)>7alta de respuesta con l,quidos
4)> Na urinario disminuido ( Q 38 m"sm!l)
EVAL!ACIN CL"NICA DEL GRADO DE INS!+ICIENCIA
,EP8TICA #C,ILD<P!G,%
Encefalopat,a:
+usente: 3 punto
Erado I a II: - puntos)
Erado III a I$: 2 puntos)
+scitis:
+usente: 3 punto)
5igera: - puntos)
+ tensi&n: 2 puntos)
.ilirrubina:
- mg!dl: 3 punto)
9asta 2 mg!dl: - puntos)
;#s de 2 mg!dl: 2 puntos
+lbOmina:
9asta 2)6 g!dl: 3 punto)
0e -)? %asta 2)6 g!dl: - puntos)
;enos de -)? g!dl: 2 puntos)
C@
9asta 68D: 3 punto)
0e 28 a 68D: - puntos)
;enos del 28D: 2 puntos)
/lase +: 0e 6>4 puntos, mortalidad 3D
/lase .: 0e < a = puntos, mortalidad -6D
/lase /: 38 a 36 puntos, mortalidad 68D
CLASI+ICACIN PRONOSTICA DE MORTALIDAD EN
INS!+ICIENCIA ,EP8TICA #"NDICE DE ORREGO%
/5[NI/"*:
Encefalopat,a:
Erado I a II: 3 punto)
Erado III a I$: - puntos)
/irculaci&n colateral
Erado 3 a -: 3 punto)
Erado 2: 2 puntos)
Edema:
Erado I: 3 punto)
Erado - a 2: - puntos)
+scitis:
Erado I a III: - puntos)
Celangiectaias:
;#s de 38: 3 punto)
0esnutrici&n:: 3 punto)
+nore(ia: 3 punto)
5+.":+C":I":
C@:
1 a 6 seg): 3 punto)
;#s 6 seg): - puntos)
9emoglobina:
0e <)6 a ?)== g!dl: 3 punto)
;enos de <)6: 2 puntos)
+lbOmina:
0e -)6 a = g!dl: - puntos)
;enos de -)6 g!dl: 2 puntos)
.ilirrubinas:
0e -)3 a ? mg!dl: - puntos)
;#s de ? mg!dl: 2 puntos)
7osfatasa alcalina
;#s de 228 HI!dl: - puntos)
@untos ' mortalidad a un ao
0e 3>6 puntos: 8>6D
0e 4>38 puntos: 6>-8D
0e 33>36 puntos: -8>48D
0e 34>-8 puntos: 48>=8D
0e -3>-6 puntos: =8>388D
"NDICE DE RIESGO DE RESANGRADO POR V8RICES
ESO+8GICAS #"NDICE DE NIEC%
/lasificaci&n de /%ild>@ug%:
/lase +: 4)6 puntos)
/lase .: 32 puntos)
/lase /: 3=)6 puntos)
Camao de las v#rices:
@equeas: ?)< puntos)
;edianas: 32 puntos)
Erandes: 3<)1 puntos)
5,neas rojas:
+usentes: 2)- puntos)
5eves: 4)1 puntos)
;oderadas: =)4 puntos)
*everas: 3-)? puntos)
CLASE NIEC T MESES !N A>O DOS A>OS
I >-8 8 3)4 4)?
II -8>-6 6)1 33 34
III -6)3>28 ? 31)? -6)6
I$ 28)3>26 32)3 -2)2 -<)?
$ 26)3>18 -3)? 2<)? 6?)?
$I T18 6?)6 6?)= 4?)=
CLASI+ICACIN CL"NICA DE ENCE+ALOPAT"A ,EP8TICA
Estadio I: +lteraciones m,nimas de la conducta caracterizadas por inversi&n del ciclo sueo>
vigilia, pFrdida de interFs por el medio, estado depresivo & euf&rico) E(iste asteri(is,
dificultad para escribir ' realizar maniobras manuales finas)
Estadio II: @aciente confuso ' desorientado, asteri(is, ata(ia, disartria, %edor %ep#tico)
Estadio III: @aciente estuporoso, marcada confusi&n, responden pobremente a est,mulos
dolorosos, asteri(is, %iperrefle(ia, clonus, rigidez de e(tremidades ' reflejos anormales
(.Oqueda, c%upeteo, .abinsM')
Estadio I$: /oma profundo, sin respuesta a est,mulos e(ternos, acompaado de pFrdida del
tono muscular e %iporrefle(ia)
RIESGO DE SANGRADO POR CLCERAS AG!DAS EN !CI
@rimarios:
9istoria de Olcera: -8 puntos)
*epsis severa: 38 puntos)
@olitraumatismo grave: 38 puntos)
/%oque cardiogFnico: 38 puntos)
Insuficiencia renal aguda
/reatinina ->6 mg: < puntos)
/reatinina ma'or de 6 mg: 36 puntos)
@ancreatopat,a & nefropat,a: 38 puntos)
*ecundarios
/oagulaci&n o c%oque: 6 puntos)
Incremento de presi&n intracraneana: 6 puntos)
Cransfusi&n ma'or de 6 unidades: 6 puntos)
Edad ma'or de 46 aos: 6 puntos)
9eparinizaci&n: 2 puntos)
/orticoides: - puntos)
Cerciarios:
[leo prolongado: - puntos)
/%oque sFptico, %ipovolFmico, anafil#ctico: - puntos)
Crauatismo craneoencef#lico: - puntos)
@aciente con m#s de 38 ' menos de -8 puntos, manejo profil#ctico con anti9-
@aciente con m#s de -8 puntos se agregar# sucralfato 688 mg por sonda nasog#strica cada
4 %rs)
CLASI+ICACIN DE PERITONITIS
+) @rimaria
a) Espont#nea (Nio)
b) Espont#nea (+dulto)
c) *ecundaria a di#lisis
d) *ecundaria a C).)@)
.) *ecundaria
a) *ecundaria a perforaci&n de v,scera
%uea
b) @ostraum#tica
c) @osoperatoria
/) Cerciaria
a) *in gFrmenes pat&genos identificables
b) *ecundaria a %ongos
c) @or gFrmenes oportunistas
OB9/ DE TRATAMIENTO DE LA ,IPERTENSIN PORTAL
3)> :educir la presi&n portal a menos -8D &
-)> 0isminuci&n del gradiente de presi&n venosa %ep#tica al menos
de 3- mm9g
2)> 7/ 66 (^ en reposo & una disminuci&n de la 7/ basal del -6D
S"NDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL #CRITERIOS%
3)> @resi&n intraabdominal L -8 cm 9- " complicada por alguno de las
siguientes:
a) @resi&n pico de la v,a #rea L 18 cm 9-"
b) I0"- K 488 ml "-!min!m-
c) 0iuresis: K 8)6 ml!Mg!%r
GRADOS DE SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL
Erado
@resi&n vesical
(mm9g)
:ecomendaci&n
I 38>36 ;antener normovolemia
II 34>-6 :esucitaci&n %ipervolFmica
III -4>26 0escompresi&n
I$ L26 0escompresi&n!:ee(ploraci&n
CRITERIOS DIAGNOSTICO DE S- COLON IRRITABLE
#CRITERIOS DE ROMA MODI+ICADOS%
a) @or los menos 3- semanas(no necesariamente consecutivas) en los
3- meses previos de malestar o dolor abdominal que no puede ser
e(plicado por anormalidades bioqu,micas o e(tructurales, que tienen
al menos - de las siguientes caracter,sticas:
3)El dolor mejora con la defecaci&n
-)/omienzo asociado con un cambios de la frecuencia de los
movimientos intestinales '!o (diarrea o constipaci&n);
2)/omienzo asociado en la forma(apariencia) de las %eces(liquida,
etc)
*,ntomas complementarios o de soporte de */I
3)> ;enos de 2 evacuaciones en 3 semana
-)> ;#s de 2 evacuaciones en 3 d,a
2)>9eces duras o en trozos s&lidos
1)>9eces sueltas(.landas) o l,quidas)
6)>Esfuerzo durante la evacuaci&n
4)>Hrgencia(tener que precipitarse o correr para evacuar
<)>*ensaci&n de evacuaci&n incompleta
?)>;ucosidad(material blanco) durante la evacuaci&n
=)>0istensi&n inflamaci&n o llenado abdominal)
0iarrea predominante:
Hna o m#s del -,1,4 ' ninguna del 3,2,6
/onstipaci&n @redominante:
Hna o m#s de 3,2,6, ninguna de -,1,4
CLASI+ICACIN CL"NICA DE S- DE COLON IRRITABLE
SEGCN S"NTOMA PREDOMINANTE
+) 0olor abdominal predominante
.) 0iarrea predominante
/) /onstipaci&n
0) /onstipaci&n alternada con diarrea
INDICACIONES DE PRO+ILA-IS DE !LCERAS DE ESTRBS
#+ACTORES DE RIESGO PARA !LCERAS DE ESTRBS%
3)> $;+ ma'or de 1? %rs
-)> @acientes con coagulopat,as
2)> /%oque (%ipotensi&n)
/ritical care ful -88-
ENDOCRINOLOG"A Y
METABOLISMO
CLASI+ICACIN DE ACIDOSIS L8CTICA
A. /on %ipo(ia tisular (@) Ej) /%oque de cualquier
etiolog,a, quemaduras, isquemia mesentFrica, anemia grave,
trabajo muscular intenso)
.) *in %ipo(ia tisular :
3) En asociaci&n con patolog,as con alto riesgo de desarrollarla
espont#neamente (0;, %epatopat,as, neoplasias, feocromocitoma,
deficiencia de tiamina, sepsis)
-) *ecundaria a medicamentos (.iguanidas, salicilatos, alco%ol,
adrenalina)
2) @or errores innatos del metabolismo p)Ej) 0eficiencia de
glucosa 4 fosfatasa (Enfermedad de $on EierMe)
Criteris diaAn?stics de acidsis '.ctica(
3) p9 menor de <)26
-) 5actato sFrico ma'or de 4 mg!l
3. 9/"2
>
sFrico menor de 36
1) .rec%a ani&nica incrementada)
S"NDROME DE SECRECIN INADEC!ADA DE ,ORMONA
ANTIDI!RBTICA
:etenci&n de agua
9ipoosmolaridad menor -<8 m"sm!l
"rina %iperosmolar, sodio urinario menor de -8
*odio sFrico menor de 328, el .HN, creatinina ' #cido Orico disminuidos
CLASI+ICACIN DEL NIVEL DE TRIGLICBRIDOS Y
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO #ATP III%
/lasificaci&n Nivel sFrico
(mg!dl)
Estrategia
Normal K368 ninguna
Normal alto 368>3== +lcanzar ideal
505, ejercicio,
pFrdida de peso
+lta -88>1== +nterior T Hso
de droga para
alcanzar la
finalidad de no
905X
;u' alta LU 688 mg!dl @rimeramente
disminuir
triglicFridos
seguida por
disminuci&n de
505XX
+C@> adult treatment panel
X9a' - abordaje de t( con drogas;3)intensificar la terapia con drogas disminu'an />505 &
-)+c) Nicot,nico o agregarse fibratos)No 905U 505 T $505) 5a finalidad no 905 es 28
mg!dl ma'or que la finalidad de 505
XXEl obj) 0e disminuir triglicFridos es una dieta mu' baja en grasas(KU36D de calor,as
ingerida),educci&n e peso,incremento de la actividad f,sica, normalmente drogas que
disminu'an triglicFridos(fibratos & ac) Nicot,nico)
S"NDROME -
+lteraci&n de la tolerancia a la glucosa &
%iperglucemia
9iperinsulinemia
;enor sensibilidad a la acci&n %ipoglucemiante
de la insulina al&gena
9ipertensi&n arterial
"besidad
9ipertrigliceridemia
0isminuci&n de los valores sFricos de colesterol
905
9iperuricemia
DIAGNOSTICO CLINICO DE S"NDROME METABOLICO
7actor de riesgo Nivel de definici&n
Obesidad abdominal(cintura)
Hombres > 102 cms
Mujeres > 88 cms
Trigliceridos ?150 mg/dl
olesterol H!"
Hombres # $0 mg/dl
Mujeres # 50 mg/dl
T% ?1&0/ ?85 mmHg
'lucosa en a(unas ?110 mg/dl
(t)ird re*ort o+ ,ational )olesterol education -rogram . ,/-)
CLASI+ICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES
MELLIT!S
3/<Dia*etes me''it&s tip 3 #Deficiencia a*s'&ta de ins&'ina%
a) 0e mediaci&n inmunitaria)
b) Idiop#tica)
4/<Dia*etes me''it&s tip 4 #Secreci?n inadec&ada ? resistencia a 'a ins&'ina%
5/<Otrs tips especGfics
0efectos genFticos de la funci&n de cFlulas .)
/romosoma 3-, 9N7 3alfa (+ntes ;"0 2)
/romosoma < (+ntes ;"0 -)
/romosoma -8 (+ntes ;"0 3)
0efectos genFticos en la acci&n dela insulina
:esistencia a la insulina
0iabetes mellitus lipoatr&fica)
Enfermedades pancre#ticas
@ancreatitis, traumatismo, neoplasia pancre#tica, fibrosis
qu,stica, %emocromatosis)
Endocrinopat,as
*,ndrome de /us%ing
9ipertiroidismo
7eocromocitoma
+ldosteronoma)
Inducida por f#rmacos
.etabloqueadores adrenFrgicos
Esteroides
Infecciones
:ubFola congFnita
/itomegalovirus
7ormas poco comunes de mediaci&n inmunitaria
*,ndrome de %ombre r,gido
"tros s,ndromes asociados
*,ndrome de \linefelter
*,ndrome de 0oIn
*,ndrome de Curner
@orfirias
1)> 0iabetes mellitus gestacional
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLIT!S EN
AD!LTOS Y NO EMBARA0ADAS
Hno & m#s de los siguientes:
Elucosa en a'uno de 3-4 mg!dl & ma'or en al
menos - ocasiones separadas)
Elucosa de -88 mg!dl & ma'or con signos '
s,ntomas de diabetes mellitus)
Elucosa en a'uno K3-4 mg!dl pero igual & ma'or a
-88 mg!dl a las - %rs) en prueba de tolerancia a <6
grs de glucosa oral)
"tras consideraciones:
a)0eterioro de la glucosa en a'uno: glucosa plasm#tica 338
a 3-6 mg!dl
b)0eterioro de la tolerancia a la glucosa: carga de <6 grs
de glucosa , - %rs despuFs reporte de glucosa plasm#tica
entre 318 a menor -88 mg!dl
c) Colerancia de la glucosa normal: - %rs despuFs de la
carga de <6 grs de glucosa, glucosa plasm#tica ma'or de
318 mg!dl pero menor de -88 mg!dl
VALORES NORMALES DE GL!COSA PLASM8TICA EN
AD!LTOS Y NO EMBARA0ADAS
AK&n ,ra cer Menr 337 mAMd'
Desp&Us de carAa de
A'&csa ra' de V7 mA
28 min) ;enor de -88 mg!dl
48 min)
=8 min)
3-8 min) ;enor de 318 mg!dl
CRITERIOS PARA CETOACIDOSIS DIABETICA
9iperglicemia 288 mg!dl
+cidosis @% menor <)28
.icarbonato sFrico menor 36 mEq!l
/etonas positiva en suero ' orina
CRITERIOS PARA ESTADO ,IPEROSMOLAR
,IPERGL!CBMICO NO CETOSICO
9iperglucemia ma'or de 488 mg!dl
"smolaridad sFrica
@% ma'or <)28
PAR8METROS DE CONTROL DEL PACIENTE CON
DIABETES MELLIT!S
@+:h;EC:" .HEN" +/E@C+.5E INCE:$ENI:
Elucosa plasm#tica
en a'uno
?8>338
mg!dl
333>318 mg!dl L318 mg!dl
Elucosa plasm#tica o
capilar posprandial
?8>32=
mg!dl
318>3?8 mg!dl L3?8 mg!dl
Elucosa plasm#tica o
capilar al acostarse
K3-8 mg!dl 388>318 mg!dl K388 & L348 mg!dl
Elucosuria 8)8 8)6 L8)6
9b+3c K<D <><)=D L?D
C!+ 328!?6 328!=8 a 348!=8 L348>=8
/olesterol total K-88 mg!dl -88>--8 mg!dl L--8 mg!dl
CriglicFridos en
a'uno
K368 mg!dl 368>3<6 mg!dl L3<6 mg!dl
CLASI+ICACIN DE LESIONES EN PIB DIABBTICO
GRADO CARACTER"STICAS OBSERVACIONES Y
TRATAMIENTO
8 Neuropat,a cl,nica '
alteraci&n
musculoesquelFtica
@rofila(is, zapato c&modo de suela
el#stica gruesa ' platilla suave)
I ilcera superficial sin
infecci&n
5impieza; reconocer ' evitar
factores predisponentes)
II ilcera profunda con
infecci&n
/ultivo, debridaci&n)
III ilcera profunda, absceso,
osteomielitis)
9ospital, debridaci&n amplia,
resecci&n &sea
I$ Eangrena localizada +mputaci&n, cirug,a vascular)
V Eangrena de piF +mputaci&n)
CLASI+ICACIN DE ,IPOGLICEMIANTES
a% S&f&ni'&rea) (estimula la liberaci&n de insulina ' mejoran discretamente la resistencia a
la insulina
@rimera generaci&n:
/lopropamida (0iabinese)
Colbutamida( "rinase)
*egunda Eeneraci&n
Eliburide (;icronase)
Elipizide (Elucotrol)
Elimepiride (+mar'l)
*% MeA'itinide (estimula la liberaci&n de insulina)
:apaglinide (@radin)
Nateglinide (*tarli()
c% BiA&anides (disminu'e la producci&n %ep#tica de glucosa ' intensifica la sensibilidad de
la insulina en %,gado ' t) @erifFrico)
;etformin (Elucop%age)
d%TiaQ'idinadinas (Intensifican la sensibilidad de la insulina en mOsculo ' t) +diposo ' en
menor grado a in%ibir la producci&n %ep#tica de glucosa)
@ioglitazona (+ctos)
:osiglitazona (+vandia)
e%InJi*idres de 'a A'faA'&csidasa ( In%ibe a +lfaglucosidasa la cual evita a degradaci&n
de carbo%idratos, ' as, su absorci&n intestinal )
+carbosa (precose)
;iglitol (Elicet)
CLASI+ICACIN DE DIABETES Y EMBARA0O #$,ITE%
Dia*etes Aestacina': 0iagn&stico con curva de tolerancia a la glucosa, tratamiento con
dieta, en ocasiones insulina)
C'ase A: /ualquier tipo de evoluci&n & edad de inicio de la diabetes; tratamiento con dieta)
C'ase B( Inicio de la diabetes despuFs de los -8 aos ' duraci&n de menos de 38 aos)
C'ase C: Inicio de la diabetes despuFs de los -8 aos ' duraci&n de 38 aos)
C'ase D: Inicio de la diabetes antes de los -8 aos & duraci&n de m#s de -8 aos, presencia
de retinopat,a N" proliferativa & %ipertensi&n (*in to(emia))
C'ase R( @resencia de retinopat,a proliferativa & %emorragia v,trea)
C'ase +( @resencia de nefropat,a con proteinuria de 688 mg!d,a)
C'ase +R: /oe(istencia de las clases 7 ' :)
C'ase ,( Evidencia cl,nica de cardiopat,a isquFmica)
C'ase I: Crasplante renal previo)
DIABETES INS"PIDA CENTRAL Y NE+ROGBNICA
@roducci&n inadecuada de vasopresina! resistencia a nivel renal
@oliuria %ipot&nica %asta 34 lts)
@olidipsia con des%idrataci&n
9abitualmente e(iste %ipernatremia (que puede ser 3<6mmo!l)
"smolaridad urinaria menor de -=8 m"sm!lt)
0ensidad urinaria menor 3)838
CLASI+ICACIN DE CLCERAS DE PRESIN #NATIONAL
PRESS!RE !LCER%
I) @iel intacta, eritematosa)
II) @Frdida parcial de espesor cut#neo, se encuentra afectada la epidermis '
dermis)
III) @Frdida completa del espesor de la piel, afectaci&n de tejido celular
subcut#neo)
I$) 5esi&n profunda que afecta mOsculo ' %ueso)
CATEGOR"AS DE INGRESO A !CI
CATEGOR"A DE+INICIN
I @aciente que cursa con evento agudo
que pone en peligro su vida, sin
patolog,a previa)
II @aciente con enfermedad previa con
factores que ponen en peligro su vida)
III @aciente con enfermedad cr&nica con
e(acerbaci&n aguda ' que ingresa para
estabilizaci&n de su patolog,a)
I$ @aciente que ingresa como donador de
&rganos)
VALORACIN PREOPERATORIA
CLASI+ICACIN DEL ESTADO +"SICO PREOPERATORIO
#A/S/A/%
I: @aciente sano, normal) ;ortalidad 8)84D)
II: @aciente con enfermedad sistFmica leve) ;ortalidad 8)1D)
III: @aciente con enfermedad grave que limita su actividad pero no
la invalida) ;ortalidad 1)2D)
I$: @aciente con enfermedad invalidante que es una amenaza
constante para su vida) ;ortalidad -2)1D)
$: @aciente moribundo que no puede vivir m#s de -1 %oras con & sin
cirug,a) ;ortalidad ma'or del 68D)
+: /irug,a menor de 28 minutos)
.: /irug,a ma'or de 28 minutos)
E: Electiva)
H: Hrgencia
"NDICE M!LTI+ACTORIAL DE RIESGO EN CIR!G"A NO
CARDIACA #GOLDMAN%
+ntecedentes:
Edad ma'or de <8 aos: 6 puntos)
Infarto de miocardio en los Oltimos 4 meses: 38 puntos)
E(amen 7,sico:
Ealope por 2g ruido & plFtora 'ugular) 33 puntos)
Estenosis valvular a&rtica significativa: 2 puntos)
Electrocardiograma:
:itmo no sinusal (ausencia de onda @) & e(tras,stoles auriculares
en Oltimo E\E preoperatorio: < puntos)
;#s de 6 e(tras,stoles ventriculares por minuto documentado
en cualquier momento antes de la cirug,a: < puntos)
Estado Eeneral:
@a"- menor 48 mm9g, @a/"- ma'or de 68 mm9g, potasio menor
2 mEq!l, 9/"2
>
menor de -8 mEq!l, creatinina ma'or de -)8
mg!dl & .HN ma'or de 68 mg!dl, CE" anormal, signos de
%epatopat,a cr&nica & postrado por causas no cardiacas: 2
puntos)
Cipo de /irug,a:
Intraperitoneal, intrator#cica & a&rtica: 2 puntos)
/irug,a de emergencia: 1 puntos)
RIESGO DE COMPLICACIONES CARDIACAS EN
PACIENTES NO SELECCIONADOS MAYORES DE 62
A>OS SOMETIDOS A CIR!G"A MAYOR NO CARDIACA
/5+*E @HNC"* *IN
/";@5I/+/I"NE*
" ;INI;+*
;H
E:+$E*
;HE:CE
/+:0I+/+
I 8>6 ==D 8)4D 8)-D
II 4>3- =4D 2D 3D
III 32>-6 ?4D 33D 2D
I$ ;#s de -6 1=D 3-D 2=D
RIESGO TROMBOEMBOLICO PREOPERATORIO
*e(o femenino: 3 punto)
Edad ma'or de 68 aos: 3 punto)
*obrepeso ma'or del -8D: 3 punto)
@adecimiento cardiaco: 3 punto)
0iabetes mellitus: 3 punto)
Hso de estr&genos ' progesterona: 3 punto)
:eposo prolongado (*edentarismo): 3 punto)
/irug,a menor de - %oras: 3 punto)
/recimiento cardiaco ' ! o fibrilaci&n auricular: 6 puntos)
+rteritis: 6 puntos)
7lebitis: 6 puntos)
$#rices en miembros inferiores: 6 puntos)
Neoplasia: 6 puntos)
/irug,a ma'or de 2 %oras: 6 puntos)
/irug,a de cadera: 36 puntos)
/irug,a de fFmur: 36 puntos)
/irug,a de pr&stata: 36 puntos)
:iesgo m,nimo: ;enor de 6 puntos)
;oderado: 0e 6 a 31 puntos)
+lto: ;#s de l1 puntos)
RIESGO RESPIRATORIO PREOPERATORIO
I Edad menor de 68 aos, sin patolog,a respiratoria, pruebas de
funci&n respiratoria normales, buen estado general, sin sobrepeso,
sin sedentarismo, no fumador)
II +lteraciones m,nimas de pruebas de funci&n respiratoria,
fumador, sin bronquitis cr&nica, sedentarismo, sobrepeso del -8D a
28D, ma'or de 68 aos)
III @aciente con alteraciones moderadas de pruebas de funci&n
respiratoria, ma'ores de 48 aos, obesidad ma'or del 28D,
sedentarismo & infecciones respiratorias, padecimientos cardiacos)
I$ +lteraci&n grave de pruebas de funci&n respiratoria,
padecimientos respiratorios agudos & cr&nicos, capacidad pulmonar
total menor del 68D, volumen espiratorio forzado del primer
segundo menor de - l)
0os & m#s apartados positivos dan el riesgo respiratorio)
C,O=!E Y +ALLA ORG8NICA
CLASI+ICACIN DE ESTADOS DE C,O=!E
#CLASI+ICACIN DE S!BIN<$EIL<,ENNING%
CI@" I: 9I@"$"5d;I/"
Ia) @or pFrdidas end&genas)
Ib: @or pFrdidas e(&genas) ($er clasificaci&n de c%oque del /olegio +mericano de
/irujanos)
CI@" II: 0I*C:I.HCI$"
IIa: Easto cardiaco aumentado, :esistencias vasculares disminuidas
& normales, capacitancia venosa normal & disminuida)
IIb: Easto cardiaco disminuido, :esistencias vasculares aumentadas
& normales, capacitancia venosa mu' aumentada)
CI@" III: /+:0I"EdNI/"
IIIa: @rimario, m#s del 18D de masa mioc#rdica infartada ($er
clasificaci&n %emodin#mica de 7orrester))
IIIb: *ecundario, sin necrosis de m#s del 18D
CI@" I$: N":;"CEN*I$" b 9I@E:CEN*I$"
En pacientes con crisis %ipertensivas)
CLASI+ICACIN DE ESTADOS DE C,O=!E
#CLASI+ICACIN DE SIEGEL%
/";@EN) 0E*.+5+N) 0E*/";@) 9I@"0IN)
I/ Nl & L Nl & L Nl KK
7/ L L LL Nl & L
C+; Nl Nl & K K K
@%ven) Nl Nl & K KK KK
@/"- ven Nl Nl & L LL Nl & L
Cm K K K & Nl LL
Cd K K Nl LL
t) e'ecc K K KK KK
@$/ Nl Nl & L L LL
0a>v"- Nl & L K L LL
@"-ven) Nl L Nl K
CLASI+ICACION DE SEPSIS #SIEGEL%
Estadio +) :espuesta compensada al estrFs)
+umento de : 7/, I/, 7E, contractilidad cardiaca
+umento de [ndice de consumo de "-
Estadio .) *Fptico desbalanceado)
+umento de: 7/, I/
0isminuci&n del tiempo sist&lico
/onsumo de "- Normal o disminuido
+cidosis ;etab&lica compensada por el aparato respiratorio
Estadio /) *Fptico desconmenzado)
L reducci&n del consumo de "-
+cidosis metab&lica que no puede ser compensada por el
aparato respiratorio
:etenci&n de /"- por el pulm&n que lleva a acidosis respiratoria
Estadio 0) /%oque cardiogFnico)
0isminuci&n : /onsumo de "-, contracci&n mioc#rdica, I/, 7E)
7alla en la liberaci&n del consumo de "-
9ipotensi&n ' acidosis
+umento del volumen sangu,neo pulmonar
CLASI+ICACIN DEL C,O=!E ,IPOVOLBMICO COLEGIO
AMERICANO DE CIR!9ANOS
Erado I: @Frdida sangu,nea de <68 ml & menos del 36D de dFficit de
volumen, sin descompensaci&n %emodin#mica, ansioso)
Erado II: @Frdida sangu,nea de 3888 a 3-68 ml & dFficit del 36 a
-6D, taquicardia ma'or de 388(S, 7: -8 a 28(S, gasto urinario de -8
a 28 ml!%, mu' ansioso)
Erado III: @Frdida sangu,nea de 3688 a 3=88 ml & dFficit del -6 a
18D, taquicardia ma'or de 3-8(S, %ipotensi&n, 7: 28 a 18(S, uresis 6
a 36 ml!%, confuso)
Erado I$) @Frdida sangu,nea de -888 a -688 ml & ma'or de 18D de
dFficit, taquicardia 318(S & galope, %ipotensi&n e(trema, 7: ma'or
de 26(S, anuria, letargia)
Erados I ' II manejo con cristaloides)
Erados III ' I$ manejo adem#s con coloides
CRITERIOS DIAGNSTICOS DIS+!NCION ORG8NICA
/ardiovascular:
Infusi&n de f#rmacos requeridos por %ipotensi&n)
:espiratoria:
0ependencia de ventilaci&n mec#nica)
:enal:
/reatinina sFrica L -)2 mg!dl)
0iuresis K <68 ml en -1 %rs en ausencia de %ipovolemia o di#lisis
9ematol&gica:
5eucocitos menores de 2,688!mm
2
)
@laquetas menores de ?8,888!mm
2
)
Neurol&gica:
ElasgoI menor de 38 sin sedaci&n)
Insuficiencia 9ep#tica:
/oncentraci&n de .C K -)2 mg!dl
Cransaminasas L 18 ui!l
Insuficiencia Eastrointestinal)
9emorragia gastrointestinal macroscopica
Ilio paral,tico
*e realiza el 0( con Q - criterios U 0";
IN+ECTOLOG"A
SISTEMA DE CLASI+ICACIN REVISADO DE
DE+INICIN DE CASOS DE ADOLESCENTES Y AD!LTOS
CON VI, Y VIGILANCIA E-TENDIDA DE SIDA
/+CEE":[+* /5[NI/+*
/d5H5+*
C /01T
+ . /
Q688!microl +3 .3 /3
-88>1== +- .- /-
K -88 +2 .2 /2
*ituaci&n indicadora de *I0+
EN+ERMEDADES RELACIONADAS CON LA
IN+ECCIN POR VI, INCL!"DAS EN LA
CATEGOR"A CL"NICA B
a) +ngiomatosis bacilar)
b) /andidasis oral)
c) /andidiasis vulvovaginal
persistente, frecuente & con mala
respuesta al tratamiento)
d) 0isplasia cervical (moderada &
severa) & carcinoma in situ)
e) 7iebre L2?)6g/ & diarrea
persistente por m#s de un mes)
f) 5eucoplasia oral vellosa
g) 9erpes z&ster, dos episodios & uno
que afecte m#s de un dermatoma)
%) @Orpura trombocitopFnica
idiop#tica)
i) 5isteriosis)
j) Enfermedad inflamatoria pFlvica,
sobre todo si se complica con absceso
tuboov#rico)
M) Neuropat,a perifFrica)
SIT!ACIONES CL"NICAS DIAGNSTICAS
DE SIDA
/";@5I/+/I"NE* IN7E//I"*+*
.acterianas)
Neumon,a recurrente)
*epsis por especies de salmonella no t'p%i)
;I/".+/CE:I+*
Infecci&n por ;+/ & ;) \ansasii diseminada & e(trapulmonar)
Cuberculosis pulmonar)
C. e(trapulmonar & diseminada)
Infecci&n por otras micobacterias diseminada & e(trapulmonar)
7iNEI/+*
/andidiasis traqueal, bronquial & pulmonar)
/andidiasis esof#gica)
/occidioidomicosis diseminada en una localizaci&n diferente &
adem#s de pulm&n ' ganglios linf#ticos cervicales & %iliares)
/riptococosis e(trapulmonar)
9istoplasmosis diseminada)
@+:+*IC+:I+*
/riptosporidiasis, con diarrea por m#s de un mes)
Isosporidiasis cr&nica por m#s de un mes)
Neumon,a por @neumoc'stis carinii)
Co(oplasmosis cerebral en edades por arriba de un mes)
$[:I/+*
Infecciones por /;$ de un &rgano diferente al %,gado, bazo &
ganglios linf#ticos en un paciente ma'or de un mes de edad)
:etinitis por /;$)
Infecci&n por 9*$ causante de Olcera mucocut#nea por m#s de un
mes de evoluci&n, & bronquitis, neumonitis & esofagitis de cualquier
duraci&n, que afecten a un paciente de m#s de un mes de edad)
5eucoencefalopat,a multifocal progresiva)
/";@5I/+/I"NE* CH;":+5E*
/arcinoma de cervi( invasivo)
*arcoma de \aposi)
5infoma inmunobl#stico & equivalente)5infoma cerebral primario)
"C:+*
Encefalopat,a por $I9)
*( de desgaste)
RECOMENDACIONES PARA INICIO DE TRATAMIENTO
#G!"AS BRIT8NICAS%
*ICH+/IbN /5[NI/+ :E/";EN0+/I"NE*
+sintom#tico con /01T L-88 a 228 Cratar
/arga viral plasm#tica detectable & L38888
copias!ml cuando est#n disminu'endo los
/01T)
Cratar
/arga viral de 38888 a 68888 copias!ml Cratar
/ualquier nivel de carga viral o cuenta de
/01T con presencia de s,ntomas cl,nicos de
infecci&n por $I9)
Cratar
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN PACIENTE
CON VI,
/ategor,a cl,nica /01 ' carga
$iral(/$)
:ecomendaci&n
*intom#tico(*I0+) /ualquier valor Cratar
+sintom#tico /01 K 688!mm
2
/$ L38,888(b>0N+) a
K-8,888(:C>@/:)
El C( debe de ser
ofrecido) 5a firmeza
de la recomendaci&n se
basa en, el pron&stico
de tiempo libre de
enfermedad ' en el
consentimiento del
paciente para aceptar
el C()X
+sintom#tico /01 L 688 mm
2
' /$ K
38,888(b>0N+) a K -8
888(:C)@/:)
+lgunos e(perto
diferir,an la terapia '
observar,an, sin
embargo la ma'or,a
inicia el C()
+lgunos e(pertos observan a los pacientes con cuentas de /01 entre 268 '
688!mm2 ' carga viral K 38,888(.>0N+) o K -8,888(:C>@/:)
CRITERIOS PARA INICIO DE TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
/+CEE":I+
/5INI/+
/01T /+:E+
$I:+5
:E/";EN0+/IbN
Infecci&n
retroviral aguda &
K4 meses de
seroconversi&n
Indistinta ] Cratar
Infecci&n cr&nica
asintom#tica
-88>268 ] 0iferir tratamiento)
$igilar cada 2 a 1 meses
con cuenta nueva de /01T
0esconocida Iniciar tratamiento
K66888 copias
de :N+ viral
Individualizar) $igilar cada
2 a 1 meses con nueva
cuenta de /01T
L66888 copias
de :N+ viral
Iniciar tratamiento
Infecci&n cr&nica
sintom#tica
Indistinta ] Iniciar tratamiento
]: /arga viral recomendada, pero no indispensable para decisi&n)
$alores de carga viral con tFcnica de :C!@/: (+mplicor); no %a' evidencia clara de niveles
recomendados para b0N+ ver) 2)8
Comado de Euidelines for t%e use of antiretroviral agents in 9I$ infected adults and
adolescents H)* 0epartment of 9ealt% and 9uman *ervices (099*) ;a' 3<,
-88-!63(::8<);3
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES SIN
TRATAMIENTO PREVIO
*ICH+/IbN
/5[NI/+
@:I;E:+
+5CE:N+CI$+
*EEHN0+
+5CE:N+CI$+
/01 -88>
268
/$ K
388888 - IC:+NX T E7$
- IC:+NX T I0$!r &
N7$ & *N$!rXX
/$ L
388888 - IC:+NX T 3 IC:NN
(E7$ & N$@) & 2
IC:+N (+RC>2C/>
+./)
- IC:+NX T I0$!r &
N7$ & *N$!rXX
/01 388>-88 sin
evidencia cl,nica de
enfermedad avanzada
- IC:+NX T E7$ - IC:+NX T I0$!r &
N7$ & *N$!rXX
/01 K388 o evidencia
cl,nica de enfermedad
avanzada
- IC:+NX T I0$!r &
N7$ & *N$!rXX
- IC:+N T E7$
;ujer con potencial
reproductivo
N$@ debe sustitu,r a E7$ en situaci&n de /01
-88>268 con /$ K 388888
En todos los dem#s casos se recomienda usar -
IC:+NX T I0$!r & N7$ & *N$!rXX
XIC:+N (preferencia por to(icidad ' costo) +RC>ddI, +RC>2C/, d1C>2C/)) /ombinaci&n
de d1C>ddI no se recomienda de inicio por ma'or to(icidad mitocondrial (pancreatitis,
neuropat,a)
XX"pciones en &rden alfabFtico, no de preferencia) (r) es ritonavir usado como refuerzo
(booster) en nomenclatura internacional) 0osis recomendada de I0$!r de ?88!388 bid, de
*N$!r 3888!388 bid) El *N$<r una vez al d,a (3488!388) s&lo en caso de e(celente apego
o administraci&n directamente observada)
CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TBTANOS
#CLASI+ICACIN DE PAT,EL Y METAL%
@resencia de trismus: 3 punto)
@er,odo de incubaci&n corto menor de <- %oras: 3 punto)
@resencia de espasmo: 3 punto)
@er,odo de /oles menor de 1? %rs): 3 punto)
Cemperatura de 2?g/ al ingreso: 3 punto)
E*/+5+ ;":C+5I0+0
8 puntos 8D
3 punto 1D
- puntos ?D
2 puntos --)4D
1 puntos 64)<D
6 puntos <1)6D
CLASI+ICACIN DE GRAVEDAD DEL TBTANOS
CI@" @E:["0" 0E
IN/H.+/IbN
@E:["0" 0E /"5E
5eve ;#s de 31 d,as ;#s de ? d,as
;oderado 38 a 31 d,as 2 a < d,as
*evero ;enor de 38 d,as ;enor de 2 d,as
@er,odo de /ole: Ciempo entre manifestaciones c,nicas de tFtanos ' presencia de trismus)
RE!MATOLOG"A Y
,EMATOLOG"A
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE L!P!S ERITEMATOSO
SISTBMICO #AMERICAN R,E!MATOLOGY
ASSOCIATION%
E(antema malar: Eritema fijo, liso & elevado sobre eminencias malares con
tendencia a respetar surcos nasolabiales)
5upus discoide: @lacas eritematosas elevadas con escamas querat&ticas
ad%erentes ' esp,culas foliculares; en lesiones antiguas puede e(istir cicatrizaci&n
atr&fica)
7otosensibilidad: E(antema cut#neo como resultado de una reacci&n anormal a
la luz solar segOn %istoria cl,nica u observaci&n mFdica)
ilceras: "rales & nasofar,ngeas, en general indoloras, observadas por un
mFdico)
+rtritis: No erosiva, que afecte - & m#s articulaciones perifFricas, caracterizada
por dolor, tumefacci&n & derrame)
*erositis:
@leuritis: 9istoria compatible de dolor pleur,tico & roce auscultado
por mFdico & evidencia de derrame pleural)
@ericarditis: /onfirmada por E\E, roce & evidencia de derrame
peric#rdico)
+fectaci&n renal:
@roteinuria persistente superior a 688 mg!-1 %rs) b de TTT
/ilindros celulares integrados por eritrocitos & %emoglobina, & de
tipo granular, tubular & mi(to)
+fectaci&n neurol&gica: en ausencia de f#rmacos inductores & alteraciones
del metabolismo (uremia, cetosis, desequilibrio electrol,tico) puede %aber
/onvulsiones, &
@sicosis)
+fectaci&n %ematol&gica:
+nemia %emol,tica con reticulocitosis
5eucocitos menores de 1888!ml en - & m#s determinaciones &
5infocitos menores de 3688!dl en - & m#s determinaciones, &
Crombocitopenia menor de 388888 en ausencia de f#rmacos
inductores)
+fectaci&n inmunol&gica:
/Flulas 5E positivas
+nticuerpos anti>0N+ nativo t,tulo positivo
+nticuerpos anti>*;
$0:5 falso positivo por 4 meses confirmado por inmovilizaci&n de
treponema & 7C+ abs)
+nticuerpos antinucleares: C,tulos positivos por inmunofluorescencia &
equivalente en cualquier momento de la evoluci&n de la enfermedad ' en ausencia de
f#rmacos relacionados con la aparici&n de seudolupus)
El diagn&stico se establece con 1 & m#s criterios)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ARTRITIS RE!MATOIDEA
#COLEGIO AMERICANO DE RE!MATOLOG"A%
3) :igidez +rticular matutina ma'or de una %ora de evoluci&n antes de alcanzar su
m#(ima funci&n)X
-) +rtritis(edema) de 2 & m#s articulaciones por m#s de 4 semanas: interfal#ngicas
pro(imales, metacarpofal#ngicas, muecas, codos, rodillas, tobillos,
metatarsofal#ngicas)X
2) +rtritis de las articulaciones de la mano)X
1) +rtritis simFtricaX
6) N&dulos reumatoideos)
4) 7actor reumatoide positivo)
<) /ambios radiol&gicos: "steoporosis 'u(taarticular & erosiones en placa
posteroanterior de las manos)
X 5os criterios del 3>1 deben de estar presente por lo menos 4 semanas
El diagn&stico se establece con 1 & m#s criterios)
CLASE +!NCIONAL DE ARTRITIS RE!MATOIDEA
I: @aciente controlado)
II: 0eformidad anat&mica observable)
III: 5imitaci&n de la actividad f,sica)
I$: Incapacidad total para realizar actividad f,sica)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE POLIMIOSITIS<
DERMATOMIOSITIS
3) 0ebilidad ;uscular simFtrica pro(imal que progresa de
semanas a meses)
-) +umento de las concentraciones sFricas de enzimas derivadas
del mOsculo)
2) Electromiograf,a anormal)
1) .iopsia de mOsculo anormal)
6) @resencia de enfermedad cut#nea compatible con
dermatomiositis)
CLASI+ICACION CL"NICA DE DERMATOMIOSITIS<
POLIMIOSITIS #CLASI+ICACIN DE BO,AN Y PETER%
/lase I: @olimiositis idiop#tica primaria)
/lase II: 0ermatomiositis idiop#tica primaria)
/lase III: 0ermatomiositis & polimiositis asociado a neoplasia)
/lase I$: 0ermatomiositis & polimiositis de la infancia )
/lase $: 0ermatomiositis & polimiositis con enfermedad de la
col#gena asociada)
/lase $I: ;iositis con cuerpos de inclusi&n)
/lase $II: 0ermatomiositis sin miositis (0ermatomiositis
amiop#tica), otras (miositis eosinof,lica, nodular localizada))
CLASI+ICACIN DE MIASTENIA GRAVIS
#CLASI+ICACIN DE OSSERMAN%
I) ;iastenia ocular)
II) Eeneralizada:
a) 5eve: /on progresi&n lenta, sin crisis miastFnica, buena
respuesta a f#rmacos)
b) ;oderada: +fecci&n bulbar ' esquelFtica grave, pero sin
crisis miastFnica, respuesta a f#rmacos menor)
III) ;iastenia aguda fulminante: @rogresi&n r#pida con s,ntomas
graves, con crisis respiratoria ' escasa respuesta a f#rmacos, alta
incidencia de timomas ' alta mortalidad)
I$) ;iastenia gravis tard,a: 0e clase I a II que progresa a s,ntomas
graves, con crisis respiratoria ' escasa respuesta a f#rmacos)
CLASI+ICACIN DE LAS VASC!LITIS #CONSENSO DE
C,APEL<,ILL%
3) 0e grandes vasos)
a) +rteritis de cFlulas gigantes (+rteritis temporal)
b) +rteritis de CaMa'asu
-) 0e medianos vasos
a) @oliarteritis nodosa cl#sica
b) Enfermedad de \aIasaMi
2) 0e pequeos vasos
a) Eranulomatosis de Jegener
b) *() 0e /%urg>*trauss
c) @Orpura de 9enoc% *c%jnlein
d) /rioglobulinemia mi(ta esencial
e) $asculitis cut#nea leucocitocl#stica
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ARTERITIS DE
TA:AYAS!
Edad menor de 18 aos
/laudicaci&n de las e(tremidades
0isminuci&n de pulsos de arterias braquiales
0iferencia de C!+ sist&lica ma'or de 38 mm9g entre un brazo ' otro
*oplo de arterias subclavias & aorta abdominal
+lteraciones arteriogr#ficas
0os & m#s criterios: *ensibilidad diagn&stica =8D, especificidad
=<D
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ARTERITIS TEMPORAL
3) Edad de inicio L68 aos
-) /efalea
2) 9ipersensibilidad & disminuci&n del pulso de la arteria temporal
1) $*E L68 mm!%
6) .iopsia de arteria temporal con vasculitis, infiltraci&n
granulomatosa ' cFlulas gigantes multinucleadas)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE POLIARTERITIS
NODOSA
3) @Frdida de peso de K1 Mg)
-) 5ivedo reticularis
2) 0olor testicular
1) ;ialgias & debilidad
6) ;ononeuritis & polineuropat,a
4) @resi&n arterial diast&lica L=8 mm9g)
<) $irus de %epatitis .
?) +umento de creatinina & .HN
=) +lteraciones arteriogr#ficas
38) .iopsia de arteria de mediano a pequeo calibre con infiltrado
leucocitario mi(to
@ara realizar el d( deberan tener por los menos 2 criterios
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE GRAN!LOMATOSIS DE
$EGENER
3) Inflamaci&n oral o nasal
-) +lteraciones en la :() 0e t&ra( (N&dulos, cavitaciones, infiltrados
fijos)
2) +normalidades urinarias
1) .iopsia con infiltraci&n granulomatosa
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PCRP!RA DE ,ENOC,<
SC,WNLEIN
3) @Orpura palpable
-) Edad K34 aos
2) 0olor abdominal
1) .iopsia con infiltrado inflamatorio en arterias ' vFnulas
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE VASC!LITIS POR
,IPERSENSIBILIDAD
3) Edad de inicio L34 aos
-) +ntecedentes de ingesta de medicamentos
2) @Orpura palpable
1) :as% m#culopapular
6) .iopsia de arteriolas ' vFnulas con vasculitis leucocitocl#stica
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE S"NDROME DE C,!RG<
STRA!SS
3) +sma
-) Eosinofilia
2) ;ono o ploneuropat,a
1) Infiltrado pulmonar
6) +normalidades de senos paranasales
4) .iopsia con eosin&filos e(travasculares
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ESPONDILITIS
AN=!ILOSANTE #CRITERIOS DE N!EVA YOR:%
3) 5imitaci&n del movimiento de columna lumbar en fle(i&n lateral, anterior ' e(tensi&n)
-) +ntecedente de dolor o su presencia en uni&n dorsolumbar
2) 5imitaci&n en la e(pansi&n tor#cica de -)6 cm o menor
1) *e diagnostica si:
a) E(iste sacroile,tis bilateral grado III a I$ relacionado con al
menos 3 criterio cl,nico
b) E(iste sacroile,tis unilateral grado III a I$ & bilateral grado II
vinculadas con criterios 3, & - ' 2
6) *e diagnostica espondilitis anquilosante probable cuando %a' sacroile,tis bilateral
grado III a I$ sin ningOn criterio cl,nico)
CLASI+ICACIN DE SACROILE"TIS
C'ase 2( +rticulaci&n normal
C'ase I sspecJsa( +lteraciones incipientes e inflamaci&n articular)
C'ase II mGnima( @Frdida de definici&n del margen articular con algo de esclerosis '
erosi&n m,nimas, puede disminu,r el espacio articular)
C'ase III mderada(Esclerosis definida en ambos m#rgenes articulares, cambios
erosivos con pFrdida del espacio articular)
C'ase IV anO&i'sante(7usi&n o anquilosis de la articulaci&n con esclerosis residual)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ESCLEROSIS
SISTBMICA
;a'ores:
3) Esclerodermia pro(imal
-) Endurecimiento ' engrosamiento de la piel de los dedos ' de la
piel pro(imal de articulaciones metacarpo o metatarsofal#ngicas
2) +fecci&n de e(tremidad completa, cara o tronco)
;enores
3) Esclerodactilia: +lteraciones dFrmicas limitadas a los dedos
-) /icatrices pequeas o pFrdida de tejido en pulpejos
2) 7ibrosis pulmonar bibasal)
*e %ace diagn&stico con un criterio ma'or m#s - menores)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EN+ERMEDAD MI-TA
DEL TE9IDO CONECTIVO
Ser'?Aic(
+nti>:N@ por %emaglutinaci&n a t,tulo L3:3488
C'Gnic(
Edema de manos
*inovitis
;iositis
7en&meno de :a'naud
+crosclerosis
El diagn&stico se %ace con criterio serol&gico ' m,nimo 2 cl,nicos)
*i %a' edema, :a'naud ' acrosclerosis, se requieren 1 criterios cl,nicos)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE S"NDROME DE
ANTIC!ERPOS ANTI+OS+OL"PIDO
a) *,ndrome antifosfol,pido primario
b) *,ndrome antifosfol,pidos secundario
/5[NI/+ 5+.":+C":I"
Crombosis venosa
Crombosis arterial
@Frdida fetal ine(plicable
+nticoagulante lOpico
+nticardiolipina IgE (L-8H)
+nticardiolipina Ig; (L-8H)
Crombopenia
*e establece el diagn&stico con 3 criterio cl,nico ' 3 de laboratorio)
5as alteraciones de laboratorio deben ser positivas en - ocasiones
con ? semanas de diferencia entre ellas)
ANTIC!ERPOS DETECTADOS EN PACIENTES CON
EN+ERMEDAD DE TE9IDO CONECTIVO
+utoanticuerpo Enfermedad (7recuencia de
+utoanticuerpo)D
7: +rtritis reumatoide (?8D)
+N+ 5E*(==D),5I0(388D)
+nti>ds 0N+ 5E* (48D)
+nti%istona 5I0(=8D)5E*(68D
+nti *m 5E*(-8>28D)
+nti>:o(anti>
**>+
*( de *jogren(<6D)5E*(18D)
+nticentr&mero Esclerodermia(-->24D)
+ntitopoimerasa
I
Esclerodermia (-->18D
/>+N/+ Eranulomatosis Jegener(L=8D)
5I0> lupus inducido por drogas
PCRP!RA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA
@entada clinica:
3)>+nemia %emol,tica con fragmentaci&n de los eritrocitos ' signos
de %em&lisis intra vascular
-)> Crombocitopenia
2)>;anifestaciones neurol&gicas difusas no focales
1)> 0eterioro de la funci&n renal
6)> 7iebre
9arrison, @rincipios de ;edicina Interna $3 36va @?34
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE COAG!LACIN
INTRAVASC!LAR DISEMINADA
@resuntivos:
@laquetas menores de ?8888)
7ibrin&geno bajo)
C@ ' CC@ prolongado)
/onfirmatorios:
Ciempo de trombina alargado
;on&meros de fibrina TT)
5isis de euglobina)
7g!7a elevados)
Cres criterios presuntivos, & - presuntivos ' un confirmatorio son
diagn&sticos de /I0)
CLASI+ICACIN DE LE!CEMIAS AG!DAS #+/A/B/%
5eucemias linfobl#sticas:
53: 5infobl#stica t,pica) /Flulas pequeas %omogFneas)
5-: 5infobl#stica at,pica: /Flulas grandes ' %eterogFneas)
52: @arecida al linfoma de .urMitt: /Flulas grandes, %omogFneas, con ,ndice mit&tico
alto ' vacuolaci&n citopl#smica importante)
5eucemias mielobl#sticas:
;8: ;,nimamente diferenciada (->2D)
;3: *in maduraci&n (-8D)
;-: /on maduraci&n (-6>28D)
;2: @romieloc,tica %ipergranular (?>36D)
;1: ;ielomonobl#stica (-8>-6D)
;1Eo 5eucemia mielomonocitica aguda con eosinofilos anormales
;6: ;onobl#stica pura (-8>-6D)
;6+: Indiferenciada)
;6.: 0iferenciada
;4: Eritroleucemia & enfermedad de 0i Euglielmo (6D)
;<: ;egacariobl#stica (3>-D)
+ACTORES DE MAL PRONXSTICO EN PACIENTES CON
LMA
3)> factores usados como preeditores de respuesta a la inducci&n de
la quimioterapia
3)> /ariotipo defavorable
-)> Edad L48 aos
2)>*ecundaria 5;+
1)> :esistencia a multidroga
6)> 5eucocitos L -8, 888! mm2
4)> Inmunofenotipo defavorable
<)> @ositividadad a /021
+ACTORES !SADOS COMO PREDICTORES DE RECAIDA
3)> /ariotipo desfavorable
-)> Edad L 48 aos
2)> :espuesta retrasada en inducci&n a la remisi&n(C()
1)> :esistencia a multidrogas
6)> 5eucocitos L -8, 888 mm2
4)> *e(o femenino
<)> 095 elevada
?)> /Flulas leucFmicas con crecimiento aut&nomo
CLASI+ICACIN DE LE!CEMIA LIN+OC"TICA CRNICA
#R/A/I/%
4. 5infocitos ma'ores de 36888, infiltraci&n medular m#s del 18D)
*upervivencia ma'or de 368 meses)
6) 5infocitosis m#s adenopat,as) *obrevida 386 meses)
4) 5infocitosis m#s %epatomegalia ' ! o esplenomegalia (/on & sin
adenopat,as))*obrevida <3 meses)
7. 5infocitosis ' anemia (9emoglobina menor de 33) con & sin
adenopat,a ' ! o organomegalia) *obrevida 3= meses)
8. 5infocitosis ' trombocitopenia (;enor 388888), con & sin anemia,
adenopat,a u organomegalia) *obrevida 3= meses)
Estadios cl,nicos de 5)5)/):
+: ;enos de 2 zonas ganglionares afectadas
.: ;#s de 2 zonas ganglionares afectadas
/: ;enos de 38 gr) 0e %emoglobina ' ! o menos de 388 888
plaquetas)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LE!CEMIA GRAN!LOC"TICA
CRNICA
5eucocitosis
Esplenomegalia
7osfatasa alcalina leucocitaria
/romosoma 7ildelfia
ESTADI+ICACIN DE EN+ERMEDAD DE ,ODG:IN Y
LIN+OMA NO ,ODG:IN #CLASI+ICACIN DE ANN
ARBOR%
3) +fectaci&n de una Onica regi&n ganglionar & de una localizaci&n e(tralinf#tica)
-) +fectaci&n de - & m#s regiones ganglionares del mismo lado del diafragma, tambiFn
puede incluir la afectaci&n localizada de una localizaci&n e(tralinf#tica (->E)
2) +fectaci&n de regiones ganglionares & localizaciones e(tralinf#ticas a ambos lados
del diafragma, inclusive bazo)
1) +fectaci&n diseminada de uno & m#s &rganos e(tralinf#ticos, afectaci&n del %,gado &
de la mFdula &sea
*,ntomas .: 7iebre ma'or de 2?g/, sudoraci&n nocturna que
requiere cambio de ropa, pFrdida ponderal del 38D por 4 meses;
Fstos sugieren tumor voluminoso ' peor pron&stico)
CLASI+ICACIN ,ISTOPATOLGICA DE LA
EN+ERMEDAD DE ,ODG:IN #RYE%
S!BTIPOS CARACTER"STICAS CL"NICAS
Predmini
'infcitari
5infocitos pequeos, redondos, cFlulas linfoc,ticas
%istioc,ticas, cFlulas de 9odgMin, escasas cFlulas de
:eed *ternberg
Esc'ersis nd&'ar .andas de col#gena que definen n&dulos, cFlulas
lacunares de 9odgMin, cFlulas de :eed *ternberg
Ce'&'aridad miLta @oblaci&n celular %eterogFnea, cFlulas de 9idgMin,
cFlulas de :eed *ternberg
Dep'eci?n
'infcitaria
Numerosas cFlulas de :eed *ternberg ' de
9odgMin, fibrosis difusa
CLASI+ICACIN DE LOS LIN+OMAS NO ,ODG:IN
#$OR:ING +ORM!LATION%
3) .ajo grado de malignidad
a) 5infoma linfoc,tico de cFlulas pequeas
b) 5infoma folicular de cFlulas pequeas %endidas
c) 5infoma mi(to de cFlulas %endidas pequeas ' grandes
-) Erado intermedio de malignidad
a) 5infoma folicular de cFlulas grandes
b) 5infoma difuso de cFlulas pequeas %endidas
c) 5infoma difuso mi(to de cFlulas pequeas ' grandes
d) 5infoma difuso de cFlulas grandes %endidas
2) +lto grado de malignidad
a) 5infoma inmunobl#stico de cFlulas grandes
b) 5infoma linfobl#stico de cFlulas enrolladas ' cFlulas no %endidas
c) 5infoma de cFlulas pequeas, cFlulas no %endidas, .urMitt
1) $arios
a) ;i(tos
b) ;icosis fungoides
c) 9istioc,tico
d) @lasmacitoma e(tramedular
e) *in clasificaci&n
f) "tros)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIELOMA MCLTIPLE
;+":E*:
@lasmocitomas en biopsia de tejido
@lasmocitomas en mFdula &sea (m#s de 28 cFlulas plasm#ticas) con
=8D de especificidad
Espiga de inmunoglobulina monoclonal en la electroforesis sFrica
IgE ma'or 2)6 g!dl & Ig+ ma'or - gr!dl
E(creci&n de cadenas ligeras ma'or de 3 gr!d,a en la
electroforesis de prote,nas en orina de -1 %rs)
;EN":E*
@lasmocitosis de mFdula &sea (38 a 26D cFlulas plasm#ticas)
Espiga de inmunoglobulina monoclonal presente de menor cantidad
5esiones osteol,ticas
Ig; menor 68 mg!dl, Ig+ menor de 388 mg!dl, IgE menor 488
mg!dl
ESTADIOS CL"NICOS DEL MIELOMA MCLTIPLE
I II III
9emoglobina L38 L?)6 K?
/alcio =>33 L33 L3-
/omponente ; L1 1>< L<
+: 7unci&n renal normal)
.: /reatinina ma'or - mg!dl
CRITERIOS PRONSTICOS EN ANEMIA APL8SICA
#CRITERIOS DE CAMITTA%
3) Evoluci&n menor de 2 meses)
-) :eticulocitos corregidos menores de 3D)
3) @laquetas menores de -8888!mm
2
)
4) neutr&filos totales menores de 688!mm
2
)
6) +spirado de mFdula &sea con celularidad menor del
-6D)
CLASI+ICACION DE MIELODISPLASIA #SGndrmes
mie'disp'.sics%
3)>+nemia rebelde
-)>+nemia rebelde con sideroblasto en anillos
2)> +nemia rebelde con e(ceso de blastos
1)>+nemia rebelde con e(ceso de blasto en transformaci&n
leucFmica
6)> 5eucemia mieloc,tica cr&nica
9arrison, @rincipios de ;edicina Interna $3 36va @?-?
CLASI+ICACIN DE ,EMOGLOBIN!RIA PARO-"STICA
NOCT!RNA
I: Erupo apl#sico)
II: Erupo citopFnico
III: Erupo %emol,tico)
I$: Erupo tromb&tico)
CRITERIOS DE ,IPERESPLENISMO
3)> Esplenomegalia
-)> 0isminuci&n de al menos - l,neas celulares
2)> ;Fdula &sea %ipercelular
1)> :eversi&n de las citopenias con esplenectom,a
Sistema de p&ntaYe para diaAn?stic de CaA&'aci?n
intra)asc&'ar diseminada
#C'asificaci?n de BicP%
Q/uadro cl,nico apropiado 3 punto
Eventos trombo%emorr#gicos 3 punto
@rolongaci&n @C o @CC o CC 3 punto
Crombocitopenia 3 punto
0isminuci&n del fibron&geno 3 punto
Elevaci&n del @07 3 punto
Elevaci&n del 00 3 punto
.ajo nivel de +C 3 puntos
Cotal de puntos ? puntos
@untos necesarios para 0( de /I0U 6
/ri /are -888,-?:4;3<<<>3<?8
"NDICE DE PROD!CCIN DE RETIC!LOCITOS
I@: U Y(9tto paciente!9tto ideal)XDretisW !3THna dFcima por cada -
volOmenes de diferencia entre 9tto, m#(imo %asta -)
9tto paciente: El %ematocrito medido)
9tto ideal: En %ombres 1-, en mujeres 2=
C8LC!LO DEL "NDICE DE CORRECCIN DE RETIC!LOCITOS
/orrecci&n nOmero 3 para anemia:
Esta correcci&n da lugar al rec&ent a*s'&t de retic&'cits/
En una persona cu'o recuento de reticulocitos es de =D , la 9g es
de <,6 g!dl ' el 9to del -2D, el recuento absoluto de reticulocito es
U = ](<)6!36) o bien ] -2!16) U 1)6 D
/orrecci&n nOmero - respecto al ma'or ciclo vital en la sangre de los
reticulocitos liberado prematuramente:
Esta correcci&n da lugar a' Gndice de prd&cci?n de retic&'cits
En una persona cu'o recuento de reticulocito es =D, 9g <)6 g!dl ' el
9to -2D, el ,ndice de reproducci&n de ret,culocito es:
?
0 1 ( 235/15) (orecci4n de la Hg) . 2325
?2(corres*ondiente al tiem*o de maduraci4n)
9errinson, @rinc de ;ed) Inter) $3 36va @132
+RM!LAS DE REPOSICIN DE +ACTORES DE
COAG!LACIN
3 crioprecipitado: ?8 a 388 H factor $III
3 ml de plasma: 3 H de factor $III
3 H coagulante!M: +umenta -D actividad coagulante del paciente)
$olumen plasm#tico: @eso X 18
Hnidades requeridas de crioprecipitados
Y$olumen plasm#tico X (Dnivel deseado>Dnivel actual)Z!388
DERIVADOS SANG!"NEOS =!E CONTIENEN +ACTOR
VIII
@lasma
normal
@lasma fresco
congelado
/rioprecipitado
$olumen 422 m' 422 m' 35 m'
7actor $III 422 ! 362 ! 322 !
@rote,nas
totales
36 Ar 36 Ar 2/64 Ar
0osis inicial 37 m'MP 37 m'MP 5 m'MP
+ctividad
factor $III
52Z 42Z 72Z
ONCOLOG"A
MARCADORES T!MORALES
;arcador /#ncer Enf) No
neopl#sica
9ormonas
Eonadotropina
cori&nica %umana
Enf) trofobl#stica
grav,dica, tumores
gonadales de cFlulas
germinales
Embarazo
/alcitonina /#ncer medular de
tiroides
/atecolaminas 7eocromocitomas
+n,genos "ncofetales
+lfafetoprote,na /arcinoma %epatocelular,
tumores gonadales de
cFlulas germinales
/irrosis,
%epatitis
+ntigeno carcino
embrionario
+denocarcinoma de colon,
p#ncreas, pulm&n, mamas
' ovario
@ancreatitis,
%epatitis, EII,
tabaquismo
Enzimas
7osfatasa #cida
prost#tica
/#ncer de pr&stata @rostatitis,
%ipertrofia
prost#tica
Enolasa
especifica de
neuronas
/#ncer de pulm&n de
cFlulas pequeas,
neuroblastoma
509 5infoma, sarcoma de
EIing
9epatitis,
anemia
%emol,tica,
otras)
@rote,nas asociadas a tumores
+@E /#ncer de pr&stata @rostatitis,
%ipertrofia
prost#tica
Ig ;onoclonal ;ieloma Infecciones,
E;*I
/+>3-6 /#ncer de ovario, ciertos
linfomas
;enstruaci&n,
peritonitis,
embarazo
/+ 3=)= /#ncer de col&n,
p#ncreas, mama
@ancreatitis ,
/H)
/028 Enfermedad de 9odgMin,
linfoma anapl#sico de
cFlulas grandes
/0-6 Cricoleucemia, 5eucemia
linfoma de /Flulas C del
adulto
EII, enfermedad inflamatoria intestinal, +@E ant,geno prost#tico espec,fico, E;*I
gamapat,a monoclonal de significado incierto) /H /olitis ulcerosa
9arrison, @rincipios de ;edicina Interna $3 36va @6?2
TO-ICOLOG"A
CLASI+ICACIN DE SERPIENTES POR +ORMA DE
COLMILLOS
+glifas: No tienen colmillos)
"pistoglifas: /olmillos pequeos posteriores
@roteroglifas: /olmillos pequeos ' anteriores
*olenoglifas: /olmillos retr#ctiles
GRADO DE ENVENENAMIENTO O+"DICO
#CLASI+ICACIN DE C,RISTOP,ER<RODNIS%
E:+0" /+:+/CE:[*CI/+*
/5[NI/+*
$I+5E* +
+0;INI*C:+:
8
*in datos de envenenamiento,
edema s&lo en sitio de
mordedura
"bservaci&n
I
9istoria de mordedura de
*erp), edema P38 cm a partir
de sitio de mordedura
2>6 viales de
antiviperino
II
Edema L 38 cms, nauseas,
v&mitos, dolor abdominal ,
aumentos de los tiempos de
/oagulaci&n
6>38 viales de
antiviperino
III
0atos de envenenamiento
sistFmico, sangrados locales '
sistFmico, parestesias
generales, edema L 28 cms
38>36 viales de
antiviperino
I$
+demas de los datos anterior;
no coagula, /\QQ, edema
L36 viales de suero
e(tenso L 28 cms, 0";
antiviperino)
GRADO DE ENVENENAMIENTO O+"DICO
#CLASI+ICACIN DE $OOD<PARRIS,%
3) +usencia de envenenamiento) Hna & m#s marcas de
colmillo, dolor m,nimo, menos de -)6 cm de edema ' eritema a las 3-
%oras, sin afectaci&n sistFmica)
-) Envenenamiento m,nimo: Hna & m#s marcas de colmillo,
dolor moderado a intenso, entre -)6 a 3- cm de edema ' eritema a
las 3- %oras, no suele %aber afectaci&n sistFmica)
2) Envenenamiento moderado: ;arcas de colmillo, dolor
intenso, de 36 a 28 cm de edema ' eritema a las 3- %oras, n#useas,
v&mito, s,ntomas neurot&(icos)
1) Envenenamiento grave: ;arcas de colmillo, dolor intenso,
m#s de 28 cm de edema ' eritema, s,ntomas como en grado - '
adem#s petequias ' ! o equimosis generalizadas)
6) Envenenamiento mu' grave: +fecci&n sistFmica,
insuficiencia renal, secreciones teidas de sangre, coma, edema
local desde e(tremidad afectada a tronco ipsolateral)
4)
GRADO DE ENVENENAMIENTO POR EL8PIDOS #PARRIS,%
Erado 8: *in envenenamiento: :asguos & seales de colmillos, %inc%az&n local
m,nima asociada a s,ntomas generales en las -1 %rs) *iguientes a la mordedura)
Erado I: Envenenamiento moderado: *eales de picadura de los colmillos,
%inc%az&n m,nima, s,ntomas generales pero sin par#lisis respiratoria completa
en las 24 %rs) *iguientes a la mordedura)
Erado II: Envenenamiento grave: Igual que grado I pero con par#lisis completa
en las 24 %oras siguientes a la mordedura)
INTO-ICACIN POR ORGANO+OS+ORADOS
3) *,ntomas muscar,nicos
a) $&mito
b) 0iarrea
c) Incontinencia urinaria
d) *udoraci&n
e) *ialorrea
f) 5agrimeo
g) *ecreciones abundantes
%) ;iosis
-) *,ntomas nicot,nicos
a) "presi&n tor#cica
b) /alambres abdominales
c) Cemblores
d) 0ebilidad e(trema
e) .radilalia
f) +rritmias
2) *,ntomas centrales
a) /efalea
b) ;areo
c) +ta(ia
d) /ondiciones psic&ticas
e) /onvulsiones
Cratamiento espec,fico
@ralido(ima 3 gr I$ lento ' diluido cada ? a 3- %rs) (-8>
68 mg!M en nios)
*ulfato de atropina: 8)6 a - mg I$ cada 38 min) 9asta
atropinizar, posteriormente cada - a ? %rs)
MECANISMO DE LESION DE LOS ORGANO+O+ORADOS
a)in%ibici&n 0E la colinesterasa, produciendo una
sobrestimulaci&n colinFrgica, que ser# la que domine el cuadro
b)+cci&n t&(ica directa sobre distintos parFnquimas
c) 0isfunci&n de la placa neuromuscular postsin#ptica (dando
lugar al s( intermedio)
d)In%ibici&n de la enzima esterasa neurot&(ica, produciendo
neuropat,a retardada
INDICACIONES DE DI!RESIS +OR0ADA EN
INTO-ICACIONES
+lcalina
.arbitOricos
*alicilatos
Isoniazida
Cric,clicos (con arritmias)
.icarbonato de sodio 3 a - mEq!M I$ T
furosemide 18 mg %asta lograr p9 urinario de <)6 a ?)6,
puede repetirse en forma %oraria
hcida
7enciclidina
+nfetaminas
0erivados de quinidina
$itamina / - gr I$ T furosemide 18 mg
%orarios %asta alcanzar p9 urinario de 6)6
0i#lisis
+lco%oles (Etanol, metanol, isoproterenol)
*alicilatos
.arbitOricos
=!EMAD!RAS
CLASI+ICACIN DE =!EMAD!RAS #AMERICAN B!RN
ASSOCIATION %/
Nuemadura
+pariencia *ensaci&n /uraci&n /icatriz
*uperficial Eotea ,:ojo
blanquea con la
presi&n
0oloroso 2>4 d,as Ninguna
Erosor
superficial
parcial
$es,cula,
%Omeda, roja,
AllorosaB,
blanquea con
presi&n
0olorosa al
aire '
temperatura
<>-8 d,as @oco comOn,
cambios de
pigmentaci&n
Erosor
parcial
profundo
$es,cula(f#cil de
romper);
%Omeda, cFrea,
gotea, color
variable; no
blanquea con la
presi&n
@ercepci&n de
presi&n
solamente
;#s de -3
d,as
*evero
(:iesgo de
%ipertrofia '
contractura)
Erosor total /Freo ' bandas
grises a negro ,
gotea ' no
el#stico) No
blanquea con la
presi&n
@resi&n
profunda
solamente
Nunca
( si afecta T
-D */CN)
*evero riesgo
de
contractura
SISTEMA DE GRADO PARA LA SEVERIDAD DE
=!EMAD!RA #ABA%
Cipos de Nuemaduras
;enor ;oderada ;a'or
0() +dulto: K
38D */CN
Nio: K6D
*/CN
$iejos: K-D
quemaduras
de grosor
+dulto: 38>-8D */CN
Nio: 6>38D */CN
$iejos ->6D */CN
Nuemadura de grosor total
5esi&n de alto voltaje
*ospec%a de lesi&n por
in%alaci&n
+dulto L-8D */CN
Nio L38D */CN
$iejo L6D */CN
Nuemadura de grosor total
Nuemadura de alto voltaje
5esi&n por in%alaci&n
Nuemadura grave en cara, ojo,
total Nuemadura circunferencial
Enfermedades asociadas a
quemadura(0;)
Inmunocoprometido
o,do, genitales ' articulaci&n
5esi&n asociada significativa (7(,
(7(,C/E)
C( ;anejo
e(terno
+dmisi&n %ospitalaria /entro para quemados
*/CN) *uperficie corporal quemada total
Nuemadura> de grosor parcial o total al menos que se especifique)
Nio)> menor de 38 aos)
+dulto)> 38 a 68 aos
ie!o." #aciente de $as de 50 a%os
DETERMINACIN DE E-TENSIN DE =!EMAD!RAS
?
-alma cerrada del *aciente re*resenta 15 6T7 igual en todas
las edades
NE+ROLOG"A
,ALLA0GOS CL"NICOS ASOCIADOS A ESTENOSIS
RENAL
9ipertensi&n)
+brupto inicio de 9ipertensi&n antes de los 68 aos (sugestivo de displasia fibromuscular)
+brupto inicio de %ipertensi&n despuFs de los 68 aos (sugestivo de estenosis arterial renal
por aterosclerosis)
9ipertensi&n acelerada o maligna
9ipertensi&n refractaria( no responde a 2 anti%ipertensivo)
+normalidad :enal
+zoemia Ine(plicable(sugestivo de E) :enal aterosclerotica)
+zoemia inducida por IE/+*
:i&n pequeo unilateral
9ipocalemia ine(plicable
"tros %allazgos
*oplos abdominal,flanco & en ambos
:etinopat,a severa
Enfermedad vascular periferica , car&tida o coronaria
7alla cardiaca congestiva ine(plicable & edema pulmonar agudo
ESTADIOS DE A+ECCIN RENAL DE AC!ERDO AL NIVEL
DE ALBCMINA !RINARIA EN PACIENTES CON DM TIPO4
Estadio
;uestra de albOmina de
orina no cuantificada
;uestra de albumina de
orina cuantificada
No
ajustada
+justada al
nivel de
/reatinina
urinaria
Nocturna -1 %rs
;cg!min ;g!g ;cg!min ;g!-1%
Normoalbuminuria K-8 K28 K-8 K28
;icroalbuminuriaX -8>-88 28>288 -8>-88 28>288
;acroalbuminuriaXX L-88 L288 L-88 L288
XNefropat,a incipiente
XXNefropat,a franca
ACIDOSIS T!B!LAR RENAL
3) Cipo I (0istal)
a. 0efecto en la eliminaci&n tubular distal 9
T
b. :eabsorci&n tubular pro(imal normal de 9/"2
c) +cidosis metab&lica sistFmica con falla en disminuir el @% Hrinario)
(@%L 6)6)
d) @9 urinario ma'or 6)6
e) "steomalacia, raquitismo, nefrocalcinosis
f) +c) ;etab&lica acompaada frecuentemente de %ipocalemia,
%ipercalciuria, %iperfosfaturia
g) .icarbonato variable, puede ser menor de 38
%) +sociada a *( *jjgren, mieloma, artritis reumatoide,
nefrocalcinosis, urolitiasis
i) C(): bicarbonato 3>- mEq!M!d,a, correcci&n de %ipoMalemia
-) Cipo - (9iperclorFmica)
a) 0isminu'e la capacidad del tObulo pro(imal para reabsorber
bicarbonato
b) @9 urinario menor 6)6
c. .icarbonato entre 31>-8( cuando el @% cae por debajo de 36 ,
inicia una acidificaci&n distal de la orina, por lo que es una enf)
+utolimitada)
d. 0eterioro de e(creci&n de N91 urinario(t) @ro(imal)
e) @otasio plasm#tico normal & disminuido
f) +sociado a mieloma, enfermedades autoinmunes, *( *jjgren,
5E*, %epatitis cr&nica activa, nefritis intersticial, metales pesados,
ifosfamida
g) C(): #lcalis en forma de sal pot#sica, diurFticos tiac,dicos
2) Cipo 1 (9iperMalFmica)
a) 7alla en la secreci&n 9T ' \T en el tObulo colector debido a
deficiencia de aldosterona & resistencia
b) 0isminuci&n urinaria de la concentraci&n de N91(por efecto de la
9iper\ anivel del C) @ro(imal))
c. 5a capacidad de disminuir el @% en casi de ac) Esta mantenida
d) Insuficiencia de tampones urinarios, generalmente bicarbonato
e) .icarbonato ma'or 36 mEq!l
f) @otasio normal & aumentado
g) +sociado con *( de %ipoaldosteronismo %iporreninFmico,
insuficiencia renal leve & moderada
&. C(): :estricci&n de potasio 18>48 mEq!d,a, diurFticos de asa,
suplementos de bicarbonato 3)6 a - mEq!d,a, poliestirenosulfonato
s&dico, fludrocortisona 8)3>8)- mg $"
Cipo
I II I$
@% Hrinario L6)6 K6)6 K6)6
+nion gap urinarioX @os Neg @ositivo
7racci&n de e(creci&n 9/"2XX K38>36D K36D 6>36D
Ces respuesta al 7uresemide +normal Normal Normal
/alcio HrinarioX N!alta Normal Normal
/itrato urinarioX .ajo Normal Normal
Nefrocalcinosis!Hrolitiasis /omOn :aro :aro
Enf) bsea ;etab&lica :ara /omOn :ara
"tros defectos tubular :ara /omOn :ara
@otasio *Frico N!bajo N!bajo alto
X 0eterminado cuando el bicarbonato sFricoK-8mmol!l[XX determinado cuando el 9/"2 Q
-4 mmol!l
CARACTER"STICAS DE LA NE+ROPAT"A DIABBTICA
#MOGENSEN%
ESTADIO CARACTER"STICAS
CL"NICAS Y
+!NCIONALES
CARACTER"STICAS
ANATMICAS
I 9iperfiltraci&n, C7E ma'or
368 ml!min, glicemia normal)
9ipertrofia glomerular,
nefromegalia)
II ;enos de 6 aos de 0;, C7E
normal, albuminuria menor -8
mg!min con ejercicio)
Engrosamiento de la
membrana basal,
e(pansi&n mesangial)
III 0; de 6 a 38 aos,
albuminuria de -8>-88
mg!min, %ipertensi&n arterial
/ambios m#s marcados
que en II)
IV 0; de -8 a 28 aos,
albuminuria ma'or de 288
mg!-1 %rs), C7E menor ?8
ml!min, *( nefr&tico
;oderada: I7E menor 68
ml!min, 9C+*, creatinina
elevada
Card,a: /reatinina 6>38 mg,
I7E -8 ml!min)
Eran engrosamiento de
la membrana basal,
zonas de esclerosis
glomerular)
V *,ndrome urFmico franco,
I7E menor 38 ml!min,
depuraci&n de creatinina
menor 38 ml!min,
%ipertensi&n arterial, oliguria
Esclerosis glomerular)
CLASI+ICACIN DE LA NE+ROPAT"A LCPICA
3) Normal)
-) +lteraciones mesangiales (;esangiopat,a)
2) Elomerulonefritis
a) 7ocal ' segmentaria
b) @roliferativa focal
1) Elomerulonefritis proliferativa difusa
6) Elomerulonefritis membranosa difusa
4) Elomerulonefritis esclerosante avanzada
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NECROSIS T!B!LAR AG!DA
9ematuria & cilindros granulares %em#ticos
Na urinario L 18 mEl!l
7EN+ L -D
"smolaridad plasm#tica K 268 m"sm!l
:elaci&n /reatinina urinaria!plasm#tica K -8
/rit care med @rinciples of diag and ;anag in adult) @parrillo p2==
IS!+ICIENCIA RENAL AG!DA PRERENAL
3)> /oncentraci&n de Na urinario K -8 mEq!l
-)> 7EN+ K3D
2)> "smolaridad urinaria L 168 m"sm!l
1)> :elaci&n creatinina urinaria!sFrica L18
/rit care med @rinples of diag and ;anag in adult) @parrillo p2==
BALANCE NITROGENADO
.alance Nitrogenado(gr de N!d,a) U V@rote,nas ingeridas
(gramos)!4)-6) WPV N Hrinario (gr) T - a 1 grW
- a 1 grs de Nitr&genos por pFrdidas por piel)
/rit care med @rinples of diag and ;anag in adult) @parrillo
PR!EBAS DE +!NCIN RENAL
0iuresis %oraria
$ol) Hrinario ! %oras de recolecci&n
Normal: 8)6 a 3 ml!M!%, & 8)?4 ml!M!% T!> 28D
$olumen minuto ($, $ol!min)
$ol) Hrinario ! minutos de recolecci&n
Normal: 8)6>3 ml!min
/reatinina urinaria total
;g creatinina!Mg!d,a
Normal: Nios menor de ?, mujeres =>-< (;edia 3?), %ombres 34>2-
(;edia -2)
0epuraci&n de creatinina end&gena(0/r, //r)
(/reatinina urinariaX$)!creatinina sFrica
Normal: 3-6T!> -6 ml!min
0epuraci&n de creatinina calculada (7&rmula de 9aves)
(Calla(cm)X8)66)!creatinina sFrica
:elaci&n creatinina urinaria!sFrica (H!@ creatinina)
/reatinina urinaria!/reatinina sFrica
Normal: 48>388 (con volumen normal)
:elaci&n urea urinaria!sFrica
Hrea urinaria!Hrea sFrica
Normal: ;a'or de 28
"smolaridad urinaria
Normal: ;a'or de 668 m"sm, & el doble de la plasm#tica)
:elaci&n osmolaridad urinaria!sFrica (H@ osmolar)
"smolaridad urinaria!osmolaridad sFrica
Normal: 3)? a -)-
@resi&n coloidosm&tica
(3)1X Elobulina)T(6)6 X +lbOmina), &
(@CX-)3)T(@C
-
X8)34)T(@C
2
X8)88=)
Normal: -6 mm9g
0epuraci&n osmolar (0osm, /osm)
("smolaridad urinariaX$)!sFrica
Normal: 3)? a -)-
0epuraci&n de agua libre(09-", /9-")
$>0osm
Normal: >8)6 a 3)6 ml!min
Negativos: +%orro de agua
@ositivos: 9ipervolemia, diabetes ins,pida, administraci&n de l,quidos,
diurFticos
7racci&n de e(creci&n de agua libre (D7E9-")
(09-"!0cr)X388
Normal: 8)2>3)2D
0epuraci&n de sodio(0na, /na)
(Na urinario X $)! Na sFrico
Normal: 8)6>3 ml!min
7racci&n de e(creci&n de sodio (D7EN+)
(0na!0cr)X388, &
(H!@ Na)!H!@ creatinina)X388
Normal: 8)2 a 3D
[ndice de insuficiencia renal (I(I:)
Na urin)!H!@ creatinina
Normal: 8)2 a 3
0epuraci&n de potasio (0\)
(\urinarioX$)!\ sFrico
Normal: <>38D
7racci&n e(cretada de potasio (D7E\)
(0\!0/r)X388
Normal: <>36D; en pacientes cr,ticos %asta 28D
+RM!LAS Y C8LC!LOS
!S!ALES EN MEDICINA
INTERNA Y TERAPIA
INTENSIVA
RE=!ERIMIENTOS PROTEICOS EN ,EPATOPAT"A
CRNICA
GRADO DE
ENCE+ALOPAT"A
RE=!ERIMIENTOS
#ArMPAMdGa%
*in encefalopat,a 8)?
Erado I a II 8)4
Grad III a IV 8)1
RE=!ERIMIENTOS PROTEICOS EN NE+ROPAT"A
CRNICA SEGCN TASA DE +ILTRACIN GLOMER!LAR
C+*+ 0E 7I5C:+/IbN
E5";E:H5+: (D)
:ENHE:I;IENC"*
(gr!Mg!d,a)
6 a -6D 8)1 a 8)?
-6 al 68D 8)? a 3
68 al ?8D 3 a 3)-
0i#lisis peritoneal &
%emodi#lisis
3)- a 3)1
ES=!EMA DE REPOSICIN ,"DRICA
#ES=!EMA DE GIOVANNI%
0iuresis ma'or de -88 ml!%: +portar el 68D con soluci&n salina
al 8)=D)
0iuresis entre 388 a -88 ml!%: :eponer el <6D con soluci&n
salina al 8)=D)
0iuresis menor de 388 ml!%,: :eponer al 388D con soluci&n
salina)
"NDICE DE MASA CORPORAL:
I);)/) U @eso !talla
-

@eso en \g
Calla en cent,metros
CLASI+ICACIN DEL PESO CORPORAL SEGCN "NDICE DE
MASA CORPORAL
/+CEE":[+ [N0I/E 0E ;+*+ /":@":+5
.ajo peso ;enor de -8
@eso normal -8 a -1)=
*obrepeso -6 a -=)=
"beso 28 a 2=)=
"beso severo ;#s de 18
S!PER+ICIE CORPORAL TOTAL
*)/)C) U V(@eso X 1)T=W ! 388 ( en Nios K 38 Mg)
*)/)CU V(@eso X 1)T<W ! \g T =8( nios L 38Mgr)
@eso en \g
*/C en metros cuadrados)
+RM!LAS PARA C8LC!LO DE N!TRICIN PARENTERAL
TOTAL #Ca'c&' de Aast enerAUtics%
Easto EnergFtico basal (ecuaciones de 9arris ' .enedict)
9ombres: 44)1< T (32)< X peso) T (6 X estatura) P (4)? X edad)
;ujeres: 446)3 T (=)64 X peso) T (3)< X altura) P (1)< X edad)
7actor de actividad
En cama: 3)-
0eambulando: 3)2
7actor de estrFs
Inicio leve: 3)8
@osoperatorio: 3)-
@eritonitis: 3)2
7ractura de %uesos largos: 3)26
/#ncer: 3)16
Infecci&n grave ' traumatismo: 3)4
Nuemaduras:
38>28D */C: 3)6
28>68D */C: 3)<6
L68D */C: -
Easto energFtico basal X 7actor de actividad X factor de estrFs:
:equerimientos cal&ricos en -1 %rs)
E/H+/IbN 0E :"R+:
9ombres: ?? T 1,< ( +ltura T 3-2,2 ( @eso > 6,4 ( Edad)
;ujeres: 11<,6 T 2,81 ( +ltura T =,- ( @eso > 1,2 ( Edad)
E/H+/IbN 0E \5EI.E::
9ombres: <3,- ( @eso k (3T8,881 (28>Edad)T8,883 ( +ltura > 12,1)
;ujeres: 46,? ( @eso k (3T8,881 (28>Edad)T8,83? ( +ltura > 1-,3))
E/H+/IbN 0E NHE..E;+NN:
9ombres: <?= ( *uperficie corporal T 32<
;ujeres: 611 ( *uperficie corporal T 131)
@ara el caso espec,fico de los pacientes gran quemados:
E/H+/IbN 0E5 E+5$E*C"N *9:INE:* .H;* IN*CICHCE:
EE U 3,3? ] E.E T <18 ] D *uperficie corporal quemada)
+unque su uso en la cl,nica diaria es frecuente, %o' se considera que
s&lo las valoraciones calorimFtricas son Otiles para la e(acta '
apropiada determinaci&n de los requerimientos energFticos totales)
A G ! A
+gua /orporal Cotal Normal
+)/)C) U 8)4 X peso
@eso en \g
+/C en litros
+gua /orporal Cotal :eal
+/C real U Y*odio ideal!medidoZ X +/C
+/C real en litros
*odio ideal ' medido en mEq!l
0Fficit de +gua
0+ U +/C normal P +/C real; & bien
0+ U V+/C X Y*odio medido P normalZ !318
0+ en litros
*odio medido ' normal en mEq!l
0Fficit de +gua 5ibre
0+5 U Y(*odio medido P 318)!318ZX-!2(@eso)
0+5 en litros
*odio medido en mEq!l
@eso en \g
E(ceso de agua
E+ U ("sm medida>Ideal)X+/C!"mIdeal
b bien
E+ U Y(Na normal>:eal)X+/CZ!318
E(ceso de +gua 5ibre
E+5 U +/CXY3>(Na!318)Z
@Frdidas insensibles
@I: 8)6 ml!M!%
En caso de fiebre se suma:
8)= X Mg peso X %rs) de fiebre X cada g/ arriba de 24)6
En caso de polipnea se agrega
8)84 X Mg peso X 9rs) de polipnea X cada 6 respiraciones arriba de -8
OSMOLARIDAD
*Frica total
"sm U -(Na
T
T \
T
)T(Elucosa!3?)T(Hrea!-)?)
*Frica efectiva
"sm U -(Na
T
T\
T
)T(Elucosa!3?)
"smolaridad en m"sm!l
Na, \ en mEq!l
Elucosa, urea en mg!dl
PRESIN COLOIDOSMTICA
@/" U (3)1XElobulina)T(6)6X+lbOmina)
Normal: -8>-? m"sm
BREC,A ANINICA #ANION GAP%
.+ U (Na
T
T\
T
)>(/l
>
T9/"2
>
)
Codos en mEq!l) Normal de 3-)1T!> -
SODIO
*odio sFrico
Na sFrico U (Na corporalT\ corporal)!+/C
0Fficit de *odio
0* U (Na ideal>real)X+/C; & bien
0* U +/C X Y(Na P3)!318Z
E(ceso de *odio
E* U (Na medido P 318)X+/C
*odio /orregido para
5,pidos
Na corr) U == P 3)82X(l,pidos g!l)
@rote,nas
Na corr) U ==>8)<2X(@rote,nas g!l)
Elucosa
Na corr) U Y(glucosa!3?)X8)22ZTNa medido
7racci&n e(cretada de sodio
7EN+ U
(NaurinarioX/reatininaplasm#tica)!(/reatininaurinariaX*odioplasm#tico)
POTASIO
0Fficit de @otasio
0\ U (\ normal alto>;edido)X<8
CLORO
0Fficit de cloro
0/l U (382>/l reportado)X8)6X@eso Mg
BICARBONATO
0Fficit de 9/"2
>
09/"2
>
U (9/"2> ideal>real)X(8)2X@eso); & bien:
09/"2
>
U (0Fficit de base X peso)!1
:esultado en m;ol!l (mEq!l)
Hn #mpula 38 ml: ?)= mEq
Hn #mpula 68 ml: 11)6 mEq
CREATININA
0epuraci&n Estimada de /reatinina (7&rmula de /ocMoft>Eault)
0ep/reatU (318>EdadX@eso )!<-X/reat sFrica
En mujeres el resultado multiplicar por 8)22
+plicable a partir de los <8 aos de edad
DENSIDAD EN TOMOGRA+"AS
0ensidad
8 +gua
8>38 5/:
-8 > 28 EncFfalo
68 a 388 *angre
T -88 9ueso
K 3888 Erasa
>68 +ire
E-CESO DE GL!COSA
Eglc) U ($ol) /irculante)!388X(Elicemia arriba -88)
El reporte es glucosa en gramos, dividir entre 1 estima unidades de
insulina r#pida en -1 %oras)
PBRDIDAS INSENSIBLES
@I U 8)84X@esoX%rs polipneaX6 respiraciones arriba de -8(S
"NDICE ALCO,LICO
I+ U ($ol)ingeridoXEraduaci&nX8)?)!388
:eporte en gramos de alco%ol
$odMa: 11g, :on: 18g, Cequila: 48g, /erveza 4g
"NDICE TAB8=!ICO
IC U (No) /igarrillosX+os %#bito)!-8
[ndice 6: :iesgo de bronquitis cr&nica
[ndice m#s 38: :iesgo de /a pulmonar)
+REC!ENCIA RESPIRATORIA IDEAL EN VENTILADOR
7: U (p/"-real P Ideal)X7rec) :espiratoria actual
COMPLIANCE #DISTENSIBILIDAD%
0in#mica:
/5 U ($olumen corriente!@resi&n pico>@EE@)
Normal: 28>16
Est#tica:
/5: volumen !@resi&n pico > @resi&n plateau
+RM!LAS DE CORRECCIN PARA EDAD DE(
p"- U (Edad real P 8)-3)X8)-1
p/"- U 8)- a 8)2 X cada ao a partir de -8
RE=!ERIMIENTO DE L"=!IDOS EN 46 ,ORAS PARA
AD!LTOS
@or primeros 38 Mg: 388 ml!Mg
@or segundos 38 Mg: 68 ml!Mg
@or resto del peso: -6 ml!Mg
*e suma el total ' se obtienen mililitros en -1 %oras)
"NDICE CARDIOTOR8CICO
E:+0" $+5":E*
8 8)1= & menor
I 8)68>8)61
II 8)66>8)6=
III 8)48>8)41
I$ 8)46 ' ma'or
INDICE DE CABRERA
$3 :!:T * L 8)6 9ipertrofia ventricular derec%a
INDICE DE LE$IS
: 0I T * 0III P * 0IT : 0III L 3< 9$I
(normal 31 a 3<)
+RM!LAS DE REPOSICIN DE L"=!IDOS EN
PACIENTES =!EMADOS
+?rm&'a de ParP'and
@rimeras -1 %oras: *oluci&n 9artmann 2 a 6 ml!\g!D superficie
corporal quemada (media de 1 ml) *e utiliza 2 ml en nios)
@rimeras ? %rs) : 68D del total
*iguientes 34 %oras: el restante 68D)
*egundas -1 %oras:
@rimeras ? %oras: 8)2>8)6 ml!M!D superficie
corporal quemada de soluci&n 9artmann m#s coloide
*iguientes 34 %oras: *oluci&n glucosada 6D a
requerimientos)
+?rm&'a de BrPe
@rimeras -1 %rs):
/oloides: 8)6 ml!M!Dsuperficie corporal quemada
*oluci&n 9artmann: 3)6 ml!M!D superficie
corporal quemada
*oluci&n glucosada 6D -888 ml
*egundas -1 %oras: El 68D de lo indicado en las primeras -1
%oras)
+rm&'a de BrP Mdificad
- ml!Mg! D*/N de sol %atman T -888 ml *+E 6D como
requerimiento m,nimo
+rm&'a de Car)aYa' #ni\s #]32 a\s%
688 ml!m
-
scq de soluci&n 9artman T -888 ml!m
-
scq de
*+E 6D
CORRECCION DE PRESION DE OCL!SION DE ARTERIA
P!LMONAR EN CASO DE PEEEP ^ 32 CM ,4O
@/J@U @/J@ P ( l @EE@ usado! 3)24)
&
@/J@U @/J@ P presi&n esof#gica
TALLER DE ,EMODIN8MICA
@resi&n arterial media (@+;)
C!+ diast&lica T 3!2 (sist&lica>diast&lica)
Normal: =2 mm9g
@resi&n de perfusi&n coronaria
C!+ diast&lica P pres) cua pulmonar
Normal: 48><8 mm9g
0oble producto
7/ X C!+ sist&lica
Normal: ;enor de 36888
Criple producto
7/ X C!+ sist&lica X pres) cua pulmonar
Normal: ;enor 368 888
Easto cardiaco (f&rmula de 7icM)
($"- X *up) /orp) ! ?)6 X 0a>v"-
Normal: 1 a 4 l!min)
[ndice cardiaco
E/!*up) /orp)
Normal: -)6 a 2)6 l!min)
:esistencia vascular sistFmica
(@+; P @$/) ! E/ X <=)=-
Normal: 3-88 a 3188 dinas!cm
[ndice de resistencia vascular sistFmica
(@+; P @$/) ! I/ X <=)=-
Normal: 3<48 a -488 dinas!cm
$olumen latido
(E/!7/) X3888
Normal: 48><8 ml!latido
[ndice de volumen latido
(I/!7/) X 3888
Normal: 14 T!> 6 ml!lat!m
-
Crabajo latido ventricular izquierdo
$5 X @+; X 8)8311
Normal: <6 a 336 gr!M!m
-
[ndice de trabajo latido ventricular izquierdo
I$5 X @+; X 8)8311
Normal: 11 a 4? gr)!M
Crabajo latido ventricular derec%o
$5 X @resi&n media arteria pulmonar X8)8311
Normal: =>3-
[ndice de trabajo latido ventricular derec%o
I$5 X @;+@ X 8)8311
Normal: 1>?
[ndice de trabajo de coraz&n izquierdo
I/ X @+; X 8)8311
Normal: 4)-= a 2)? T!> 8)1 \gm!m
-
[ndice de trabajo de coraz&n derec%o
I/ X @;+@ X 8)8311
Normal: 8)4 T!> 8)84 \gm!m
-
@+:h;EC:"* 9E;"0IN+;I/"* N":;+5E*
@ar#metro /#lculo $alor Normal
E/
$*]7/ 1>?5!min
I/
E/!*/ -)4>1)-5!min!;-
$*
E/!7/ 68>388 ml!latido
:esistencia $ascular
*istFmica (:$*)
Q (@+;>
@+0!E/)Q]?8
<88 a 3488
dinas)s! cm
6
:esistencia vascular
pulmonar
Q (@+@m>
@E/@!E/)Q]?8
-8>328
dinas)s!cm
6
Crabajo sist&lico del
ventr,culo Izquierdo
$*(@+;>@E/@)
(8)8324
48>?8 g>m!latido
Crabajo *ist&lico del
ventr,culo derec%o
$* (@+@m>@+0) 38>36 g)m!latido
@+0 @resi&n en la aur,cula derec%a, @+; @resi&n arterial media,@+@ m @resi&n en la ateria
pulmonar media, @E/@ presi&n de enclavamiento capilar pulmonar, */ superficie corporal)
9errinson, @rinc de ;ed) Inter) $3 36va @-4<
N!TRICION PARENTERAL
PR8CTICA
LA +INALIDAD DEL SOPORTE N!TRICIONAL EN LA !CI
#ACCP%
3)> @roporcionar el soporte nutricional consistente con la condici&n
medica del paciente ' la disponibilidad de rutas en la administraci&n
de nutrientes
-)> prevenir ' tratar la deficiencia de macronutrientes
2)> @roporcionar dosis de nutrientes compatibles con el metabolismo
e(istente
1)> Evitar complicaciones relacionada con la tFcnica de la dieta
6)> ;ejorar los resultados de los pacientes tales como aquellos que
afectan la utilizaci&n de recursos ' subsecuentemente
funcionamiento del paciente)
CONTRAINDICACIONES DE N!TRICION ENTERAL
3)> @eritonitis intestinal difusa
-)> $&mitos intratables
[leo paral,tico
2)> 0iarrea severa
1)> 9ipotensi&n con inestabilidad %emodin#mica
INDICACIONES DE NPT
a% /ondiciones que deterioran la absorci&n de nutrientes: *) del
intestino corto (48>3-8 cms), f,stula entero cut#nea (e 688 ml),
colitis infecciosa, efectos de radiaci&n o quimioterapia, obstrucci&n
de intestino delgado)
*% Necesidad de reposo de intestino: Enf) Inflamatoria intestinal,
isquemia intestinal, pancreatitis severaX, estados preoperatorios,
c% Crastorno de la motilidad: [leo prolongado, pseudoobstruci&n,
miopat,a org#nica visceral, escleroderma)
d% Incapacidad de alcanzar o mantener acceso enteral: /ondici&n
cl,nica inestable, %iperFmesis grav,dica, trastornos de la
alimentaci&n)
X Incremento del dolor o enzimas pancre#ticas con NE, @) ascitis)
COMPLICACIONES NEMNPT
3) *,ndrome de realimentaci&n
X 9ipofosfatemia, %ipocalemia ' %ipomagnesemia
X *obrecarga de l,quidos
X 7alla cardiaca
-)> Incremento de .HN
( .HN L 388 mg!dl podria ser indicaci&n de disminuir la ingesta de
nitr&geno en la dieta, aunque esta no es bien validado en paciente de
HCI)
2)> Inmunosupresi&n (I))> 5a sobrealimentaci&n con l,pidos puede
producir lesi&n del sistema reticuloendotelial provocando I) por lo
que se tratar# de limitar las calor,as grasas a un 28D del total de
calor,as requerida) 5os triglicFridos L 188 mg!dl son una relativa
contraindicaci&n de agregar grasa a la N@C)
1)> :esiduo L 368 ml es una contraindicaci&n relativa de administrar
NE, por riesgo de broncoaspiraci&n) (.)
CLASI+ICACIN DE LOS EN+ERMOS DESDE EL P!NTO
DE VISTA N!TRICIONAL(
a)0esnutridos
b)9ipercatab&licos)> /atabolismo prote,co incrementado)
c)9ipermetabolicos)> Incremento de requerimientos de calor,as no
prote,cas)
\ilocalor,a (\cal))> 0efinida como la cantidad necesaria de calor para
aumentar la temperatura de 3 Mgrs de agua de 36 grados
cent,grados a 34 grados)
/alcular el gasto energFtico basal (.EE), definido como la
producci&n de energ,a por unidad de tiempo en condiciones de
reposo f,sico ' mental, antes de despertar o postalimentaci&n, 3-
%rs despuFs de la Oltima comida) :EE es 38D m#s que el previo,
cuando el paciente esta despierto
Es importante que el medico use 'a sea una Af&rmula predictivaB
(9arris and .enedict, etc) & calorimetr,a indirecta(/I) para estimar
las necesidades energFticas, bajo el entendimiento de los
requerimiento del paciente cr,ticamente enfermo) Nuestro reto
como medico es mantener el &ptimo soporte energFtico para
contrarrestar el estado catab&lico, favorecer la s,ntesis tisular ' la
funci&n inmune)
5a /alorimetr,a Indirecta (/I) se base en que los alimentos producen
calor por o(idaci&n de sus #tomos de carbono con formaci&n de /"-
( $/"-) ' 9-")
CONCIENTE RESPIRATORIO
E' cnciente respiratri #R=% relaciona el $/"- con el $"- (:N U
$/"- ! $"- ) por lo que el :N indica:
a% "(idaci&n de carbo%idratos)> /ada mol de "- consumido se
produce 3 mol de /"-, por lo que el :N U 3)
*% "(idaci&n de grasas)> /ontienen menos #tomos de carbono su :N
ser# 8)<
c% "(idaci&n proteica)> :N 8)?
El objetivo de la dieta es mantener un :N por /I 8)? a 8)?6 (+//@)
INTERPRETACION DE =R
Es definido como la tasa de producci&n de /"- '
el consumo de "-
N: 3 no significa necesariamente que todos los
tejidos esten AquemandoB /9")
N: L de 3 inclu'e e(ceso de producci&n de /"-,
administraci&n e(terna de agentes .uffer, lipogFnisis '
sobrealimentaci&n
N: deber# ser usado para confirmar la validez de
la prueba a travFs de asegurar que esta en rango
fisiol&gicos (8)4< a 3)2)
/ualquier modificaci&n del rFgimen nutricional
basada solamente en el N: podr,a ser ine(acta
INTERPRETACION TRADICIONAL DE CONCIENTE
RESPIRATORIO #=R%
33
Q
*ubstrato N:
Q
Etanol 8)4<
"(idaci&n de grasas 8)<3
"(idaci&n de prote,nas 8)?-
"(idaci&n substrato mi(tos 8)?6
"(idaci&n de carbo%idratos 3
5ipogFnesis 3> 3)-
Q
N:U $/"-!$"-
CALORIMETR"A INDIRECTA #CI% IN+ORMA:
3)> :EE; o requerimiento cal&rico apro(imado en -1%rs (m38D)
-)> :N; es la medida de la utilizaci&n de sustratos, reflejado en el
:N, cuando se obtienen mediciones concomitantes del nitr&geno
urinario)
2)> /onsumo de "- ($"-), as, como para la adecuaci&n de 0"-)
1)> $E, $t, costo de "- respiratorio ("/.) este Oltimo como un
indicador del retiro de +;$ (<)<D), calcular el /" por f&rmula de
+dolf 7icM ($"-U Nt (/ao->/v"-))
EL GASTO ENERGBTICO POR CI ES OBTENIDO POR LA
+RM!LA DE $EIR(
EEU V$"- (2)=13) T $/"- (3)33)W 3118 min!d
EE)> gasto energFtico
/OMO REALI0AR !NA ADEC!ADA PR!EBA DE CI(
3)> :ecolectar orina de -1 %r un d,a previo a la realizaci&n de la /I
-)> *i recibe nutrici&n enteral!parenteral, no modificar dic%o
regimenes 3- %r previos a la /I, si la alimentaci&n es intermitente,
no aplicar alimentaci&n 1 %r previa a la prueba)
2)> Evitar factor de estrFs (toma de signos vitales, rotaci&n del
paciente, %igiene etc) & otras actividad de enfermer,a) una %ora
antes de la /I) Cratar dolor, o sedar si esta agitado)
1)> en caso de +;$, no alterar los par#metros ventilatorios en los
=8 min) previos a la /I)
RECOMENDACIONES PARA ME9ORAR E-ACTIT!D DE LA CI
33
3)> @aciente en reposo en supino (/ama o reclinable) por m#s de 28
minuto antes del estudio evitar los efectos de la actividad voluntaria
en :EE)
-)> En pacientes que reciben alimentaci&n intermitente (alimentaci&n
enteral en bolo, o nutrici&n ciclica enteral o parenteral, comidas)
son estudiados apro(imadamente una %ora despuFs de los alimentos,
si la termogFnesis se inclu'e en el :EE o 1 %r despuFs de la
alimentaci&n si Fsta no se inclu'e
2)> 5as mediciones son %ec%as con el pacientes quieto ' en ambiente
termoneutral)
1)> Codas las fuentes de "- suplementarios son retiradas durante
sin mFdicamente es posible (c#nula nasal, 7C, @N)
6)> 7I"- debe permanecer constante durante la medici&n)
4)> :etrasar =8 min la /I si se realizaron cambios en la ventilaci&n
mec#nica
<)> En pacientes puede tener patr&n normal de de actividad de
mOsculos esquelFticos voluntarios durante el estudio
?)> No fugas e(istente en el sistema de muestra
=)> Codos los datos derivados de :EE ' :N son tomados de un
per,odo de equilibrio o un estado de AequilibrioB que %a sido
identificado de acuerdo a gu,as definidas)( Aestado de *tead'B
representa un estado de Aequilibrio metab&licoB donde el cambio de
$"- ' la $/"- son menores de 38D durante 6 minutos consecutivos
& el coeficiente de variaci&n para estos - valores es K 6D) El
coeficiente de variaci&n puede ser cuantificado por la divisi&n de 0*
de la medici&n de $"-, $/"- o el :EE por sus respectivas medias)
38)> Nue no %a'a recibido anestesia general el paciente dentro de
las 4 a ? %rs previas al estudio
33)> *i el paciente tiene dolor o esta agitado podr,a darse sedantes o
analgFsicos al menos 28 minutos antes del estudio cuando es posible)
5a administraci&n de sedantes ' analgFsicos deber# considerarse
durante la interpretaci&n del estudio
3-)> El estudio deber# retrasarse de 2 a 1 %rs despuFs de la
%emodi#lisis)
32)> El estudio deber# retrasarse 3 %r despuFs de %aber realizado
un procedimiento doloroso
31)> 5os cuidados de enfermer,as rutinarios o actividades que
involucran a otros profesionales de la salud deber#n ser evitadas
durante el estudio)
ERRORES EN LA REALI0ACION DE CI EN !TI
33
3)> 7I"- e 48D
-)> /ambios agudos en $E
2)> 7uga del circuito aFreo asociados a altos niveles de presi&n (@EE@
L 3- cm 9-")
1)> 0uraci&n inapropiada de medici&n
6)>/ondiciones %emodin#micas '!o ventilatoria inestables ( 9iper o
%ipoventilaci&n con cambios agudos que alteran el almacenamiento
coporal /"-, %umedad en el sistema, flujo continuo del sistema
durante la espiraci&n, fugas de tubos tor#(icos, f,stula
broncopleural)
4)>@ersonal no entrenado
<)> /alibraci&n inadecuada del analizador de "- ' /"- o medidor del
flujo de aire)
?)> :ealizaci&n simultanea de %emodi#lisis
INDICACIONES DE REALI0ACION DE CALORIMETRIA
INDIRECTA/
a% /ondiciones cl,nicas ' diagn&sticas que alteran la e(actitud
significativamente :EE (/I))
Crauma mOltiples o neurol&gico
Nuemados, 0";, *epsis
*:I*, *I:@+
Insuficiencia respiratoria cr&nica
Hso de agente paralizante & sedaci&n
Cransplante de &rgano postoperatorio
9( abiertas mOltiples o grandes
;alnutrici&n con alteraciones de la composici&n
del cuerpo:
*obrepeso, obesidad, amputaci&n de miembros, edema
perifFrico, ascitis)
*% 7alla en responder al soporte nutricional de acuerdo a la ecuaci&n
predictiva durante su evoluci&n cl,nica
c% estudio de /I - veces a la semana para individualizar el soporte
nutricional en pacientes cr,ticamente enfermos (cambios frecuentes
de su :EE durante la respuesta al estress))
RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTE N!TRICIONAL
3)> \cal totales: -6 \cal !Mg!-1)(sepsis -<)6 \cal!Mg)
-)> Evitar sobrecarga de glucosa: e 6 grs!M!d) (:epresenta 68 a <8D
de las \cal no prote,cas en pacientes sFpticos)) 3 grs /9"U 2)1
\calorias
2)> Evitar sobrecarga de grasa: e 3 grs!M!d) (:epresenta el 28 a 68D
de los requerimientos no prote,cos)) 3 grs grasasU = \calor,as
1)> +mino#cidos: 8)? a -)8 grs!M! -1 %rs) @ara convertir prote,nas
en gramos de nitr&genos se divide @rote,nas! 4)-6) 3 gramo de
prote,na U 1 \cal
5a relaci&n de grasa!carbo%idrato podr# variar de 28!<8D a 68!68
D dependiendo del paradigma del paciente) +s, como los
requerimientos de de prote,nas se ajustar#n de acuerdo a las
caracter,sticas del paciente, indicada de %asta 8)? grs!M!d en
paciente con insuficiencia renal severa %asta - grs en pacientes
quemados)
TIPOS DE AMINO8CIDOS(
a% +mino#cidos de cadena ramificadas:
@referidas en pacientes %epatopat,as severas 'a que compiten con
los a) arom#ticos evitando el deterioro neurol&gico, as, mismo
favorecen mejor balance nitrogenado) 5os representativos de este
grupo son isoleucina, leucina, valina)
*% +mino#cidos arom#ticos:
E9EMPLO DE C8LC!LO DE NPT
/#lculos de requerimientos energFticos (\cal) como 'a
mencionamos puede ser por /I o por formulas) Ejemplo) \/al
indicada por +//@ para un paciente dado es de -6 \cal) Hn paciente
de <8 Mgr: se realizar# la siguiente distribuci&n de las calor,as, una
vez calculado el aporte proteico: el cual en nuestro paciente se
indicar# 3)6grs!Mg!d
<8 ] 3)6U 386 grs de prote,nas U 1-8 \cal
:
/ual es requerimientos de energ,a de nuestro pacienteQ
5a administraci&n de -6 \cal!Mg!d es adecuada en muc%os pacientes
con I;/ normal
?
(+//@), otros autores recomiendan para paciente
de HCI: -6 a 28 \cal) no proteica !Mg! en masculino, femenino -8 a
-6 \cal) no proteica!Mg!d) En pacientes con sobrepeso o pFrdida de
38D de su peso se deber# ajustar, las calor,as con el peso corporal
normal o peso ajustado actual)
<8 ] -6 U 3<68 \cal)
*e ajustar# las calor,as proteicas, por lo que:
3<68 P 1-8 U 3228 \cal)
En nuestro caso %ipotFtico se indicara la relaci&n /9"!grasas: <8!
28 D, quedando la siguiente proporci&n en \cal):
\cal
C
D \cal
:
/9" 3228 <8D =23
Erasas 3228 28D 2==
Cotal 3228
/omo calcular la cantidad de ml de carbo%idratos, l,pidos '
prote,nasQ
En nuestro caso utilizaremos 0I 68D ' Intralipid al -8D, aminosol
38D)
3888 cc Ers \cal \cal
:
;5
0I 68D 688 de
/9"
3<88
\acl
=23 61<)4 ml
Intralipid
-8D
-88
grasas
3?88
\cal
2== --3)4
ml
+minosol
38D
388
@rote,nas
188
\cal
1-8 3868
ml
5,quidos
Cotales
3F3E
El c#lculo se realiz& por regla de tres: Ej) /arbo%idratos:
0I 68D
QQ3888ml > > > > > > 3<88 \cal
76V/T ml > > > > >> =23 \cal)
Intralipid -8 D
Q3888 ml > > > > > 3?88 \cal)
443DT m' > > > > > 2== \cal
Q+minosol 38D
QQ3888 ml > > > > > > 188 \cal
3868 ml > > > > > > 1-8 \cal
*e deber# ajustar los l,quidos al peso del paciente, ncuantos l,quidos
por \g!d,a tendr# este pacienteQ
3?3= ml ! <8Mg U -6)6 ml!Mg!d,a
*e podr# ajustar la cantidad de l,quidos segOn los requerimientos
del paciente, %abitualmente para esto, se ajusta en el D de los
carbo%idratos)
n/omo ajusto el balance nitrogenadoQ
Ba'ance nitrAenad U VIngesta prote,ca(gr) !4)-6W>V nitr&geno
urinario (gr) T - a 1 grs W
El balance nitrogenado recomendando idealmente es de - a 1
positivos (estos por pFrdidas no urinarias))
/omo calcular la relaci&n /al&rico no proteica! proteicaQ
*e obtiene el total de calor,as no proteica ' se divide entre la
cantidad de nitr&geno proporcionado por las prote,nas) Eje
3228\cal no proteicas ! 34)? gr nitr&genos (386 gr prote,nas! 4)-6U
34)?) U <=!3 :el) /al no prote,ca)!proteica)
La re'aci?n nrma' de Ca'/ N prteicaMprteica(
?8:3 a 3?8:3
9e de remarcar que algunos autores no inclu'en a las prote,nas
dentro de los requerimientos energFticos en el conte(to de que Fsta
est# administrada para fomentar la s,ntesis de prote,nas '
finalmente tejidos ' no como fuente energFtica)
RE=!ERIMIENTOS DE ELECTROLITOS EN NPT EN AD!LTOS
ESTABLES POR 3222 CC DE :CAL)
4
Electr&lito 7) 0isponible :equerim)!-1
Na Na/5
+cetato de Na
Na@"1
18>68;eq
\ \/5
+cetato de \
\@"1
28>18mEq &
3)- mEq!M!d
/5 Na/5
\/5
18>68mEq
@ Na@"1
\@"1
36>-6mmol
;g ;g*"1 ?>3- mEq
/a /a de calcio ->6 mEq
COMPOSICION DE +ORM!LAS PARENTERALES DE
VITAMINAS
4
$itaminas 7) +dultos (por 38ml)
Q
+ (:etinol) 3 mg (2288 IH)
.3 (Ciamina) 2 mg
.- (:ivoflamina) 2)4 mg
.2 (Niacina) 36 mg
.4 (@irido(ina) 1 mg
.3- (/obalanina) 6 og
.iotina 48 og
/ (#c) +sc&bico) 388 mg
0 (Ergocalciferol) 6og(-88ui)
E (Cocoferol) 38 ui
+c) 7&lico 188og
$itamina \ X
Niacina 18 mg
;$I>3-
X No presente
RE=!ERIMIENTOS DE ELEMETOS TRA0O
4
Elemento Eu,as de N@C adultos
Q
Rinc -)6 a 1)8 mg!d
/u 8)6 a 3)6 mg!d
;aganeso 368 a ?88 og!d
/romio 38 a 36 og!d
*elenio -8 a 18 og!d
Q
CALC!LO DE INDICE N!TRICIONAL
1
a% Indice de ;aastric%t(I;)
;IU -8)4? P (8)-1 ] albV g!dlW) P (3=)-3 ] prealbuminaV g!dlW) P (3)?4
] linfocitosV 38
=
!lW) P (8)81 ] porcetaje de peso ideal))
@acientes con I; L 8 son considerados desnutridos
*% Indice de riesgo nutricional (I:N)
I:NU (36)= ] albuminaV g!dlW T 13)< ] (@eso actual! peso normal)
I:N L 388 Indica que el paciente no esta mal nutrido)
I:N =<)6 a 388 indica que el paciente esta levemente desnutrido
I:N entre ?2)6 a K =<)6 indica que el paciente esta moderadamente
desnutrido)
I:N K ?2)6 Indica severamente desnutrido)
G!IAS PARA TERMINAR LA N!TRICION PARENTERAL
3)> :etorno de la funcionalidad gastrointestinal, inicia la ingesta
enteral o via oral
-)> /onsiderar la evaluaci&n de un trago para determinar riesgo de
aspiraci&n ' decidir el tipo ' consistencia de la dieta apropiada
2)> $alorar la cantidad de calor,as por v,a oral
1)> 0isminuir la N@C cuando la ingesta de -1 %rs alcanza 688 Mcal)
5a reducci&n de las calor,as ' prote,nas deber# ser equivalente al
incremento en la ingesta oral
6)> @arar la N@C cuando el paciente alcance 48D de la energ,a '
prote,nas a travFs de la ruta enteral o oral
6)> ;onitorizar los electrolitos estrec%amente cuando se suspenda
la N@C ' determinar la correcci&n oral o I$ sin requiere)
4)> :educir la velocidad de la infusi&n a la mitad por 3 a - %rs antes
de parar la N@C para pacientes que recibieron insulina en la N@C)
<)> :egitrarlos niveles de glucosa 28 a 48 min) despuFs de parar la
N@C)
+ORM!LAS DE N!TRICION ENTERAL
FORMULAS DE NUTRICIN ENTERAL
CHO Lipidos Protein
Formula !a"ml ml" !al"lata #"lata #"lata #"lata
lata
-ulmocare 135 2&8 &55 25 2231 1$38 23&8
$lu!erna 1 2&8 2&8 2238 1230 030 1358
Nepro 2 2&8 $25 5238 2232 1838 238
6u*lena 2 2&8 $25 8038 2232 231 131&
%litra9 1 &00 &00 $03& $38 1538 2352
:e;it( 1308 2&8 250 &835 832 103$ 1388
-erati;e 13& 2&8 &08 $2 838 1538 235
Ensure 1308 2&8 250 $0 831 838 13$
Ensure Plus 135 2&8 &55 $23& 1238 1& 2308
/nsure - H , 135 2&8 &55 $23& 1138 1$30 23&8
/nsure -udin 132 1$0 250 838 &32 &$ 53$$
T<o al 2 2&8 $22 513$ 1038 2135 &3$$
%d;era 1328 2&8 &0& 5132 53$ 1$32 2322
Inmune% 1 500 500 80 11 $038 835
He*atic %=! 1 $00 $00 523& 123& 15 23$
!eli;er 2 2&2 $2$ $2 2$ 1232 238
,utren 10 1 250 250 &13& 03$ 030 13&8
-e*tamen 030 250 225 &132 032 10 138
-e*tamen *ol;o 138 250 $85 5232 18 1835 2308
>ene*) 2 118 250 &1 11 8 1328
)oice 1308 2&2 250 28 12 11 1322
6ustacal H- 1 2&2 2$0 && 8 15 23$
6ustacal ?ib 1301 2&2 2$0 && 83& 11 1328
/ntere@ 1 2&2 250 &$ 0 0 13$$
Trauma al 135 2&2 &55 &$ 1832 1035 &312
&uild Up' 135 250 &25 $$ 1832 1&31 2300
:esidentes del 9ospital +./, 0epartamente de Cerapia Intensiva
;ario *%apiro, ;F() 0)7 -881
G!IAS DE N!TRICON ENTERAL
PARENTERAL #9PEN% 4224
'actores indicadores de $al nutrici(n)
1) *+rdida o ganancia in,oluntaria del #eso cor#oral nor$al -
10. dentro de 6 $eses ( - 5. del #eso cor#oral nor$al en
1 $es
2) *eso cor#oral del 20. arriba o aba!o del #eso cor#oral
ideal es#ecial$ente en #resencia de en/er$edad cr(nica o
en re0ueri$iento $etab(licos incre$entados
Aun0ue el ni,el de alb1$ina #uede tener ,alor #ron(stico2 &a
sido &allado 0ue es #obre indicador del so#orte nutricional
adecuado2 la trans/er3an s+rica 0ue tiene una ,ida $edia corta
de 8.8 d3as2 4 una relati,a$ente #e0ue%o de#osito cor#oral
#uede re/le!ar $5s e6acta$ente 7relleno8 de #rote3nas agudas 4
su ree$#la9os.
:as $ediciones /recuentes 4 seriadas de *realbu$ina con una
,ida $edia de 2 a 3 d3as #ueden a4udar a ,alorar los ca$bios
en el estado nutricional en res#uesta a la tera#ia.
:a t+cnica de la calori$etr3a indirecta es 1til en el conte6to
donde los re0ueri$ientos de nutrici(n son di/3cil de esti$ar o
cuando co$#licaciones sub o sobre ali$entaci(n se sos#ec&a 4
su uso rutinario no es aconse!ado2 esta t+cnica no &a
de$ostrado ser e/ecti,a en #redecir resultados cl3nicos o
$e!orar la e/ecti,idad de ad$inistraci(n del so#orte nutricional
es#ecial.;<=<)
>l ?nicio de la ali$entaci(n enteral &a sido reco$endado #ara
atenuar la res#uesta al estr+s 4 $e!orar la tolerancia a la
ali$entaci(n. Aun0ue &a4 re#ortes de 0ue la nutrici(n enteral
es bien tolerada cuando se inicia dentro de las 6 a 12 &rs
des#u+s de la lesi(n2 estos datos sugieren una #osibilidad #ero
no necesaria$ente es ben+/ica. *arece no e6istir bene/icio #ara
regi$enes elaborado de lento inicio de ali$entaci(n enteral 4
nue,os estudios de$ostraron 0ue ali$entaciones #lenas #ueden
ser bien toleradas a1 d3a 2 o 3 del inicio de la /(r$ula.
>l n1$eros de d3as en es#era antes de iniciar la nutrici(n
enteral ;=>) es co$#le!o 4 no &a4 estudios 0ue a#o4en en 0ue
d3a iniciarla2 aun0ue e6isten acuerdo 0ue la nutrici(n #arenteral
;=*) deber5 iniciarse si el #aciente no tolerar5 ;( inadecuada)
la dieta entre un #er3odo de 7 a 14 d3as.
:as calor3as deber5n se ad$inistradas en cantidad adecuada
#ara cu$#lir los gastos de energ3a basal 4 #ro#orcionado #ara
un ni,el de acti,idad /3sica #ara $antener un 3ndice de $asa
cor#oral saludable.
:as esti$aci(n de los re0ueri$ientos nutricionales #ueden ser
#or $1lti#les /(r$ulas 4 todas ellas caen en el rango de 20 a 35
@calABg diaria$ente. :a #ro#orci(n de calor3as #ara cu$#lir
las necesidades energ+ticas2 las dosis diarias de carbo&idratos 4
l3#idos no deber5 e6ceder de 7 4 2.5 grsABg #or d3a
res#ecti,a$ente2 #ara $ini$i9ar las co$#licaciones
$etab(licas. Algunos estudios so#ortan 0ue la dosis $56i$a
de l3#idos 0ue deber3a usarse sea de 1 grABgAd3a intra,enosa
;?)2 es#ecial$ente en #aciente cr3tica$ente en/er$os. :a
1nica reco$endaci(n considerando es#ec3/ica$ente a los
5cidos grasos es 1 a 2. de los re0ueri$ientos de energ3a
diarios 4 deber5 ser deri,ados de 5cido linoleico (_6) 4
alrededor de 0.5. de energ3a de 5cido linolnico (_3) #ara
#re,enir de/iciencia de 5cidos grasos esencial.
=o e6iste un ideal /or$ula o $+todos o balances $etab(licos
(#ti$os #ara indicar las necesidades #roteicas2 actual$ente
estas se basan en los datos de balances nitrogenado2 aun0ue
actual$ente se reco$iendan 186 $gABg de A$inoacidosis
esenciales ;25 a 30. del total de #rote3nas ingeridas). *ara
adultos sin estr+s con una adecuada /unci(n org5nica los
re0ueri$ientos energ+ticos de #rote3nas de 0.8 grABgAd #arecen
ser adecuados2 #ero los re0ueri$ientos #ueden ele,arse con las
de$andas $etab(lica &asta ni,eles de 2 grABgAd3as o rara$ente
$a4or.
:os re0ueri$ientos de agua 4 solutos deber5n ser
indi,iduali9ados2 aun0ue los re0ueri$ientos en adultos sin
en/er$edad con trastorno en su $ane!o ;/alla cardiaca2
?nsu/iciencia renal o &e#ato#at3a) es de 30 a 40 $lABgAd o de 1
a 1.5 $lA@cal consu$ida.
Re0ueri$ientos de electrolitos diarios
C>lectr(lito >nteral *arenteral
;$g) ;$>0ABg)
C=a 500$;22$>0AB) 1"2
@ 2gr;51$e0ABg) 1"2
Dl
"
750$g;21$>0ABg) EE
Da 1200;30$>0ABg) 5"7.5
Mg 420;17$>0ABg) 4"10
* 700$g;23$>0ABg) 20"40
C
EE :os necesarios #ara $antener el balance 5cido"base con
acetato.
Re0ueri$ientos de ita$inas diarias
Cita$ina >nteral *arenteral
CFia$ina 1.2$g 3$g
Ribo/la,ina 1.3$g 3.6$g
=iacina 16$g 40$g
Ac. '(lico 400Gg 400Gg
Ac *antot+nico 5$g 15$g
it"B6 1.7$g 4$g
it"B"12 2.4Gg 5Gg
Biotina 30Gg 60Gg
Dolina 550Gg """""
Ac asc(rbico 90$g 100$g
ita$ina A 900Gg 1000Gg
ita$ina H 15Gg 5Gg
ita$ina > 15$g 10$g
ita$ina @ 120Gg 1$g
C
Re0ueri$ientos de ele$entos tra9os diarios
C>le$ento >nteral *arenteral
C
Dro$io 30Gg 10"15Gg
Dobre 0.9$g 0.3"0.5$g
'louroro 4$g """"""""
?odo 150Gg """"""""
Iierro 18$g =o agregado
Manganeso 2.3$g 60"100Gg
Molideno 45Gg =o agregado
<elenio 55Gg 20"60Gg
Jinc 11$g 2.5"5$g
CE:os rangos generales dados en la tabla son nutrientes seguros #ara #ersonas
sanas2 las #rescri#ci(n de nutrientes deber5 ser indi,iduali9ado en cada #aciente
4 situaci(n cl3nica
=>D><?HAH>< >=>RK>F?DA< ><F?MAHA< *LR >HAH
>dad @calABg #eso
0"1 90"120
1"7 75"90
7"12 60"75
12"18 30"60
M18 25"30
><F?MAD?L=>< H> R>NO>R?M?>=FL< *RLF>?DL<
*ARA *AD?>=F>< *>H?AFR?DL< <A=L<
>dad
Re0ueri$ientos;gABAd)
Ba!o #eso al nacer 3"4
Fer$ino 2"3
1"10 d3as 1.0" 1.2
Adolescentes
Io$bres 0.9
Mu!eres 0.8
Adolescentes 4 ni%os
cr3tica$ente en/er$os
1.5
:os agentes #rocin+ticos deber5 ser dados antes 4 no des#u+s
de la inserci(n de tubos enterales #odr3a /acilitar el #ase del
tubo a intestino delgado.
:os residuos g5stricos son /recuente$ente usados #ara
$onitori9ar la seguridad 4 e/ecti,idad del tubo de
ali$entaci(n. :a $otilidad g5strica es a/ectada #or la
en/er$edad2 la obstrucci(n $ec5nica 4 $edica$entos. =o
e6iste acuerdo en considerar un ,olu$en ace#table de residuo
g5strico #ara $onitori9ar los tubos de ali$entaci(n. >l ni,el de
,olu$en residual en relaci(n a los #acientes cr3tica$ente
en/er$os #arece ser de 200 $l con tubos nasog5stricos
locali9ados en el antro o /ondus g5stricos o de 100 $l #ara
tubos de gastrosto$3a endosc(#ica o 0uir1rgica locali9ados en
la #ared g5strica anterior. >s #rudente #robable$ente ,alorar
los residuos g5stricos cada 4 a 5 &rs cuando se inicia la
ali$entaci(n &asta una $eseta de $enos de 50 $l &a4a sido
alcan9ado. :os tubos de ali$entaci(n deber5 ser la,ados con
20 a 30 $l de agua c5lida cada 4 &rs durante la ali$entaci(n
continua 4 antes 4 des#u+s de ali$entaci(n inter$itente o
$edica$entos(A). :os !ugos 5cidos #ueden coagular las
#rote3nas 4 ta#ar el tubo de ali$entaci(n. :a ali$entaci(n
deber5 ser sus#endida si los residuos de ali$entaci(n son M 200
$l en 2 ,aloraciones sucesi,as (A).
Sndrome de realimentacin2 los de $a4or riesgo son los
#acientes cr(nica$ente $aras$5ticos en se$ia4uno cu4os
cuer#os se &an ada#tado en gran #arte al uso de 5cidos grasos
libres 4 a cuer#os c+tonicos co$o /uentes de energ3as. :a
reintroducci(n r5#ida de grandes cantidades de carbo&idratos
en la ali$entaci(n #uede #ro,ocar anor$alidades $etab(licas
0ue inclu4e) &i#o/os/ate$ia2 &i#ocale$ia 4 &i#o$agnese$ia.
>n general la &i#o/os/ate$ia &a sido considerada co$o el
7sello8 del s3ndro$e de ali$entaci(n. :a &i#o/os/ate$ia es
asociada con dis/unci(n &e$atol(gica2 neuro$uscular2
cardiaca 4 res#iratoria en casos se,eros. Fa$bi+n es /recuente
la retenci(n de l30uidos debido al e/ecto anti"natriur+tico del
incre$ento de la concentraci(n de insulina. :a e6#ansi(n
s1bita del l30uido e6tracelular #uede conducir a
desco$#ensaci(n cardiaca en #aciente $aras$5tico
se,era$ente. :a ad$inistraci(n de de6trosa #uede causar
&i#erglice$ia signi/icati,a 4 secundaria$ente des&idrataci(n
se,era #or #+rdidas urinarias de l30uidos debido a urosis
os$(tica.
:a &i#erglice$ia a sido asociada a la dis$inuci(n de la
res#uesta in$une 4 al incre$ento del riesgo de in/ecci(n.
:a &i#erglice$ia de rebote #or la descontinuaci(n de la
nutrici(n es un &ec&o raro #ero re#ortado en la literatura. :os
e6#ertos reco$iendan #articular$ente en #acientes 0ue
reciben grandes cantidades de insulina a lo largo de su =*F2
la in/usi(n de la =*F deber5 dis$inuirse a la $itad #or lo
$enos 2 &rs antes de ser sus#endida.
:os signos de #recauci(n #or la e6cesi,a #roducci(n de DL2
es una ele,aci(n en el conciente res#iratorio $edidos #or
calori$etr3a indirecta ;es#ecial$ente si este ,alor e6cede a 1).
:as co$#licaciones &e#atobiliares) :a esteatosis 4 el &3gado
graso ocurren te$#rana$ente $ientras 0ue la colest5sis
t3#ica$ente ocurren tard3a$ente ;$eses o a%os).
:a ad$inistraci(n de #ro#o/ol #uede conducir a
&i#erali$entaci(n ;calor3as) 4 &i#etrigliceride$3a.
:a diarrea es una /recuente co$#licaci(n de los #acientes 0ue
reciben ali$entaci(n enteral 4 reciben antibi(ticos ;41.) s
los #acientes 0ue no reciben antibi(ticos ;3.)2 en el gru#o de
antibi(ticos con diarrea el 50. de los culti,os de e6cre$ento
/ueron #ositi,os a to6ina de Dlotridiu$ Hi//icile.
Nutricin y Embarazo:
:a &i#erglice$ia $aterna es asociada con incre$ento de la
$ortalidad /etal2 #or lo 0ue los ni,eles deber5 ser $antenida
entre 90"120 $gAdl ;D ).
:as $u!eres e$bara9adas 0uienes re0uieran <=<2 los
re0ueri$ientos basal deber5n ser su#le$entadas con 300 @cal
su#le$entarias2 4 de 10 a 14 grs de #rote3nas durante el
segundo 4 3er tri$estre ;B).
Nutricin geritrica:
:os ca$bios /isiol(gicos $a4ores 0ue ocurren son los
siguientes) reducci(n de la $asa cor#oral $agra2 declinaci(n
de la densidad (sea2 incre$ento de la grasa cor#oral total con
redistribuci(n de su al$acena$iento 4 dis$inuci(n del agua
cor#oral total.
:a ingesta cal(rico $enor 4 la in$o,ilidad contribu4en #ara
reducir la retensi(n de nitr(geno en la dieta #or tanto $a4or
re0ueri$iento de #rote3nas en la dieta #ara alcan9ar el balance
nitrogenado.
=o deber5 e6istir li$itaci(n en las cantidades de #rote3nas en
esta #oblaci(n sal,o 0ue e6ista alteraciones renales 0ue as3 lo
re0uieran.
:a ca#acidad de $etaboli9ar los carbo&idratos dis$inu4e con la
edad. :os ni,eles de glucosa en a4unas tienden a incre$entar
lenta$ente con el tie$#o con una $edia de 140 $gAdl en
#acientes de 65 a%os. As3 0ue la ingesta de carbo&idratos
deber3a ser a#ro6i$ada$ente 55 a 60. de las calor3as totales
con +n/asis en carbo&idratos co$#le!os #ara intensi/icar la
$o,ilidad del colon.
:a de/iciencia subcl3nica de ,ita$inas &idrosolubles
#articular$ente ,ita$ina B12 4 ita$inas 62 /olatos 4 5c.
asc(rbico son altas en esta #oblaci(n. Algunas de estas est5n
asociadas a deterioro cognosciti,o.
:a e6#osici(n li$itada al sol 4 ingesta inadecuada a ba!o ni,el
de ,ita$ina H 4 estos se relaciona a densidad (sea ba!a 4
reduce la /uer9a $uscular 4 su /unci(n. :as reco$endaciones
diarias en este subgru#o de Dalcio son de 1200 a 1500 $gAd3a
:a ada#taci(n a una inadecuada ingesta de l30uidos 4 al
incre$ento de los re0ueri$ientos debidos a /iebre 4 &a
e6cesi,o calor es deteriorado. :os s3nto$as de des&idrataci(n 4
&i#otensi(n2 /iebre2 consti#aci(n2 n5useas2 ,($itos2 $ucosas
secas2 oliguria2 4 con/usi(n $ental son rara$ente atribuible a
dese0uilibrio de l30uidos 4 son #or tantos err(nea$ente
diagnosticados.
:as esti$aciones de l30uidos en ellos es de 30 $lABg #eso
,erdadero o real con un $3ni$o de de ingesta #ara ancianos
saludables de 1500 $l
!be"idad:
>stos #acientes deber5 recibir una adecuada ali$entaci(n 4 7o
de!arlos 0ue ,i,an de su grasa8. >l $+todo $5s e6acto en
calcular los re0ueri$ientos cal(ricos en estos #acientes es la
calori$etr3a indirecta.;B)
Ia4 contro,ersia en cuanto el #eso a usar en calcular los
re0ueri$ientos cal(ricos en obesos2 sin e$bargo e6iste $a4or
tendencia a usar el #eso 7a!ustado8 4a 0ue es el 0ue $enor
subesti$a las necesidades en estos #acientes) (#e"o cor$oral
real % &.'() ) *+,- en un intento de $antener o incre$entar
la $asa cor#oral $agra.
:os ca$bios ada#taci(n durante el a4uno reducen los
re0ueri$ientos de energ3a 4 #er$iten el de#(sito de grasa #ara
ser utili9ado #or energ3a 4 $ientras escasa$ente las #rote3nas
$usculares del e6cesi,o catabolis$o. He esta $anera es
necesario una buena cantidad de #rote3nas e6(genos
ad$inistrada e6terna$ente ;1 gr Bg de ?BP) #ara alcan9ar un
e0uilibrio adecuado de nitr(geno.
:a ali$entaci(n &i#ocal(rica ;B) en #acientes obesos tiene
algunas ,enta!asQ >,ita co$#licaciones relacionada con la
intolerancia a la glucosa2 $etabolis$o de insulina2
$e!ora$iento de la din5$ica ,entilatoria2 balance nitrogenado
#ositi,o e intensi/icaci(n del anabolis$o #roteico2 curaci(n de
&eridas 4 /unci(n in$une
.iabete" /ellitu":
>l estr+s es el res#onsable #rinci#al de resistencia #eri/+rica
relacionada con la insulina con incre$ento de la #roteol3sis 4
Kluconeog+nesis 4 resultando en &i#erglice$ia.
:a A$erican Hiabetes Association reco$ienda #ara #acientes
diab+ticos saludables 0ue las calor3as #roteicas co$#rendan
del 10 a 20. de las calor3as totales #ero no e6isten gu3as en
relaci(n a la cantidad de grasas 4 carbo&idratos en estos
#acientes.
>l #rinci#al ob!eti,o en esta #oblaci(n el control o#ti$o de la
glucosa sangu3nea 4 e,itar &i#er o &i#ogluce$ia 4 alteraciones
$etab(licas co$o des&idrataci(n2 cetoacidosis 4 estado
&i#eros$olar2 in/ecci(n o alteraciones neurol(gicas.
>6iste actual$ente estudio 0ue el control intensi,o de la
gluce$ia con insulina reduce las co$#licaciones a corto 4
largo #la9o2 la concentraci(n s+rica de glucosa deber5 ser lo
$5s cercana a ni,eles nor$ales con el $enor 3ndice de
&i#ogluce$ia.
:a $onitori9aci(n de glucosa una ,e9 &incada ala =*F deber5
ser $onitori9ada estrec&a$ente &asta 0ue esta se estabilice 4
deber5 usarse una in/usi(n de insulina si no se alcan9an los
ob!eti,os2 los &i#ogluce$iantes orales deber5n usarse en
#acientes estables con HM ti#o 2 0uienes tengan /unci(n renal
4 &e#5tico nor$ales 4 reciben nutrici(n enteral.
:a tera#ia con insulina deber3a iniciarse en #acientes con
ni,eles de glucosa #ersistente$ente $a4ores de 200 $gAdl.
Reco$enda$os inicial$ente 0.1 ui de insulina r5#ida #or
gra$os de de6trosa en la =* con el /in de cu$#lir con el
re0ueri$ientos basal de insulina.
Hebido a 0ue e6isten ,ariable cantidad de ligadores de insulina
en las bolsas de =* 4 tubos2 de#endiendo del $aterial usado2
es i$#ortante estar conciente de esto 4 a!ustar ta$bi+n en base
de ello la dosis de insulina.
:os #acientes diab+ticos deber5 ser e,aluados el estado
nutricional ;A)2 estas gu3as reco$ienda 0ue el ni,el de glucosa
s+rica deber5 $antenerse entre 100 a 200 $gAdl en #acientes
&os#itali9ados con HM ;A)
En0ermedade" cardiaca":
:a anore6ia es &alla9gos /recuente 4 #odr3a estar relacionada
con la tera#ia con drogas2 el ede$a intestinal conduce a
&i#o$otilidad 4 nauseas 4 la restricci(n de una dieta blanda 4
ba!a en sodio. >l ede$a intestinal ta$bi+n #uede conducir a
$ala absorci(n intestinal. :a disnea #uede conducir a
incre$ento del gasto energ+tico en re#oso.
>l ob!eti,o de la nutrici(n en #acientes con /alla cardiaca
congesti,a inclu4e $antener la carga cardiaca2 $antener el #eso
seco 4 $anteni$iento del (#ti$o estado nutricional.
>l e6ceso de l30uido e6tracelular as3 co$o la $al nutrici(n
#uede contribuir a la dis$inuci(n de los $arcadores #roteicos
tales co$o la alb1$ina 4 la trans/er3an. >l e6cesi,o l30uido
e6tracelular #uede en$ascarar la #+rdida de #eso. :a #+rdida de
$as de 10. de la $asa cor#oral $agra2 es considerada co$o
de/inici(n de ca0ue6ia cardiaca.
En0ermedad #ulmonar:
>6iste dis$inuci(n de alb1$ina2 trans/err3na 4 *realbu$ina en
#aciente con >*LD con /alla res#iratoria aguda. :a #+rdida de
#eso esta en relaci(n con el incre$ento del gasto energ+tico en
re#oso2 la reducci(n de la ingesta de nutrientes 4 ine/iciente
/uente de $etabolis$o
Dada $acronutriente usado en la nutrici(n tiene un conciente
res#iratorio ;RN) indi,iduali9ado cuando es $etaboli9ado #ara
energ3a. >l conciente res#iratorio es deter$inado #or di,idir la
#roducci(n de DL2 entre L2. >l RN indi,iduali9ado #ara
glucosa2 #rote3na 4 grasa o6idada son a#ro6i$ada$ente 12 0.8 4
0.7 res#ecti,a$ente. >l $enor RN #ara la o6idaci(n de grasa
tiene un inter+s creado en usar este co$o un co$#onente de
energ3a #rinci#al en #acientes donde la e6cesi,a #roducci(n de
DL2 tiene e/ectos indeseables. :a dis$inuci(n de la #roducci(n
de DL2 4 el $enor RN &a sido de$ostrada cuando los
#acientes tienen un 50. de calor3as no"#roteicas #ro#orcionado
co$o l3#idos. :a ad$inistraci(n e6cesi,a de #rote3nas
te(rica$ente #odr3a esti$ular el $ane!o ,entilatorio al #unto de
/atigar al #aciente. :a ad$inistraci(n r5#ida de l3#idos
intra,enosos ; 3$gABgA$in) signi/icante incre$ento de la
resistencia ,ascular #ul$onar en #acientes con <?R*A. Ona
restricci(n de l30uidos en las /(r$ulas de nutrientes deber5 ser
usada en #acientes con <?R*A cu4o estado &e$odin5$ica
necesita restricci(n de l30uidos ;B).
En0ermedad 1e$tica:
:os s3nto$as gastrointestinales los cuales li$ita la ingesta de
ali$entos son co$unes 4 inclu4e anore6ia2 saciedad te$#rana
secundaria a ascitis2 alteraciones en el gusto secundaria
de/iciencia de Jinc 4 Mg2 nauseas2 4 ,($itos.
>6iste alteraciones en el $etabolis$o de los a$ino5cidos 0ue
es el la caracter3stica de la en/er$edad &e#5tica2 entre ellos #or
ni,eles ba2o" de a$ino5cidos de cadena ra$i/icada ;BDAA2
:eucina2 isoleucina 4 ,alina) 4 ni,eles ele,ados de a$ino5cidos
aro$5ticos circulantes ;AAA2 /enilalanina2 tirosina 4 trito/ano).
>6iste ade$5s alteraciones de otros $acronutrientes co$o
,ita$ina A2 H2 > 2 @ 4 Jinc.
Hes#u+s de un a4uno durante la noc&e2 el #aciente con cirrosis
estable deri,a a#ro6i$ada$ente un 75. de sus calor3as de
grasas2 tan o#uesto de 35. de #acientes sanos2 uno de los
$ecanis$o res#onsables de este #atr(n $etab(lico de
resistencia $arcada a la insulina lo cual ocurre con la cirrosis.
:a co$ida #or las tardes"noc&e &a sido $ostrado 0ue tiene un
e/ecto #ositi,o en el balance nitrogenado en #acientes con
cirrosis. :a dieta adecuada en estos #acientes inclu4e) *2 *2 Mg
4 tia$ina sobre todos en #acientes con cirrosis alco&(lica.
:a ence/alo#at3a &e#5tica subcl3nica esta #resente en
a#ro6i$ada$ente en el 75. de los #acientes con cirrosis 4
#uede alterar la calidad de ,ida 4 deber5 ser tratada. :a
ad$inistraci(n de lactulosa 4 el ree$#la9o de Jinc2 cuando
esta de/iciente son casi sie$#re tera#ias su/icientes. :a
restricci(n #roteica es rara$ente necesaria a corto #la9o 4
nunca a $ediano o largo #la9o. :os su#le$entos de nutrici(n
enri0uecidos con A$inoacidosis de cadenas ra$i/icadas 4
de/icientes en A$inoacidosis aro$5ticos son reco$endados en
estos #acientes. >6iste bases te(ricas 0ue &a $a4or ni,eles de
a$ino5cidos aro$5ticos generan /alsos neurotrans$isores 4
#ro$ue,en la ence/alo#at3a. =o e6iste consenso sobre su uso
en #acientes con ence/alo#at3a &e#5tica aguda ;dieta
enri0uecidas con BRAA2 sin e$bargo est5n reco$endados en
#acientes con ence/alo#at3a &e#5tica cr(nica 4 0uienes son
intolerantes a la /uentes de #rote3nas est5ndar.
:a de/iciencia de Jinc es constante en #aciente con
en/er$edad &e#5tica a,an9ada 4 #uede ser ad$inistrada
e$#3rica$ente2 4a 0ue e6iste su/iciente e,idencia 0ue el Jc es
asociado con el $e!ora$iento del $etabolis$o de los
a$ino5cidos 4 el grado cl3nico de la ence/alo#at3a.
:a /alla &e#5tica /ul$inante es asociada con el incre$ento 1 a
4 ,eces de la tasa catab(lica de #rote3nas2 con la conco$itante
#+rdida de la ca#acidad de re$o,er el a$onio. Ade$5s el
$etabolis$o de la glucosa es #rinci#al$ente a/ectado2
condici(n caracteri9ada #or dis$inuci(n de la sensibilidad e la
insulina2 altos ni,eles de insulina2 glucag(n 4 tendencia a
desarrollo de &i#ogluce$ia. Hes#u+s del desarrollo de
&i#ogluce$ia deber5 $antenerse in/usi(n de glucosa del 10 a
20..
:os #acientes con cirrosis deber5n ser di,ididos sus co$idas
en 4 a 6 #orciones #or d3a2 inclu4endo bocados en la tarde"
noc&e ;B).
>l uso de dieta enri0uecida con a$ino5cidos de cadena
ra$i/icada 4 /(r$ulas <=< son indicadas sola$ente en
ence/alo#at3as cr(nica &e#5ticas 0ue no res#onden a
/ar$acotera#ia ;B)
#ancreatiti":
Ona de los #rinci#ales ob!eti,os de tera#ia en la #ancreatitis es
dis$inuir la secreci(n #ancreatica. >l *acientes con
#ancreatitis le,e 0uienes #robable$ente inicien la tolerancia
oral dentro de 7 d3as es innecesaria la =*. >n la #ancreatitis
$5s se,era cuando se inicie <=< es indicada2 la => es $as
barata2 reduce la incidencia de in/ecci(n 4 #uede #reser,ar la
integridad intestinal2 la barrera intestinal 4 /unci(n in$une.
<i la ali$entaci(n enteral incre$enta el dolor2 ascitis o gasto
de /3stula intestinal deber5 ser sus#endida. :os li#idos deber5
sus#enderse de la nutrici(n si los ni,eles de triglic+ridos
sobre#asan 400 $gAdl;B). :a =* ad$inistrada $5s alla de 2
se$anas no es aconse!ada debido a al riesgo de desarrollo de
de/iciencia de 5cidos grasos esenciales.
Sndrome de inte"tino corto(S*3):
:os s3nto$as inclu4en grandes ,ol1$enes de diarrea2 sed 4
#+rdida de #eso.
Duando se &a4a resecado $5s de 100 c$s de ?liu$ ter$inal &a
sido resecado2 la in4ecci(n $ensual de B12 son e,entual$ente
re0uerido. >l #er3odo #osto#eratorio in$ediato es caracteri9ado
#or #+rdida de l30uidos 4 electr(litos2 $uc&os #acientes
re0uieren =*F de 1 a 2 $eses des#u+s de la resecci(n. :os
#acientes con #+rdida de #or lo $enos 100 c$s de intestino
delgado distal al liga$ento de Frie9 4 sin colon a $enudo
re0uieren =*F #or #eriodo inde/inido. >n contraste solo 50 c$s
de intestino delgado #uede ser su/iciente$ente adecuado #ara
nutrici(n oral des#u+s de un #er3odo de ada#taci(n si la $a4or
#arte del colon es #reser,ado.
Hurante las /ases iniciales de ada#taci(n los l30uidos
intra,enosos 4 nutrientes deber5n ser ad$inistrados #ara
alcan9ar las #+rdidas 4 $antener el balance nitrogenado. :a
&i#ersecreci(n de 5cido g5strico durante esta /ase #uede
signi/icar signi/icante #+rdida de l30uidos 4 deber5n ser tratados
con antagonista de los rece#tores I22 los cuales #ueden ser
ad$inistrados en las /or$ulas de =*F. <i el ,olu$en de
e6cre$ento au$enta con la ingesta oral2 los agentes
antidiarreicos #ueden usarse. >l ob!eti,o de #erdida #or
e6cre$ento es $enor a 2 :Ad3a si es #osible. Hurante el #er3odo
de ali$entaci(n transicional2 la dieta oral deber5 ser a,an9ada
lenta$ente usando #e0ue%as2 s(lidas 4 /recuente ali$entaci(n.
:as ,ita$inas solubles en grasas deber5n ser $onitori9adas
;A2H2>2@)2 estas deber5n ser su#le$entadas si son de/icientes.
:as ,ita$inas solubles en agua deber5n ser ree$#la9adas
oral$ente debido a 0ue estas se absorben en el intestino
#e0ue%o #ro6i$al. >l o6ido de $agnesio #uede inicial$ente
su#le$entarse 360 R 720 $g de $agnesio ele$ental2
recordando 0ue este #uede causar diarrea.
:os #acientes con <?D 4 con colon intacto deber5n recibir
dieta rica en carbo&idratos co$#le!os 4 ba!os en grasa ;A).
Ona dieta ba!a en o6alato deber5 ser dada en #acientes <?D 4
colon intacto ;A)
?n4ecci(n $ensual$ente de ,ita$ina B12. :a =*F deber5 ser
considerado si los re0ueri$ientos nutricional no #ueden ser
alcan9ados oral$ente ;A).
4"tula ga"trointe"tinal.
:as /3stulas de alto grado2 de/inidas co$o la #+rdidas de
l30uidos $a4ores de 500 $l diaria$ente2 son resultados
nor$al$ente de /3stula enteroc1taneas 0ue a/ectan el tracto
gastrointestinal #ro6i$al. >stas #odr3an causar #+rdida
sustancia de l30uidos ;500 a 5000 $lAd)2 electr(litos2 #rote3nas2
energ3a2 ,ita$inas 4 $inerales tra9os2 resultado en
des&idrataci(n dese0uilibrio &idroelectrol3tico 4 $alnutrici(n.
>stas #+rdidas !untos con la restricci(n de ali$entaci(n #ara
$ini$i9ar los s3nto$as 4 el &i#ercatabolis$o resultantes de la
se#sis2 causan #ro/undas de#leci(n de nutrientes 4 $uerte si no
es corregida. :a $ortalidad de /3stulas gastrointestinales resulta
de se#sis2 $alnutrici(n 4 dese0uilibrio &idroelectrol3tico2 a
$enudos des#u+s de ,arios intentos de cierre 0uir1rgico de la
/3stula. >l cierre es#ont5neo de la /3stula enteroc1tanea es
,ariable de 15 a 80..:a $ortalidad es $enor en /3stulas de
gastos $oderado ;200"500 $lAd) 4 /3stula de ba!o gasto S 200
$lAd3a).
Algunos estudios sugieren 0ue #or si $is$o la =* #uede
dis$inuir la secreci(n gastrointestinal
:as /3stulas gastrointestinales de alto gasto #ueden #ro,ocar la
#+rdida e6cesi,a de algunos nutrientes2 es#ecial$ente #rote3na2
Jinc2 cobre 4 ,arias ,ita$inas. *or tanto aun0ue no &a4
estudios controlados #ara so#ortar la #r5ctica2 es a#ro#iado #ara
la #rescri#ci(n de nutrientes #ara estos #acientes de 1.5 a 2 grs
de #rote3nasABg de #esoAd3a en ausencia de en/er$edad renal o
&e#5tica 4 de 10 a 15 $g de Jinc Alitros de #+rdidas #or la
/3stula. Algunos estudios sugieren 0ue los #acientes con /3stulas
de gasto altos reciban 2 ,eces las reco$endaciones de
,ita$inas de diarias 4 5 a 10 ,eces la dosis reco$endadas
diarias de $inerales tra9as 4 ,ita$ina D2 sin e$bargo ning1n
estudio a#o4a esta reco$endaci(n &asta a&ora.
:os #acientes con /3stulas 0ue a/ecten el es(/ago esto$ago o
duodeno #ueden ser ali$entados usando tubos naso4e4unal2
gastros4e4unal o 4e4unoto$3a.
En0ermedad renal:
'alla renal cr(nica;'RD) &a sido asociado a un estado de
in/la$aci(n cr(nica 0ue #ro$ue,e el catabolis$o 4 anore6ia.
>n la /alla renal aguda;'RA) el &i#er$etabolis$o esta
#resente2 el $etabolis$o #roteico ;destrucci(n) es acelerado 4
la s3ntesis de #rote3na es deteriorado.
:a tera#ia de ree$#la9o renal ;FRR) agra,a #osterior$ente la
nutrici(n #roteica #or inducir #+rdida #roteica2 a$ino5cidos 4
alb1$ina.. Ltras anor$alidades $etab(licas inclu4en deterioro
en la utili9aci(n de glucosa 4 deterioro en el $etabolis$o de
l3#idos. >stas anor$alidades $etab(licas resultan en un
balance nitrogenado negati,o 4 anor$alidades en los
a$ino5cidos s+ricos2 ni,eles de glucosas 4 triglic+ridos durante
el so#orte nutricio. >sto resulta en $al nutrici(n cal(rico
#roteica ;MD*) /recuente en #acientes con /alla renal.
:a MD* es detectada #or estudios de laboratorios en
#acientes con insu/iciencia renal2 las #rote3nas ,iscerales no
son tan adecuadas #ara ,aloraci(n nutricia en insu/iciencia
renal2 sin e$bargo ni,eles s+ricos de alb1$ina 4 ni,eles de
*realbu$ina s+rica S 30 $gAdl son de riesgo #ara MD*.
:a $odi/icaci(n de la dieta en un estudio de en/er$edad renal
$a4or2 $ostr( no $e!or3a resultante de la restricci(n de
#rote3nas en #acientes con 'RD e6ce#to a0uellos con /alla
renal a,an9ada.
Actual$ente las reco$endaciones con,encionales #ara
ingesta #roteicas en 'RD es de 0.6 a 0.8 grABgAd.
:a #+rdida de a$ino5cidos ;a#ro6i$ada$ente de 10 a 12 gr
#or tera#ia de &e$odi5lisis) ocurre con &e$odi5lisis de alta
e/iciencia. :a #+rdida #roteica durante la di5lisis #eritoneal
#uede incluso ser $a4or a $enudo &asta de 15 grs de #+rdida
de #rote3nas en caso de #eritonitis. *or lo 0ue la ingesta de 1.2
grABgAd3a de #rote3nas en #acientes 0ue se $antiene en
&e$odi5lisis 4 de 1.2 a 1.3 grABgAd3a en #acientes 0ue reciben
di5lisis #eritoneal a$bulatoria cr(nica ;DA*H) es
reco$endada.;B)
>n 'RA ;/alla renal aguda) con &e$o/iltraci(n continua2 el
control de la a9oe$ia es #osible2 $ientras 0ue se #ro#orciona
$5s de 1 grABg de #rote3na #or d3a.;B)
>n #acientes con /alla renal2 los a$ino5cidos no esenciales
0ue inclu4e arginina2 ornitina 4 centrulina deber3a su$inistrase
su/iciente$ente #ara ser ca#a9 de des"to6i/icar del a$onio ,3a
ciclo de Orea"@rebs.
>6isten estudios 0ue re/ieren #ara alcan9ar balances
nitrogenados en #acientes con 'RA se re0uieren de 1.5 a 1.8
grABgAd3a de #rote3nas ;B).Aun0ue tales ni,eles de so#orte de
#rote3nas &a sido ta$bi+n asociado al incre$ento de la tasa de
catabolis$o #roteico2 la $agnitud del incre$ento #uede ser
dis$inuido #or #ro#orcionar un sustrato energ+tico adecuado
;25"30@calABgAd).
:os su#le$entos de ,ita$inas solubles en agua;tia$ina2
ribo/la,ina2 #irido6ina2 cianocobala$ina2 5cido /(lico2 biotina2
niacina2 5cido #antot+nico 4 5cido asc(rbico) deber5n ser
#ro#orcionado en #acientes 0ue reciben di5lisis2 debido a
#+rdida #or esta ,3a.;A)
:os #acientes con /alla renal a,an9ada ;'KR S 25 $lA$inA1.73
$
2
) tiene trastorno en el $etabolis$o (seo 4 est5n en riesgo
signi/icati,o de osteodistro/ia renal. :a restricci(n de *2 4 el
su#le$ento de Da 4 la consideraci(n de de&idro",ita$ina H3
son reco$endados.
*acientes bien $onitori9ados con insu/iciencia renal cr(nica
a,an9ada ;?RDA) #ero no en di5lisis deber5n recibir dieta
restringida en #rote3nas de 0.6 a 0.8 grABgAd ;A).
:a ,ita$ina A deber5 ser estrec&a $onitori9ada en #acientes
con 'RD ;A).
.eterioro Neurolgico:
:a lesi(n trau$5tica cerebral e6isten signi/icante
&i#ercatabolis$o2 &i#er$etabolis"$o 4 #+rdida de nitr(geno
seguida de #+rdida r5#ida de $asa cor#oral $agra 4 de#leci(n
de #rote3na ,isceral. :os #acientes con trau$atis$o cerebral
;FD>) no sedado #ueden tener gasto $etab(lico en re#oso de
140. a 200. arriba del #redic&o. *odr3a ser en #arte a la
res#uesta a la citocinas2 liberaci(n de &or$onas
contrareguladoras liberada #otlesi(n 4Ao tera#ia con esteroides.
*or lo 0ue es reco$endable in,estigar las necesidades cal(ricas
a tra,+s de calori$etr3a indirecta.
:a #+rdida de nitr(geno es se$e!ante a a0uellos #acientes con
su#er/icie cor#oral 0ue$ada con una e6creci(n #ro$edio de
nitr(geno de 20 grAd3a durante la /ase aguda de lesi(n. >l uso de
esteroides #uede agra,ar $5s estas #+rdidas 4 esta es in/luida
#or la dosis 4 la duraci(n de la tera#ia.
>l incre$ento de la ad$inistraci(n e6(gena de #rote3nas en la
/ase te$#rana de la lesi(n no #uede llenar las #+rdidas la cual
tiene un #ico a#ro6i$ada$ente 7 a 10 d3as #ostlesi(n. A #esar
del adecuado so#orte nutricional2 la restauraci(n del adecuado
balance nitrogenado es alcan9ada &asta 2 a 3 se$anas
#ostlesi(n.
>l grado de &i#erglice$ia es relacionado con la se,eridad de
la lesi(n 4 #obre #ron(stico cl3nico #or lo 0ue las
&i#ergluce$ias deben ser $ane!adas agresi,a$ente.
:a #+rdida de Jinc2 debido a la res#uesta de /ase aguda2 son
ta$bi+n ,ista en la lesi(n cerebral2 la &i#o9ince$ia 4 el
incre$ento del Jinc urinario #uede de#ri$ir el estado
neurol(gico2 el cual #uede deteriorar o endentecer la
recu#eraci(n neurol(gica. :a su#le$entaci(n de Jinc en
#acientes con lesi(n neurol(gica #uede ser ben+/ica.
Al contrario de #acientes con FD>2 los #acientes con lesi(n
del cord(n es#inal son &i#o$etab(licos2 de#endientes de la
se,eridad de la lesi(n2 con gasto energ+tico a#ro6i$ada$ente
un 94. del #redic&o #or la ecuaci(n de Iarris Benedict.
>stos #acientes #ueden #resentar co$#licaciones co$o)
gastritis2 Tleos2 &i#ercalce$ia2 &i#ercalciuria2 debido a
in$o,ili9aci(n2 osteo#orosis2 ,e!iga neurog+nica 4 intestino
neurog+nico ;asociado /recuente$ente a in/ecci(n del tracto
urinario e i$#actaci(n /ecal)2 1lcera de #resi(n2 ane$ia 4
&i#oalbu$ine$ia.
:os #acientes con #rogresi,o a,ance de en/er$edad de
#arBinson2 #lagados con s3nto$as gastrointestinalesQ anore6ia2
dis/agia2 e6cesi,a sali,aci(n2 consti#aci(n 4 ,acia$iento
g5strico retardado. :a #ersistencia en la #+rdida de #eso 4
dis/agia en la caracter3stica de la esclerosis lateral a$iotr(/ica
4 #odr3a re0uerir so#orte nutricional a largo #la9o
#re/erente$ente nutrici(n enteral2 ,3a tubo de gastrosto$3a
endosc(#ica #ercut5nea
>l inicio del so#orte nutricional te$#rana$ente es i$#ortante
en #acientes con deterioro neurol(gico #or lesi(n aguda2
#re/erible$ente gastrointestinal2 en las #ri$eras 48 &rs. >l
inicio de la nutrici(n enteral en #acientes con >D en las
#ri$eras 72 esta asociado a la dis$inuci(n de la estancia
&os#italaria.
5uemadura":
>l estr+s en res#uesta a la lesi(n #or 0ue$aduras es
relacionado con un a$#lio es#ectro de anor$alidades
&or$onales2 $etabolis$os2 in$unol(gicos 4 nutricional 0ue
son general$ente e0ui,alentes con la #ro/undidad 4 e6tensi(n
de la 0ue$adura. :a recu#eraci(n de las 0ue$aduras &a sido
clasi/icado en)
a) 'ase de resucitaci(n o c&o0ue
b) 'ase catab(lica aguda
c) 'ase anab(lica ada#tati,a.
Rele,ancia #articular en so#orte nutricional es la #+rdida de
calor2 agua2 #rote3nas 4 $icronutrientes a tra,+s de las lesiones
abiertas2 con $ani/estaciones sist+$ica de incre$ento del gasto
energ+tico 4 degradaci(n #roteica e6agerada.
:os #ar5$etros co$o el #eso2 balance cal(rico2 trans/er3an 4
*realbu$ina se correlaciona con el riesgo de in/ecci(n 4 el
retraso en la curaci(n de &erida2 los cuales son co$#licaciones
de $alnutrici(n.
:as necesidades energ+ticas 4 #roteicas2 son altas en
#os0ue$adura 4 las adecuadas #ero no e6cesi,as calor3as
deber5n ser ad$inistradas2 se deber5 considerar el uso de
calori$etr3a 4 /or$ulas necesarias2 conociendo de sus
li$itaciones. On /actor del 20. a 30. arriba del gasto
energ+tico $edido es reco$endado #ara cu$#lir con las
de$andas cal(ricas incre$entadas
>6isten estudios cl5sicos en ni%os 0ue$ado gra,e$ente 0ue
recibieron de 20 a 23. de las calor3as total de #rote3nas ;Fasa
cal(ricoAnitr(geno 110)1) tu,ieron $e!or /unci(n in$une2
$a4or su#er,i,encia2 $enor d3as con bacterie$ia 4 $enor d3as
con antibi(ticos sist+$icos co$#arado con el gru#o control 0ue
recibi( solo el 17. de las calor3as totales co$o #rote3nas ;tasa
caloricaAnitr(geno 150)1).
:os #acientes 0ue reciben dieta 7Shriners8; e!. Alta en
#rote3nas2 ba!a en grasa 4 5cido linoleico 4 /orti/icada con
5cidos grasos o$ega 32 cisterna2 &istidina2 ,ita$ina A2 D 4
Jinc) ;B) e6#eri$entaron $enor 3ndice de in/ecci(n con
acorta$iento de su estancia &os#italaria.
:os #acientes 0ue$ados gra,e$ente re0uieren incre$ento
#roteico &asta 0ue se alcance una signi/icante curaci(n de sus
&eridas ;A)
36*.A.! *N7ENS*8!: En0ermedade" crtica"
:as alteraciones $etab(licas 0ue caracteri9an a la se#sis 4 <R?<
inclu4en &i#er$etabolis$o2 &i#erglice$ia con resistencia a la
insulina2 li#(lisis acelerada 4 catabolis$o #roteico neto. >l
i$#acto co$binado de estas alteraciones $etab(licas2 el re#oso
en ca$a2 la /alta de ingesta nutricional #ueden conducir a
r5#ida 4 se,era de#leci(n de la $asa cor#oral $agra.
>l gasto energ+tico total en #acientes s+#ticos durante la
#ri$era se$ana de la en/er$edad es de25U5 @calABgAd3a
estrec&a$ente relacionado con tasa de gasto energ+tico en
re#oso. >l incre$ento de gasto energ+tico durante la segunda
se$ana de en/er$edad /ue $arcada$ente $a4or 0ue las
$edidas del gastos energ+tico en re#osoQ 47U6 @calABgAd.
Nueda #or deter$inar si la tasa de ali$entaci(n $a4ores de 25
a 30 @calAd es ben+/icos en estos #acientes. *ro#orcionar 1
grsABgAd3a de #rote3nas #arece $ini$i9ar la #+rdida de #rote3nas
cor#oral durante las 2 se$anas iniciales de la en/er$edad
cr3tica.
:a <=< deber5 ser iniciada cuando se antici#a 0ue el #aciente
cr3tica$ente en/er$o ser5 inca#a9 de cu$#lir con las
necesidades nutricionales oral$ente #or un #er3odo de 5 a 10
d3as ;B).:a ruta #re/erible ser5 la =>.
9i$erme"i" :ra;dica (9:):
:as #acientes 0ue se ,uel,en candidato #ara <=< son a0uellas
0ue el $ane!o con,encional con antie$+ticos2 l30uidos
intra,enosos2 $odi/icaci(n de nutrientes oral2 son insu/icientes
en alcan9ar la adecuada ganancia de #eso. :a nutrici(n
#arentela es segura 4 e/ecti,a en estos #acientes.
>l inicio de <=< ;=utrici(n es#ecial so#orte) en #acientes con
signi/icante $alnutrici(n #uede #ro,ocar un s3ndro$e de
reali$entaci(n. <3ndro$e reali$entaci(n es una co$#licaci(n
$etab(lica gra,e $ani/estado #or &i#o/os/ate$ia2
&i#o$agnese$ia2 &i#ocale$ia 4 ede$a en res#uesta al inicio de
nutrici(n en indi,iduos $alnutridos. >l ni,el de tia$ina
dis$inu4e /recuente$ente en #acientes con IK2
incre$entando el riesgo de ence/alo#at3a de PerniBe.
Duando se indica la <=<2 => deber5 ser iniciada $u4 lenta2
continua e isot(nica #ara $ini$i9ar la nauseas 4 ,($itos 4
establecer una ingesta cal(rico adecuada ;B).
:a =* deber5 ser iniciada cuando la => no es tolerada ;B).
Duando se inicie la <=< en $u!eres $al nutridas con IK2 el
su#le$ento con tia$ina 4 la $onitori9aci(n cuidadosa de
signos de desarrollo de s3ndro$e de reali$entaci(n deber5 ser
,igilada ;B).
So$orte $erio$eratorio nutricional:
:a <=< #erio#eratorio deber5 ser ad$inistrado en #acientes
$alnutridos $oderado a se,era$ente #or 7 a 14 d3as 0ue
su/rir5n un cirug3a gastrointestinal $a4or2 si la o#eraci(n
#uede ser segura$ente retrasada;A)
:a =* deber3a no ser rutinaria$ente ad$inistrada en el
#er3odo #osto#eratorio in$ediato en #acientes 0ue su/rieron
una cirug3a gastrointestinal $a4or ;A).
:a <=< #osto#eratorio deber3a ser ad$inistrad en #acientes
0uienes es antici#ada$ente #odr3an ser inca#a9 de cu$#lir sus
necesidades nutricionales oral$ente #or un #er3odo de 7 a 10
d3as ;B).
Bibliogra/3a)
Ha,id August2 Kuide /or t&e use o/ #arenteral and enteral nutrition in adult and
#ediatric #atients2 V*>=. 2002
+8RMACOS !S!ALES
3) +denosina
a) 0osis 4 mg I$ en bolo en 3>2 segundos; de ser
necesario -a) 0osis de 3- mg
-) hcido aminocaproico
a) .olo I$ 1 a 6 grs en una %ora, post) 3 a 3)-6 g!%
b) 0ilu,r en glucosada al 6D & salina (1 a 6 grs en
-68 ml)
2) +minofilina
a) 0osis de carga 4 mg!M en 3 %ora
b) ;antenimiento:
i) No fumadores: 8)2 a 8)6 mg!M!%
ii) 7umadores: 8)< a 8)= mg!M!%
c) 0ilu,r en glucosada al 6D & salina 3888 mg!688
ml (- mg!ml)
1) +tracurio (/).enzilisoquinolinio)
a) 0osis 38>-8mcg!Mg!min)
b) *u metabolismo es por %idr&lisis plasm#tica
(5audnosine) que %a sido asociada a irritaci&n del *N/,
libera %istamina
c) Indicado en disfunci&n renal o %ep#tico
6) +tropina
a) 3 mg!dosis, m#(imo 2 mg (+sistolia)
b) 8)6 a 3 mg m#(imo 2 mg (.radicardia)
4) /isatracurio (/).enzilisoquinolinio)
a) 0osis en bolo 8)3>8)- mg!Mg ; Infusi&n -)6>2
mcg!Mg!min
b) Es metbolismo, %idr&lisis plasm#tica ' eliminaci&n
9ofman, por lo que la duraci&n del bloqueo no es afectada
por disfunci&n renal o %ep#tica
c) Indicado en disfunci&n %ep#tica ' renal
<) 0iazepam
a) 0osis - a 38 mg (No e(ceder 6 mg!min))
?) 0ifen%idramina
a) 0osis 38 a 68 mg I$ lento
=) 0obutamina
a) 0osis - a -8 mcg!M!min)
b) 0ilu,r en glucosada 6D & salina 688 mg en -68 ml
(22)2 mcg!mcgota)
38) 0opamina
a) 0osis dopaminFrgica: 3 a 2 mcg!M!min)
b) 0osis beta adrenFrgica: 1 a 38 mcg!M!min)
c) 0osis alfa adrenFrgica: L38 mcg!M!min)
d) 0ilu,r en glucosa al 6D & salina 188 mg en -68
ml (-4)4 mcg por mcgota)
33) 0o(acurio (/ .enzilisoquinolinio)
a) 0osis de inicio 8)86>8)3 mg!Mg; Infusi&n 8)2>8)6
mcg!\g!;in
b) Es el m#s potente, minimos efectos colaterales,
metab) :enal, disminir dosis en ancianos)
3-) Epinefrina 3:3888
a) .olo 3 mg cada 2 a 6 min (9asta 6 mg & 8)3 mg!M)
b) Infusi&n I$: - a 38 mcg!min
c) 0ilu,r 3 mg en salina -68 ml (1 mcg!ml)
32) Norepinefrina
a) Infusi&n I$: 8)6 a 3 mcg!M!min)(9asta 28
mcg!min)
b) 0ilu,r 1 mg en glucosa 6D -68 ml
E]/5H*I$+;ENCE (34 mcg!ml)
31) 7enito,na
a) .olo 38 a 36 mg!M (Infusi&n 68 mg!min)
b) ;antenimiento <)6 mg!M
36) 7enilefrina
a) Infusi&n 8)81 mg!min)
b) 0ilu,r 38 mg en glucosa 6D & salina -68 ml (8)81
mg!min)
34) 7lumazenil
a) 0osis 8)- mg en 28 seg) (;#(imo 2 mg!%)
3<) Elipresina!Cerlipresina
a) 0osis - mg I$ cada 1 %rs)
b) *uspender -1 a 1? %oras posterior a control de
la %emorragia)
3?) 9eparina
a) 0osis bolo: 6888 HI I$ 0H
b) Infusi&n I$ 3888 a 3288 HI!%
c) 0ilu,r en glucosa 6D & salina -6888 HI en 688 ml
(68 HI!ml)
3=) Insulina
a) Infusi&n: 8)3 HI!M (+juste dosis>respuesta)
b) 0ilu,r 388 HI en soluci&n salina -68 ml (8)1
HI!ml)
c) 0iluir 388 ml 0I 6D T 388 ui insulina (3 HI!ml)
-8) 5evosimedan (*inda()
a) 0osis de impregnaci&n: -1 a 3- mcg!Mg en 38 min)
b) 0osis de mantenimiento: 8)83 a 8)- mcg!M!min
c) 0I 6D 688 ml T 3-)6 mg de levosimedan (3ml U
-68 mcg)
-3) 5idocaina
a) .olo 3 a 3)6 mg!M (/ada 6 a 38 min) En -
ocasiones)
b) Infusi&n: - a 1 mg!min)
--) ;agnesio
a) 0ilu,r 3 a - grs en glucosa 6D 388 ml en - min)
-2) ;anitol al -8D
a) 0osis 8)6 a - grs!M en 28 a 48 min)
-1) ;idazolam
a) .olo 8)83 a 8)81 mg!Mg)
b) Infusi&n 8)83 a 8)3 mg!Mg!%
c) 0ilu,r en glucosa 6D & salina normal
-6) ;orfina
a) .olo I$ 3 a 2 mg cada 6 min) 9asta alcanzar la
respuesta deseada)
-4) Nalo(ona
a) 0osis 8)1 a - mg cada - min (9asta 38 mg)
-<) Nitroglicerina
a) Infusi&n 38 a 288 mcg!min)
b) 0ilu,r 68 mg en glucosa 6D & salina -68 ml (-88
mcg!ml)
-?) Nitroprusiato de sodio
a) Infusi&n 8)3 a 38 mcg!M!min)
b) 0ilu,r 388 mg en glucosa 6D 688 ml
E]/5H*I$+;ENCE (-88 mcg!ml)
-=) "cterotide (*andostatina)
a) .olo opcional 68>388 mcg
b) Infusion 68>388 mcg!% por 1? %rs)
c) +mpulas 3 mg en 6 ml; vigilar glucosa serica)
28) @ancuronio(c) +minoesteroidal)
a) 0osis 8)84 a 8)3 mg!M
b) metabolismo %ep#tico ' renal, vagol,tico( Q7/ )
c) Es el T usado en H/I, salvo que tenga
cardiopat,a(contraindic) en //)
23) @ropofol
a) .olo 8)36 a 8)< mg!Mg
b) Infusi&n 8)884 a 4)8 mg!M!%
2-) :ocuronio (/) +minoesteroidal mas nuevo)
a) 0osis en bolo 8)4> 3)8 mg!Mg; infusi&n continua
38mcg!Mg!min) *us metabolitos son poco activos
22) *omatostatina (*tilamin)
a) .olo -68 mcg I$
b) Infusion -68 mcg!% por ->6 dias
c) +mpulas 2 mg de acetato (-68 mcg de base)
diluida en *E6D o salina normal) $igilar glucosa serica)
21) $asopresina (@isetrim)
a) Infusi&n de - a 4 ui!%
b) 0I 6D -88 ml T 18 ui de vasopresina(3 ml!8)- ui
vasopresina)
c) 38 m!%r U - ui
26) $ecuronio (/)+minoesteroidal)
a) 0osis 8)8?>83 mg!Mg en bolo; Infusi&n continua
8)?>3)- mcg!Mg!minuto
> met) 9ep#tico, renal, %a sido asociado a prolongado bloqueo
neuromuscular(no asociar a corticoide)
24) $erapamil > .olo I$ -)6 a 6 mg en - min) (cada 36 a 28 min),
m#(imo 1 ocasiones)

Manual para Residentes Actualizado 2004

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