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CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO

SINDICATO Dt SANIDAD DE MADRID

1
C/ A1enza, 13, 10. 28003-MADRID. T1fi'lo.: 91 553 33 zs- Fax: 915533329 • E-mail:cgtsanidadmadrid@yahoo.es
,
FICHA DE~ AFILIACION

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DATOS DE AFILIACION I
!FED. SECTORIAL:
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I[NO.. 9:E: AF1l:IAPO/,A.: I

IFEO-lA.DE ALTA: II IIFEc:HApgBNA: I
I DATOS PERSONALES I

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IPROVINCIA: I Itt~LEFQ~6FI)O ._- JI I

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![OATOS DECOTIZACION (p~~eru~a Xd~~clec~rrespond~) II

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[DESCUENTO~N6MINA 101 CUOTA ORDINARIA lOt· MENSUAL 10

[ RECIBO BANCARIO 101 CUOTA PARADO/A 101 TRIMESTRAL ID
I 101 tOI SEMESTRAL 10
[ lDI IDI ANUAL 10
IMPORTANTE: L.Q. 15/1999, de Proteccion de Datos de:Caracter Personal
PARA PODER TRAMITAR TU AFILIACION ACGT, ES IMPRESCINDIBLE QUE CUMPLIMENTES TODOS
LOS APARTADOS QUE FlGURAN EN LAS DOS pAGINAS DE ESTE IMPRESO.
 CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO

SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID

Cf A1enza, 13, 1°. 2BOO3-MADRID. Tlfno.: 91 5533329- Fax: 9155333 29 • E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es

,
DOMICILIACION BANCARIA

I DATOS PERSONALES I
INor11bre: II I
IAPeUidos: . . I
I
Ip_c>rDi~iJJ ou::: .-:] I
IL..9~CJ Iidad: II IIGqgt9 ().PQ~t~J: • II I
Ipro'finCla: [I IINj~F)N·:I. E.: It I
.. JT.

I DOMICILIACION BANCARIA I
ITitular deIa ~uentiJ:ull I
IBancojcaja:
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... II I
[S~~t!~I: _.. .. ... ~.- ..- u.:d~JI I
IDom iCilio: I I
1L...()~~TI~~(i: I!C9~J9Q-·PO~~~f: .·.11 I
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IprOVil1Cia: . . II Iffel~fono : II I
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NO de Cuenta:
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III II II I I
[Pe!iodicida~: II Trimestral ( ) II Semestral ( ) II Anual ( )

Solicito que, hasta nuevo aviso, presenten, con cargo a la cuenta arriba indicada,
los recibos girados por la Confederaclon General del Trabajo (e.G.T.), en concepto
de cuota de afiliacion slndlcal.

_ _ _ _ _ _ _, a _ _ de de _

Firma del Interesadoja

:[MPORTANTE: L.O. 15/1999, de Proteccion de Datos de Caracter Personal

Mediante fa firma de este impreso, eliDa Mliado/a otorga
SlJI consentimiento expreso y por escrit:o para que CGT Sindicato
de Sanidad de Madrid, lIeve a cabo la cesi6n de sus datos a la entidad bancaria de su elecci6n, unicamente para proceder al
oobro de la Cl..Iota Sindical.
 CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO

SINDICATODE SANIDAiJ DE MADIUD

I
C/ A1enza, 13, 1°. 28003-MADRID. llfno.: 91 553 33 29. Fax: 91 553 ~3
. 29 • E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es

,
DESCUENTO - NOMINA

EL/LA QUE SUSCRIBE, ,

CON LA CATEGORiA LABORAL DE , Y DOMICIUADO/A EN LA
LOCALIDAD DE , CALLE I PLAZA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _" NO , AALIADO/A AL
SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID DE LA CONFEDERACI6N GENERAL
DEL TRABAJO (C.G.T.),

SOLICITA:

ACOGIENDOSE A LOS DERECHOS DE UBRE SINDICACION, SE SIRVAN DESCONTAR,

A PARTIR DE LA PROXIMA NOMINA, LA CUOTA SINDICAL QUE, EN CONCEPTO DE
AFIlIACION, LE CORRESPQNDE ABONAR A LA CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO
(C.G.T.), EN LA CUANTIA DE € MENSUALES, INGRESANDOLOS EN EL
BANCO BARCLAYS AGENCIA 100 C/ SANTA ENGRACIA, 139 CON C/C
0065 1317 120001011595

CUALQUIER MODIFICACION DE ESTA STIUACION, ASi COMO LOS POSIBLES

CAMBIOS EN LA CUANTIA DE LA CUOTA SINDICAL, DEBERA SER COMUNICADA A VDES.
A TRAvEs DEL SINDICATO AL QUE PERTENEZCO.

MADRID, _ _ DE _ DE _

(FIRMA DEL INTERESADO/A)

AIA DEPARTAMENTO DE PERSONAL(SECCION DE NOMINAS)

IMPORTANTE: L.O. 15/1999. de Protecci6n de Datos de Canicter Personll

Mediante la firma de este Impreso, el/la Afiliadoja otorga su consentimiento expreso y por escrito para que CGT
Sindicato de Sanidad de Madrid, lleve a cabo Ia cesi6n de sus datos a Ia empresa en la que presta sus
servicios, unlcamente para oroceder al cobro de la Cuota Sindical. .