Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth
Bapak/ibu
Di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa STIKES Patria
usada Blitar Program Studi S! Keperawatan"
#ama $ #i%ar &stra Dwi ari
#im $ !'!!'()
Bermaksud mengadakan penelitian dengan *udul +,&-B&.&# PE.I/&K0
ID0P BE.SI D&# SE&T T&T&#&# KE/0&.,&1" Penelitian ini dilakukan
dengan tu*uan untuk gambaran PBS tatanan keluarga"
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan saudara/I sebagai
responden, segala in2ormasi yang diberikan akan di*amin kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian"
&tas perhatian dan ker*a sama yang baik, sebagai peneliti saya u3apkan
limpah terima kasih"
Blitar, 4'!5
Peneliti

6#i%ar &stra D""7
Lampiran 2
LEMBAR PERSUTUJUAN RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, bersedia untuk partisipasi sebagai
responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh #i%ar &stra, -ahasiswa Stikes
Patria usada Blitar yang ber*udul +,&-B&.&# PE.I/&K0 ID0P BE.SI
D&# SE&T T&T&#&# KE/0&.,&1
Tanda tangan dibawah ini sebagai bukti kesediaan saya sebagai responden
peneliti"
Blitar, 4'!5
.esponden
688888888888888888887
Tanpa nama terang
Lampiran 3
LEMBAR KUESIONER
A Identitas respnden
!" #ama Kepala KK $
4" 9umlah Keluarga $
(" 9umlah laki:laki $
5" 9umlah perempuan $
)" 0mur $
;asilitas .umah
-empunyai ruang kusus untuk merokok
B! K"esiner
Beri tanda silang (X) atau (<) pada kotak yang telah tersedia sesuai dengan jawaban
responden
#o Pertanyaan 9awaban
Ya Tidak
Mer## di Da$am R"ma%
! &nggota keluarga ada yang merokok
4 -erokok di ruangan kusus untuk merokok
( Tetap merokok walaupun ada orang tergagu asap rokok anda
5 Bebas merokok di mana sa*a
) -erokok di dalam rumah/ di luar rumah
Mem&"an' Sampa% Pada Tempatn(a
! -embuang limbah keluarga di sembarang tempat
4 -embakar sampah
( Di sendirikan sampah organik / non:organik
5 -embuang sampah di kali / sungai ke3il
) Sampah di sekitar bau
Men'"na#an Air Bersi%
! &ir yang anda gunakan air dari sumur
4 9arak pembuangan tin*a *auh dengan sumur
( Tau 3ara memasak air dengan benar
5 mengunakan %at:%at kimia seperti gas 3hloor, kaporit, dll"
) -emasak air sebelum di konsumsi