Y CIRUGIA PLASTICA. Codigo: HSP FO-321-006 Version 5.
NOMBRE APELLIDOS HISTORIA CLINICA EDAD Sexo CAUSA Accidente Laboral? Asegurador Quemadura (fecha) Hora Hora Traslado primario Tiempo de Traslado Procedente ANTECEDENTES Marque los positivos y ample informacin Intoxicacin Etlica Anteced. Psiquiatrico? Intento suicida? REVISION X SISTEMAS EXAMEN FISICO DE INGRESO Ingresa Intubado? FR FiO2 Sat02 Toracostomia Traquea central Tubo orotraq # Riesgo de lesin de Via Aera TA FC PVC Temperatura Peso Inotropico: Dosis Vasopresor Dosis Acceso LEV Liquidos a Ingurgitacion yugular Mejor perfusion distal Temperatura distal Auscultacin: SNG: Abdomen: Orina y aspecto: Diuresis durate traslado: EXPLOSION Causa Ambiente Expulsion Lesin Primaria Lesin Secundaria Lesin terciaria ELECTRICO Causa Expulsion Distancia Perdida de Conciencia Sntomas de alarma Falsos positivos CKT Ingreso (fecha) Medicos Quirrgicos Traumticos Medicamentos Txicos Familiares Alrgicos Talla (cm) Gas inflamable Espacio cerrado Inconciencia Quemadura facial Quemadura vibrisas Esputo carbonaceo Eritema ORL Odinofagia Disfonia Estridor Tos disfonica Tos humeda Broncorrea NINGUNO Timpanica Neumotorax Contusion pulmonar Ruptura Viscera abd. Ocular Hx Cabeza Hx ocular Hx torax Hx Abdomen Hx extremidades. Fx craneo Contusion tej. Blandos Fx extremidades Amputacion Palpitaciones Taquicardia Dolor toracico Disnea Insuficiencia Renal Snd. aplastamiento Reanimacion RCCP Convulsiones Riesgo de sindrome compartimental Glasgow AO RV RM Perdio Conciencia? Signos de alarma Signos externos de TCE Descripcion Dolor cervical? Crepitacion Signos de trauma Dolor a palpacion Psicofarmacos Aliento alcoholico Limitacion funcional Examen Neurolgico Lesin circular Profunda Parestesias Pulso disminuido Dolor a extensin Palidez Paralisis Escarotomia previa? Dia Fasciotomia previa? Dia Amputacion previa? Dia Paraclinicos previos de importancia DIAGNOSTICOS ORDENES MEDICAS CONDUCTA: NOMBRE Cargo Puntaje Revisado de Trauma (RTS) Glasgow PA Sist. FR TOTAL ndice abreviado de gravedad del quemado (ABSI) Genero Extension Edad Tx/Inhalacion Profundidad TOTAL HISTORIA CLINICA DE INGRESO HOSPITALIZACION UNIDAD DE QUEMADOS Y CIRUGIA PLASTICA. Codigo: HSP FO-321-006 Version 5.
FIRMA Registro Medico. Cefalea Nauseas Emesis Convulsiones Mano Der. Antebrazo Der. Brazo Der Muslo Der Pierna Der. Pie Der. Mano Izq. Antebrazo Izq. Brazo Izq. Muslo Izq Pierna Izq. Pie Izq. MSDer MSIzq. MIDer. MIIzq. MSDer MSIzq. MIDer. MIIzq. MSDer MSIzq. MIDer. MIIzq. MSDer MSIzq. MIDer. MIIzq. MSDer MSIzq. MIDer. MIIzq. Imprimir formulario Enviar por correo electrnico