Endocarditis infecciosa

Anatomía
El endocardio es el
revestimiento interno
del músculo del corazón.
La endocarditis es una infección de este revestimiento y
de las válvulas cardiacas.
 Endocarditis infecciosa

 Laincidencia media de la enfermedad es de 3-10

episodios por 100,000 personas por año. Esta varía de
cada país.

 H:M 2:1

 Mortalidadintrahospitalaria varía de 11-26% con una

media de 16%.
 Endocarditis infecciosa
Frecuencia de afectación valvular

Válvula General ADVP

%
Mitral 28-45 11
Aórtica 5-36 18
Aórtica y 0-35 13
mitral
Tricuspide <6 52
 Endocarditis infecciosa
Factores predisponentes
 Secuelas de enfermedad reumática (21-42%)
 Prolapso valvular mitral (18-56%)
 Cardiopatías congénitas (10-20%)
 Ductus

 CIV

 Aorta bicúspide
 Endocarditis infecciosa
Factores predisponentes

 Coartación de aorta
 Estenosis pulmonar
 CIA

 Enfermedades degenerativas: fibrosis, calcificación

 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (5%)
 Endocarditis infecciosa
Factores de riesgo

Válvulas
protésicas.
Infección Historia
nosocomial. previa de E.I.

Enfermedad
cardiaca
subyacente.

Drogas IV
 Endocarditis infecciosa
Germenes más frecuentes

 Estreptococo
 Subaguda
 Tardía valvular protésica

 Estafilococo
 Aguda
 Temprana valvular

 ADVP

 Gram (-)
 Aguda
 ADVP
Endocarditis infecciosa
Gérmenes más frecuentes en niños
Agudas Subagudas

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus

Enterococos Streptococcus epidermidis

Clostridium sp Streptococcus viridans

Candida Streptococcus pneumoniae

Serratia marsescens Enterococos
Klebsiella pneumoniae Serratía marsescens

Pseudomona sp Klebsiella pneumoniae

Salmonella typhi Pseudomona sp

Salmonella
Neisseria sp

Actinobacter sp
 Endocarditis infecciosa
Clasificación según la ubicación de la infección y la presencia o
ausencia de material intracardiaco

 Válvula nativa  Aguda <2 semanas

 Válvula protésica izq.  Subaguda 5 semanas
 Temprana < 12 meses  Crónica 3 meses
 Tardía > 12 meses
 EI derecha
 EI relacionada con •Marcapasos
dispositivos
•Desfibrilador cardioversor
 Endocarditis infecciosa
EI según el modo de adquisición

 EIasociada a la asistencia
sanitaria

 Nosocomial

 No nosocomial

 EI adquirida en la comunidad

 EI asociada al uso de drogas

 Endocarditis infecciosa
EI activa
 EI con fiebre persistente y hemocultivos positivos

 Morfología inflamatoria activa descubierta en la

cirugía

 El paciente aún se encuentra en terapia antibiótica

 Evidencia histopatológica de EI activa

 Endocarditis infecciosa
EI recurrente
Recaída Reinfección

La repetición de EI causada Infección con un

por el mismo microorganismo diferente
microorganismo menos de 6
meses después del episodio
inicial
 Patogenesis
 Las lesiones tienden a formarse en las superficies de la válvula en las
cámaras cardiacas con menos presión.

 Una vez infectadas , estas vegetaciones continúan creciendo aun mas por
el deposito adicional de plaquetas y fibrina (refugio), en consecuencia las
vegetaciones infectadas continúan creciendo sin obstrucción.
 Velo Fisiopatología
valvular

cicatrización

Lesión
endotelial

Endocarditis
infecciosa
(vegetación)

Agregación
Fibrina
plaquetar colonización

Bacteriemia
 Lesión endotelial
por factores -hemodinámicos Maniobras que producen
traumatismo de piel y/o
-traumáticos
mucosas:drogadicción
focoséptico
Presencia de
inmunocomplejos
Bacteriemia
Depósito de
Fisiopatología transitoria
fibrina
Adherencia y
Endocarditis trombótica colonización
no bacteriana

VEGETACION
Destrucción SÉPTICA Bacteriemia persistente
valvular
Embolia pulmonar Inmunocomplejos
o sistémica Metastásis vasculitis Esplenomegalia
sépticas glomerulonefritis
Aneurismas
MANIFESTACIONES micóticos
CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
 Válvula aortica
normal

Válvula aortica con

endocarditis
bacteriana

Crecimiento anormal de tejido alrededor de Vegetación

una válvula, formado por fibrina, plaquetas y
bacterias.
 Endocarditis infecciosa

Localización de vegetaciones

AI

Ao

VI
Vegetaciones endocardíticas
Vegetaciones endocardíticas
Embolismo
Endocarditis infecciosa
EI relacionada con marcapasos
Endocarditis infecciosa

Manifestaciones
Clínicas
 Endocarditis infecciosa
SIGNOS CLASICOS

 Fiebre
 Soplo cardíaco
 Esplenomegalia
 Lesiones cutaneomucosas
 Hemocultivos (+) y aislamiento
del germen
 Endocarditis infecciosa
Cardíacas

 Soplo (85%)
 Insuficiencia cardíaca
 Alteraciones del ritmo y
conducción
 Endocarditis infecciosa
Periféricas
 Hemorragias en astilla
 Nodulos de Osler
 Lesiones de Janeway
 Petequias (vasculitis y embolismo)
Endocarditis infecciosa

Oftalmológicas
Manchas de Roth
 Endocarditis infecciosa

Pulmonares
 Edema pulmonar

 Distres respiratorio

 Infiltrados pulmonares(embolismo)
Endocarditis infecciosa

Neurológicas
 Embolismo cerebral

 Absceso cerebral

 Aneurismas micóticos

 Encefalopatía tóxica

 Meningitis
 Endocarditis infecciosa
Renales
 Insuficiencia renal
(glomerulonefritis)

 Embolismo renal (HTA +

hematuria)
Lesiones vasculares
Lesiones vasculares
Clínica
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Endocarditis infecciosa

Diagnóstico

 Síntomas y antecedentes clínicos.

 Examen físico.
 Las pruebas incluyen:
 Exámenes sanguíneos.
 Ecocardiograma.
 ECG
 Endocarditis infecciosa
Datos de laboratorio
 Hemocultivo

 Hemograma

 anemia normocitica y normocrómica

 Trombopenia >VSG
 leucocitosis(20%) FR (+ en 50%)
 inmunocomplejos circulantes
 Endocarditis infecciosa
Ecocardiograma

 S: 50-90% para vegetaciones

 No detecta vegetaciones <2mm

 Un estudio negativo no excluye

 Útil para indicar Tto. Quirúrgico

 Diagnóstico de complicaciones
 Endocarditis infecciosa
Ecocardiograma

 Ecocardiografía transtorácica (ETT) S:40-63%

 Ecocardiografía transesofágica (ETE) . S: 90-100%

 Diagnóstico, manejo y seguimiento de la EI.

 Endocarditis infecciosa
Ecocardiograma

 Tres
hallazgos ecocardiográficos son criterios
importantes en el diagnóstico:

 Vegetación

 Absceso

 Nueva dehiscencia de una válvula protésica

Endocarditis infecciosa
Ecocardiograma
 Alteraciones en el ECG

 Son las propias de la cardiopatía de base (daño a las

vías de conducción).

 Anormalidades en la conducción = extensión a región

perivalvular.

 Arritmias, bloqueos AV (*3°)

Compromiso valvular severo

 Alteraciones en el ECG

Son tres las alteraciones identificables :

 Taquicardia sinusal: 53% pacientes

 Voltaje QRS bajo –Voltaje bajo generalizado: 44%

 Bloqueos de rama –En grados variables: 9%

 Alteraciones en el ECG

Otros cambios:

 Elevación del ST
 Fibrilación atrial
 Taquicardia ventricular
 Taquicardia supraventricular
E.I. por Cándida Parapsilosis
Sobrecarga del ventrículo izquierdo, hemibloqueo anterior izquierdo.
Diagnóstico presuntivo: EI e insuficienciaaórtica (IAo).
E.I. por Cándida Parapsilosis
Sobrecarga del ventrículo izquierdo, hemibloqueo anterior izquierdo.
Diagnóstico presuntivo: EI e insuficienciaaórtica (IAo).
 Un ECG en un paciente con endocarditis infecciosa. Nota del primer grado de bloqueo AV,
no intraventricular retraso de la conducción ventricular y la no-ST-alteraciones específicas de
la onda T.
EI con bloqueo de rama derecha (duración del QRS> 120 mseg, onda R terminal en la
derivación V1, arrastre de onda S en las derivaciones I y V6) y hemibloqueo anterior
izquierdo (desviación del QRS en la derivación II es negativo.
Endocarditis infecciosa
Indicadores de mal pronostico en
pacientes con EI
 Endocarditis infecciosa
 La ecocardiografía y los
 La ETT* y la ETE deben

hemocultivos son la piedra practicarse en última

angular del diagnóstico de la instancia en EI sospechada o

EI. definitiva.

 Los criterios de Duke resultan útiles para

la clasificación de la EI, pero no
reemplazan al juicio clínico.
Criterios de Duke
(Modificados Universidad de Duke, 1994)
 Criterios de Duke

 La utilidad de estos criterios ha sido validada. E: 99%.

I. CRITERIOS MAYORES
A. - MICROBIOLÓGICO

b. -Microorganismos típicos aislados de 2 hemocultivos

separados.
 Grupo HACEK
 Haemophilus aphrophilus
 Actinobacillus actinomy-cetencomitans
 Cardiobacterium hominis
 Eikenella corrodens
 Kingella kingae)
I. CRITERIOS MAYORES
 Strept. Viridans Strept. Bovis

 Staph. Aureus Enterococcus

I. CRITERIOS MAYORES

b.- Microorganismos compatibles con endocarditis

infecciosa aislados de hemocultivos persistentemente
positivos:

 Bacteriemia persistente:
 más de 2 cultivos positivos separados por, al menos 12 horas

 más de 3 cultivos con, al menos, 1 hora de diferencia

 positividad del 70% de los hemocultivos (cuando se realizan al

menos 4)
I. CRITERIOS MAYORES

c.- Hemocultivo único positivo a Coxiella burnetti o título

de IgG fase I a Coxiella burnetti > 1:800.
I. CRITERIOS MAYORES

B.- EVIDENCIA DE AFECTACIÓN ENDOCÁRDICA

a.- Nueva regurgitación valvular (El aumento o cambio en un

soplo preexistente no es suficiente).

b.- Ecocardiograma positivo:

 Absceso
 Perforación valvular
 Nueva dehiscencia de la válvula protésica
 Nueva regurgitación valvular
II.-CRITERIOS MENORES

– Enfermedad cardiaca predisponente o uso de drogas por vía

intravenosa.

– Fiebre mayor o igual de 38ºC

– Fenómenos vasculares:

Embolias, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia

intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway.
II.-CRITERIOS MENORES
Fenómenos inmunológicos:
Factor reumatoide, glomerulonefritis, nódulos de Osler y manchas
de Roth.

– Evidencia microbiológica:

Hemocultivos positivos no presentes en los criterios mayores o

evidencia serológica de infección activa por determinados
organismos (por ejemplo: Brucella spp., Chlamydia spp.,
Coxiella burnetii, Legionella spp.).
DEFINICIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA DE ACUERDO
CON LOS CRITERIOS MODIFICADOS DE DUKE

I. ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA:

A. - Criterio patológico:
Microorganismo demostrado mediante cultivo o histología de una
vegetación o en una vegetación que ha embolizado, o en un absceso
intracardiaco.
Lesión patológica: vegetación o absceso intracardiaco.

B.- Criterio clínico:

 2 criterios mayores.
 1 criterio mayor y 3 menores.
 5 criterios menores.
 DEFINICIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA DE ACUERDO
CON LOS CRITERIOS MODIFICADOS DE DUKE
II.- POSIBLE ENDOCARDITIS INFECCIOSA:

 1 criterio mayor y 1 criterio menor.

 3 criterios menores.

III.-ENDOCARDITIS INFECCIOSA DESCARTADA:

– Diagnóstico alternativo firme.

– Resolución de las manifestaciones con tratamiento antibiótico en cuatro
días o menos.
– No evidencia patológica de endocarditis en la cirugía ni en la autopsia
después de cuatro días o menos de tratamiento antibiótico.
– No cumplir criterios para posible endocarditis infecciosa.
Tratamiento EI: Empírico.
Tratamiento EI: estreptococos orales y ,
del grupo D.
Tratamiento EI: estreptococos orales y ,
del grupo D.
Tratamiento EI: Staphilococcus spp.
Tratamiento EI: Staphilococcus spp.
Tratamiento EI: Staphilococcus spp.
Tratamiento EI: enterococcus spp.
Tratamiento EI: Con hemocultivo
negativo.
Tratamiento EI: Con hemocultivo
negativo.
 Endocarditis infecciosa
Complicaciones

 Embolias
 Insuficiencia cardíaca
 Abcesos miocárdicos perivalvulares
 Embolización no septica
 Infección metastásica
 Rotura de cuerda
 Fístulas
 Tratamiento
quirúrgico
IC<II
IC III-IV
Insuficiencia
aórtica aguda Tratamiento
Tratamiento
severa médico
médico

Respuesta No respuesta SUSTITUCION

VALVULAR Empeoramiento
URGENTE
Curso completo Estable
Hongos
Sustitución valvular
según situación hemodinámica
 Endocarditis infecciosa
INDICACIONES DE CIRUGIA
Otras

 Regurgitación valvular aguda no controlada rápidamente

 Abceso perivalvular o periprotésico

 Fístulas intracardíacas
Endocarditis infecciosa
Indicaciones y momento de cirugía en la endocarditis infecciosa
sobre válvula protésica (EVP)

Cirugía de emergencia: cirugía llevada a cabo en las primeras 24 h, cirugía de urgencia: en unos
pocos días, cirugía electiva: después de al menos 1 o 2 semanas de terapia antibiótica
 Endocarditis infecciosa
Profilaxis antibiótica

INDICACIONES

Cardíacas No Cardíacas

 Prótesis  Manipulación dental

 C. Congénitas  Tonsilectomia
 Valvulopatías  Inyección intraligamentosa
 MCHO (miocardiopatía hipertrófica  C. genitourinaria
obstructiva)
 C. gastrointestinal
 Antecedentes de EI
 Profilaxis de E.I.

Procedimientos odontológicos

 Amoxicilina VO
 Clindamicina VO / Eritromicina VO

Vías respiratorias

 AmpicilinaIV IM / Penicilina / Cefalosporina

 Vancomicina IV / Gentamicina IV IM
 Profilaxis de E.I.

Vías genitourinarios o G.I.

 Ampicilina/ Amoxicilina
 Vancomicina

Procedimientos dermatológicos o traumatólogos

 Penicilina
/ Cefalosporina
 Vancomicina
GRACIAS POR
LA ATENCIÓN