Epilepsia

Epilepsia este o boală care interesează în egală

măsură psihiatria şi neurologia,boala caracterizându-se
nu numai prin existenţa crizelor convulsive,ci şi printr-
un set compex de comportamente anormale,de
tulburări în sfera cognitivă sau afectivă,de tulburări ale
personalităţii,fenomene care pot lua aspecte
diferite,până la forme psihotice.În epilepsie factorii
organici se intrică adesea cu factorii psihosociali.
Există serioase contradicţii terminologice,clasificarea din
acest domeniu necesitând un profund simţ al
compromisului,în timp ce foarte multe probleme din acest
domeniu rămân încă de domeniul necunoscutului.
Pentru majoritatea celor care încearcă să definească
epilepsia,aceasta apare ca o stare care afectează funcţiile
cerebrale şi care se caracterizează prin tulburări paroxistice
şi recurente ale funcţiilor mintale,cu alterarea proceselor
comportamentale şi de gândire.Criza de epilepsie apare ca o
disturbare a funcţiilor neuronale,humorale şi metabolice a
creierului.
Este vorba deci,de o tulburare a sistemului
nervos,determinată,în principal,de cauze lezionale,dar şi de
altă natură,şi care prin aceasta conduc la tulburarea ritmului
de descărcare electrică a creierului.
Din punct de vedere etiologic,epilepsia apare mai mult ca
un simptom sau sindrom,decât ca o boală,cu o infinitate de
cauze,în timp ce în multe cazuri nu se poate depista nici
una,chiar după un amănunţit examen histologic
postmortem. Deşi există numeroase forme de
epilepsie,caracteristica comună a tuturor este caracterul
paroxistic şi intermitent al tulburărilor.O singură criză sau
crize care apar în anumite situaţii determinante (febră
mare,eclampsie,consum de droguri etc) nu sunt argumente
pentru a afirma existenţa unei adevărate epilepsii.
Frecvenţa
Lisham subliniază că în Anglia 5% din populaţie a
avut în timpul vieţii o criză de epilepsie,incidenţa bolii
pe plan mondial fiind cuprinsă între 4-6%o,femeile şi
 bărbaţii fiind în proporţii egale.Incidenţa reală a crizelor
de epilepsie nu este cunoscută,dar subliniază Coleman
şi Broen,în SUA ar exista în prezent 2-3 milioane de
epileptici.
Deşi boala priveşte toate grupele de vârstă,ea este mult
mai frecventă la copii decât la adulţi.Astfel ¼ din cazuri ar
apare înainte de 5 ani,1/4 între 5-14 ani,1/10 în adolescenţă
şi 40% după 20 de ani.Epilepsia ar reprezenta 1/10 dintre
deficienţele mentale şi ½ din numărul schizofreniilor.
Etiopatogenie
Mecanismele prin care factorii iritativi
(tumorali,ischemici,traumatici etc) determină descărcări
neuronale hipersincrone rămâne încă obscur şi nici
chiar examenul anatomopatologic nu a putut aduce o
clarificare în acest domeniu,în timp ce eeg are doar
valoarea de a stabili localizarea.Constatările statistice
pun pe primul plan cauzele traumatice şi infecţioase
atât de frecvente în societatea industrializată.Pe locul al
doilea s-ar situa proasta îngrijire pre şi perinatală,
traumatismele obstetricale (creierul fătului fiind
deosebit de sensibil la aceşti factori).
Epilepsia este foarte frecventă în mediul social al claselor
defavorizate,cu malnutriţie,sărăcie,neglijarea copiilor şi cu o
proastă asistenţă sanitară pediatrică,în medii în care violenţa
în familie (mai ales faţă de copii) este foarte
frecventă.O.M.S. subliniază frecvenţa foarte deosebită a
epilepsiilor în regiuni în care există un nivel crescut al
infecţiilor sistemului nervos,cu mare incidenţă a
traumatismelor (în special hematoamele subdurale din prima
copilărie).
Din punct de vedere al etiologiei,putem avea epilepsii
ideopatice şi epilepsii simptomatice.
Epilepsiile ideopatice sunt acele cazuri în care
istoricul,examenul eeg,alte explorări nu pot decela o
cauză.Termenii de epilepsie “ideopatică”,”criptogenetică” nu
se mai utilizează frecvent,cel puţin din cauza impresiei că ar
constitui entităţi distincte.Nici mecanismele anormalităţilor
electrice nu se cunosc,putându-se incrimina doar
modificările biochimice neuronale.Ereditatea ar putea juca şi
ea un rol important.Se consideră că 2/3 dintre cazuri ar
recunoaşte acest tip de etiologie.
Epilepsia simptomatică sau de cauze cunoscute recunoaşte
o cauzalitate evidentă,printre care cele mai importante ar fi:
-epilepsii datorate traumatismelor obstetricale sau
malformaţiilor congenitale.Se subliniază,în acest cadru
importanţa anoxiei şi hemoragiilor cerebrale infantile,a
infecţiilor,tulburărilor metabolice;
-epilepsii posttraumatice şi în special prin traumatisme din
prima copilărie;
-epilepsii postinfecţioase (menigite,encefalite etc);
-epilepsii determinate de tulburările vasculare cerebrale
(ASC,HTA);
-epilepsii consecutive tumorilor cerebrale;
-epilepsii determinate de abuzul de droguri şi toxice (mai
ales barbiturice,
amfetamine,steroizi,antidepresive,tranchilizante etc);
Rolul factorilor ereditari a fost studiat foarte mult dar au
lipsit adesea probele incontestabile.Nu s-a conturat până în
prezent nici o ipoteză genetică satisfăcătoare.S-a vorbit mai
plauzibil de transmiterea unui anumit prag epileptogen
scăzut (orice individ putând face crize convulsive dacă se
excitantul depăşeşte acest prag).
Incidenţa crizelor comiţiale manifestate numai prin
modificări specifice eeg este foarte mare şi rămâne practic
necunoscută.Genetica ar putea doar să explice o înclinaţie
de a face convulsii,datorită moştenirii unui prag convulsivant
scăzut (la excitanţi interni şi externi).
Factori agravanţi şi precipitanţi.Există factori care pot
precipita apariţia crizelor comiţiale sau care pot agrava
aceste crize.Astfel deprivarea de somn,oboseala de diferite
origini,perioada premenstruală la femei pot,de asemenea
favoriza apariţia crizelor.Unele crize apar în mod preferenţial
după anumiţi factori (epilepsia reflexă apare după anumiţi
factori de stimulare:epilepsia muzicogenă, cea declanşată de
vizionarea emisiunilor TV etc).
Clasificare
 În expunerea noastră vom urmări în primul rând o viziune
psihiatrică,cadru în care problematicile ţinând de epilepsie
vor fi sistematizate într-o manieră didactică,astfel:
A.Manifestări paroxistice ale epilepsiei;
B.Manifestări în perioada interparoxistică,având un
caracter tranzitoriu;
C.Modificări psihice cu caracter permanent;
A.Manifestările paroxistice
Aşa cum am mai arătat,orice încercare de clasificare din
cadrul epilepsiei trebuie să fie privită într-un spirit de
compromis,deoarece o clasificare adecvată nu se poate
alcătui.În acest sens vom utiliza clasificarea propusă de
către Liga Internaţională Împotriva Epilepsiei (1970) şi care
ne-au propus o clasificare didactică şi foarte inteligibilă.În
acest sens,manifestările paroxistice din epilepsie se împart
astfel:epilepsia generalizată,epilepsia de focar,forme mixte
sau inclasabile.Trebuie subliniat că nici criteriile clinice şi nici
cele eeg nu sunt suficiente pentru a alcătui o clasificare şi că
doar îmbinarea lor poate aduce foloase în acest domeniu.
I.Epilepsia generalizată
Epilepsia generalizată apare ca urmare a tulburării
structurilor subcorticale (cu interesarea substanţei reticulate
şi nucleii talamici),de unde descărcările se răspândesc rapid
şi pe toate ariile cortexului.Criza apare bilateral şi simetric
iar conştiinţa este pierdută.Deşi criza este în majoritate
centrencefalică şi alte origini au fost implicate (cortexul
frontal,de exemplu).
În cadrul epilepsiei generalizate se descriu 2 categorii
importante de crize: crizele de petit mal şi crizele de grand
mal.
1.Petit mal este tipul de epilepsie generalizată cel mai
frecvent întâlnită la copii,crize care pot înceta la
adolescenţă,precum pot şi persista toată viaţa sau să se
transforme ulterior în crize de grand mal.Crizele de petit mal
au totdeauna origine suncorticală.
În cadrul acestei categorii de crize vom descrie triada
clasică şi care constă din următoarele tipuri de criză:
 a.Absenţele constau din mici pierderi de contact cu mediul
(4-5 secunde,mai rar 30 de secunde).Pentru cei din jur
absenţa apare ca un stop,ca o oprire de activitate.Individul
în criză prezintă o privire fixă,faciesul devine palid,pupila fixă
şi dilatată.Postura este păstrată dar relaxarea musculară
face ca uneori capul să fie basculat înainte.Absenţele se pot
însoţi de fenomene vegetative (salivaţie, paloare,tulburări
ale ritmului respiraţiei şi a inimii).Se descriu trei categorii de
fenomene motorii discrete:deviaţie conjugată a globilor
oculari,secuse ritmice şi uşoare ale extremităţii
cefalice,miotonii ritmice cu căderea capului pe corp.
Atacul fiind scurt el trece neobservat pentru pacient sau
pentru persoanele neavizate din jur.Cu toată scurtimea
atacului,pierderea de cunoştinţă este totală şi apare ca un
lapsus tranzitor în timpul conversaţiei.Pacientul poate deveni
ulterior conştient de crize prin stopul perceput în
continuitatea evenimentelor.Uneori atacurile de absenţă pot
apare în salve (5-10 pe zi,uneori până la câteva sute).
EEG ne arată descărcări generalizate bilaterale şi
sincrone,simetrice de unde lente negative (3 c/sec),urmate
de unde ascuţite (sharp waves),realizând împreună
“complexul de vârf-undă"de 3 c/sec.
b.Crizele akinetice sau atonice interesează sistemul
musculaturii care guvernează postura şi constă dintr-o
relaxare profundă şi generalizată a musculaturii care face pe
pacient să alunece pe scaun sau să cadă.Alteori pacientul
tinde a se prăbuşi dar revine repede.Poate apare cu sau fără
pierderea de cunoştinţă.Atacul durează de la câteva
secunde,la minute.EEG ne arată descărcări de vârfuri-undă
de 3 c/sec.
c.Crizele mioclonice sau miocloniile petit mal se
caracterizează prin foarte scurte mişcări de tresărire a
capului,bruşte flexiuni ale muşchilor trunchiului,cu săltarea
braţelor (crize de tip “salaam”) la bătrâni,cu o bruscă
extenzie,mai ales a umerilor,braţelor,mâinilor.Dacă conştiinţa
este pierdută sau îngustată în cadrul acestor crize este un
lucru incert.Ocazional,crize mioclonice pot apare şi la indivizi
normali,în perioada trecerii de la veghe la somn.EEG din
cadrul miocloniilor se exprimă prin unde recurente
negative,realizând polivârfuri,polivârf-undă (3 c/sec. până la
10 c/sec).
2.Grand mal este tipul de criză generalizată,ocupând după
unii 60% din cazuri,după alţii cifre mai modeste (între 10-
25%).Crizele pot apare brusc sau pot fi precedate cu câteva
ore sau chiar zile înainte o stare prodromală caracterizată
prin modificări ale dispoziţiei (devin iritabili,irascibili),prin
scăderea apetitului, palpitaţii,tremurături etc.
Accesul major poate fi precedat de aură care apare cu
câteva secunde înainte de criză,ceea ce prin experienţa
căpătată poate servi pacientului pentru a lua unele măsuri
de a preveni lovirea din timpul perioadei tonico-clonice.După
unii autori aura ar apare în 50% din cazuri la adulţi,lucru
care din experienţa noastră pare îndoielnic.La baza aurei
stau tulburările funcţionale legate de sediul din care criza se
declanşează iniţial,din acest punct,excitaţia generalizându-
se.Aura poate avea diferite aspecte:
-aura sensitivă,cu perceperea unor parestezii,sensaţii de
căldură,frig,sensaţia unei adieri de vânt etc.
-aura olfactivă cu perceperea de mirosuri neplăcute;
-aura gustativă;
-aura vizuală cu îngustarea câmpului vozual,halucinaţii
vizuale;
-aura auditivă;
-aura motorie cu contracţia unor grupe musculare;
-aura viscerală cu perceperea de sensaţii viscerale
neplăcute;
-aura psihică cu perceperea unor stări de anxietate sau a
unor sensaţii de extaz şi serenitate;
În afara aurei,criza de grand mal mai este alcătuită din
următoarele faze:
a.Faza tonică care poate începe printr-un ţipăt puternic
(datorită forţării expiraţiei) simultan cu pierderea cunoştinţei
şi căderea brutală (pacientul putând suferi contuzii,arsuri
etc).Întregul corp intră într-o stare de contracţie tonică
generalizată (extensorii dominând flexorii),cu apnee
totală.Faza poate dura 10-20 secunde.
 b.Faza contracţiilor clonice în care flexia şi extensia
musculaturii alternează.În această fază pot apare şi
accidente ca:muşcare limbii,lovirea capului etc. Respiraţia
este sgomotoasă,apare cianoza,uneori transpiraţii sau
hipersalivaţie. Tulburarea de conştiinţă este puternică (stare
comatoasă) şi se însoţeşte de semnul lui Babinski,abolirea
reflexului corneean,pupile miotice apoi midriatice,slab
reactive la lumină.Faza durează un minut,un minut şi
jumătate.
c.Starea comatoasă apare după ultimele clonii.Şi în
această fază poate apare o tonicitate a muşchilor
faciali,masticatori şi axorizomelici.Durata fazei este între 20
secunde şi 5 minute.Brusca relaxare a sfincterelor poate
duce la urinare sau defecare.Respiraţia este stertoroasă,cu
eliminarea de salivă spumoasă sau sanghinolentă (datorită
muşcării limbii).
Revenirea din criză se face repede şi pacientul fie se
trezeşte,fie poate trece printr-o fază de somn profund care
poate dura chiar 1-2 ore.La trezire pacientul are o lacună
mnezică a crizei (pe care de fapt nici nu a putut să o
perceapă,datorită stării comatoase),prezintă dureri
musculare,cefalee,stare de sfârşeală.Alteori ieşirea din criză
se face printr-un act agresiv,acţiuni automate de tip
crepuscular,poate efectua acte medico-legale
periculoase.Uneori la trezire poate avea o stare de bulimie
accentuată.În funcţie de contextul social poate apare o
depresie reactivă,accese de disperare.
EEG este dominat de voltajul mare şi activitatea electrică
rapidă,conducând repede la o perioadă izoelectrică cu
activitate mică sau absentă.La început asistăm la descărcări
de tip generalizat,bilateral,sincron şi simetric cu câteva
polivârfuri,iniţial de 1-3 c/sec.,urmate de unde negative de
10 c/sec. Cu amplitudinea în creştere.În faza clonică se
realizează aspectul de poli vârf-undă (combinaţii de unde
ascuţite şi lente) iar după ultima clonie traseul EEG devine
plat,izoelectric,timp de câteva zeci de secunde (faza
comatoasă).Apoi reapar undele lente delta şi treptat traseul
revine la normal.
 Statusul epileptic apare prin aspectul subintrant al
crizelor.Statusul petit mal reprezintă o succesiune de crize
la intervale scurte putând dura de la câteva ore la câteva
zile.Depistarea EEG a stării este foarte importantă deoarece
clinic starea pretează la numeroase confizii.
Statusul epileptic grand mal sau răul epileptic se
caracterizează prin crize subintrante de grand mal,crize care
repetându-se la intervale scurte dau impresia unei
continuităţi.Statusul de grand mal este o mare urgenţă
medicală, caracterizându-se atât printr-o alterare marcată a
conştiinţei,cât şi prin apariţia de fenomene cum ar fi
insuficienţa cardio-respiratorie acută,a unor intense reacţii
vegetative,a unor intense reacţii vegetative.
II.Epilepsia de focar
În epilepsiile de focar crizele de descărcare încep într-o
anumită parte a cortexului,implicând existenţa unei leziuni
localizate.Toate varietăţile de epilepsie focală pot conduce şi
la crize generalizate,dar pot rămâne şi numai la faza crizelor
focale.Uneori pot fi scurte constând doar din aură.Cauzele
sunt variate şi uneori greu de identificat (leziuni
vasculare,ale sistemului nervos,atrofii etc).
Crizele jacksoniene le vom descrie ca un prototip în acest
cadru.Sunt determinate de un proces lezional în scoarţa
motorie prerolandică (circomvoluţiunea frontală
ascendentă).Crizele apar sub forma unor crize focale motorii
contralaterale sau a fenomenelor senzoriale (criza începe în
mod caracteristic cu degetul mare sau cu colţul gurii).Dacă
criza este primar motorie apar secuse musculare,dacă este
primar senzitivă apar parestezii,ţiuituri.Cât timp criza
rămâne unilaterală,pacientul nu-şi pierde cunoştinţa.
Focarul anterior temporal caracterizat EEG prin vârfuri sau
grupe de vârfuri şi unde lente ce apar în această
regiune.Clinic apar crize psihomotorii dar şi de grand
mal.Apar lapsusuri ale conştiinţei ce par a avea aspect de
petit mal,la care se adaugă crize de rotire a capului,mişcări
de orientare a ochilor,plescăitul din buze,salivare,înghiţire
etc.
 Alte crize pot apare în focare lezionale frontale,medio-
temporale,occipitale sub forma unor epilepsii
vizuale,auditive,olfactive,gustative etc.EEG se caracterizează
prin vârfuri în focarele respective,dar care se pot extinde şi
în alte zone ale creierului.Crizele apar adesea cu mişcări
oculare, mişcări ale capului,adeseori fenomenul de “gândire
forţată”.
III.Formele mixte sau inclasabile
În numeroase cazuri investigaţiile nu pot clarifica sursa şi
originea crizelor, putând exista leziuni difuze,focare multiple
atât în cortex cât şi în afara lui.Clinic manifestările include
atât crizele focale cât şi crizele de grand mal,mioclonii şi
atacuri psihomotorii.EEG este mult mai anormal decât în alte
forme,cu existenţa de focare multiple de unde lente şi
vârfuri-undă.
Crize tonice constând din spasme susţinute,ale întregului
corp,adesea asimetrice.
Epilepsia diencefalică cu manifestări vegetative intense
care devin acute în timpul atacului (cu senzaţia intensă de
defecare,de urinare,senzaţia de cald,rece,dificultăţi
respiratorii,senzaţii anormale gastrice etc).
Epilepsia psihomotorie este o formă de epilepsie de mare
importanţă pentru psihiatrie.Este o formă caracterizată prin
crize psihice cu aspect paroxistic (apare la 10% la copii şi
30% la adulţi).Atacul poate dura de la câteva secunde la
câteva minute,rar mai mult.Principala caracteristică a crizei o
constituie bogăţia tulburărilor psihice care variază de la un
individ la altul.În ciuda voalării conştiinţei,activitatea
individului continuă şi aceasta pare a fi conştient.Astfel,deşi
în criză,individul îşi poate continua activitatea,poate face
acte antisociale.După Popoviciu crizele psihomotorii sunt
constituite dintr-un trepied simptomatic:
1.crizele mentale constând din tulburarea conştiinţei de
diferite grade (obnubilare,confuzie,amnezie retrogradă);
2.Automatismul caracterizat prin mişcări de diferite tipuri
executate automat, fără conştiinţă;
3.Crizele organo-vegetative ce constau din manifestări
vegetative (paloare, tulburări de ritm cardiac etc);
 Acelaş autor descrie următoarele tipuri de automatism:
-automatismele gestuale (scărpinat,frecarea
mâinilor,masticaţie etc);
-automatisme verbale (repetarea stereotipă a unor
cuvinte);
-automatisme ale mimicii;
-automatismul ambulatoriu cu posibilitatea pacientului de
a se deplasa pe distanţe şi durate variate,în stare de
conştiinţă îngustată şi cu amnezie retrogradă totală;
Există automatisme scurte (minute) şi lungi (zile).Pot fi de
asemenea diurne şi nocturne.Examenul EEG evidenţiază de
regulă focarer temporale.Apar unde de 4-6 c/sec.,în
focare,ritmuri mai rapide şi vârfuri.
B.Manifestări tranzitorii interparoxistice
Putem urmări o serie de manifestări psihice în perioada
paroxistică a epilepsiei,cum ar fi:fenomenele legate de
perioada prodromală,tulburări de conştiinţă care însoţesc
crizele convulsive şi cele post accesuale.În afara acestor
accese,în epilepsie apar o serie de manifestări psihiatrice cu
caracter tranzitoriu şi care se situiază între accesele
paroxistice propriuzise.Vechiul termen de “echivalenţe
psihice”este abandonat astăzi,dar tulburările psihice apărute
au totuşi,adesea,un caracter paroxistic analog acceselor,un
caracter episodic,cu un început şi sfârşit brusc.
1.Modificările conştiinţei şi,în special a conştiinţei de
sine,cu apariţia fenomenelor de depersonalizare şi
derealizare pot apare sub forma unor accese care pot dura
de la câteva secunde la câteva minute.Tot în acest cadru pot
fi introduse şi fenomenele de déja vu şi jamais
vu,modificările imaginii corporale, sensaţiile de micşorare a
unor porţiuni ale corpului.
Stările crepusculare apar sub forma unor modificări de
conştiinţă profunde cu păstrarea automatismului
motor.Tulburarea de conştiinţă are aspect particular,aceasta
fiind îngustată,în timp ce automatismele comportamentale
sunt păstrate,deşi comportamentul este lipsit de
critică.Contactul cu mediul este redus.Pacientul prezintă un
grad de obtuzie şi perplexitate,o lentoare perceptuală şi
ideativă,răspunsurile sunt lente,sărace şi incoerente.Pe acest
fond pot apare tulburări perceptuale,idei delirante care pot
determina comportament agresiv periculos.Amnezia
perioadei crepusculare este totală.
Stările crepusculare ictale încep cu tulburări de
conştiinţă,desorientare parţială,mişcări ale capului şi
ochilor.Pacientul execută o serie o serie de acte
automate:deschide sau închide nasturii,răspunde
necorespunzător la stimulii externi,spune fraze
neinteligibile.Poate intra în stare de agitaţie,cu anxietate,
incoerenţă verbală,este agresiv.Amnezia este totală la
trezire.Poate dura 5-10 minute.
Starea crepusculară postictală urmează unei crize
convulsive sau unui grup de crize.Deşi
pacientul,aparent,este treaz,el se află în stare
confuzională,poate fi în stare de excitaţie psihomotorie,poate
prezenta o ideaţie paranoidă cu halucinaţii şi
delir,agresivitate.Perioada este urmată de amnezie.
EEG în această perioadă depistează o activitate
lentă,difuză,simetrică,dar nu apare o activitate paroxistică ca
în stările de criză.
Automatismul ambulatoriu epileptic constă din executarea
unor acte motorii uzuale în stare de conştiinţă
obnubilată.Dacă fenomenul se petrece prin sculare din somn
poartă numele de somnambulism epileptic.În această stare
se poate ajunge la fuga epileptică,pacientul în această
stare putând parcurge distanţe mari şi având un
comportament aparent normal,în ciuda îngustării
conştiinţei.Şi în acest caz amnezia retrogradă este totală.
Delirul epileptic apare tot ca o varietate a stărilor
crepusculare.Pe fondul conştiinţei obnubilate,pacientul
prezintă halucinaţii (mai ales vizuale),apar idei delirante de
tip persecutor sau mistic,comportamentul este extrem de
agresiv. Pacientul vede flăcări,scene apocaliptice,scene de
tortură,motiv pentru care se comportă extrem de
periculos.Şi în acest caz amnezia este totală,deşi s-a putut
observa şi fenomenul unei amintiri parţiale.
 2.Modificări paroxistice ale dispoziţiei şi a afectelor apar
sub forma atacurilor de frică până la teroare.Pot exista
atacuri de anxietate acută dar şi o formă persistentă de
anxietate difuză.Uneori poate apare sentimentul acut al
disperării,impresia că suicidul este singura lor salvare.Mai rar
poate apare accesul paroxistic de plăcere şi serenitate.
Disforiile apar sub forma unor modificări nemotivate şi
bruşte ale dispoziţiei,în context complet nemotivat pentru
aceasta.Conştiinţa nu este afectată.Durata se poate întinde
de la câteva zile la câteva săptămâni.Pacientul,fără
motiv,devine irascibil,anxios,depresiv.În această stare
pacientul poate inrtra nemotivat în conflict şi poate deveni
agresiv.
3.Modificări perceptuale şi de gândire cu caracter
paroxistic şi tranzitor pot apare sub forma unor iluzii privind
forma obiectelor,modificări ale distanţelor, impresia că
podeaua se mişcă sau că plafonul şi podeaua se unesc.Pot
apare şi adevărate halucinaţii vizuale,tactile,auditive.Pe plan
ideativ pot apare sub formă paroxistică fenomenul de
“gândire forţată”,sensaţia de a nu-şi mai putea pune ideile în
ordine etc.Aceste stări au fost descrise de unii autori sub
denumirea de “stări deosebite” şi caracterizate prin lipsa
pierderii conştiinţei şi lipsa amneziei retrograde,deosebindu-
se prin aceasta de stările crepusculare.Deşi orientaţi,
pacienţii pot avea sensaţia se înstrăinare.Ar fi vorba de o
tulburare a sintezei psihosenzoriale.Pacientul în această
stare poate deveni periculos.
C.Modificări psihice permanente
În afara manifestărilor paroxistice de diferite tipuri,în
epilepsie personalitatea pacienţilor poate suferi modificări cu
caracter permanent.Este foarte greu a se aprecia care este
incidenţa acestor modificări psihice în cadrul epilepsiei.Se
consideră că 17% dintre bolnavi ar avea probleme
psihosociale dar Pond şi Bidwell (1960) consideră că 20%
dintre pacienţi au probleme psihiatrice,în timp ce în epilepsia
temporară acest indice ar ajunge la 50% (epilepsia temorală
reprezentând 2/3 din totalul epilepsiilor internate în în
spitalul psihiatric).Deşi se poate vorbi de un ansamblu de
modificări psihice,majoritatea studiilor se referă în special la
funcţiile cognitive în epilepsie şi la modificările de
personalitate.
a.Funcţiile cognitive în epilepsie
Există o prejudecată în acest sens,care a fost în ultimul
timp mult corectată şi care consideră că inteligenţa
epilepticilor este foarte scăzută.Acest lucru s-a bazat pe
studiul pacienţilor instituţionalizaţi (spitalizare de tip azilar)
şi mai puţin pe studiul lor în cadrul societăţii reale.S-a mai
incriminat în acest sens şi rolul anticonvulsivantelor care
sunt luate cronic de căptre pacienţi.Tulburările
cognitive,inteligenţa pacienţilor este influenţată de mai mulţi
factori:
-Efectul psihosocial prin îndepărtarea pacienţilor încă din
copilărie de şcolarizarea normală,numeroase greşeli
educative ale părinţilor (în special
supraprotecţia),prejudecăţile sociale faţă de copilul epileptic
au o grea pondere în scăderea culturalizării pacientului.
-Efectul leziunilor organice cerebrale au de asemenea o
influenţă asupra gradului de inteligenţă.Localizarea leziunii
este foarte importantă.Pacienţii cu crize mari sunt mai puţin
inteligenţi decât cei cu crize mici,epilepsia temporală duce la
un nivel mai scăzut de inteligenţă prin apariţia tulburărilor
de memorie şi învăţare.
-Efectul crizelor are mare importanţă asupra procesului
educativ,uneori ducând la întreruperea şcolii.Crizele de grand
mal pot mări afectarea organică a creierului prin anoxia ce o
provoacă la acest nivel mai ales în cazurile de status
epileptic.
-Efectul anticonvulsivantelor se produce prin aceia că
dozele mari influenţează procesele intelectuale,deficitul de
acid folic determinat de anticonvulsivante ar explica
scăderea funcţiilor mentale.Lentoarea psihomotorie şi
deteriorarea intelectuală sunt frecvente la cei cu nivelul seric
mare la droguri,chiar dacă acest nivel nu a atins nivelul
toxic.
Demenţa epileptică apare într-o mică proporţie şi constă în
declinul abilităţii intelectuale,scăderea memoriei,concentrării
şi a judecăţii.În mod uzual,această modificare se însoţeşte
de deteriorarea personalităţii şi de tulburări de
comportament sub forma
impulsivităţii,mâniei.Pneumoencefalograma sau mai ales
tomografia computerizată demonstrează în mod net o atrofie
cerebrală difuză, leziuni cerebrale
importante.Totuşi,uneori,demenţa este doar aparentă,
reprezentând doar o reacţie de retragere socială la un
pacient care a pierdut orice speranţă şi care trebuie să se
complacă într-un mediu azilar.
b.Personalitatea epilepticului
Şi în acest cadru trebuiesc rupte prejudecăţile,că orice
epilepsie prezintă modificări fundamentale de personalitate
pe care în mod constant le-ar determina boala.Chiar la
începutul acestui secol se mai vorbea încă de “stigma
degenerescenţei”,în care epilepsia ar fi fost doar o
verigă.Treptat ideia unei personalităţi specifice a epilepticului
a fost respinsă,majoritatea epilepticilor fiind consideraţi
astăzi ca fiind normali din acest punct de vedere.Dacă există
tulburări de personalitate,acestea sunt puse în legătură cu
gradul de lezare a creierului,cu lipsa de control a crizelor sau
cu influenţele nocive psihosociale.Vechile studii sistematice
privind personalitatea epilepticului ne apar azi ca un
artefact,deoarece ele au fost făcute numai pe pacienţi
instituţionalizaţi.
Rezumând principalele caracteristici de personalitate găsite
la epileptici,Milea şi Roman (1976) le prezintă astfel:
1.Insatbilitate dispoziţională cu oscilaţii şi stări disforice
nemotivate;
2.Iritabilitate şi explozivitate;
3.Instabilitate psihomotorie;
4.Vâscozitate psiho-afectivă;
5.Aderenţa neobişnuită faţă de obiect,comun şi rutină;
Epilepticul a fost descris ca o personalitate fără
încredere,lent şi disruptiv în comunitate.Reacţiile lui afective
sunt explozive,uneori cu aspecte agresive. Religiozitatea
este plină de fanatism.Sunt descrişi,de asemenea ca fiind
personallităţi lente,perseverente,cu o gândire concretistă şi
stereotipă.
Tulburările de personalitate sunt mai frecvcente în
epilepsia ideopatică,mai rar la cei cu petit mal şi mai
frecvent la cei cu epilepsie temporarlă (mai ales
explozivitatea).
Şi în cadrul acestor modificări concurează o serie de
factori:
-Efectul psihosocial,modificările de personalitate fiind
reacţii adverse la factorii stresanţI familiali şi de mediu,a
fricii din jurul lor,a supraprotecţiei.La aceasta se adaugă
sentimentul izolării,a dependenţei,a inadecvării etc.
-Efectul leziunilor organice,multe aspecte ale personalităţii
epilepticului fiind similare cu aspectele care apar în
traumatismele craniene (lentoare intelectuală,
perseverare,vâscozitate,iritabilitate,impulsivitate etc).Se
poate spune,în cadrul epilepsiei,că ceea ce nu este de cauză
psihosocială este de cauză organică.
-Efectul crizelor se face prin desorganizarea funcţiilor
cerebrale.Tratarea şi rărirea crizelor micşorează incidenţa şi
proporţia tulburărilor de personalitate.
-Efectul medicamentelor nu este încă pe deplin
cunoscută.Fenobarbitalul ar da la copii nelinişte şi iritabilitate
iar diazepanul ar aduce beneficii.
Crima şi epilepsia.Lombroso considera că între epilepsie şi
criminalitate există o strânsă corelaţie.Numeroşi criminali
erau consideraţi ca având o constituţie epileptoidă.
În general,atunci când se produc,crimele epilepticilor se
caracterizează printr-o violenţă extremă,sadism şi cruzime
nemăsurată.Uciderea,furtul,violurile fac parte din crimele în
care sunt implicaţi epilepticii.În toate se remarcă acea “furie
oarbă” care le este specifică.Cu toate acestea,incidenţa
criminalităţii la epileptici nu depăşeşte criminalitatea din
cadrul populaţiei generale,dintr-un anumit grup social.În
penitenciare doar 7-8 deţinuţi dintr-o mie au fost găsiţi ca
suferind de epilepsie.Comportamentul criminal este mai
frecvent în stările crepusculare sau de automatism.
3.Psihozele epileptice
 Este foarte greu a face o clasificare a psihozelor
epileptice.Tabloul clinic este influenţat de aspectele
organicităţii şi în mare parte tabloul clinic poate lua forme
afective sau schizo-paranoide.
O încercare de clasificare le împarte în psihoze cu scăderea
clarităţii conştiinţei sau chiar cu confuzie şi în care lipsesc
elementele schizoide sau afective şi în forme afective sau
schizoide dar cu conştiinţa clară.În orice caz,indiferent de
forma clinică,aceste psihoze reprezintă o mixtură de
manifestări organice şi funcţionale.Mai frecvent apar tablouri
paranoid-halucinatorii apropiate de schizofrenie.Mai rar apar
şi forme afective depresive şi mai rar euforice.
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia şi prognosticul epilepsiei depinde de cauzele care
au produs-o,de contextul social în care se află pacientul,de
felul în care se instituie şi este urmat tratamentul.
Evoluţia bolii este cronică şi,aşa cum am văzut,pe lângă
crizele paroxistice apar şi alte numeroase tulburări
psihice,inclusiv modificări permanente de personalitate.
Dacă tratamentul de întreţinere este corect
administrat,individul poate duce o viaţă normală.
O mare importanţă o are statusul epileptic,care pune
probleme vitale de mare urgenţă.
În 10-20% din cazuri ar putea exista în epilepsie şi
vindecări spontane.
Evoluţia epilepsiei şi prognosticul ei depind în mare
măsură şi de numeroşi factori externi (ambianţă
periculoasă,consum de alcool etc).

Tratamentul
Tratamentul profilactic are mare valoare şi constă din
măsurile de prevenire a cauzelor care duc la
îmbolnăvire:asistenţă obstetricală corespunzătoare,evitarea
traumatismelor craniene,a violenţelor faţă de copii,a
infecţiilor din prima copilărie,alcoolismul sau intoxicaţiile.
Tratamentul anticonvulsivant precoce previne numeroase
aspecte psihosociale ţinând de
educaţie,izolare,supraprotecţie etc.
 Tot în cadrul măsurilor profilactice intră măsurile care
trebuiesc luate pentru a feri pacientul cu crize comiţiale de a
fi pus în situaţii periculoase:să nu lucreze lângă apă,foc sau
la înălţime,să nu lucreze lângă mecanisme în mişcare sau să
conducă autovehicole.
Regimul alimentar ar fi de preferinţă lacto-
vegetarian,sărac în lichide şi sare dar se va evita foamea din
cauza hipoglicemiei care poate favoriza crizele.
Tratamentul curativ poate fi etiologic sau simptomatic.
Tratamentul etiologic devine radical acolo unde este posibil
(extirparea unor malformaţii,cicatrici cerebrale,parazitoze
etc).Acest tip de tratament este însă foarte limitat în stadiul
actual şi rolul principal îl are tratamentul simptomatic,
reprezentat prin măsuri igieno-dietetic şi prin tratamentul
medicamentos.
Tratamentul igieno-dietetic trebuie să asigure individului o
viaţă cât mai apropiată de normal.La regimul alimentar
descris mai sus mai trebuie adăugată evitarea alcoolului.Se
vor evita şi stresurile iar vizionarea de filme sau de emisiuni
TV se va limita.Sporturile permise vor ţine cont de
posibilităţile de accidentare în perioada unei eventuale crize
neprevăzute,la fel ca şi încadrarea pacientului într-o
profesie,unde trebuiesc evitate locurile periculoase
(apă,foc,înălţime,mecanisme în mişcare).
Familia trebuie conştientizată de toate problematicile
epilepticului şi ea trebuie să colaboreze atât în administrarea
tratamentului,în evitarea supraprotecţiei dar şi a protejării
pacientului.
O importanţă mare o au prejudecăţile sociale privind criza
epileptică,adeseori medicul trebuie să se lupte cu autorităţile
şcolare pentru menţinerea pacientului în sistemul normal de
şcolarizare.În acest sens educaţia sanitară în şcoli şi chiar în
societate este foarte importantă.
Tratamentul medicamentos este esenţial şi el vizează
scăderea sau evitarea descărcărilor patologice la nivelul
focarului epileptogen,blocarea circuitelor neuronale.
Au existat foarte multe droguri propuse dar foarte puţine
au trecut proba timpului.Tratamentul anticonvulsivant se dă
în funcţie de tipul crizei,se pot administra singure sau în
combinaţii,ţelul final al tratamentului fiind sistarea completă
a crizelor.Există anticonvulsivante de ordinul I
(fenobarbital,fenitoin, trepal,zarozin) care au o mare
eficienţă şi o bună toleranţă,în timp ce restul se vor utiliza în
funcţie de toleranţă şi efect.
În cele ce urmează vom expune sumar maniera de
tratament,aşa cum se face el în activitatea clinică.
În petit mal succinimidele (zarozin) sunt preferate în
crizele mici (250 mgr de 3-6 ori pe zi la adult).Se pot
combina cu fenobarbitalul.
Tridionele (trepalul) s-au uitilizat mult în petit mal,dar azi
se utilizează mai puţin (15o mgr-300 mgr de 2 ori pe zi),şi
uneori pot agrava crizele.
În crizele mioclonice diazepamul şi nitrazepamul sunt
deosebit de eficiente.Tot în acest cadru se pot utiliza şi
derivaţi primidindionici (mysolin).
În crizele de grand mal şi epilepsiile focale primul
medicament utilizat este fenobarbitalul
(fenobarbital,luminal,lauronil) dozele variind între 30-6o mgr
de 2 ori pe zi până la 200 mgr în 24 de ore.Medicamentul
reduce şi controlează crizele dar este puţin eficace în
epilepsia temporală (uneori chiar o agravează).
Supradozarea duce la
hipersedare,bradikinezie,impotenţă,cefalee,depresie.
Fenitoinele sunt de ales dacă fenobarbitalul eşuiază (unii le
preferă barbituricilor).Se utilizează în toate formele de
epilepsie cu excepţia crizelor de petit mal.Dozele sunt de
100 mgr de două ori pe zi,până la maxim 400 mgr la
adult.Se pot combina cu fenobarbitalul.
Primidonele (mysolinul) este al 3-lea drog de ales.Este util
în epilepsia temporarlă (doze de 25o mgr de 2 ori pe zi,până
la 1500 mgr).
Carbamazepina (tegretolul) este foarte utilă în grand mal
şi în epilepsia temporală (doze de 200 mgr de 3 ori pe
zi,până la 1200 mgr).
Diazepamul este un anticonvulsivant potenţator,puţin
toxic,foarte bun în statusul epileptic dar şi în tratamentul
cronic al epilepsiei.Se utilizează totuşi ca adjuvant pe lângă
alte anticonvulsivante.
Valproatul de sodiu este un anticonvulsivant recent cu
efect atât în grand mal,epilepsie focală sau păetit mal.Dozele
sunt de 2oo mgr de 3 ori pe zi,până la 14oo de mgr.
Statusul epileptic se tratează cu diazepam intravenos (cu
injectare lentă de 5 mgr/minut) urmat imediat de 25o mgr
fenobarbital (tot intravenos,cu viteză de 5o mgr/minut) şi
10 ml de paraldehidă intramuscular.Dacă nu se poate folosi
calea intravenoasă se pot face 200-300 mgr fenobarbital
intramuscular.Perfuziile cu manitol (sol.40%),sulfat de mg
(sol 25%),ser glucozat hiperton care prin efectele
deshidratante ajută la ameliorarea crizelor.Uneori puncţia
lombară sau insuflaţia de aer poate avea efect de sistare a
crizelor de status epileptic.
Tratamentul chirurgical în epilepsie are un rol restrâns,dar
el rămâne totuşi valabil.Se procedează la excizia cortexului
lezat sau întreruperea căilor responsabile de criză.Numărul
pacienţilor care beneficiază de aceste tratamente este însă
foarte mic.
Tratamentul complicaţiilor psihiatrice necesită atât un
tratament corect al crizelor comiţiale,care va duce la
scăderea gradului de deteriorare intelectuală şi a tulburărilor
de personalitate,cât şi dintr-un tratament simptomatic
specific pentru diferite simptome psihiatrice.În acest fel se
vor utiliza medicaţie psihotropă sau psihoterapie.Astfel
fenotiazinele (clordelazin,neuleptil,tioridazin etc) sunt foarte
utile în combaterea agresivităţii,ostilităţii,fenomenelor
paranoide (aici este util mai ales haloperidolul).În cadrul
tulburărilor afective se va utiliza un antidepresiv.
Psihoterapia trebuie să fie o preocupare permanentă în
toate etapele şi în toate formele de epilepsie.