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MOLA

MOLA

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obstetricia
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08/13/2013

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Enfermedad trofoblástica gestacionalDr. Sergio Díaz ZamoranoObjetivo general
Conocer la Enfermedad trofoblástica gestacional, su clínica y manejo.
Objetivos específicos
Conocer los tipos de anomalías del tejido trofoblástico.
Conocer la clínica del embarazo molar completo y parcial, del embarazomolar de alto y bajo riesgo.
Conocer el diagnóstico y tratamiento y la vigilancia después de esteúltimo del embarazo molar.
Conocer el concepto de Tumor trofoblástico gestacional, suclasificación, estudio y tratamiento por etapas.
Conocer los tipos de quimioterapias a usar en estas patologías.
Introducción
Las anomalías del trofoblasto placentario se conocen colectivamente como enfer-medad trofoblástica gestacional, que comprende una amplia variedad de trastornoscon cuadros clínicos y conductas, potencial maligno y pronóstico global diferentes.Las anomalías del tejido trofoblástico placentario incluyen
el embarazo molar 
,
lamola hidatiforme invasiva
,
el coriocarcinoma y el tumor trofoblástico del sitioplacentario
. Una característica exclusiva de los tumores trofoblásticos gestacionaleses su capacidad de curación, incluso en el contexto de enfermedad metastásicadiseminada, porque son sensibles a diversos quimioterápicos.
EMBARAZO MOLAR O MOLA HIDATIFORME
Se considera como la anomalía quemenos hace peligrar la vidaen el espectro dela enfermedad trofoblástica gestacional, pero garantiza lavigilancia estrechadespués de sutratamiento porque puede persistir en forma de tumor trofoblásticogestacional.Sus dos variedades se conocen como embarazosmolares completoyparcialy pueden variar en su cuadro clínico ydiferir en su propensión a la aparición de untumor trofoblástico gestacional. Las dos formas también son diferentes desde elpunto de vista citogenético e histopatológico. La incidencia real de embarazo molar completo y parcial es difícil de calcular con precisión, pero se cree que ocurre conuna tasa de1 en 1 000 embarazosen todo el mundo. La incidencia parece ser mayor en Japón, con una tasa de
casos por 1 000 embarazos. La edad materna mayor de40 años es un factor de riesgo constante para el embarazo molar completo, peropudiese no vincularse sólidamente con el riesgo de embarazo molar parcial. En uncentro hospitalario italiano se mostró mayor riesgo de embarazo molar con la edadpaterna mayor de 45 años, pero dicho resultado no se ha repetido. El embarazo molar 
 
completotambién se ha relacionado confactores dietéticosy, en particular, con dietas bajas en B-caroteno.
Embarazo molar completo
La paciente con un embarazo molar completo puede acudir con una diversidad desíntomas clínicos que son reflejo de varios trastornos médicos específicos, que se hanvinculado con el proceso. Lahemorragia vaginal es el síntoma más frecuenterelacio-nado con el embarazo molar y ocurre en la vasta mayoría de los casos. Otros trastor-nos que suelen relacionarse con una mola completa incluyentamaño uterino excesivopara la edad gestacional (51%), quistes tecaluteínicos de más de 6 cm de diámetro(50%), preeclampsia (27%), hiperemesis gravídica (26%) e hipertiroidismo (7%). Seobservan con menos frecuenciaembolias trofoblásticas, pero deben sospecharseenpresencia de insuficiencia respiratoriadespués de una evacuación molar. En laera contemporánea de diagnóstico temprano y tratamiento expedito subsiguiente delos sucesos gestacionales anormales, esos síntomas y trastornos se ven menosfrecuentemente que en el pasado. En un estudio reciente en el New EnglandTrophoblastic Disease Center (NETDC), se encontró volumen uterino excesivo,preeclampsia e hiperemesis en 28, 1.3 y 8% de las pacientes, respectivamente, en elmomento del diagnóstico; no hubo casos de hipertiroidismo o embolia trofoblásticarelacionados. Otra característica vinculada con el embarazo molar completo es unaconcentración mayor de la esperada de gonadotropina coriónica humana (hCG), quesuele rebasar 100 000 mUI/ml.Desde el punto de vista histopatológico, la mola completa se vincula conedemadifuso de vellosidades coriónicas, hiperplasia trofoblástica difusa y ausencia de feto.Desde el punto de vista citogenético, casi todos los embarazos molares completostienen cariotipo 46XX y los cromosomas son de origen paterno. Se cree que elmecanismo es por fecundación de unóvulo con un núcleo vacío o inactivado por unespermatozoide haploide que duplica sus propios cromosomas. Casi 10% de lasmolas completas tiene un cariotipo 46XY.
Embarazo molar parcial
En contraste con la paciente con un embarazo molar completo, que puede tener una diversidad de síntomas, aquella con embarazo molar parcial tiende a acudir consíntomas similares a los que presentan quienes tienen amenaza de aborto o abortoespontáneo.Desde el punto de vistahistopatológico,el embarazo molar parcial se caracteriza por edema focal de las vellosidades coriónicas, hiperplasia focal deltrofoblasto y la presencia de un feto.Además, pueden observarsevellosidadesfestoneadas e inclusiones en el estroma del trofoblasto. Citogenéticamente, lasmolas parciales suelen tener uncariotipo triploide por fecundación de un solo óvulopor dos espermatozoides. El feto que acompaña a una mola parcial puede mostrar características compatibles contriploidia, como el retraso del crecimiento y unadiversidad de anomalías del desarrollo.
Embarazo molar de alto o bajo riesgos
Las denominaciones "alto riesgo" o "bajo riesgo" suelen usarse en el embarazomolar y se refieren a laposibilidad de una paciente de que persista el tumotrofoblástico gestacional después del tratamiento del embarazo molar . Puesto que laspacientes con embarazo molar parcial en general se considerancon bajo riesgo de
 
persistencia del padecimiento, la diferenciación se hace importante en aquellas conembarazo molar completo. En un estudio del NETDC, se incluyeron 858 pacientes conembarazo molar completo.Se encontró que aquellas con las siguientescaracterísticas tenían alto riesgo detumor trofoblástico gestacional persistente:hCG > 100 000 mUI/ml, dimensiones excesivas del útero y quistes tecaluteínicosprominentes. Ocurrió invasión local en 31% de las pacientes de alto riesgo encomparación con 3.4% de las de bajo riesgo. Se encontraron metástasis en 8.8% delas pacientes de alto riesgo a diferencia de 0.6% en aquellas con molas completas, debajo riesgo.
Diagnóstico
El embarazo molar completo suele diagnosticarse cuando se haceultrasonografíapor hemorragia anormal en etapas tempranas de la gestación. También suele sospe-charse cuando se encuentra que una paciente tienecifras altas de hCG, por logeneral mayores de 100000 mUI/mly cualesquiera de los trastornos médicosvinculados señalados. El embarazo molar completo tiene un aspecto característicopor ultrasonografía, que se conoce como "tormenta de nieve"debido aedema difuso de las vellosidades; por ello, esa técnica de imagen se considera sensible para eldiagnóstico de embarazo molar completo. Las pacientes con embarazo molar parcialtienen manifestaciones similares a las que se experimentan en una amenaza deaborto o un aborto espontáneo; por tanto, el diagnóstico suele hacerse con base en elanálisis histopatológico de los productos de la concepción. La ultrasonografía tambiénayuda al diagnóstico del embarazo molar parcial.
Tratamiento
Una vez que se establece el diagnóstico de embarazo molar, deben presentarseopciones terapéuticas individualizadas a la paciente, comolegrado por aspiración ohisterectomía con el embarazo molar incluido. Si la paciente yano desea fecundidadha de considerarse fuertemente lahisterectomía.El legrado por aspiración sereserva para las que desean procreación futura. Se les debería aconsejar en elsentido de que cualquier opcnrequiere vigilancia meticulosa porque puedeaparecer neoplasia trofoblástica persistente en cualquier contexto.
Quimioterapia profiláctica
Se ha estudiado el uso de quimioterapia profiláctica en el momento del tratamientodel embarazo molar y escontrovertido. En casi20%de las pacientes con embarazo molar completo, ocurre untumor trofoblástico gestacional y casi4% deaquellas con molasparcialespueden tener dicho riesgo. Un estudio del NETDC mostró una inci-dencia de casi10% de tumor trofoblástico gestacional en pacientes después del trata-miento del embarazo molar parcial. En un grupo de Japón ocurrió enfermedad trofo-blástica secundaria en 7.5% de las pacientes que recibieron quimioterapia profiláctica,a diferencia de 18.1% de aquellas que no lo hicieron.Otro estudio aleatorio publicadoen el mismo año también mostró decremento significativo en la incidencia de tumor trofoblástico gestacional en pacientes con un embarazo molar completo que recibieronquimioterapia.Puede considerarse la quimioterapia en el tratamiento de pacientescon embarazo molar completo que se consideran de alto riesgo.

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