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Objetivo general
• Conocer la Enfermedad trofoblástica gestacional, su clínica y manejo.
Objetivos específicos
• Conocer los tipos de anomalías del tejido trofoblástico.
• Conocer la clínica del embarazo molar completo y parcial, del embarazo
molar de alto y bajo riesgo.
• Conocer el diagnóstico y tratamiento y la vigilancia después de este
último del embarazo molar.
• Conocer el concepto de Tumor trofoblástico gestacional, su
clasificación, estudio y tratamiento por etapas.
• Conocer los tipos de quimioterapias a usar en estas patologías.
Introducción
La paciente con un embarazo molar completo puede acudir con una diversidad de
síntomas clínicos que son reflejo de varios trastornos médicos específicos, que se han
vinculado con el proceso. La hemorragia vaginal es el síntoma más frecuente relacio-
nado con el embarazo molar y ocurre en la vasta mayoría de los casos. Otros trastor-
nos que suelen relacionarse con una mola completa incluyen tamaño uterino excesivo
para la edad gestacional (51%), quistes tecaluteínicos de más de 6 cm de diámetro
(50%), preeclampsia (27%), hiperemesis gravídica (26%) e hipertiroidismo (7%). Se
observan con menos frecuencia embolias trofoblásticas, pero deben sospecharse
en presencia de insuficiencia respiratoria después de una evacuación molar. En la
era contemporánea de diagnóstico temprano y tratamiento expedito subsiguiente de
los sucesos gestacionales anormales, esos síntomas y trastornos se ven menos
frecuentemente que en el pasado. En un estudio reciente en el New England
Trophoblastic Disease Center (NETDC), se encontró volumen uterino excesivo,
preeclampsia e hiperemesis en 28, 1.3 y 8% de las pacientes, respectivamente, en el
momento del diagnóstico; no hubo casos de hipertiroidismo o embolia trofoblástica
relacionados. Otra característica vinculada con el embarazo molar completo es una
concentración mayor de la esperada de gonadotropina coriónica humana (hCG), que
suele rebasar 100 000 mUI/ml.
Desde el punto de vista histopatológico, la mola completa se vincula con edema
difuso de vellosidades coriónicas, hiperplasia trofoblástica difusa y ausencia de feto.
Desde el punto de vista citogenético, casi todos los embarazos molares completos
tienen cariotipo 46XX y los cromosomas son de origen paterno. Se cree que el
mecanismo es por fecundación de un óvulo con un núcleo vacío o inactivado por un
espermatozoide haploide que duplica sus propios cromosomas. Casi 10% de las
molas completas tiene un cariotipo 46XY.
Diagnóstico
El embarazo molar completo suele diagnosticarse cuando se hace ultrasonografía
por hemorragia anormal en etapas tempranas de la gestación. También suele sospe-
charse cuando se encuentra que una paciente tiene cifras altas de hCG, por lo
general mayores de 100000 mUI/ml y cualesquiera de los trastornos médicos
vinculados señalados. El embarazo molar completo tiene un aspecto característico
por ultrasonografía, que se conoce como "tormenta de nieve" debido a edema difuso
de las vellosidades; por ello, esa técnica de imagen se considera sensible para el
diagnóstico de embarazo molar completo. Las pacientes con embarazo molar parcial
tienen manifestaciones similares a las que se experimentan en una amenaza de
aborto o un aborto espontáneo; por tanto, el diagnóstico suele hacerse con base en el
análisis histopatológico de los productos de la concepción. La ultrasonografía también
ayuda al diagnóstico del embarazo molar parcial.
Tratamiento
Una vez que se establece el diagnóstico de embarazo molar, deben presentarse
opciones terapéuticas individualizadas a la paciente, como legrado por aspiración o
histerectomía con el embarazo molar incluido. Si la paciente ya no desea fecundidad
ha de considerarse fuertemente la histerectomía. El legrado por aspiración se
reserva para las que desean procreación futura. Se les debería aconsejar en el
sentido de que cualquier opción requiere vigilancia meticulosa porque puede
aparecer neoplasia trofoblástica persistente en cualquier contexto.
Quimioterapia profiláctica
Se ha estudiado el uso de quimioterapia profiláctica en el momento del tratamiento
del embarazo molar y es controvertido. En casi 20% de las pacientes con embarazo
molar completo, ocurre un tumor trofoblástico gestacional y casi 4% de aquellas con
molas parciales pueden tener dicho riesgo. Un estudio del NETDC mostró una inci-
dencia de casi 10% de tumor trofoblástico gestacional en pacientes después del trata-
miento del embarazo molar parcial. En un grupo de Japón ocurrió enfermedad trofo-
blástica secundaria en 7.5% de las pacientes que recibieron quimioterapia profiláctica,
a diferencia de 18.1% de aquellas que no lo hicieron.Otro estudio aleatorio publicado
en el mismo año también mostró decremento significativo en la incidencia de tumor
trofoblástico gestacional en pacientes con un embarazo molar completo que recibieron
quimioterapia. Puede considerarse la quimioterapia en el tratamiento de pacientes
con embarazo molar completo que se consideran de alto riesgo.
Vigilancia después del tratamiento
Independientemente del tratamiento elegido por la paciente, debe informársele
que requiere cuantificación semanal de la cifra de hCG hasta obtener tres resultados
normales consecutivos. A continuación se hará el análisis cada mes por un periodo
de seis. Durante todo el periodo de vigilancia ha de aplicarse un método de
anticoncepción.
No metastásico
Metastásico
Ocurre GNT persistente con metástasis en casi 4% de las pacientes después del
tratamiento de un embarazo molar completo. Con mucha menor frecuencia se vincula
con otros tipos de embarazo. El coriocarcinoma tiene una propensión mucho mayor a
la diseminación en comparación con otras formas de neoplasia trofoblástica gestacio-
nal, como la variante del coriocarcinoma conocida como tumor trofoblástico del sitio
placentario y el embarazo molar persistente. Una vez que se diagnostica tumor trofo-
blástico gestacional a una paciente, debe hacerse una valoración completa de
metástasis antes de determinar el tratamiento.
El sistema de clasificación por etapas de la neoplasia trofoblástica gestacional de
la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) es el siguiente:
etapa I, afección confinada al cuerpo uterino (sin metástasis);
etapa II, afección metastásica de pelvis o vagina;
etapa III, afección pulmonar, y
etapa IV, presencia de metástasis distantes (cuadro 1).
El sistema de clasificación por etapas fue revisado recientemente para incluir la
asignación de una subetapa con base en el número de factores de mal pronóstico
adicionales. Las cifras altas de hCG en relación con un diagnóstico conocido de tumor
trofoblástico gestacional son reflejo de la carga tumoral total y se correlacionan con
mayor posibilidad de fracaso terapéutico. Además, a mayor duración entre el
embarazo previo y el diagnóstico y tratamiento subsiguientes, mayor el riesgo de
enfermedad resistente al tratamiento.
Parámetro Hallazgos
B Un factor de riesgo
Valoración
Una vez que se diagnostica tumor trofoblástico gestacional a una paciente, se
hace valoración exhaustiva para determinar la etapa y extensión del proceso
(cuadro 2).
ESTUDIOS COMPONENTES
Anamnesis-Ex.físico
Además del interrogatorio y el examen físico, cada paciente debe practicarse lo si-
guiente: estudios hemáticos que incluyan cuantificación de hCG, pruebas de función
tiroidea y renal, electrólitos, biometría hemática completa y recuento de plaquetas;
radiografía o CT de tórax; CT o MR del abdomen y la pelvis, y CT o MR del cerebro.
0 1 2 4
EDAD(años) <39 >39 - -
EMBARAZO PREVIO Mola hidatidiforme aborto A término -
Intervalo entre el término del
Embarazo previo e inicio QMT <4 meses 4-6 7-12 >12
BhCG(UI/l) <1000 1000-10000 10000-100000 >100000
GRUPO ABO - OoA B o AB -
Tu más grande(cm) <3 3-5 >5 -
Sitio de metástasis - Bazo-riñón Ap.digestivo Cerebro
Nº de metástasis - 1-3 4-8 >8
Quimioterapia previa - - 1 fármaco >1fárm.
La puntuación total se obtiene sumando las puntos individuales de cada factor
pronóstico
Puntuación <4 = bajo riesgo; 5-7 puntos= riesgo intermedio; 8 o más = alto riesgo
Tratamiento
Etapa I
Etapas II y III
Etapa IV
Todas las pacientes en esta etapa deben tratarse de manera intensiva con quimio-
terapia combinada de inicio, porque se consideran en alto riesgo de fracaso de la
terapéutica. En datos comunicados del NETDC, en un periodo de 20 años de 1965 a
1985, 30% de las pacientes tratadas antes de 1975 logró la remisión a diferencia de
77.8% de las tratadas de 1975 a 1985. La mejoría significativa en la tasa de
remisiones debe relacionarse con el hecho de que se usó más a menudo
quimioterapia con un solo agente en el subgrupo previo a 1975. Datos del
Southeastern Regional Trophoblastic Disease Center indican una experiencia similar
en pacientes tratadas por neoplasia trofoblástica gestacional recurrente. Se encontró
una mejoría considerable en la tasa de salvación después de 1978 (15 de 18
pacientes) a diferencia de la previa en 1978 (4 de 10) con los esquemas más antiguos.
Quimioterapia
No obstante, datos más recientes de varios centros hospitalarios indican que el esque-
ma MAC (metotrexato, ACT-D y ciclofosfamida o clorambucil) es inferior a nuevas
combinaciones y puede ser inadecuado en el tratamiento de pacientes de alto riesgo
y aquellas con enfermedad en etapa IV. Un esquema propuesto por Bagshawe, co-
nocido como EMA-CO (etopósido, MTX, ACT-D, ciclofosfamida y vincristina) mostró
superioridad con toxicidad aceptable. En un estudio realizado en Italia, la tasa de
respuesta global en pacientes de alto riesgo fue de 86%, con supervivencia global
de 81%. En la actualidad se recomienda el esquema EMA-CO para el tratamiento de
pacientes con enfermedad en etapa IV y de aquellas de alto riesgo.
Metástasis pulmonares
Con el propósito de extirpar nodulos pulmonares persistentes, se puede considerar
la toracotomía en presencia de afección resistente a la quimioterapia si no se
descubren otros sitios de metástasis persistentes. La mayoría de las pacientes con
enfermedad en etapa III no requiere extirpación quirúrgica para el tratamiento de la
afección pulmonar.
Metástasis hepáticas
En el contexto de enfermedad metastásica hepática persistente, puede
considerarse la quimioterapia por inyección local a través de la arteria hepática, así
como la resección quirúrgica.
Metástasis cerebrales
Debe considerarse la radiación en el tratamiento de pacientes con metástasis
cerebrales, ya que puede ser hemostática o tumoricida; sin embargo, su uso en ese
contexto sigue siendo motivo de controversia. Si se aplica radiación, suele
emplearse una dosis de 3 000 cGy en 10 fracciones. En casos seleccionados
también se hace craneotomía a fin de resecar metástasis resistentes y controlar la
hemorragia.
Vigilancia
Las pacientes con diagnóstico de afección en etapas I, II y III deben someterse a
cuantificación semanal de hCG hasta obtener tres resultados normales consecutivos;
después, se hacen cuantificaciones mensuales durante un periodo de 12 meses.
Las pacientes con diagnóstico de enfermedad en etapa IV deberían ser objeto de
valoraciones semanales de hCG hasta obtener tres consecutivas normales y a
continuación cuantificaciones mensuales durante un total de 24 meses. En todas las
pacientes debe usarse ACO durante todo el período de vigilancia por que debe
evitarse un nuevo embarazo.