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shock séptico

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manejo shock en embarazo
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SHOCK SÉPTICO
Dr. Sergio Díaz Zamorano
OBJETIVOS
Conocer el concepto de shock en general y de shock séptico
Conocer los conceptos relacionados a esta patología.
Conocer las causas y agentes etiológicos del shock séptico.
Conocer la fisiopatología del shock séptico
Saber la clínica de presentación y sus etapas.
Saber el tratamiento de esta patología
El shock séptico en ginecología y obstetricia es una patología que se presentaen relación a un aborto séptico, siendo otras causas infrecuentes. En general,una paciente que ingresa por un aborto séptico viene en buenas condiciones;estable hemodimicamente, sin signos peritoneales, subfebl y conhipotensión mínima y pasajera. Usualmente, la maniobra abortiva no haconsistido en un lavado uterino, que es lejos la maniobra más riesgosa. Estaspacientes se tratan y evolucionan bien, siendo dadas de alta rápidamente.Solo un grupo nimo de pacientes hace un shock ptico, que es unacomplicacn grave con una mortalidad que vaa entre 40% y 60%,dependiendo de la maniobra abortiva utilizada, del tiempo de latencia hastarecibir atención, de si en la maniobra se perforo accidentalmente el útero o no.De todo esto depende la cantidad y variedad de gérmenes involucrados y,finalmente, el pronóstico de la paciente.Al hablar de shock séptico nos referimos al producido por gérmenes gramnegativos, anaerobios y al producido por endotoxinas bacterianas, querepresentan al 90%. Otro shock ptico es el producido po
Clostridium perfringens
, que produce daño mediante su exotoxina y representa el 5% detodos los shock sépticos.
Conceptos:
-
Bacteremia
: indica la presencia de bacterias potencialmente patógenas en lasangre en ausencia de signos de infección.-
Endotoxinemia
: alude a la presencia de cantidades mensurables deendotoxina (lipopolisacárido) en la circulación sistémica.
 
-
Sepsis
: es la presencia de una infeccn debida a una diversidad demicroorganismos o a sus toxinas y asociada con fiebre y una reacción tóxica.
- Septicemia
: representa un síndrome clínico habitualmente causado por bacterias gram positivo o gram negativo y asociado con una o varías de lassiguientes manifestaciones: fiebre, shock circulatorio hiperdinámico ohipodinámico, oliguria, trombocitopenia, acidosis láctica, edema pulmonar ycoagulación intravascular diseminada.
- Shock séptico
: representa el estadio final de un proceso infeccioso originadoen uno o más focos y que afecta todos los órganos del cuerpo.El shock séptico es un síndrome caracterizado por hipoperfusión tisular y undesbalance entre los requerimientos tisulares de oxígeno y el aporte deoxígeno. Puede deberse a una inadecuada distribución del flujo sanguíneo; ladeuda resultante lleva a una caída del metabolismo oxidativo. Se desarrolla enun 25-50% de las pacientes con bacteremia por gram negativos. Los doscomponentes principales son la sepsis que, por mediadores celulares, generala hipotensión y la disfunción orgánica.
Causas
, se distingue entre obstétricas y ginecológicas:
ObstétricasGinecológicas1.Aborto Séptico
 
1. Post-operatorias2.Pielonefritis anteparto2. PIP (proceso inflamatorio pélvico)3.Infecciones puerperales3. ATO (absceso tuboovárico)
 
4. Endometritis
Entre los factores predisponentes se encuentran:
 
- Intervención quirúrgica pélvica.- Instrumentación de las vías urinaria.- Estados inmunodepresivos (edad avanzada, diabetes, hepatopatías).- Tactos vaginales repetidos en trabajo de parto.
Etiología
Generalmente es causado por una endotoxina liberada por la lisis de bacteriasgram negativas como: (60-70%)
Escherichia coli 
(responsable de más del 50%),
Bacteroides fragilis
 
A
erobacter aerogenes
 
Proteus mirabilis
 
Pseudomonas aeruginosa
 
O por bacterias gram positivas, tales como: (20-40%)
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus.
 
En la etapa inicial del shock séptico, los mediadores endógenos, liberados antela presencia de endotoxinas, producen vasodilatación inicial y dañomicrovascular, con alteración de la permeabilidad y extravasación de líquidos alespacio extracelular. Esto se traduce en hipotensión con caída de la presióndiastólica y de la presión sistólica, por lo que el manejo intrahospitalario debeincluir la reposición de volumen, que puede ser con:
Cristaloides: ringer, suero fisiológico
Coloides: Hemacell, plasma o sangre.Los coloides tienen la ventaja de aumentar la presión oncótica e impedir odificultar la salida de líquidos del intra al extravascular.En toda paciente que se plantea el diagnóstico de shock séptico se debeinstalar un catéter venoso para medir la presión venosa central. Se consideranormal valores entre 5 y 10 cm H
2
O y si se pesquisan presiones bajo 5 cm H
2
Ose repone volumen con cristaloides. También es importante evaluar el flujorenal midiendo los ml/hr de orina. Para esto se debe instalar una sonda Foley.Si la presión venosa central continúa baja se deben pasar más cristaloides; sihay respuesta a esta sobrecarga acuosa, se observa aumento de la presiónarterial y mejora la diuresis. Si al instalar el catéter pesquisamos una presiónvenosa central mayor de 15 cm H
2
O quiere decir que el corazón no estatrabajando bien y no es capaz de manejar la sobrecarga de volumen. En estoscasos, no esindicado reponer volumen, sino que se debe administradopamina para mejorar el trabajo cardíaco. En estas pacientes, debe tenersesiempre como primera prioridad la estabilidad hemodinámica.Existen dos etapas en el shock séptico. La primera es de shock caliente ohiperdinámico, en la cual:
El gasto cardíaco está aumentado o normal.
La resistencia venosa periférica está disminuida.
Hay mala distribución del flujo sanguíneo.En la segunda etapa, de shock frío o hipodinámico, hay:
Vasoconstricción periférica.
Acidosis local.
Gasto cardíaco disminuido y mala perfusión tisular.
Microtrombosis por agregación plaquetaria.
 
En esta segunda etapa cobra importancia el manejo del equilibrio ácido-base yla administración de heparina.
 

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