SURVEILANS SARANA PABFORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA PABJENIS SARANA : RESERVOAR
I
. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
:……………………………………………………….
2. Kode Sarana
:……………………………………………………….
3. Tanggal Inspeksi
:……………………………………………………….
4. Kapasitas reservoar
:…………………….M³
5. Frekuensi pengurasan
: ………………………………………………………
6. Asal sumber air bersih
: PAM/PAH/SG/SPT/………(coret yg. tidak perlu)
II. KUALITAS FISIK AIR
YA TIDAK 1.
Apakah airnya keruh :2.
Apakah airnya berwarna :3.
Apakah airnya berasa :4.
Apakah airnya berbau :
III.
DIAGNOSA KHUSUS
YA TIDAK 1.
Apakah reservoar retak sehinggamemungkinkan air/ rembesan masuk kedalam bangunan ?2.
Apakah bagian atas reservoar kotor, banyak debu, dan berlumut ?3.
Apakah lobang pengisi air/manholetidak tertutup rapat/terkunci sehinggamudah terbuka?4.
Apakah ada genangan limbah cair,tumpukan sampah, pestisida dan jenissampah lainnya di sekitar reservoar?5.
Apakah dalam reservoar terdapatendapan berupa lumpur dan karat?6.
Apakah air reservoar juga digunakanoleh masyarakat dengan cara diciduk langsung dari lubang reservoar?7.
Apakah disekitar lokasi reservoar terdapat binatang (ternak dan binatang pengganggu lainnya)?8.
Apakah ada kebocoran pada pipa yangmenghubungkan antara reservoir -mesin pompa - hydrant ?
Jumlah :
Skor Risiko Pencemaran, jika jawaban “Ya”
:5 - 8 = Tinggi0 - 4 = RendahKesimpulan : Tingkat pencemaran reservoir tersebut : Tinggi - Rendah
Tanda tangan
Petugas IS, Penanggung jawabSarana PAB( ) ( )
SURVEILANS SARANA PABFORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA PABJENIS SARANA : HIDRANTI. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
:……………………………………………………….
2. Kode Sarana
:……………………………………………………….
3. Tanggal Inspeksi
:……………………………………………………….
4. Asal sumber air bersih
: Reservoar …………………(lokasi dan kode sarana)
II.DIAGNOSA KHUSUS
YA TIDAK 1.
Apakah badan hydrant yang diatas adaretakan sehingga memungkinkanair/rembesan masuk kedalam hydrant?2.
Apakah kran pada hydrant air dalamkeadaan bocor atau tidak dikunci hinggamudah dibuka?3.
Apakah disekitar hidrant kotor, banyak debu, terdapat limbah cair, sampah, berlumut dan terdapat genangan air ?4.
Apakah air hidrant juga digunakan olehmasyarakat dengan cara membuka kranhidrant ?5.
Apakah disekitar lokasi hidrant terdapatserangga dan binatang pengganggulainnya ?6.
Apakah kondisi badan hidran berkarat ?
Jumlah :
Skor Risiko P
encemaran, jika jawaban “Ya”
:3 - 6 = Tinggi0 - 2 = RendahKesimpulan : Tingkat pencemaran hydrant tersebut : Tinggi - Rendah
Tanda tangan
Petugas IS, Penanggung jawabSarana PAB( ) ( )
SURVEILANS SARANA PABFORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA PABJENIS SARANA : MOBIL TANGKI AIR
I
. KETERANGAN UMUM
1. No. Pol Mobil Tangki Air :
……………………………………………………
2. Nama Perusahaan
: ……………………………………………………
3. Kode Sarana : ..
………………………………………………….
4. Tanggal Inspeksi :
………………………………………………….
5. Asal sumber air bersih
: PAM/PAH/SG/SPT/………(coret yg. tidak perlu)
6. Frekuensi pengurasan
: …………………………………………………
7. Kapasitas Tangki Air
: …………… M³
II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK 1.
Apakah airnya keruh :2.
Apakah airnya berwarna :3.
Apakah airnya berasa :4.
Apakah airnya berbau :
III.DIAGNOSA KHUSUSYA TIDAK
1.
Apakah tangki air mobil dalamkondisi berkarat, kotor dan berdebu ?2.
Apakah tutup atas tangki air mobildalam keadaan tertutup rapat?3.
Apakah lobang outlet tertutup rapatdan tidak bocor?4.
Apakah air tangki mobil jugadigunakan oleh masyarakat dengancara membuka kran langsung darilubang outlet ?5.
Apakah ada kebocoran selang penyalur outlet ?
Jumlah :
Skor Risiko Pencemaran :3 - 5 = Tinggi0 - 2 = RendahKesimpulan : Tingkat pencemaran mobil tangki air tersebut : Tinggi - Rendah
Tanda tangan
Petugas IS, Penanggung jawabSarana PAB( ) ( )
Search History:
Result 00 of 00
00 results for result for
p.
Format Pemeriksaan Pengeloaan Air Bersih
2.0K
Reads
10
Readcasts
6
Embed Views
Recommended
More From This User
Notes
Load more
