LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

[ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]

1. Butiran Diri Pegawai

(i) Nama pegawai SITI ZALEHA BTE SHARIF ( II) Jawatan GURU PENOLONG

(iii) No. Kad Pengenalan 610501 05 5308 ( iv) No. Pasport antarabangsa A 18622185

iv. Alamat Jabatan dan telefon VII) Alamat Rumah dan nombor telefon

SEKOLAH KEBANGSAAN L B JOHNSON, 3242 B RUMAH GURU SK LB JOHNSON

71760 SEREMBAN, N.SEMBILAN. 7I760 ENSTEK
NO. TEL : 06 - 7914382 NO.TEL : 019 350 3235

2.Butir Lawatan
(i) Negara dilawati INDONESIA (ii) Tujuan lawatan : MENZIARAHI KELUARGA

( iii) Jika negara Komunis / Taiwan nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian
keselamatan luar negeri sekiranya telah diperolehi.

(iv) Tarikh lawatan daripada 17.07.2009 (tarikh bertolak dari Malaysia ) hingga 21.07.2009
(v) jumlah hari lawatan 5 hari.

3. Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan ke luar negara.

17 HB JUN 2009 SITI ZALEHA BT SHARIF ………………………………….

Tarikh Nama penuh Tandatangan
___________________________________________________________________________________________________
4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan

17 JUN 2009 HJH SITI FATIMAH BT YAA’COB ……………………………………

Tarikh Nama penuh Tandatangan dan cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (Jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan
insurans kesihatan dalam tahun ini. )

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans Kesihatan Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insurans adalah seperti berikut:

(a) Butir Diri Waris

NAZAL B HASSAN
( I ) Nama waris (iv) Alamat rumah dan no.telefon :
630418-04-5233 3242 B RUMAH GURU SK LB JOHNSON
(ii ) No Kad pengenalan
71760 ENSTEK
NO.TEL : 019 350 3235
(iii) Hubungan dengan pegawai SUAMI

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat berikut :

3242B, RUMAH GURU SK LB JOHNSON

71760 ENSTEK
NO.TEL : 019 350 3235
 LAMPIRAN A

Menghadiri Persidangan Seminar, Lawatan

Dan Lawatan Persendirian ke Luar
Negeri ( Borang Mengikut Keperluan Surat
Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984)

(a) Nama persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi : ………………………….

………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
………………………
(b) Tujuan : Menziarah keluarga yang berada di Bukittinggi , Sumatera Barat
(c) Tempat hendak diadakan : . Indonesia…………………………………………………..
(d) Tempoh : Daripada 17 JUN 2009 hingga 21 JULAI 2009………………
(e)
(I ) Bilangan peserta dan nama ketua, ……………………………………..
Jika bilangannya lebih daripada seorang. ………………………………………
( ii ) Keterangan peserta
Nama Pangkat
…SITI ZALEHA BT SHARIF…. …. GURUPENOLONG…………………
………………………………………… ……………………
………………………………………… ………………………………………
…………………………………………
( iii ) Sebutkan sama ada pegawai-pegawai
Kedutaan Malaysia di negeri tempat ………………………………………
Persidangan / seminar / lawatan rasmi itu ………………………………………
diadakan akan menyertai persidangan itu. ………………………………………
Sekiranya menyertai nyatakan mengapa
kehadiran pegawai-pegawai daripada negeri
ini diperlukan.

( f) Kerap Persidangan, Seminar / Lawatan rasmi ………………………………………

( g) Perbelanjaan ditanggung oleh ( Jika perbelanjaan
ditanggung oleh kerajaan, kelulusan Tambang : RM ………………………
Perbendaharaan hendaklah diperolehi terlebih Sara hidup : RM ……………………
dahulu sebelum dikemukakan kepada Jabatan Penginapan : RM ……………………
Perdana Menteri. Satu salinan kelulusan Lain-lain : RM ………………………
Perbendaharaan hendaklah dikembarkan.

(h) Faedah ( “immediate’ ) kepada Negara : ………………………………………

Sertakan surat jemputan/ tawaran : ………………………………………

(I) Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam

 Negeri Dan Kementerian Luar negeri (Jika ………………………………………………………
………………………………………………………
Persidangan/ Seminar/ Lawatan Rasmi itu
………………………………………………………
diadakan di Negara komunis, sosialis dan
terhad.)
(j) Berapa kali pegawai tersebut di e (ii ) telah menghadiri persidangan / seminar/
lawatan Rasmi ke luar negeri.
( I ) Tahun ini (19 ______) ___________________________ kali.
Tujuan : ………………………………………………………………………………
1. Tempat: …………………………………………………………………………….
Tempoh : ……………………………………………………………………………..
Tujuan : ……………………………………………………………………………….
2. Tempat : ……………………………………………………………………………..
Tempoh : ………………………………………………………………………………..
( ii ) Tahun lepas ( 20________) _____________________ kali
Tujuan : …………………………………………………………………………………
1. Tempat : ………………………………………………………………………………
Tempoh : …………………………………………………………………………………
(k) Ulasan Ketua Jabatan :
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tarikh : …17/06/2009……………………
……………………………………………
Tandatanghan dan Cop Rasmi Ketua
Jabatan
(l) Ulasan Ketua Setiausaha / Naib Chanselor :
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tarikh : ……………… ………………………………
Tandatangan dan Cop Rasmi Jabatan

NOTA : ( Jika tidak cukup ruangan gunakan kertas tambahan

Lampiran C
Fail Diri JPNS P/20729
PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK BERCUTI (CUTI SEKOLAH)
DI LUAR NEGARA MALAYSIA
 (Dipenuhkan dalam 3 salinan)

1. Nama Penuh : SITI ZALEHA BT SHARIF

2. Jantina : PEREMPUAN
3. Umur : ..48 Tahun… Tempat Lahir : …TG IPOH , KUALA PILAH……
4. No.Kad Pengenalan : ……610501-05-5308…………………………………………
5. Alamat Rumah : 3242 B RUMAH GURU SK LB JOHNSON , 71760 ENSTEK . NS
6. Jawatan : ….GURU PENOLONG Pangkat : ……DGA32……………
Sama ada kakitangan kerajaan : ….KAKITANGAN KERAJAAN……………………………...
7 Tempat Kerja : …….SK LB JOHNSON 71760 ENSTEK ……………………………….
8. Tujuan menghabiskan cuti sekolah/ cuti dI luar Negeri Persekutuan Tanah Melayu
: MENZIARAHI KELUARGA . ……………………………….
9. Adakah kamu mengambil kertas-kertas perjalanan bagi tujuan No.8 di atas

……………………………………………………………………………………….

10. Beri nama (nama-nama) Negeri (Negeri-Negeri) yang hendak dilawati dengan cara apa. (Laut/
Udara/ Jalanraya)

INDONESIA , BUKITTINGGI , SUMATERA BARAT , UDARA

11. Kertas-kertas perjalanan (No.Paspot/ Visa atau mendapat kebenaran) dan Penguasa
Pengeluaran (termasuk tempat dan haribulan dikeluarkan.

……….A 18622185…………………………………………………………………..

12 Kebenaran diminta Cuti/ Cuti sekolah bagi masa (tarikh)

……Cuti hujung minggu dan Cuti Rehat Khas ( 21 JULAI 2009 )…………………..

13 Nama dan alamat sahabat atau saudara jika ada di negeri pemohon hendak melawat

……….Tiada………………………………………………………………………….

14. Alamat seberang laut dalam masa cuti/ cuti sekolah. Bagi masa dari

(a) …17 JULAI 2009 hingga ..21 JULAI 2009… Alamat :

 (b)…………………….. hingga……………………… Alamat : ………………………..

(c)…………………….. hingga……………………… Alamat : ………………………..

15 Adakah kamu pergi di dalam kumpulan guru-guru atau orang ?. Ya/ Tidak
(Potong mana yang tidak dikehendaki)

16 Kalau jawapan bagi diatas ‘Ya’ sila beri keterangan tambahan seperti berikut :

a) Nama, alamat dan no. telefon jika anda ketua rombongan

b) Lebih kurang bilangan yang akan melancong
c) Adakah pelancongan bagi:
i) Guru-guru sahaja
ii) Guru-guru dan murid-murid
iii) Orang awam temasuk guru

 Potong dua mana yang dkehendaki

Tarikh : …17/06/2009……. ………………………………………

Tandatangan Pemohon

Bahagian 11
(Untuk disudahkan oleh Pengetua/ Guru Besar Sekolah )

Pengarah Pendidikan,
Negeri Sembilan darul Khusus.

Permohonan ini disokong/ tidak disokong sebab perkhidmatan beliau akan/ akan tidak dikehendaki
pada waktu cuti

2. Keterangan yang dinyatakan oleh si pemohon di Bahagian 1 adalah benar.

Saya telah selidiki keterangan itu.

Tarikh : …17/06/2009……….. ………………………………………….

Tandatangan Guru Besar