PEMERIKSAAN NEUROLOGIS PRAKTIS

BAYI DAN ANAK

PADA

Irawan Mangunatmadja
Tujuan:
Mengetahui lingkup anamnesis neurologis
Mengetahui pentingnya observasi klinis pada pemeriksaan neurologis
Mengetahui cara pemeriksaan kepala dan saraf otak
Mengetahui cara pemeriksaan neuromuskular

Menegakkan diagnosis suatu penyakit pada anak agak berbeda dengan dewasa, karena
pada anak sebaiknya disertakan diagnosis tentang tumbuh kembangnya. Dalam
melakukan tata laksanapun, sebaiknya tidak hanya tertuju kepada keluhan yang
disampaikan oleh orangtua, tetapi juga terhadap gangguan tumbuh kembangnya. Dengan
demikian tata laksana akan lebih optimal. Pemeriksaan neurologis pada anak sebaiknya
merupakan satu kesatuan dengan pemeriksaan fisis lainnya. Oleh karena itu, bila kita
memeriksa daerah kepala, jangan dilupakan untuk meraba ubun-ubun besar (terbuka atau
menutup, datar atau membonjol), sehingga diagnosis kelainan neurologis tidak akan
terlewatkan.
Pemeriksaan neurologis pada anak ada beberapa cara dan harus disesuaikan
dengan keadaan pasien.1,2 Pemeriksaan neurologis yang dilakukan sebaiknya dapat
menjawab pertanyaan: (1) apakah anak mengalami kelainann neurologis; (2) bila ada,
dimana letak penyabab kelainan kelainan neurologis tersebut; dan (c) lesi patologis apa
yang menyebabkan kelainan tersebut. Pada makalah ini akan dibahas cara melakukan
pemeriksaan neurologis secara sistematis dan praktis, sehingga adanya kelainan
neurologis dapat diketahui secara dini. Cara melakukan pemeriksaan yang benar dan
interpretasi data yang akurat sangat menentukan ada tidaknya gangguan neurologis :3
Anamnesis
Anamnesis
neurologis dimulai dengan keluhan utama orangtua membawa anaknya berobat. Keluhan
utama sangat penting untuk menentukan diagnosis banding. Anamnesis yang dilakukan
secara rinci dan kronologis dapat menentukan perjalanan penyakit dan proses
penyakitnya (akut atau kronik, fokal atau umum, progresif atau statik).1-3
Beberapa hal yang sebaiknya ditanyakan adalah:1,4 (1) lama atau umur saat awal
keluhan; (2) bagaimana terjadinya (mendadak atau perlahan-lahan); (3) lokalisasi dan
sifat keluhan (menetap atau menyebar); (4) derajat dan perkembangan penyakit
(bertambah berat atau menetap); (5) apakah sudah berobat, jenis obat, membaik atau
memburuk; (6) riwayat keluarga seperti penyakit pasien. Data lain yang tidak kalah
pentingnya adalah: riwayat kehamilan ibu, kelahiran, penyakit dahulu, perkembangan,
nutrisi, riwayat keluarga dan riwayat pendidikan. 1,3,4 Riwayat perkembangan sangat
penting karena dapat menentukan apakah anak tersebut terlambat atau tidak.
Perkembangan yang harus sudah dicapai oleh seorang anak pada usia tertentu dapat
dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Skrining keterlambatan perkembangan

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Usia ( bulan) Motorik kasar
Motorik halus
Sosialisasi
Bicara
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3
Mengangkat badan Tangan terbuka
Senyum spontan
Cooing, ketawa
6
Duduk sebentar
Memindahkan benda Suka, tidak suka Babbling
9
Menarik berdiri
Mengambil dengan jari Ciluk ba
Imitasi suara
12
Berjalan di tuntun Melepaskan benda
Dipanggil datang 1 -2 kata
18
Naik tangga dibantu Makan dengan sendok Mengikuti mimik lebih 8 kata
24
Berlari
Susun Balok 6 kotak
Bermain
2 3 kalimat

----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sumber: Haslam RH (2004)5

Untuk mencegah terjadinya keterlambatan diagnosis gangguan perkembangan, sebaiknya
setiap anak yang berobat selalu ditanyakan kemampuan perkembangan anak sesuai
dengan usianya. Pertanyaan sederhana seperti apakah sudah dapat duduk sendiri pada
bayi usia 9 bulan ? atau apakah sudah dapat bicara lancar pada usia 2 tahun. Pertanyaan
ini merupakan skrining untuk mendeteksi adanya gangguan perkembangan secara dini.
Observasi klinis
Pendekatan pemeriksaan neurologis tidak berbeda dengan pemeriksaan fisis umum.
Pemeriksaan dilakukan berdasarkan pengamatan, raba, dan auskultasi. Pemeriksaan
neurologis yang terpenting adalah observasi secara seksama dan teliti sebelum pasien
disentuh. Pasien yang telah disentuh seringkali menangis dan menyebabkan data yang
ada menjadi sulit diinterpretasi, misalnya pemeriksaan ubun-ubun besar pada bayi yang
menangis. Ubun-ubun besar membonjol pada bayi menangis dapat merupakan bukan
keadaan abnormal.
Pemeriksaan neurologis awal adalah observasi. Observasi dilakukan sejak kita
sedang melakukan anamnesis.1-4 Pada saat observasi dinilai fungsi saraf kranialis,
kelainan di wajah, kelainan deformitas struktur tubuh, posisi tubuh, kekuatan dan gerakan
ekstremitas.1-3,5 Selain itu, pada observasi juga diperhatikan dengan teliti mulai dari
rambut, kepala, wajah, badan, dan ekstremitas pada keadaan diam dan bergerak.
Penampilan anak dapat mengingatkan kita secara langsung suatu keadaan khusus
atau sindrom tertentu. Seorang anak dengan hemiparesis masuk dengan tungkai diseret.
Anak dengan sindrom Down memperlihatkan brakisefal, mata sipit, low set air dan
ekstremitas yang lebih pendek dibanding anak normal. Observasi daerah rambutd dan
kepala bayi dapat terlihat adanya ubun-ubun besar membonjol atau cekung, alopesia,
hidrosefalus, atau adanya hematom di daerah pelipis. Bentuk kepala dapat berupa
brakisefal, platisefal atau skafosefal, frontal bossing.2,3
Pemeriksaan kepala dan saraf otak
Pemeriksaan kepala dapat menentukan apakah makrosefali, mikrosefali atau
kraniosinostosis. Gambaran vena melebar dapat terlihat pada peningkatan tekanan
intrakranial. Daerah oksiput yang datar dapat berhubungan dengan perkembangan yang
terlambat. Daerah oksipital yang membesar dapat ditemukan pada sindrom Dandy
Walker. Biparietal melebar dapat karena adanya hematom subdural yang disebabkan

perlakuan salah pada anak. Sutura yang overlaping dapat dijumpai pada kraniosinostosis.
Tanda Macewen (cracked pot) dapat dijumpai pada peningkatan tekanan intrakranial.2,3
Pertambahan ukuran lingkar kepala pada bayi cukup bulan pada 3 bulan pertama
adalah 2 cm/bulan, pada usia 3 bulan sampai 6 bulan adalah 1 cm/bulan dan selanjutnya
0,5 cm/bulan pada usia 7 12 bulan.1 Pengukuran lingkar kepala secara serial dan diplot
pada grafik lingkar kepala dapat memberikan informasi penting untuk mendeteksi awal
adanya hidrosefalus atau mikrosefal. Perkembangan lingkar kepala yang terhambat atau
menetap merupakan refleksi adanya gangguan pertumbuhn otak yang disebabkan
bermacam sebab.3
Palpasi pada fontanel (ubun-ubun besar) dapat mencerminkan keadaan tekanan
intrakranial. Pada keadaan normal, ubun-ubun besar teraba sedikit cekung dan teraba
adanya pulsasi arteri. Ukuran rata-rata berkisar 2,1 cm dan telah menutup pada usia 13,8
bulan.6 Secara umum, ubun-ubun besar mulai menutup pada umur 9 bulan dan telah
menutup pada usia 18 bulan.5 Ukuran ubun-ubun yang lebar dan lambat menutup dapat
dijumpai pada keadaan akondroplasi, hipotiroid, sindrom Down, peningkatan tekanan
intrakranial dan penyakit rikets.5,6 Auskultasi dapat dilakukan pada daerah glabela,
temporal, di belakang telinga dan mastoid. Bruit dapat ditemukan normal pada anak usia
4 5 tahun berkisar 10% lebih.2
Pemeriksaan saraf otak dapat dilakukan dengan memberikan rangsangan pada
anak. Menggelitik kaki akan menyebabkan anak merasa geli dan tertawa. Bila
rangsangan ini kurang berhasil dapat diberikan rangsang nyeri pada kaki. Ekspresi wajah
yang dihasilkan dapat dinilai keadaan saraf otak. Evaluasi saraf otak II (Opticus), III
(Oculomotorius), IV (Trochlearis) dan VI (Abducens) adalah menilai gerakan mata. Pupil
simetris dan bereaksi terhadap cahaya. Gerakan bola mata pada bayi dapat dinilai dengan
melakukan Dolls eye movement. Pada anak, gerakan bola mata dapat dinilai dengan
menyuruh anak mengikuti gerakan jari ke berbagai arah. Kegagalan gerakan bola mata
kearah lateral disebabkan gangguan saraf otak VI yang mensarafi otot rectus lateralis.
Sedangkan kegagalan gerakan bola mata ke medial adalah kelumpuhan pada saraf otak
III yang mensarafi otot rectus medialis. Gangguan pada semua arah gerakan menandakan
adanya gangguan pada nukleus batang otak. Pemeriksaan funduskopi dapat menilai
adanya korioretinitis, perdarahan atau edema papil.2-5,7 Apabila dicurigai adanya
gangguan visus, dianjurkan konsultasi dengan dokter mata.7
Adanya kerusakan pada saraf otak V (Trigeminal) yang mempersarafi sensoris
daerah wajah meliputi daerah mata, maksila, dan mandibula. Pemeriksaan dilakukan
dengan memeriksa sensibilitas daerah wajah dengan menggunakan kapas. Pada wajah
yang asimetris menandakan adanya paresis saraf otak VII (Facialis) pada sisi wajah yang
tidak tertarik. Bila otot di daerah dahi masih dapat dikerutkan, kelumpuhannya adalah
tipe sentral. Bila ke dua nya tidak dapat dikerutkan, kelumpuhannya adalah tipe perifer.
Pada bayi, kedua tipe ini mungkin mudah dibedakan saat menangis. Adanya gangguan
pendengaran dapat diketahui bila bayi atau anak tidak menoleh saat dipanggil. Perlu
dilakukan evaluasi saraf otak VIII (Auditory) dengan menggunakan alat khusus
audiometri atau Brainstem Auditory Evoked Response untuk memeriksa adanya gangguan
pendengaran. 2.3.5
Pada saat bayi tertawa atau menangis mulut tampat terbuka. Pada saat itu dapat
dinilai apakah ada kelumpuhan pada saraf otak IX (glosopharyngeus), X (Vagus), dan XII
(Acessorius). Kesulitan pada saat menghisap, menelan merupakan gangguan dari tiga

saraf otak di atas, disertai kelumpuhan saraf otak V (Trigeminu). Uvula tertarik kesatu
arah menandakan adanya kelumpuhan kontralateral dari arah uvula tertarik. Bila lidah
tertarik ke satu arah menandakan adanya kelumpuhan saraf otak XII (Hypoglossus) pada
sisi kontralateral. Sebaliknya, bila lidah dijulurkan akan cendrung bergerak ke arah sisi
lesi. Adanya gerakan lemah pada lidah dapat ditemukan pada penyakit Spinal Muskular
Atrofi.5
Pemeriksaan neuromuskular
Pemeriksaan meliputi kekuatan otot, tonus, postur, gerakan dan refleks tendon. Kekuatan
otot seharusnya sudah dapat dinilai saat observasi. Tonus otot pada bayi diperiksa dengan
melakukan traksi suspensi (head lag), suspensi vertikal, dan suspensi horizontal. Pada
bayi hipotoni didapatkan kelemahan pada ke tiga pemeriksaan tersebut, disertai posisi
frog-leg. Keadaan ini dapat disebabkan oleh gangguan pada hemisfer otak, serebelum,
medula spinalis, kornu anterior, saraf perifer, hubungan saraf-otot, dan otot. Pemeriksaan
otot pada usia 3 4 tahun, cukup kooperatif. Gerakan dari duduk dilantai sampai berdiri
Gower sign, dapat menjelaskan kekuatan otot.3,6
Spastisitas ditandai dengan adanya tahanan yang meningkat di otot diikuti
gerakan pasif, fenomena pisau-lipat (clasp-knife), kekakuan sendi pada saat fleksi dan
ekstensi. Kekakuan yang berlebihan pada tubuh menyebabkan postur opistotonus. Anak
dengan spastis pada tungkai bawah dapat berjalan secara tiptoe walking.2,3,5
.Refleks primitif seharusnya menghilang pada usia tertentu. Menetapnya refleks
primitif di luar usia seharusnya merupakan tanda adanya gangguan susunan saraf.
Penyebab dapat berupa gangguan degeneratif atau kerusakan susunan saraf pusat.5
Pemeriksaan selanjutnya adalah refleks fisiologis yang penting untuk
membedakan apakah kelainan berasal dari sentral atau perifer. Refleks meningkat
ditemukan pada kelainan tipe sentral (Upper motor neuron), sedangkan refleks menurun
ditemukan pada kelainan tipe perifer (Lower Motor Neuron).
Manifestasi gangguan sensoris sangat jarang dijumpai pada anak. Kelainan
umumnya mengenai medula spinalis. Pemeriksaan dilakukan dengan memeriksa
sensibilitas pada daerah kulit, refleks superfisial perut, refleks sfingter dan kremaster.
Umumnya, anak usia di atas 4 -5 tahun dapat memberikan hasil yang dapat dipercaya. 5
Observasi cara berjalan merupakan aspek yang penting. Adanya ataksia dapat
diperiksa dengan melakukan finger-to nose, heel-to-shin, heel-to-toe dan tandem
walking. Sensori ataksia dapat diperiksa dengan melakukan Romberg tes (berdiri tidak
stabil saat menutup mata). Adanya gerakan involunter dapat berupa chorea, athethosis
atau dystonia.3,5 Selain itu dapat pula kelainan gerakan seperti tremor. Cara berjalan
spastik tampak berjalan kaku deperti tentara. Pada hemiparesis, ditandai dengan
menurunnya gerakan tangan pada daerah yang terkena, disertai gerakan memutar sirkular
pada tungkai. Gerakan ekstrapiramidal dapat muncul saat anak berjalan atau berlari. Jalan
ataksik menghasilkan gerakan yang tidak stabil. Pemeriksaan jalan tandem, jinjit tampak
terganggu pada kelainan serebelum. Waddling gait disebabkan oleh kelemahan pada
otot-otot proksimal. Kelemahan pada ekstremitas bawah dapat menyebabkan flat feet,
yang menyebabkan jalan yang tidak terampil. Skoliosis akibat kelainan otot dan medula
spinalis dapat menyebabkan jalan abnormal.2,4
Pemeriksaan umum

Pemeriksaan fisis secara umum sering diperlukan dalam menegakkan diagnosis. Cafe au
lait sering djumpai pada sindrom neurokutan. Ditemukannya murmur dapat dijumpai
pada demam reuma, tuberous sclerosis atau abses otak, Perkembangan neurologis pada
anak wanita sedikit lebih cepat dibandingkan anak laki-laki. Adanya lebih dari dua
kelainan neurologis ringan dapat merupakan tanda adanya gangguan neurologis.1,3,5
Kesimpulan
Dalam menegakkan diagnosis kelainan neurologis dibutuhkan anamnesis neurologis yang
terarah. Pemeriksaan neurologis dapat dilakukan dengan cara sederhana dan sistematis
untuk melihat kelainan yang ada. Pemeriksaan diawali dengan observasi yang cermat
mulai dari kepala, wajah, dan adanya gerakan involunter atau cara berjalan yang khas.
Diharapkan dalam setiap memeriksa anak selalu ditanyakan perkembangan terakhir,
sehingga penemuan kasus akan menjadi sedini mungkin.
Daftar Pustaka
1. Berg OB. The clinical evaluation. Dalam: Berg OB, Editor. Principles of child
neurology. New York: McGraw-Hill 1996. h. 5-22.
2. Swaiman KF. Neurologic examination after the newborn period until 2 year of age.
Dalam: Swaiman KF, Ashwal S, Editor, Pediatric Neurology: principles & practice. Edisi
ke-3. St Louis: Mosby 1999. h. 31-8.
3. Menkes JH, Moser FG. Neurologic examination of the child and infant. Dalam: Menkes
JH, Sarnat HB, Ed. Child neurology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2000.h. 1-27.
4. Soetomenggolo TS. Pemeriksaan neurologis pada anak dan bayi. Dalam: Soetomenggolo
TS, Ismael S, Penyunting. Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak
1999. h. 1-35.
5. Haslam RH. Neurologic evaluation. Dalam: Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB,
Editor Philadelphia: Saunders, 2004. h. 1973-83.
6. Kisler J, Ricker R. The abnormal fontanel. Am Fam Physic 2003; 15:13-8.
7. Friedman LS, Kaufman LM. Guidelines for pediatrician referrals to the ophthalmologist.
Ped Clin N Am 2003; 50:41-53.