TATA CARA / PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 2

Disetujui,

PETUNJUK Tanggal terbit

PELAKSANAAN
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak
PENGERTIAN disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow
up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan

pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
TUJUAN 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien
berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

KEBIJAKAN sebagai Tim Keselamatan Pasien RS

1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP terutama dapat

melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang
tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan
Pasien paling lambat 2 x 24 jam
3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris
PROSEDUR cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain – lain
 TATA CARA / PROSEDUR PELAPORAN TERJADINYA
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2 dari 2

4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan

segera secara langsung memberitahukan ke dokter penanggung
jawab pelayanan
5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit….Alamat Sekretariat dan No telp yang bisa dihubungi
PROSEDUR 6. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan dikantor Sekretariat
Tim Keselamatan Pasien. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan
perawatan atau di status pasien
7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk
bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang
terkait pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan darah,
kejadian yang terkait dengan IV, follow up yang tidak memadai, pasien
jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien, lain – lain kejadian
yang berakibat pasien / pengunjung cedera.

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan

1. Rawat Inap
2. Laboratorium
3. Farmasi
4. UGD
5. Unit Kesling
6. Unit Nosokomial
7. Unit Peristi

UNIT TERKAIT
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 1

Tanggal terbit Disetujui,

PETUNJUK
PELAKSANAAN
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
PENGERTIAN dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

TUJUAN 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

KEBIJAKAN sebagai Tim Keselamatan Pasien RS

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
PROSEDUR 4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui imlementasi sistem keselamatan pasien

UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 2

Disetujui,

PETUNJUK Tanggal terbit

PELAKSANAAN
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
PENGERTIAN 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow
up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden

TUJUAN keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien
berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

KEBIJAKAN sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
PROSEDUR a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview

4. Petakan kronologis kejadian

a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular timeline
d. Time person grid
PROSEDUR 5. Identifikasi CMP ( care management problem )
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi
a. 5 Why’s
b. Analisis perubahan
 c. Analisis penghalang
d. Analisis tulang ikan / fishbone
7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement

Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing
tempat terjadinya IKP
2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP
UNIT TERKAIT 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll )
4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 2

Disetujui,

PETUNJUK Tanggal terbit

PELAKSANAAN

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
PENGERTIAN 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow
up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien

2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan
“No Blame Culture” dan “Never Ending Process”
TUJUAN 3. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

KEBIJAKAN sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. Tentukan topik proses AMKD
2. Bentuk tim
3. Gambarkan alur proses
a. Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku
PROSEDUR b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
4. Analisis hazard score
a. Tingkat bahaya
b. Tingkat probabilitas
c. Skor hazard
d. Analisis pohon keputusan
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2 dari 2

5. Tatalaksana dan pengukuran outcome

a. Tipe tindakan
b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri
PROSEDUR c. Ukuran outcome
d. Yang bertanggung jawab
e. Manajemen tim

Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing
tempat terjadinya IKP
2. Kepala Perawatan terkait tempat terjadinya IKP
UNIT TERKAIT 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll )
4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA
TENTANG PATIENT SAFETY

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 2

Disetujui,

PETUNJUK Tanggal terbit

PELAKSANAAN
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
PENGERTIAN timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

TUJUAN 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

KEBIJAKAN sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang
patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang
kewajiban DPJP memberi pendidikan
3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
PROSEDUR a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan
keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA
TENTANG PATIENT SAFETY

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2 dari 2

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan

UNIT TERKAIT
 MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 2

Disetujui,

PETUNJUK Tanggal terbit

PELAKSANAAN
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
PENGERTIAN timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

TUJUAN 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

KEBIJAKAN sebagai Tim Keselamatan Pasien RS.

1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif

tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan,
belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara
terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi
PROSEDUR 4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan
pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana ke staf yang
terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang
itu bekerja
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien
penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang
bekerja di RS serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bisa
mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien
 MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2 dari 2

6. Penjelasan / pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat

resiko tinggi dan rentan kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat
melapor kesalahan tanpa penghukuman
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan
PROSEDUR penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan
pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan
tulus
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi
pelaporan
11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih
difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk
menyalahkan seseorang
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui
insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back,
belajar dan mencegah pengulangan

UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan