Universidad Nacional Mayor de San Marcos

FUNDACIÓN SAN MARCOS

Para el Desarrollo de la Ciencia y la Cultura

FICHA DE INSCRIPCION:
EVENTO:
“SIMPOSIUM DE NEUROCIENCIAS BÁSICAS Y ENVEJECIMIENTO”
Indicar su procedencia:
( ) Participante nacional de Lima
( ) Participante nacional de provincias
( ) Participante internacional País: …………………………..

DATOS DEL PARTICIPANTE :

NOMBRE : …………………………………………………………
ESTUDIOS : …………………………………………………………
INSTITUCION DE PROCEDENCIA : ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
CARGO : …………………………………………………………………………………..
DIRECCION : ……………………………………………………………………………..

CONDICION :
( ) ESTUDIANTE DE PREGRADO ( ) ESTUDIANTE DE POSTGRADO
( ) PROFESIONAL ( ) INVESTIGADOR INDEPENDIENTE
( ) OTRO : ……………………………………………………………………………….

CORREO: …………………………………………………………………………………..
TELEFONO : ……………………………………………………………………………….
DIRECCION : ………………………………………………………………………………
AREA DE ESTUDIO / INTERES : ………………………………………………………
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FIRMA : ………………………………………. FECHA : ……………………………