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GINECOLOGICO
FCM-UNA
Referencia Bibliográfica 23
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Introducción
La historia clínica es el documento en el cual se registra la totalidad de las
prestaciones médicas recibidas por el enfermo, los exámenes realizados, las
solicitudes y todo lo que se quiere dejar constancia con relación a la patología del
paciente y a las acciones desarrolladas para obtener la curación de los enfermos.
La Historia Clínica es única para el Establecimiento, es un documento
reservado y está protegida por el Secreto Profesional.
Un principio importante en la gestión de la información es minimizar el
papeleo y utilizar solamente los datos esenciales. Recolectar demasiada
información puede llevar a malgastar tiempo, producir papeleo innecesario y
confundir en lugar de aclarar el proceso de toma de decisiones. De acuerdo al
Population Reports Vol XXXII/2004, se recomienda no recolectar más datos de los
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Perinatal Básica (HCPB) del Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP),
que es un instrumento ya validado internacionalmente; así como el Sistema
Informático Perinatal (SIP) del CLAP, este formato de Historia Clínica debería
facilitar la atención, el monitoreo y la supervisión del cumplimiento de la atención
de calidad a usuarias, de tal manera que el sistema de salud, y en especial nuestro
servicio, cuente con información precisa y oportuna para la toma de decisiones.
Sería conveniente normatizar el uso de estos formatos sugeridos para la
disminución de papeleo y optimización de recursos.
La idea del presente instructivo es sistematizar, homogeneizar y actualizar el
manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos
esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud de la
usuaria en el servicio de ginecología, involucrando acciones preventivas, curativas y
rehabilitadoras y que se establecería como una herramienta de obligatoriedad en
nuestro servicio.
Este manual quiere ser el instrumento para la regulación del expediente
clínico ginecológico en nuestro servicio y orientar al desarrollo de la cultura de
calidad de atención, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza,
investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
Cada apartado de este sistema se utilizaría en:
1- La Hoja de Historia Clínica de Ginecología Básica HCGB sería utilizada
en las pacientes ginecológicas que acuden por primera vez al servicio
ya sea por consultorio (general o en las especialidades), o como
historia de ingreso por urgencias.
2- La Hoja de Consultas de Control HCC sería utilizada en consultorio,
en las consultas de control ginecológico general y/o especialidades.
3- La hoja de Resumen de ingreso de Gineco-Obstetricia RIGO se utilizaría
en urgencias para el ingreso de pacientes:
ginecológicas que ya tienen su HCGB, que se deberá anexar
posteriormente, o se elaboraran luego en sala de internacion.
y a las embarazadas que no estén en trabajo de parto activo.
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Contenido del presente manual
Como se explicó en la sección anterior, la HCGB es un instrumento
diseñado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo clínico
individual de la mujer fuera del embarazo. Cuando su contenido forma parte de
una base de datos, la HCGB se convierte en un instrumento útil para la vigilancia
de eventos ginecológicos. Es esencial que los datos registrados en la HCGB sean
completos, válidos, confiables, y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del
Sistema Informático Ginecológico SIG a alcanzar este ideal el presente manual
incluye la siguiente información:
• Explicación concisa acerca de la definición y conceptos relacionados con los
términos incluidos en la HCGB
• Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya
sea por pregunta, observación, o medición)
• Descripción concisa de la justificación para la inclusión de la variable en la HCGB
Esta información es presentada siguiendo las secciones de la HCGB.
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SECCIONES DE LA HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA BASICA
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- RAZA: Todos son de auto identificación aunque en algunos casos se hace
referencia al color de piel y en otros se pregunta por el grupo indígena con el
cual se identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta
incluyen los nombres de las etnias y razas específicos del país. La forma de
obtener el dato podría ser: ¿Cómo se considera?.... ¿blanca? ¿indígena?,
¿mestiza?, ¿negra?, ¿otros? Marcar respuesta según corresponda.
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Sección: ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
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Otros: cualquier patología o antecedente que resulte llamativo para el médico
tratante, y no se pueda clasificar en las opciones anteriores.
En los ítems donde aun no se halla producido el evento que se esta investigando, se
deberá marcar con (No Corresponde) NC o X, para expresar este dato. La
marcación de los cuadros amarillos indicaría la presencia/existencia del evento.
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- VIDA SEXUAL ACTIVA: registrar “SI” o “NO” según corresponda si la
usuaria mantiene relaciones sexuales actualmente.
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percibida por la paciente fuera de su período menstrual, sangrado irregular, no
menstrual acíclico; o sangrado entre los periodos menstruales. Registrar en el
cuadro amarillo si la usuaria refiere esta característica.
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Sección: HABITOS
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urinaria, así como el uso del baño en forma regular o no (cada 3 a 6 horas,
normal).
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Sección: EXAMEN FISICO I
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El examen físico se divide en dos secciones la primera, abarca TIROIDES,
MAMAS y ABDOMEN, y la segunda GENITAL EXTERNO, ESPECULOSCOPIA,
TACTO BIMANUAL Y EX CLINICO GRAL, se deberá registrar si “NO SE
REALIZA” el procedimiento correspondiente, o en caso de realizarlo si los
hallazgos son “NORMAL o ANORMAL”, teniendo que especificarse
simplificadamente lo descubierto. Ya sea a la INSPECCION, PALAPCION o
TACTO.
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genéricamente en caso de indicarse alguna Medicación o citar el procedimiento
quirúrgico planeado para la usuaria.
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SECCIONES DE LA HOJA DE CONSULTAS DE CONTROL
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que traiga la usuaria a la consulta, especificando solo los hallazgos fuera del
rango normal y la fecha en que fueron realizados.
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SECCIONES DEL RESUMEN DE INGRESO DE GINECO-OBSTETRICIA
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- En las usuarias embarazadas que consultan, se completara los datos de ALTURA
UTERINA (AU), LATIDOS FETALES (LF), DINAMICA UTERINA (DU) Y
DIAGNOSTICO DE PRESENTACION, en los recuadros que correspondan.
- EXAMEN O ESTUDIOS COMPLEMENTARIO: registrar si se solicita “SI” o
“NO” según corresponda, también se puede registra en este apartado los
resultados laboratoriales que traiga la usuaria a la consulta, especificando solo los
hallazgos fuera del rango normal y la fecha en que fueron realizados.
- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: se enumerará los probables diagnósticos
realizados o a ser descartados.
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Referencia Bibliográfica
1- Publicación CLAP/SMR Nº 1563, SIP, Instrucciones de llenado y definición
de términos, Montevideo-Uruguay, Mayo/Junio 2007.
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